DECLARACIN JURADA

Yo, MIRIAM RUTH MAMANI CHOQUEZA, identificado (a) con DNI N

40861026, y con domicilio en Jr. 7 de junio N 222 de esta ciudad de Ilave;

DECLARO BAJO JURAMENTO:

HABER OCASIONADO GASTOS EN DAOS FSICOS EN EL CUERPO Y

SALUD Y MATERIALES DE MI MENOR HIJO KEIT NEVSKY MACHACA
MAMANI:

Del 7 al 28 de setiembre del 2016, gastos ocasionados en el hospital

Expreso para el traslado del menor en ruta Puno- Ilave S/. 200.00
soles
Curacin por Naturista S/. 130.00 soles
Traslado por vehculo menor del domicilio a su centro educativo
y almuerzos durante 10 das S/. 80.00 soles

Del 1 al 15 de octubre del 2016

Curacin por Naturista S/. 70.00 soles

Traslado por vehculo menor del domicilio a su centro educativo
y almuerzos durante 10 das S/. 80.00 soles
Celular marca Bitel S/. 225.00 soles
Usb marca HP S/. 25.00 soles
Otros gastos S/. 83.00 soles

Siendo una suma total de: S/. 893.00 (ochocientos noventa y tres soles con
00/100)

Declaro y firma la presente en honor a la verdad.

En 15 de noviembre de 2016.

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MIRIAM RUTH MAMANI CHOQUEZA
DNI: 40861026