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GUA RPIDA De
Cuidados Cardiorespiratorios
Edwards Lifesciences LLC One Edwards Way Irvine, CA 92614 USA 949.250.2500 800.424.3278 www.edwards.com 2 E D I C I N
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Edwards Lifesciences Japan 2-8 Rokubancho Chiyoda-ku, Tokyo 102-0085 Japan 81.3.5213.5700
Reconocimientos
Agradecer especialmente a Christine Endres su apoyo y
dedicacin para hacer posible este proyecto. Gracias tambin
a Pom Chaiyakal, Sheryl Stewart y Susan Willig, por su
orientacin y experiencia.
Nota: El objetivo de los algoritmos y protocolos incluidos EGDT y Early Goal-Directed Therapy son marcas comerciales de Dr.
en este libro es servir nicamente como referencia educativa. Emanuel Rivers. Oligon es una marca comercial de Implemed, Inc.
Edwards no refrenda ni respalda ningn algoritmo o protocolo PhysioTrac es una marca comercial de Jetcor, Inc.
especfico. Es responsabilidad del especialista o centro mdico
William McGee, Diane Brown y Barbara Leeper son consultores
seleccionar el tratamiento ms apropiado en cada caso.
contratados por Edwards Lifesciences.
GUIA RPIDA DE
Cuidados Cardiorespiratorios
Editores de la segunda edicin
William T. McGee, MD, MHA
Director Mejora del Rendimiento en las UCI
Divisin de Medicina Intensiva Centro Mdico Baystate/
Profesor Asociado de Medicina y Ciruga
Facultad de Medicina de la Universidad Tufts
Jan M. Headley, BS, RN
Directora de Marketing Clnico y Educacin Profesional
Edwards Lifesciences, Medicina Intensiva Norteamrica
John A. Frazier, BS, RN, RRT
Gestor, Marketing Clnico y Educacin
Edwards Lifesciences, Medicina Intensiva Mundial
ii
Gua rpida de cuidados cardiorespiratorios
iii
En la siguiente seccin se presentan las tcnicas bsicas de
monitorizacin, incluidas las tecnologas de monitorizacin mnimamente
invasivas, as como los parmetros funcionales hemodinmicos. Los
avances tecnolgicos han permitido el uso de tcnicas menos invasivas
o mnimamente invasivas en la valoracin tanto del gasto cardaco como
de la saturacin venosa de oxgeno. Se facilitan los rboles de decisin
publicados en los que se incluye el uso de parmetros obtenidos con
tecnologas menos invasivas.
Las secciones posteriores presentan tcnicas de monitorizacin ms
avanzadas, incluido el catter Swan-Ganz, que ha sido la piedra angular
para el cambio en la prctica de los cuidados crticos desde principios de la
dcada de 1970. Los catteres varan desde un catter con doble luz hasta
un catter integral que proporciona al especialista presin continua, gasto
cardaco continuo, volumen telediastlico continuo y oximetra venosa
continua. Muchos pacientes crticos requieren este tipo de monitorizacin
avanzada y continua y, con la aplicacin apropiada de los rboles de
decisin, el cuidado del paciente puede mejorarse.
Debido a que la prctica de los cuidados crticos y sus tecnologas
asociadas stos siempre estn en constante cambio y mejora, la Gua rpida
no pretende abordar todos los aspectos y necesidades de esta especialidad.
En lugar de ello, ha sido escrita para ofrecer una referencia rpida en la que
pueda apoyarse el especialista para ofrecer el mejor cuidado posible a los
enfermos crticos.
iv
Gua rpida de cuidados cardiorespiratorios
ndice
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
Aporte de oxgeno.........................................................................................3
Consumo de oxgeno.....................................................................................4
Uso del oxgeno.............................................................................................5
Relaciones VO2 / DO2......................................................................................6
Anatoma funcional.......................................................................................7
Arterias y venas coronarias.............................................................................8
Ciclo cardaco..............................................................................................10
Perfusin de las arterias coronarias...............................................................12
Definicin de gasto cardaco........................................................................13
Definicin y mediciones de la precarga.........................................................14
Ley de Frank-Starling
Curvas de complianza ventricular
Definicin y mediciones de la poscarga........................................................16
Definicin y mediciones de la contractilidad.................................................17
Familia de curvas de funcin ventricular
Pruebas de funcin pulmonar......................................................................19
Equilibrio acidobsico...................................................................................20
Curva de disociacin de la oxihemoglobina..................................................21
Ecuaciones del intercambio de gases pulmonares.........................................22
Shunt intrapulmonar....................................................................................23
MONITORIZACIN BSICA
Monitorizacin de la presin fisiolgica........................................................26
Componentes de un sistema de medicin de la presin
fisiolgica..........................................................................................26
Mejores prcticas en la configuracin de un sistema de medicin
de la presin fisiolgica para monitorizacin intravascular.................27
Mejores prcticas en la nivelacin y el ajuste a cero de un sistema
de transductor de presin fisiolgica.................................................29
Mejores prcticas en el mantenimiento de un sistema de
transductor de presin fisiolgica......................................................30
Repercusin de una nivelacin inapropiada sobre las lecturas de
presin..............................................................................................31
Fidelidad de la forma de onda y respuesta de frecuencia ptima...........32
Sistemas de monitorizacin de la presin..............................................33
Determinacin de la respuesta dinmica...............................................34
Prueba de onda cuadrada.....................................................................36
Tcnica de medicin.............................................................................37
Monitorizacin intra arterial.................................................................38
Acceso venoso central..................................................................................40
Tipos de dispositivos de acceso venoso central......................................40
v
Aplicaciones, contraindicaciones y complicaciones................................41
Detalles del catter venoso central........................................................44
Designaciones de luz y velocidades de perfusin...................................46
Atenuacin de la infeccin...................................................................47
Introductores como va central..............................................................48
Puntos de insercin..............................................................................50
Colocacin de la punta del catter.......................................................52
Monitorizacin de la presin venosa central.........................................53
Forma de onda de la PVC normal.........................................................54
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
El algoritmo del sistema FloTrac....................................................................58
Ajuste del sensor del sistema FloTrac............................................................64
Ajuste y puesta a cero del monitor Vigileo....................................................66
Variacin del volumen sistlico (VVS)............................................................68
Algoritmo VVS del sistema FloTrac/Vigileo...................................................74
Administracin de lquidos y sistema FloTrac/Vigileo....................................75
Fisiologa y aplicaciones clnicas de la oximetra venosa.................................77
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y
ESTNDAR
Catter Swan-Ganz estndar.......................................................................86
Catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada................................................88
Especificaciones del catter Swan-Ganz seleccionado...................................93
Catteres Swan-Ganz avanzados.................................................................94
Catteres Swan-Ganz estndar....................................................................98
Bases fisiolgicas para la monitorizacin de la presin arterial pulmonar....103
Presiones normales de insercin y trazados de formas de onda...................106
Tabla de formas de onda anmalas............................................................108
Ubicaciones de los puertos y funciones del catter Swan-Ganz...................110
Tcnicas de insercin del catter Swan-Ganz..............................................111
Formas de onda de insercin del catter Swan-Ganz..................................112
Marcas de distancia de insercin del catter...............................................112
Monitorizacin continua de la presin arterial pulmonar............................113
Resumen de las directrices para un uso seguro de los catteres
Swan-Ganz de arteria pulmonar..............................................................114
Colocacin en la zona pulmonar................................................................117
Efectos ventilatorios sobre los trazados de la arteria pulmonar...................118
Determinaciones del gasto cardaco...........................................................121
Mtodo de Fick
Mtodo de dilucin del indicador de tincin
Mtodo de termodilucin
Curvas de termodilucin............................................................................124
Resolucin de problemas de factores clave en la optimizacin de las
determinaciones por bolo del GC............................................................125
Sistema Vigilance II y Swan-Ganz de tecnologa avanzada..........................126
vi
Instrucciones de uso abreviadas del Monitor Vigilance II.............................128
Resolucin de problemas del Monitor Vigilance II.......................................133
Referencia rpida del VTDVD.....................................................................141
Curvas de funcin ventricular idealizada.....................................................143
Tabla de referencia del catter Swan-Ganz.................................................144
REFERENCIA RPIDA
Algoritmo del catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada.........................148
Algoritmo mnimamente invasivo avanzado...............................................149
Protocolo por objetivos del catter Swan-Ganz avanzado...........................150
Protocolo por objetivos mnimamente invasivos avanzados.........................151
EGDT en el tratamiento de la sepsis o el shock sptico...............................152
Algoritmo fisiolgico con VVS, IVS y ScvO2. ...............................................153
Algoritmo fisiolgico con VVS e IVS...........................................................153
Algoritmo de edema pulmonar agudo, hipotensin y shock.......................154
Terapia temprana dirigida por objetivos (EDGT) pacientes de ciruga
cardaca con riesgo....................................................................................155
Perfiles hemodinmicos tpicos en diversos estados agudos........................156
Tablas, clasificaciones, escalas y sistemas....................................................157
Directrices 2004 de la ACC/AHA sobre catteres de arteria pulmonar y
monitorizacin de la presin arterial........................................................162
Parmetros hemodinmicos y valores de laboratorio normales....................164
REFERENCIAS
Anatoma y fisiologa.................................................................................170
Monitorizacin bsica................................................................................170
Monitorizacin avanzada mnimamente invasiva........................................172
Catteres Swan-Ganz tecnologa avanzada y estndar............................174
Referencia rpida.......................................................................................175
vii
Notas
viii
Anatoma y
fisiologa
el uso del oxgeno a nivel tisular. Los parmetros obtenidos del perfil
2
Aporte de oxgeno
(DO2 = CO2 x GC x 10)
DO2 es la cantidad de oxgeno suministrado o transportado a los
tejidos en un minuto y se compone del contenido de oxgeno y del gasto
cardaco. El aporte de O2 adecuado, depende del intercambio apropiado
de los gases pulmonares, de los niveles de hemoglobina y de una
saturacin de oxgeno y gasto cardaco suficientes.
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
VOLUMEN FRECUENCIA SaO2 PaO2
HEMOGLOBINA Saturacin de oxgeno Presin de oxigeno
SISTLICO CARDACA arterial arterial
CONSUMO DE OXGENO
Consumo de oxgeno (VO2) = aporte de oxgeno retorno venoso de oxgeno
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
la eficacia de la extraccin de oxgeno. Refleja la reserva cardaca para
las situaciones de aumento de la demanda de O2. El rango normal es
20%30%.
O2IE = SaO2 SvO2 / SaO2 x 100 (SaO2 = 99, SvO2 = 75)
O2IE = 99 75 / 99 x 100 = 24,2%
Correlaciones CO vs SvO2
SvO2 refleja el equilibrio entre el aporte de oxgeno y la
relacin de utilizacin con la ecuacin de Fick.
VO2 = C(a v)O2 x GC x 10
GC = VO2 / C(a v)O2
C(a v)O2 = VO2/ (GCx10)
S(a v)O2 = VO2/ (GCx10)
Cuando se ordena la ecuacin de Fick, los determinantes de SvO2 son
los componentes del aporte y consumo de oxgeno:
Si SaO2 = 1,0, entonces SvO2 = CvO2 / CaO2
SvO2 = 1 [VO2 / (GC x 10 x CaO2)]
SvO2 = 1 (VO2 / DO2) x 10
Como resultado, SvO2 refleja los cambios en la extraccin de oxgeno y
el equilibrio entre DO2 y VO2.
5
Relaciones VO2 /DO2
La relacin entre el aporte y el consumo de oxgeno puede plasmarse
tericamente en una curva. Debido a que normalmente la cantidad de
oxgeno suministrada es aproximadamente cuatro veces la cantidad
consumida, la cantidad de oxgeno requerida es independiente de la
cantidad suministrada. sta es la parte de la curva independiente del
aporte. Si el aporte de oxgeno disminuye, las clulas pueden extraer
ms oxgeno para mantener los niveles de consumo normales. Una
vez agotados los mecanismos compensatorios, la cantidad de oxgeno
consumida depende ahora de la cantidad suministrada. Esta parte del
grfico es la dependiente del aporte.
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
TIEMPO
6
Anatoma funcional
Para fines de monitorizacin hemodinmica, se diferencian el
hemicardio izquierdo y el derecho en cuanto a funcin, estructura y
generacin de presin. El lecho capilar pulmonar se encuentra entre
los hemicardios derecho e izquierdo. El lecho capilar es un sistema
distensible con una elevada capacidad para secuestrar sangre.
El sistema circulatorio consta de dos circuitos en serie: la circulacin
pulmonar, que es una sistema de baja presin con baja resistencia al
flujo sanguneo, y la circulacin sistmica, que es un sistema de alta
presin con alta resistencia al flujo sanguneo.
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
Diferencias entre los hemicardios derecho e izquierdo
ESTRUCTURAS ANATMICAS
Bronquio
Circulacin pulmonar
Arteria Alveolo
pulmonar
Vena pulmonar
Vlvula
artica
Vlvula pulmonar
Aurcula
derecha Vlvula
mitral
Ventrculo Ventrculo izquierdo
Vlvula derecho
tricspide
7
Arterias y venas coronarias
Las dos ramas principales de las arterias coronarias nacen de cada
lado de la raz artica. Ambas arterias coronarias descansan sobre el
surco coronario y estn protegidas por una capa de tejido adiposo.
8
ARTERIAS CORONARIAS
El riego sanguneo
El riego llega llega
sanguneo a los atejidos cardacos
los tejidos cardacos
mediante las ramas de las arterias coronarias.
mediante las ramas de las arterias coronarias.
Aorta
Vena cava Tronco pulmonar
superior
Aurcula izquierda
Aurcula
derecha Arteria coronaria izquierda
Arteria coronaria Arteria circunfleja
derecha
Descendente
anterior izquierda
Arteria marginal
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
Ventrculo izquierdo
Arteria descendente
posterior Ventrculo derecho
VENAS CORONARIAS
La sangre
La sangre evacuaevacua
a travsa de
travs de lasde
las ramas ramas de las
las venas cardacas.
venas cardacas.
Vena cava
superior
Tronco pulmonar
Aorta
Aurcula izquierda
Aurcula derecha
Ventrculo izquierdo
9
Ciclo cardaco:
Correlacin entre elctrica y mecnica
El ciclo cardaco elctrico se produce antes del ciclo cardaco mecnico.
La despolarizacin auricular comienza en el ndulo SA. Esta corriente
se transmite entonces a lo largo de los ventrculos. Tras la onda de
despolarizacin, las fibras miocrdicas se contraen, lo que produce la
sstole.
La siguiente actividad elctrica es la repolarizacin, que tiene como
resultado la relajacin de las fibras miocrdicas y genera la distole. La
diferencia temporal entre la actividad elctrica y la mecnica se llama
acoplamiento electromecnico o fase de excitacin-contraccin. Un
registro simultneo del ECG y del trazado de presin mostrar la onda
elctrica antes que la mecnica.
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
ECG
AD
Sstole Llenado
auricular auricular
VD
Sstole
"Golpe" ventricular
auricular
Distole
ventricular
10
Fases del ciclo cardaco mecnico
SSTOLE
1. Fase isovolumtrica
Sigue al QRS del ECG
Todas las vlvulas cerradas
Mayora del oxgeno consumido
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
3. Eyeccin ventricular reducida
Ocurre durante la onda T
Las aurculas estn en distole
Produce la onda v en el trazado auricular
DISTOLE
1. Relajacin isovolumtrica
Sigue a la onda T
Todas las vlvulas cerradas
La presin ventricular desciende ms
La presin del VI cae por debajo de la presin
de la AI
Presin
de raz
artica
Arteria
coronaria
Flujo izquierda
sanguneo
coronario
Arteria
coronaria
derecha
Sstole Distole
12
Definicin de gasto cardaco
Gasto cardaco (litros/minuto, L/min): volumen de sangre eyectado del
ventrculo en un minuto.
Gasto cardaco = frecuencia cardaca x volumen sistlico
Frecuencia cardaca = latidos/min
Volumen sistlico = mL/latido; cantidad de sangre eyectada del
ventrculo en un latido
GC = FC x VS
Gasto cardaco normal: 4 8 L/min
ndice cardaco normal: 2,5 4 L/min/m2
IC = GC/ASC
ASC = rea de superficie corporal
Rango de frecuencia cardaca normal: 60 100 LPM
Volumen sistlico normal: 60 100 mL/latido
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
Volumen sistlico: diferencia entre el volumen telediastlico (VTD)
[volumen de sangre presente en el ventrculo durante la teledistole] y el
volumen telesistlico (VTS) [volumen de sangre presente en el ventrculo
durante la telesstole]. El VS normal es de 60 a 100 mL/latido.
VS = VTD VTS El VS tambin se calcula as: VS = GC / FC x 1000
Nota: 1000 se utiliza para convertir L/min en mL/latido
Gasto cardaco
13
Definicin y mediciones de la precarga
La precarga hace referencia al nivel de estiramiento de la fibra
miocrdica durante la teledistole. La precarga tambin hace referencia
a la magnitud del volumen presente en el ventrculo al final de esta fase.
Ha sido clnicamente aceptable medir la presin necesaria para llenar
los ventrculos como una valoracin indirecta de la precarga ventricular.
Para evaluar la precarga ventricular izquierda se han utilizado la presin
de llenado auricular izquierda (PLAI) o la presin de oclusin de la arteria
pulmonar (POAP) y las presiones auriculares izquierdas (PAI). Para evaluar
la precarga ventricular derecha se ha utilizado la presin auricular derecha
(PAD). Los parmetros volumtricos (VTDVD) son la medicin de precarga
preferida, ya que elimina la influencia de la complianza ventricular sobre
la presin.
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
Precarga
PAD/PVC: 2 6 mmHg
APD: 8 15 mmHg
POAP/PAI: 6 12 mmHg
VTDVD: 100 160 mL
Ley de FrankStarling
Frank y Starling (1895, 1918) identificaron la relacin entre la longitud
de la fibra miocrdica y la fuerza de contraccin. Cuanto ms volumen
diastlico o estiramiento de la fibra se produzca en la teledistole, ms
fuerte ser la siguiente contraccin durante la sstole hasta un lmite
fisiolgico.
CURVA DE FRANKSTARLING
Volumen
Volumen
sistlico
sistlico
Volumen
Longitud de latelediastlico
fibra de volumen
Longitud de fibra,precarga
telediastlico, Precarga
14
Curvas de complianza ventricular
La relacin entre el volumen telediastlico y la presin telediastlica
depende de la complianza de la pared muscular. La relacin entre ambas
es de carcter curvilneo. En estado normal, los aumentos relativamente
grandes del volumen crean incrementos relativamente pequeos de la
presin. Esto ocurrir en un ventrculo que no se encuentre totalmente
dilatado. Si el ventrculo se dilata en mayor grado, incrementos de
menor magnitud en el volumen producen aumentos mayores de
la presin. En un ventrculo no distensible, se genera una presin
mayor con un aumento muy pequeo del volumen. Una complianza
aumentada
Volumen del ventrculo permite mayores cambios en el volumen con
sistlico
escaso aumento de la presin.
Volumen
sistlico Volumen telediastlico
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
Longitud de fibra, Precarga
Volumen EFECTOS DE LA complianza VENTRICULAR
sistlico
Volumen telediastlico
Longitud de fibra, Precarga Complianza normal
b
Volumen telediastlico La relacin entre la presin y el
Presin
Longitud de fibra, Precarga
volumen es curvilnea:
Presin
a
b
A: A
umento grande de volumen =
aumento pequeo de presin
Presin
Volumen
a b B: A
umento pequeo de volumen =
Volumen aumento grande de presin
Presin
a
Volumen Complianza reducida
Presin Ventrculo ms rgido, menos elstico
Volumen
Isquemia
Aumento de la poscarga
Presin
Presin Volumen
Hipertensin
Presin Inotropicos
Volumen Miocardiopatas restrictivas
Volumen
Aumento de la presin intratorcica
Volumen
Presin
Aumento de la presin pericrdica
Aumento de la presin abdominal
Presin
Volumen Complianza aumentada
Presin Ventrculo menos rgido, ms elstico
Presin Miocardiopatas dilatadas
Volumen
Disminucin de la poscarga
Volumen Vasodilatadores
Volumen 15
Definicin y mediciones de la poscarga
La poscarga se refiere a la tensin desarrollada por las fibras
miocrdicas durante la eyeccin ventricular sistlica. Ms comnmente,
la poscarga se describe como la resistencia, la impedancia o la presin
que el ventrculo debe vencer para eyectar su volumen de sangre. La
poscarga est determinada por una serie de factores, entre los que se
incluyen: volumen y masa de la sangre eyectada, tamao y grosor parietal
del ventrculo e impedancia de la vasculatura. En el entorno clnico,
las mediciones ms sensibles de la poscarga son la resistencia vascular
sistmica (RVS) para el ventrculo izquierdo y la resistencia vascular
pulmonar (RVP) para el ventrculo derecho. La frmula para el clculo de
la poscarga incluye la diferencia de gradiente entre el inicio o flujo de
entrada del circuito y el final o flujo de salida del mismo.
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
Poscarga
Resistencia vascular pulmonar (RVP): <250 dinas/s/cm5
RVP = PMAPPOAP x 80
GC
Resistencia vascular sistmica (RVS): 800-1200 dinas/s/cm5
RVS = PAMPAD x 80
GC
La poscarga presenta una relacin inversamente proporcional a la
funcin ventricular. A medida que aumenta la resistencia a la eyeccin, la
fuerza de contraccin disminuye, lo que da como resultado una reduccin
del volumen sistlico. A medida que aumenta la resistencia a la eyeccin,
tambin se produce un incremento del consumo de oxgeno miocrdico.
FUNCIN VENTRICULAR
Volumen
Volumen
sistlico
sistlico
Poscarga
Poscarga
16
Definicin y mediciones de la contractilidad
Inotropismo o contractilidad es la propiedad inherente de las fibras
musculares miocrdicas de acortarse, independiente de la precarga y/o la
poscarga.
Los cambios de contractilidad pueden plasmarse en una curva. Es
importante sealar que los cambios de contractilidad generan desvos
en las curvas, pero no en la forma bsica subyacente.
No es posible obtener directamente mediciones de contractilidad.
Los parmetros de evaluacin clnica son elementos indirectos y todos
incluyen determinantes de precarga y de poscarga.
Contractilidad
Volumen sistlico 60 100 mL/latido
VS = (GC x 1000)/FC
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
IVS = VS/ASC 33 47 mL/latido/m2
ndice de trabajo sistlico VI 50 62 g/m2/latido
ITSVI = IVS (PAM POAP) x 0,0136
ndice de trabajo sistlico VD 5 10 g/m2/latido
ITSVD = IVS (PAM PVC) x 0,0136
A: Contractilidad normal
B: Contractilidad aumentada
C: Contractilidad disminuida
A
Volumen
Volumen
sistlico
sistlico
C
Precarga
Precarga A: Contractilidad normal
B: Contractilidad aumentada 17
C: Contractilidad disminuida
Familia de curvas de funcin ventricular
La funcin ventricular puede representarse mediante una familia de
curvas. Las caractersticas del rendimiento cardaco pueden moverse
de una curva a otra segn el estado de la precarga, la poscarga, la
contractilidad o la complianza ventricular.
Curvas
CURVAS de distensin
DE FUNCIN VENTRICULAR
A: Distensin normal
B: Distensin reducida
C: Distensin aumentada
B A
A: Complianza normal
Presin
Presin B: Complianza disminuida
C: Complianza aumentada
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
Volumen
Volumen
B
B
A
Volumen A
Volumen
sistlico A: Contractilidad normal
Volumen
sistlico C B: Contractilidad aumentada
sistlico C
C: Contractilidad disminuida
Precarga
Precarga A: Contractilidad normal
A:Contractilidad
B: Contractilidadaumentada
normal
Precarga
B:Contractilidad
C: Contractilidaddisminuida
aumentada
C: Contractilidad disminuida
A B
A B
C
C
Volumen A: Contractilidad normal
Volumen
Volumen
sistlico
sistlico B: Contractilidad aumentada
sistlico
C: Contractilidad disminuida
Poscarga
Poscarga A: Contractilidad normal
Poscarga A:Contractilidad
B: Contractilidadaumentada
normal
B:Contractilidad
C: Contractilidaddisminuida
aumentada
C: Contractilidad disminuida
18
Pruebas de funcin pulmonar
Definiciones:
Capacidad pulmonar total (CPT): cantidad mxima de aire dentro de los
pulmones tras una inspiracin mxima. (~5,8 L)
Capacidad vital (CV): cantidad mxima de aire que puede exhalarse
despus de una inspiracin mxima. (~4,6 L)
Capacidad inspiratoria (CI): cantidad mxima de aire que puede
inhalarse partiendo del nivel de reposo tras una espiracin normal. (~3,5 L)
Volumen de reserva inspiratorio (VRI): cantidad mxima de aire que
puede inhalarse tras una inspiracin normal durante una respiracin
tranquila. (~3,0 L)
Volumen de reserva espiratorio (VRE): cantidad mxima de aire que
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
puede exhalarse partiendo del nivel de reposo tras una espiracin normal.
(~1,1 L)
Capacidad residual funcional (CRF): cantidad de aire remanente en los
pulmones al final de una espiracin normal. (~2,3 L)
Volumen residual (VR): volumen de aire remanente en los pulmones tras
una espiracin mxima. (~1,2 L)
Todas las cifras de volmenes y capacidades pulmonares son
aproximadamente un 2025% menores en las mujeres que en los
hombres.
ESPIROGRAMA NORMAL
Inspiracin
CPT VC
VRE VRE
1,5L
CFR
3,0L CFR
Inspiracin
VD VD VD
1,5L 1,5L
19
Equilibrio acidobsico
Gasometra arterial
Las anomalas acidobsicas simples pueden dividirse en trastornos
metablicos y respiratorios. Los valores obtenidos en la gasometra
pueden ayudar a determinar el trastorno presente.
Definiciones
cido: Una sustancia que puede ceder iones de hidrgeno
Base: Una sustancia que puede aceptar iones de hidrgeno
pH: El logaritmo negativo de la concentracin del in H+
Acidemia: Estado cido de la sangre con pH < 7,35
Alcalemia: Estado alcalino (bsico) de la sangre con pH > 7,45
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
20
Curva de disociacin de la oxihemoglobina
La curva de disociacin de la oxihemoglobina (CDO) ilustra
grficamente la relacin existente entre la presin parcial (PO2) de oxgeno
y la saturacin de oxgeno (SO2). Esta curva sigmoide puede dividirse en
dos segmentos. El segmento de asociacin o porcin superior de la curva
representa la captacin de oxgeno en los pulmones o el lado arterial.
El segmento de disociacin es la parte inferior de la curva y representa el
lado venoso, en donde se libera el oxgeno de la hemoglobina.
Curva
CURVA NORMAL normal de disociacin
DE DISOCIACIN DE LA OXIHEMOGLOBINA
de la oxihemoglobina
Asociacin
SO2 50
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
Disociacin
27
PO2
(Presin baromtrica Presin de vapor de agua) x FiO2 del paciente PaCO2 PaO2 del paciente
0.8
(760 47) x 0.21 40 90
0.8
713 x 0.21 50 90
99.73 90 = 9.73
Gradiente Aa ~
= 10
Se asume respiracin al nivel del mar, de aire ambiental, con PaCO2 de 40 mmHg y PaO2 de 90 mmHg.
22
Shunt intrapulmonar
El shunt intrapulmonar (Qs/Qt) se define como la cantidad de sangre
venosa que sortea una unidad capilar alveolar y no participa en el
intercambio de oxgeno. Normalmente, un pequeo porcentaje del
flujo sanguneo se vierte directamente en las venas de Tebesio o en las
venas pleurales, que salen directamente al hemicardio izquierdo. Esto se
considera un shunt anatmico o verdadero y supone aproximadamente
un 1 2% en sujetos normales y hasta un 5% en personas enfermas.
El shunt fisiolgico o anastomosis capilar se produce cuando existen
unidades alveolares colapsadas u otros estados en los que no se oxigena la
sangre venosa.
Existe cierto grado de controversia con respecto a la medicin del Qs/
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
Qt. Se dice que un shunt verdadero se mide con precisin slo cuando
el paciente tiene una FiO2 de 1,0. La mezcla venosa que produce un
shunt fisiolgico puede determinarse cuando el paciente tiene una FiO2
< 1,0. Ambas determinaciones requieren los valores de saturacin arterial
pulmonar para completar el clculo.
Qs/Qt = CcO2 CaO2
CcO2 CvO2
CcO2 = Contenido capilar de oxgeno
(1,38 x Hb x 1) + (PAO2 x 0,0031)
CaO2 = Contenido arterial de oxgeno
(1,38 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)
CvO2 = Contenido venoso de oxgeno
(1,38 x Hb x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)
Cortocircuito intrapulmonar
QS / QT
Qt
CcO2 = 21 vols%
CcO2 CaO2
CvO2 = Qs/Qt =
CcO2 C v O2
15 vols%
CaO2 = 20 vols%
Qt
23
El ndice de ventilacin-perfusin (VQI) se ha descrito como una
estimacin de oximetra dual del shunt intrapulmonar (Qs/Qt).
Los supuestos implicados en la ecuacin son:
1. Se descuenta el oxgeno disuelto
2. La saturacin en la sangre pulmonar capilar final es del 100%
3. Los cambios de Hb no son bruscos
Entre las limitaciones del VQI se incluyen:
1. VQI slo puede calcularse si SaO2 < 100%
2. Mala concordancia con Qs/Qt si PaO2 > 99 mmHg
3. Buena correlacin cuando Qs/Qt > 15%
Derivaciones de la ecuacin
Qs/Qt = 100 x [( 1,38 x Hb ) + (0,0031 x PAO2 ) CaO2)]
[(1,38 x Hb) + (0,0031 x PAO2) CvO2)]
A N AT O M A Y F I S I O L O G A
VQI = 1
00 x [1,38 x Hb x (1 SaO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]
[1,38 x Hb x (1 - SvO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]
La oximetra dual simplifica la ecuacin del shunt
VQI = SAO2 SaO2 = 1 SaO2 o 1 SpO2
SAO2 SvO2 = 1 SvO2 o 1 SvO2
24
MONITORIZACIN BSICA
Dispositivo Snap-Tab Al
equipo
MONITORIZACIN BSICA
Puerto de calibracion IV
MONITORIZACIN BSICA
placa de soporte Edwards Lifesciences fijado sobre un soporte de
sueros
4. Purgado de la bolsa y el
transductor TruWave: Coloque una
bolsa de suero salino en posicin
invertida (anticoagulacin segn
protocolos del servicio). Introducir el
pincho del equipo de administracin
de lquido en la bolsa, manteniendo
la cmara de goteo en posicin
vertical. Manteniendo la bolsa invertida, apriete ligeramente la
bolsa con una mano para extraer el aire mientras con la otra tira
del lavador hasta que se haya extrado todo el aire de la bolsa y la
cmara de goteo se haya llenado hasta la mitad.
5. Coloque la bolsa de suero salino dentro del manguito de presin y
culguelo en el soporte de sueros (No inflar).
6. Lavar las lneas y el Sensor FloTrac nicamente por gravedad (sin
presin en el manguito de presin), mantenindolas en posicin
vertical y dejando que la columna de fluido suba por la lnea
empujando el aire hacia el exterior hasta que el lquido alcance el
final de la lnea.
27
7. Presurice la bolsa de presin hasta que alcance los 300 mmHg
8. Lave rpidamente el tubo del
transductor golpeando suavemente
sobre el tubo y las llaves para
eliminar cualquier posible burbuja
residual
9. Conecte el cable de presin no
desechable compatible con el
monitor de cabecera al transductor
de presin desechable y al monitor
de cabecera
10. Conecte el tubo al catter arterial y
luego aspire y lave el sistema para
MONITORIZACIN BSICA
28
Buenas prcticas para la nivelacin y puesta a cero de un sistema
de transductor de presin fisiolgica
1. Nivele la llave ms cercana del transductor (puerto de calibracin)
con respecto a la fuente de presin fisiolgica. La monitorizacin
intravascular debe estar a nivel del corazn o del eje flebosttico
(cuarto espacio intercostal en el punto medio anteroposterior del
trax). Esto elimina los efectos de la presin hidrosttica sobre el
transductor de presin
2. La nivelacin debe realizarse con un nivel manual o con un nivel
lser (nivel lser PhysioTrac). No se recomienda la nivelacin
mediante estimacin visual, ya que se ha demostrado poco fiable,
con una importante variabilidad entre usuarios
3. El valor cero como referencia elimina los efectos de la presin MONITORIZACIN BSICA
baromtrica e hidrosttica
4. Abra la llave al aire, para lo que debe retirar el tapn no ventilado,
manteniendo la esterilidad intacta
5. Tras retirar el tapn no ventilado, cierre la llave al paciente
6. Inicie la funcin de Puesta a cero del monitor de cabecera y
confirme que la forma de onda de presin y el valor numrico
corresponden a 0 mmHg
7. Una vez observado el cero, gire de nuevo la llave hacia el puerto
de calibracion y vuelva a colocar el tapn no ventilado
29
Buenas prcticas en el mantenimiento de un sistema de
transductor de presin fisiolgica
Mantenga el nivel de los transductores:
Vuelva a nivelar el transductor siempre que la altura del paciente
o su posicin cambie en relacin con el mismo
Vuelva a ajustar a cero el transductor:
Realice un ajuste a cero peridico del transductor de presin
fisiolgica cada 8 12 horas
Compruebe el manguito de presin:
Mantenga una presin de 300 mmHg para asegurar un flujo
continuo de la solucin salina y de la fidelidad del sistema
Compruebe el volumen de la bolsa de lavado:
Cmbiela cuando est a < de su capacidad mxima para
MONITORIZACIN BSICA
30
Repercusin de una nivelacin inapropiada en las lecturas
de presin
Las lecturas de la presin intravascular pueden presentar errores si no
se mantiene la alineacin con el eje flebosttico. La magnitud del error
introducido depende del grado de desviacin con respecto a dicho eje.
Por cada 2,5 cm que el corazn est desviado con respecto al punto
de referencia del transductor, se introducir un error de 2 mmHg.
MONITORIZACIN BSICA
Corazn alineado con el transductor = 0 mmHg de error
31
Fidelidad de la forma de onda y respuesta de frecuencia ptima
Todos los transductores de presin fisiolgica presentan
amortiguacin. Una amortiguacin ptima tiene como resultado una
forma de onda y un valor visualizado fisiolgicamente correctos.
Un sistema de presin fisiolgica sobreamortiguado dar como
resultado una presin arterial sistlica subestimada y una presin
arterial diastlica sobreestimada.
Un sistema de presin fisiolgica subamortiguado dar como
resultado una presin arterial sistlica sobreestimada y una presin
arterial diastlica subestimada.
Como mtodo simple de evaluacin de la respuesta de frecuencia en
la cabecera del paciente puede usarse una prueba de onda cuadrada.
MONITORIZACIN BSICA
32
Sistemas de monitorizacin de la presin
Este esquema identifica los componentes de un sistema de
monitorizacin de la presin estndar. El catter Swan-Ganz de Edwards
y el catter arterial pueden acoplarse a una lnea de monitorizacin de
la presin. El tubo debe ser no distensible para transmitir con precisin
las ondas de presin del paciente al transductor. El transductor de
presin desechable se mantiene permeable mediante una solucin a
presin (300 mmHg). Un sistema de lavado limitado restringe el flujo
a aproximadamente 3 mL/h para pacientes adultos. Normalmente se
utiliza solucin salina isotnica heparinizada como solucin de lavado,
con una proporcin de heparina de 0,25 u/1 mL a 2 u/1 mL. En
pacientes con hipersensibilidad a la heparina se han empleado
soluciones no heparinizadas.
MONITORIZACIN BSICA
SISTEMA DE PRESIN
2
TOP
1. Transductores TruWave
2. Bolsa de solucin salina isotnica en manguito de presin
3. Lnea arterial radial 6
4. Puertos AP y AD del catter Swan-Ganz
5. Cable de presin TruWave / trifurcado
6. Monitor de cabecera
7. Lnea de administracin de lquidos trifurcada
33
Determinacin de la respuesta dinmica
Una monitorizacin ptima de la presin requiere un sistema de
presin que reproduzca fielmente las seales fisiolgicas que se le aplican.
Las caractersticas de la respuesta dinmica del sistema incluyen la
frecuencia natural y el coeficiente de amortiguacin. Tire del dispositivo
de lavado con el fin de llevar a cabo una prueba de onda cuadrada para
medir la frecuencia natural y calcular la relacin de amplitud.
Realice una prueba de onda cuadrada
Libere el dispositivo de lavado; para ello, tire del lavador. Observe
el monitor de cabecera. La forma de onda se elevar bruscamente y
se cuadrar en la parte superior. Observe el trazado a medida que
retorna a la lnea isoelctrica.
Calcule la respuesta natural (fn)
MONITORIZACIN BSICA
RELACIONES DE AMPLITUD
A1 24 mm
A2 8 mm
t
1 mm
34
Determine la relacin de amplitud
Realice la estimacin midiendo las amplitudes de dos oscilaciones
consecutivas para determinar una relacin de amplitud, A2 / A1.
Realice el trazado para determinar el coeficiente de
amortiguacin
Trace la frecuencia natural (fn) con respecto a la relacin de amplitud
para determinar el coeficiente de amortiguacin. La relacin de
amplitud se encuentra a la derecha y el coeficiente de amortiguacin a
la izquierda.
GRFICO DE LA RESPUESTA DINMICA
1.1 AMORTIGUADO
1
MONITORIZACIN BSICA
COEFICIENTE DE AMORTIGUACIN %
.9
.8
INACEPTABLE
.7
RELACIN DE AMPLITUD
.6 .1
PTIMO
.5
.2
.4
.3
.3 .4
.2 ADECUADO .5
NO .6
.1 AMORTIGUADO .8
.9
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
FRECUENCIA NATURAL (fn)
35
Prueba de onda cuadrada
1. Tire del dispositivo de lavado
2. Observe la onda cuadrada generada en el monitor de cabecera
3. Cuente las oscilaciones tras la onda cuadrada
4. Observe la distancia entre las oscilaciones
ptimamente amortiguado:
1,5 2 oscilaciones antes de volver
al trazado. Los valores obtenidos son
precisos.
MONITORIZACIN BSICA
Subamortiguado:
> 2 oscilaciones. Presin arterial
sistlica sobreestimada; la presin
arterial diastlica puede estar
subestimada.
Sobreamortiguado:
< 1,5 oscilaciones. Subestimacin
de la presin arterial sistlica; la
diastlica puede no verse afectada.
36
Tcnica de medicin
Referencia cero hidrosttica
Para obtener mediciones de presin precisas, el nivel de la superficie
de contacto aire-lquido debe estar alineado con la cmara o vaso
sobre el que se realiza la medicin.
El eje flebosttico se ha establecido como la posicin apropiada
para la medicin de las presiones intracardacas. Ms recientemente,
se ha definido como la biseccin del cuarto espacio intercostal en el
punto medio entre las paredes torcicas anterior y posterior.
Las presiones fisiolgicas se miden en relacin con la presin
baromtrica. Por ello, el transductor debe ajustarse a cero con
respecto a dicha presin a fin de eliminar el impacto de sta sobre las
lecturas. La presin hidrosttica se produce cuando el nivel de la llave
MONITORIZACIN BSICA
de puesta a cero no est alineado con el eje flebosttico.
El eje flebosttico se utiliza para la monitorizacin tanto de la
presin intracardaca como de la intra arterial. Pueden obtenerse
valores precisos con el paciente en posicin supina y con la cabecera
de la cama en un ngulo de hasta 45 - 60 grados, siempre que la llave
de puesta a cero haya sido alineada con el eje flebosttico.
EJE FLEBOSTTICO
4 EIC
Punto medio
Pared torcica A-P 37
Monitorizacin intra arterial
Componentes del pulso arterial
Presin arterial sistlica mxima: comienza con la apertura de
la vlvula artica. Esto refleja la presin sistlica mxima del ventrculo
izquierdo y puede denominarse rama ascendente
Depresin dicrtica: cierre de la vlvula artica, que marca la
telesstole y el inicio de la distole
Presin arterial diastlica: se relaciona con el nivel de retraccin
vascular o cantidad de vasoconstriccin del sistema arterial. Puede
denominarse rama descendente
Depresin anacrtica: Durante la primera fase de la sstole
ventricular (contraccin isovolumtrica), puede observarse una
MONITORIZACIN BSICA
200
1 mm Hg
150 Sistlico
130
2
100
4 3
Medio
50
1. Presin sistlica mxima Diastlico
2. Depresin dicrtica 70
3. Presin diastlica
4. Depresin anacrtica
38
FORMAS DE ONDA anmalas de presin arterial
MONITORIZACIN BSICA
Pulso bisferiens Insuficiencia artica
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Pulso paradjico Taponamiento cardaco
Enfermedad crnica obstructiva de las
vas respiratorias
Embolia pulmonar
Pulso alternante Insuficiencia cardaca congestiva
Miocardiopata
39
Acceso venoso central
Tipos de dispositivos de acceso venoso central
Un catter venoso central (CVC) es, por definicin, un catter cuya
punta se ubica en la circulacin central. Existen diversos tipos: con
tunelizados, no tunelizados de insercin percutnea, de insercin
perifrica e implantados. A continuacin nos centraremos en los
catteres venosos centrales no tunelizados de insercin percutnea. Los
CVC se presentan en diversas configuraciones para facilitar la reposicin
de volumen, la administracin simultnea de varios medicamentos
y la monitorizacin de la presin venosa central. Adems, los CVC
se fabrican en diversos materiales y revestimientos para reducir
la trombogenia, as como las infecciones del torrente sanguneo
relacionadas con los catteres.
MONITORIZACIN BSICA
MONITORIZACIN BSICA
Administracin de frmacos vasoactivos y/o incompatibles
Toma frecuente de muestras de sangre (en pacientes sin va
arterial) y/o terapias de administracin sangunea
Pacientes crnicos en los que el acceso IV perifrico es limitado o
no se encuentra disponible
Monitorizacin de la presin venosa central (PVC) para la
evaluacin del estado del lquido intravascular
Medicin de los niveles de saturacin de oxgeno en la sangre de
retorno al corazn (ScvO2)
Monitorizacin y acceso para la insercin previa o posterior de un
catter de arteria pulmonar (mismo lugar de insercin)
41
Las contraindicaciones relativas pueden incluir pacientes con
Sepsis recurrente
Estado de hipercoagulacin en el que el catter podra servir como
foco para la trombogenia sptica o asptica
Catteres recubiertos de heparina en pacientes con
hipersensibilidad conocida a dicho frmaco
Complicaciones
Puncin o canulacin de la arteria cartida secundaria a la
proximidad de la yugular interna
Neumotrax (aire en el espacio pleural con colapso pulmonar);
el abordaje por yugular interna (YI) tiene una incidencia menor
de neumotrax que por subclavia o anterior bajo (YI). Los
MONITORIZACIN BSICA
42
Control o disminucin de las complicaciones de las complicaciones
Control o disminucin de las complicaciones de las infecciones del
torrente circulatorio relacionadas con los catteres:
Higiene
Antisepsia cutnea con clorhexidina
Bata y guantes estriles con gorro y mascarilla
Mximas precauciones de barrera durante la insercin
Seleccin ptima del sitio de insercin del catter; las venas
subclavias son el sitio de insercin de primera opcin
Atenuacin de la puncin/canulacin inadvertida de la cartida,
mltiples pinchazos
Colocacin de va central dirigida por ecografa
MONITORIZACIN BSICA
Nota: La punta de un CVC jams debe colocarse dentro de la
aurcula derecha debido al riesgo de perforacin cardaca, con el
taponamiento consiguiente.
43
Detalles del catter venoso central
Poliuretano (usado habitualmente para el cuerpo del catter):
Resistencia a la traccin, que permite una construccin de paredes
ms delgadas y un dimetro exterior menor
Alto grado de biocompatibilidad y de resistencia al acodamiento y
a la trombogenia
Capacidad de ablandarse dentro del cuerpo
Luces y funcionalidad:
Ms de una luz aumenta la funcionalidad con un nico
sitio de insercion
Los catteres de luz mltiple pueden ser ms propensos a las
infecciones debido al mayor trauma en la zona de insercin o a
MONITORIZACIN BSICA
44
Caractersticas del flujo
Determinadas principalmente por el dimetro interno y la longitud
del catter, pero tambin afectadas por el flujo (altura IV o bolsa
de perfusin a presin), as como por la viscosidad del lquido
(por ejemplo, cristaloides vs. sangre)
Las luces de mayor tamao a menudo se usan para lquidos de alta
viscosidad a fin de incrementar el flujo (por ejemplo, NPT y sangre)
El flujo habitualmente se calcula con solucin salina isotnica a una
altura de cabecera de 101,6 cm.
Longitud
Los catteres venosos centrales se presentan en varias longitudes,
las ms comunes de las cuales son entre 15 y 20 cm. La longitud
MONITORIZACIN BSICA
necesaria viene dada por el tamao del paciente y el lugar de
insercin, para alcanzar la ubicacin deseada de la punta del catter,
que es proximal a la aurcula derecha, a unos 2 cm de distancia.
Solucin para el exceso de catter, pinza de fijacin
Cuando se logra la colocacin del catter y queda una parte en
exceso de catter entre el extremo posterior y la zona de insercin,
puede emplearse una pinza de fijacin para anclar y asegurar el
catter en el lugar de insercin. Esto evita el movimiento de mbolo
hacia dentro y fuera del catter en la piel y reduce las posibilidades de
infeccin.
45
Designaciones de luz y velocidades de perfusin
Farmacoterapia
Monitorizacin de la PVC
Luz triple
Proximal 1670 1420 18
Medial 1500 1300 18
Distal 3510 3160 16
Luz doble
Proximal 3620 3200 16
Distal 3608 3292 16
*Los flujos medios mostrados son con perfusin de solucin salina isotnica, a temperatura ambiente y
a una altura de cabecera de 101,6 cm.
46
Control de la infeccin
Revestimientos
Los revestimientos de los catteres pueden incluir la impregnacin
de la superficie del catter con agentes antimicrobianos y/o
antispticos con el fin de reducir las complicaciones infecciosas
y trombticas relacionadas con los catteres. El proceso de
impregnacin con heparina es un ejemplo; otros agentes que
se mencionan en la literatura mdica son los antibiticos, como
la minociclina y la rifampicina, o agentes antispticos, como la
clorhexidina y la sulfadiazina de plata.
Material de catter antimicrobiano Oligon
Los materiales antimicrobianos, en particular los metales, en
cantidades mnimas se llaman oligodinmicos. Uno de los ms
MONITORIZACIN BSICA
potentes es la plata, cuya forma antimicrobiana son los iones de
plata. La accin bactericida de los iones de plata es eficaz contra un
amplio espectro de bacterias, incluidas las cepas comunes causantes
de infeccin y las cepas ms virulentas resistentes a antibiticos.
La plata ha sido usada desde hace dcadas en medicina y fue
empleada en frmacos de accin sistmica antes del advenimiento
de los antibiticos. En la actualidad, la plata se utiliza con frecuencia
en pomadas antibacterianas (sulfadiacina de plata), para prevenir
infecciones y ceguera en los recin nacidos (nitrato de plata) y en
dispositivos y catteres mdicos.
Los catteres recubiertos con antibiticos y antispticos han
demostrado menores tasas de colonizacin del catter y de
infecciones asociadas del torrente circulatorio en algunos ensayos
clnicos, pero es importante recordar que la trombocitopenia inducida
por heparina y/o la alergia al antibitico utilizado en el catter podran
dar lugar a morbilidad en el paciente.
Caractersticas del catter y los accesorios
Punta blanda para evitar lesiones o perforaciones
adiopacidad para visualizacin radiogrfica a la hora de
R
determinar la colocacin del catter
Marcas de profundidad en todos los catteres y guas
47
Introductores como va central
A veces, un introductor se utiliza para el acceso venoso central cuando
se necesita una reposicin rpida de volumen o se deja colocado tras la
retirada de un catter de arteria pulmonar. Los componentes del sistema
introductor normalmente incluyen:
Vaina flexible de poliuretano
Gua y dilatador
Puerto lateral
Vlvula de hemostasia
Tras la insercin, la gua y el dilatador se retiran, dejando colocada la
vaina. Pueden administrarse lquidos a travs del puerto lateral, mientras
la vlvula de hemostasia impide el retroflujo y/o la embolia gaseosa.
MONITORIZACIN BSICA
Vlvula de hemostasia
Dilatador
Cable gua
Puerto lateral
48
Catter de perfusin
El catter de perfusin es un conjunto de dos piezas que consta de
un catter de perfusin y un estilete. Con el estilete retirado, el catter
de perfusin permite el acceso a la circulacin venosa central a travs
de un introductor de vaina percutnea. El catter de perfusin est
indicado en pacientes que requieran la administracin de soluciones,
la toma de muestras de sangre y la monitorizacin de la presin
venosa central. Con el estilete colocado, el producto sirve como
obturador, garantizando la permeabilidad de la vlvula y la vaina del
introductor.
CATTER DE PERFUSIN
Catter de perfusin
MONITORIZACIN BSICA
Tapn del adaptador
Conjunto del introductor
Estilete
Figura 1
49
Puntos de insercin
Normalmente, los catteres venosos centrales se insertan a travs de
la vena subclavia o yugular interna (YI). La vena subclavia comienza en
el lmite lateral de la primera costilla y forma un arco a travs del espacio
comprendido entre la primera costilla y la clavcula. Se une a la yugular
interna para convertirse en la vena braquioceflica, que posteriormente
se incorpora a la vena cava superior para fluir hacia el corazn. La vena
subclavia puede abordarse infra clavicular (por debajo de la clavcula)
o supra clavicular (por encima de la clavcula). Como alternativas se
incluyen las venas yugular externa y femoral.
VASCULAR
Msculo
esternocleidomastoideo
Vena
yugular Vena
externa yugular
interna
Arteria
Msculo cartida
Trapecio comn Msculo
escaleno
anterior
Clavcula
Msculo Arteria
pectoral mayor subclavia
50
ILUSTRACIN ANATMICA DE LAS MOSIVACIONES PARA LAS PREFERENCIAS
DE LADO EN LOS ABORDAJES CLAVICULARES
Plexo
braquial Conducto
Arteria torcico Vena
cartida comn yugular
interna Cpula
Vena pleural
yugular
interna
Vena Nervio frnico
yugular
externa
Clavcula
Arteria
MONITORIZACIN BSICA
subclavia
Vena
subclavia
51
Colocacin de la punta del catter
Los catteres venosos centrales deben insertarse de forma que
la punta est proximal a la aurcula derecha, a una distancia de
aproximadamente 2 cm, para los abordajes desde la derecha y en
parecida posicin u holgadamente dentro de la vena braquioceflica
para los abordajes desde la izquierda, con la punta paralela a la pared
vascular. Debe realizarse una radiografa de trax posterior a la insercin,
ya que proporciona la nica prueba definitiva de la ubicacin de la punta
del catter.
Probablemente el factor ms importante a la hora de prevenir
complicaciones es la ubicacin de la punta del catter. El pericardio se
extiende a cierta distancia en direccin ceflica a lo largo de la aorta
ascendente y la vena cava superior. Para garantizar una ubicacin
MONITORIZACIN BSICA
52
Monitorizacin de la presin venosa central
Las mediciones de la presin venosa central (PVC) son extensamente
usadas en pacientes con patologas mdicas y quirrgicas como gua
simple y de fcil acceso a la terapia con lquidos tras hemorragias,
traumatismos accidentales y quirrgicos, sepsis y estados de urgencia
asociados con hipovolemia.
Los catteres venosos centrales se utilizan para medir la presin a la
que retorna la sangre a la aurcula derecha y para ofrecer una valoracin
del volumen intraventricular y la funcin del hemicardio derecho. La PVC
es un sistema de monitorizacin til si se reconocen los factores que la
afectan y se comprenden sus limitaciones. Las mediciones continuas son
ms tiles que los valores individuales y la respuesta de la PVC a una
perfusin de volumen es una valiosa prueba de la funcin ventricular
MONITORIZACIN BSICA
derecha. La PVC no proporciona ninguna indicacin directa del llenado
del hemicardio izquierdo, pero puede utilizarse como estimacin
aproximada de las presiones del lado izquierdo en los pacientes con
buena funcin ventricular izquierda. La precarga, o situacin en cuanto
a volumen del corazn, se ha medido como PVC o POAP, para los
ventrculos derecho e izquierdo, respectivamente.
Sin embargo, existen muchos factores que influyen sobre los valores
de la PVC, como el rendimiento cardaco, la volemia, el tono vascular, el
tono venoso intrnseco, el aumento de las presiones intraabdominal o
intratorcica y la terapia con vasopresores. Por ello, el uso de la PVC para
evaluar la precarga o la situacin en cuanto a volumen del paciente puede
no resultar fiable.
53
Interpretacin de la PVC (rango de PVC 2-6 mmHg)
Aumento del retorno venoso debido a estados que causan Reduccin del retorno venoso e hipovolemia
hipervolemia
Funcin cardaca deprimida Prdida del tono vascular causada por vasodilatacin (sepsis) que
contribuye a la acumulacin venosa y a una reduccin del retorno
sanguneo al corazn
Taponamiento cardaco
Hipertensin pulmonar
PEEP
Vasoconstriccin
MONITORIZACIN BSICA
a = contraccin auricular
a v
c = cierre de vlvula tricspide
c
y v = llenado auricular pasivo
x
x = distole auricular
54 y = vaciado auricular
Un reconocimiento preciso de estas ondas requiere que estn alineadas
con un trazado ECG. Debido a que los eventos mecnicos siguen a los
elctricos, las formas de onda pueden identificarse alinendolas con los
eventos del ECG.
20
15
10
MONITORIZACIN BSICA
5 5
2.5
0 0
55
MONITORIZACIN BSICA
56
Notas
Monitorizacin
mnimamente invasiva
avanzada
A vances en crticos
a travs de la educacin cientfica
Desde 1972
El algoritmo del sistema FloTrac
Gasto cardaco basado en la presin arterial
El algoritmo del sistema FloTrac de Edwards se basa en el principio de
que la presin de pulso es proporcional al volumen sistlico (VS) y est
inversamente relacionada con la complianza artica.
Desviacin tpica de la presin arterial
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
58
GCPA = FP x ds(PA) x = Frecuencia de pulso
medido durante un
periodo de latidos
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
caractersticas de la PP
Cambios dinmicos estimados
Calculado latido a latido mediante el anlisis de los datos
y las formas de onda
59
Frecuencia del pulso: La frecuencia del pulso del paciente se
calcula contando el nmero de pulsaciones en un periodo de 20
segundos y extrapolndola a un valor por minuto.
Presin arterial media (PAM): Un aumento en la presin promedio
a menudo indica un aumento en la resistencia y viceversa.
Desviacin estandar de la presin arterial (sPA ): La presin de
pulso es proporcional a la sPA y al volumen sistlico. Los aumentos
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
Para el mismo
volumen
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
La complianza afecta inversamente a la PP
Asimetra reducida
Baja resistencia
mmHg
Tiempo
Asimetra aumentada
PAM constante
Alta resistencia
mmHg
61
Tiempo
Curtosis (una medida de lo agudo (forma de pico) o plano
de la distribucin de los puntos de presin con respecto a
la distribucin normal, 4pa ): Los datos de presin con curtosis
elevada representan una elevacin y una cada de la presin
muy rpida en relacin con la presin de pulso normal y pueden
asociarse directamente con la complianza de los grandes vasos.
1) Un valor de curtosis elevado indicar un pico bien definido cerca
de la media, con una cada posterior, seguida de una larga cola.
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
Baja complianza de
grandes vasos
mmHg
Tiempo
Alta complianza de
grandes vasos
mmHg
Tiempo
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
necesita calibracin manual. Como componente de la calibracin, Khi
se corrige automticamente para los cambios en el tono vascular a
travs de un complejo anlisis de la forma de onda. Esta funcin
elimina tambin la necesidad de una va venosa central o perifrica,
que es imprescindible para los mtodos de dilucin del indicador
empleados en la calibracin manual.
Consideraciones tcnicas
El algoritmo del sistema FloTrac depende de un trazado de presin de
gran fidelidad. La atencin a las mejores prcticas en la monitorizacin
de la presin es importante: purgar por gravedad, mantener la bolsa
de presin a 300 mmHg, adecuar el volumen de lavado de la bolsa
IV, mantener la llave del sensor a nivel con el eje flebosttico y probar
peridicamente la amortiguacin ptima con una prueba de onda
cuadrada. Los kits de sensores FloTrac estn especialmente configurados
para optimizar la respuesta de frecuencia, por lo que agregar tubuladuras
de presin o llaves adicionales no se recomienda en absoluto.
63
Ajuste del sensor FloTrac
1. Abra el Set del Sensor FloTrac e
inspeccione el contenido. Reemplace
los tapones ventilados por los tapones
no ventilados. Verifique que todas las
conexiones estn ajustadas.
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
parte opuesta del cable verde a la
conexin (tambin verde) de la parte
posterior del monitor.
9. Conecte el cable de presin arterial del
monitor de cabecera al conector blanco del Sensor FloTrac.
65
Ajuste y puesta a cero del monitor Vigileo
1. Presione el botn Inicio del
panel frontal del monitor Vigileo para
encenderlo. La pantalla mostrar un
mensaje inicial indicando que se est
realizando una comprobacin automtica
despus del encendido (Self-Test in
Progress
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
de GC.
Confirmacin de forma de onda
4/ 1/2005
1:42:03 PM
66
7. Gire la rueda de navegacin hasta resaltar
cero de presin arterial, a continuacin
presione la rueda y la pantalla de cero de
presin arterial aparecer.
GC ScvO2
Seleccione "cero"
cuando el valor de la presin sea estable.
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
Cero Volver
4/ 1/2005
1:43:58 PM
GC ScvO
12.0 100
6.0 50
0.0 0
11:45 a 12:15 p 12:45 p 1:15 p 1:45 p
4/ 1/2005
1:45:38 PM
67
Variacin del volumen sistlico
Tendencias de parmetros dinmicos
La monitorizacin hemodinmica puede obtenerse de forma continua
o intermitente y empleando parmetros estticos o dinmicos. Los
parmetros estticos son instantneos e individuales tomados en puntos
especficos del ciclo cardaco o respiratorio. Para evaluar cambios rpidos
en el estado cardiovascular a lo largo de cortos periodos de tiempo,
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
Frecuencia cardaca
Diuresis
68
Ventajas de la obtencin de las tendencias de la VVS con el
gasto cardaco
Los especialistas conocen el papel esencial del balance hdrico en
los pacientes crticos. Los indicadores de presin estticos como los
mostrados anteriormente pueden no ser lo suficientemente sensibles para
predecir una hipovolemia o la respuesta del paciente a la administracin
de lquidos. Por ello, la creacin de tendencias para los parmetros
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
basados en el flujo VVS y gasto cardaco combinados proporciona una
indicacin de la respuesta a los lquidos y un medio de verificar que
stos son beneficiosos para el estado del paciente. La ltima versin del
software del sistema FloTrac ofrece la posibilidad de obtener tendencias
de dos parmetros de flujo cualesquiera, incluida la VVS.
SISTEMA FLOTRAC PANTALLAS DE TENDENCIAS AVANZADAS DE VVS
70
Clculo de la variacin del volumen sistlico
La variacin del volumen sistlico es un fenmeno natural en el que
la presin de pulso arterial disminuye durante la inspiracin y aumenta
durante la espiracin debido a los cambios en la presin intratorcica
debidos a la ventilacin con presin negativa (respiracin espontnea). Las
variaciones superiores a 10 mmHg se han llamado pulso paradjico. Los
datos sobre el rango normal de variacin en los pacientes con respiracin
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
espontnea son de entre 5-10 mmHg.
El pulso paradjico inverso es el mismo fenmeno con ventilacin
mecnica controlada, a la inversa. La presin arterial aumenta durante la
inspiracin y disminuye durante la espiracin debido a los cambios en la
presin intratorcica debidos a la ventilacin con presin positiva. Adems
de pulso paradjico inverso, tambin se ha llamado paradoja del pulso,
paradoja respiratoria, variacin de la presin arterial sistlica y variacin
de la presin de pulso. Tradicionalmente, la VVS se calculaba mediante la
toma del VSmx VSmn / VS medio durante un ciclo respiratorio u otro
periodo de tiempo.
Presin de vas
respiratorias
Presin
arterial
Espiracin Inspiracin
Ventilacin mecnica Ventilacin mecnica
71
VVS y evaluacin de la respuesta a los lquidos
La VVS y su medicin comparable, la variacin de la presin de pulso
(VPP), no son indicadores de la precarga real, sino de la respuesta relativa
a la precarga. Se ha demostrado que la VVS presenta altos valores
de sensibilidad y especificidad en comparacin con los indicadores
tradicionales del estado en cuanto a volumen (FC, PAM, PVC, DAP,
POAP) y su capacidad para determinar la respuesta a los lquidos.
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
y cols.
Aplicacin de la VVS
Los valores normales de VVS son menores del 10-15% con ventilacin
mecnica controlada. Las siguientes cifras ponen de manifiesto el uso de
la VVS como gua para la reposicin de volumen con una VVS objetivo <
13%. La VVS aument al 19% con un volumen sistlico (VS) de 43 mL/
latido y se administraron sangre y solucin salina isotnica para obtener
una VVS del 6% y un VS de 58 mL/latido.
GC
5.8 ScvO2 GC
5.2
ScvO2
GC X5
12 100
7/27 2:18 2:23 2:28 2:33 2:38 2:43 2:48 2:53
6 50 ScvO2
VS 51 53 43 58 58 49 49 60
RVS
0 0
VVS 16 14 19 6 6 9 16 8
2:17p 2:32p 2:47p 3:02p 3:17p
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
En la actualidad, los datos bibliogrficos no apoyan el uso de la VVS
en los pacientes con respiracin espontnea debido a la naturaleza
irregular de la frecuencia y los volumenes tidal.
Arritmias
Las arritmias pueden afectar en gran medida a los valores de la
VVS. Por ello, la utilidad de la VVS como gua para la reposicin de
volumen es mayor en ausencia de arritmias.
Efectos intervencionistas sobre la VVS
PEEP
Niveles crecientes de presin espiratoria final positiva (PEEP) pueden
causar un aumento en la VVS, cuyos efectos pueden corregirse
mediante una reposicin adicional de volumen, en caso necesario.
Tono vascular
Los efectos de la terapia de vasodilatacin pueden aumentar la
VVS y deberan considerarse antes del tratamiento con volumen
adicional.
Resumen
Cuando se utiliza dentro de sus limitaciones, la VVS es una herramienta
sensible que puede utilizarse para dirigir el adecuado manejo de
la precarga del paciente y lograr un DO2 ptimo para ayudar a la
optimizacin de los lquidos. La VVS es un parmetro disponible con el
sensor FloTrac y el monitor Vigileo.
73
Algoritmo VVS del sistema FloTrac/Vigileo
Esta mi paciente
necesitando un
incremento en VS o GC?
(examen clnico,
VS, GC, o ScVO2,
niveles de lactato, falla renal )
S
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
Es el trazado de la
presin arterial correcto?
(test de lavado rpido)
S
Esta mi paciente
haciendo un esfuerzo
respiratorio significativo?
(examen clnico,
curva de presin de aire)
No
Es el volumen tidal
No
> 8ml/Kg?
elevacin pasiva de
S las piernas,
o carga de volumen
Es el ritmo No
cardiaco regular?
S
<10% >15% Fluidos
Sin fluidos
(inotrpicos, vasodilatadores...) Como esta la VVS? (ventilacin menos agresiva)
45 45
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
En los pacientes que responden a la precarga generalmente se ver
un efecto mximo en 30 - 90 segundos y se alcanzar un aumento del
10-15% en el VS. La EPP que indujo un aumento del volumen sistlico en
ms de un 10% tambin predijo un aumento inducido por volumen en el
volumen sistlico de ms del 15% con excelentes niveles de sensibilidad y
especificidad.
1. Paciente en posicin semi sentada (cabeza elevada 45)
o posicin supina
2. Anote el VS del sistema FloTrac tiempo T1 en la calculadora
de % de cambio
3. Recline simultneamente la cabeza y/o eleve los pies
(pies elevados 45)
4. Espere 1 minuto
5. Anote el VS del sistema FloTrac tiempo T2 en la calculadora
de % de cambio
6. Aumento % del VS > 10-15% = respuesta a la precarga
7. Aumento % del VS < 10-15% respuesta a la precarga
8. Repetir cuanto sea necesario
7.2 70
GC ScvO2
1
Calculador%cambio
Volver{
HoraT1 9 : 20 AM 9 9 2009
HoraT2 9 : 25 AM 9 9 2009
T1 T2 %=(T2-T1)/T1*100
GC 6.3 7.0 +11.1%
VS 90 110 +22.2%
VSS 20 7 -65.0%
RVS 606 549 -9.4%
ScvO2 70 70 0.0%
9/9/2007
9:35:45AM
75
Problemas o limitaciones
Las problemas con respecto a los efectos reales de realizar la maniobra
de EPP en otras patologas, tales como lesiones neurolgicas, deben
tenerse en cuenta antes de llevar a cabo dicha maniobra. Los pacientes
en los que la administracin de lquidos represente un riesgo mayor (LPA,
SDRA, IRA) pueden manejarse con un aumento porcentual de la EPP
que claramente supere el 15%. En los casos en los que la precarga real
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
76
Fisiologa y aplicaciones clnicas de la oximetra
venosa
Fisiologa y oximetra venosa
El mantenimiento del equilibrio entre el aporte (DO2) y el consumo
(VO2) de oxgeno en los tejidos es esencial para la homeostasia celular
y la prevencin de la hipoxia tisular y el subsiguiente fallo orgnico. Los
parmetros de monitorizacin tradicionales (FC, presin arterial, PVC y
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
SpO2) han demostrado ser malos indicadores del aporte de oxgeno y
secundarios a los mecanismos de compensacin. Adems, los pacientes
han mostrado signos continuados de hipoxia tisular (aumento de lactato,
bajo ScvO2) incluso despus de haberse reanimado hasta constantes
vitales normalizadas.
ECG
PAM
PVC
SpO2
ScvO2
0 Hora 1,5 Horas 3 Horas
vaina
Luz distal
Conector del mdulo
ptico
Anillo de sutura
Alas de sutura
Luz medial
Luz proximal
Anillo de sutura
Luz distal
Alas de sutura
* Los catteres de oximetra PreSep Oligon contienen un material antimicrobiano integrado Oligon. La actividad
del material antimicrobiano est localizada en las superficies del catter y no est indicada para el tratamiento de
infecciones sistmicas. Las pruebas in vitro demostraron que el material Oligon proporcion una eficacia de amplio
espectro (reduccin 3 log con respecto a la concentracin inicial al cabo de 48 horas) contra los organismos
analizados: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis,
Candida albicans, Escherichia coli, Serratia marcescens, Acinetobacter calcoaceticus, Corynebacterium diphtheriae,
Enterobacter aerogenes, Staphylococcus aureus resistente a gentamicina y meticilina, Pseudomonas aeruginosa,
78 Candida glabrata y Enterococcus resistente a vancomicina (Enterococcus faecium).
Diferencia entre SvO2 y ScvO2
Debido a que la SvO2 y la ScvO2 se ven afectadas por los mismos
cuatro factores (gasto cardaco, hemoglobina, oxigenacin y consumo de
oxgeno) y, clnicamente, evolucionan juntas, se consideran clnicamente
intercambiables. La excepcin es en el clculo de los perfiles fisiolgicos
globales que usan la SvO2, como, por ejemplo, VO2.
SvO2 es un indicador global del equilibrio entre DO2 y VO2,ya que
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
es un reflejo de toda la sangre venosa; VCI, VCS y ASC. ScvO2 es un
reflejo regional (cabeza y parte superior del cuerpo) de ese equilibrio. En
condiciones normales, ScvO2 es ligeramente menor que SvO2 debido,
en parte, a la mezcla y a la cantidad de sangre venosa de retorno. En
los pacientes hemodinmicamente inestables, esta relacin cambia y
ScvO2 es mayor que SvO2 en aproximadamente un 7%. Esta diferencia
puede ampliarse hasta el 18% en los estados de shock, pero los valores
evolucionan juntos ms del 90% del tiempo.
Oximetra venosa global
SvO2 oximetra venosa mixta
Oximetra venosa regional
ScvO2 cabeza y extremidades superiores
SpvO2 oximetra venosa perifrica
Oximetra venosa orgnica especfica
SjO2 oximetra del bulbo yugular craneal
ShvO2 oximetra venosa heptica
SscO2 oximetra de seno coronario
Tecnologa de monitorizacin continua de ScvO2
Toda la oximetra venosa se mide a travs de espectrometra de
reflexin. La luz se emite desde un LED, por medio de uno de los dos
canales de fibra ptica, a la sangre venosa; parte de esta luz se refleja
y es captada por otro canal de fibra ptica, que lee un fotodetector.
La cantidad de luz absorbida por la sangre venosa (o reflejada)
est determinada por la cantidad de oxgeno saturado o unido a la
hemoglobina. Esta informacin la procesa el monitor de oximetra y se
actualiza y muestra cada dos segundos como un valor porcentual en el
monitor.
79
SISTEMA DE OXIMETRA VENOSA DE FIBRA PTICA
FIBRA RECEPTORA
SATURACIN
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
VENOSA
DE OXGENO
(SvO2 /ScvO2 )
FIBRA
EMISORA
FLUJO
SANGUNEO
FOTODETECTOR
ARTERIA
MDULO DE PTICA PULMONAR
80
Precisin de la ScvO2 continua con fibra ptica de Edwards en
comparacin con la cooximetra
En un entorno de pruebas de laboratorio, la precisin de la
monitorizacin de la oximetra venosa continua con fibra ptica es de
aproximadamente un 2% en un rango de oximetra del 30-99% en
comparacin con un cooxmetro. Con saturaciones de oxgeno del 9%
al 100%, los resultados de los sistemas de oximetra con fibra ptica
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
se corresponden significativamente (p < 0,0001) con el sistema de
cooximetra de gases sanguneos estndar (r = 0,99). Las mediciones de
la comparacin clnica mostraron tambin una correlacin significativa (Pr
= 0,94, p < 0,001) y una relacin lineal estrecha segn lo determinado
por el anlisis de regresin (r2 = 0,88, p < 0,001). La diferencia de medias
(sesgo) fue del 0,03% con un 4,41% de precisin segn Liakopoulos
y cols.
Interferencia con las lecturas de ScvO2
Ciertos problemas tcnicos e intervenciones teraputicas pueden
afectar a las fibras pticas. Tanto la luz distal de gran tamao como la
ptica de emisin/recepcin residen en la punta del catter. Por ello,
la posicin de sta puede influir sobre la calidad de la seal (ICS) y las
lecturas, si la punta queda colocada contra una pared vascular. Los
lquidos perfundidos a travs de la luz distal tambin pueden influir en
el ICS y las lecturas (por ejemplo, los lpidos como la NPT o el propofol,
las tinciones verdes o azules y las perfusiones de cristaloides con flujo
elevado). El acodamiento del catter puede dar lugar a un ICS elevado.
81
Interpretacin de los valores de oximetra venosa (SvO2 y ScvO2)
Los valores del rango normal son del 60-80% para SvO2 y del 70%
para ScvO2. Normalmente, la ScvO2 tiene un valor un 7% ms alto que
la SvO2 en los pacientes crticos. Las lecturas bajas de oximetra suelen
indicar un aporte de oxgeno reducido (DO2) o un aumento del consumo
(VO2). Unos niveles notablemente elevados (> 80%) pueden indicar:
Baja demanda metablica
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
82
Aplicaciones clnicas de ScvO2
ScvO2 y SvO2 se ven afectadas por los mismos cuatro factores y
evolucionan juntas ms del 90% del tiempo. As, la mayora de las
investigaciones y aplicaciones clnicas documentadas para SvO2 deberan
aplicarse a ScvO2.
La siguiente figura muestra ejemplos de situaciones clnicas en las
que la monitorizacin de ScvO2 puede resultar til para identificar
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A
desequilibrios entre DO2 y VO2.
Gasto cardaco
Hipovolemia Hemoglobina
Insuficiencia ventricular Hemorragia
izquierda Hemorragia interna
ICC Coagulopatas
Electroestimulacin Transfusin
GC alto sepsis inicial
GC bajo sepsis final
ScvO2
Consumo de O2
Oxigenacin Quemaduras
Ventilacin Fiebre
Oxigenacin Temblores
Intolerancia a la Convulsiones
extubacin Trabajo respiratorio
Sepsis
83
ScvO2 ofrece los mejores resultados cuando se usa conjuntamente
con la monitorizacin del gasto cardaco, lo que permite al especialista
determinar la eficacia del aporte de oxgeno y diferenciar entre los
problemas de aporte y de consumo de oxgeno.
ScvO2
70%
Ventilacin Dolor
FC VS
PEEP Actividad muscular
FC ptima Precarga Poscarga Contractilidad
Trabajo respiratorio
Electroestimulacin PVC RVS IVS
A-R ptimo
Resumen
La monitorizacin de la oximetra venosa continua (ScvO2) es un
indicador sensible y temprano, en tiempo real, del equilibrio entre
DO2 y VO2 que puede alertar a los especialistas de un desequilibrio en
situaciones en las que las constantes vitales tradicionales no pueden. La
monitorizacin de ScvO2 con el catter PreSep o PediaSat es una prctica
herramienta que no resulta ms invasiva que un catter venoso central
tradicional. La oximetra venosa ofrece los mejores resultados cuando se
usa en combinacin con la monitorizacin del gasto cardaco. Adems,
mantener los valores de ScvO2 por encima del 70% ha demostrado llevar
a mejores resultados asistenciales.
inyeccin de bolos
Obtencin de muestras de sangre de la arteria pulmonar para
pruebas analticas:
Saturacin de oxgeno de sangre venosa mixta (SvO )
2
Mediciones en serie de las saturaciones de oxgeno de las
86
Funciones adicionales disponibles:
Puerto adicional para infusin de liquidos (VIP)
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
Aplicaciones de los catteres Swan-Ganz estndar
Cateterismo del hemicardio derecho para mediciones de presin
en hemicardio derecho (PAPS, PAPD, POAP) con fines diagnsticos
Clculos de punto temporal nico del gasto cardaco mediante
termodilucin de bolo para diagnstico de la funcin cardaca
Extracciones sanguneas nicas para anlisis de sangre venosa
mixta a travs del catter para evaluar SvO2 y el equilibrio entre
aporte y consumo de oxgeno
Extracciones en serie de sangre venosa de las cmaras del
hemicardio derecho para medir saturaciones de oxgeno indicativas
de shunts intracardacos de izquierda a derecha
Angiografa de arteria pulmonar
Electroestimulacin cardaca temporal transvenosa V o AV
87
Catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada
Adems de ofrecer la mayor parte de las funciones del catter Swan-
Ganz estndar, el catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada proporciona
la capacidad de monitorizar continuamente el equilibrio entre el aporte
y el consumo de oxgeno del paciente, as como de investigar la causa
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
cerrado
CO-Set temperatura ambiente, sistema cerrado de
88
GCC: el gasto cardaco continuo, medido a travs de tecnologa
de termodilucin avanzada, es un componente clave del aporte de
oxgeno
FEVD: la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho tambin se
monitoriza continuamente mediante tecnologa de termodilucin
avanzada y anlisis algortmico que indica el funcionamiento y el
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
llenado del ventrculo derecho y que puede utilizarse para ayudar a
evaluar la contractilidad del hemicardio derecho
VTDVD: el volumen telediastlico del ventrculo derecho se calcula
continuamente al dividir el volumen sistlico (mL/latido) entre la FEVD
(%), con lo que se obtiene un indicador clave de la precarga
RVS y IRVS: la resistencia vascular sistmica continua puede calcularse
cuando el monitor Vigilance obtiene la PAM y la PVC de forma
continua del monitor fisiolgico de cabecera
Aplicaciones de los catteres Swan-Ganz de tecnologa avanzada
Evaluacin continua de las presiones del hemicardio derecho (PAD,
PAPD, PAPS y POAP)
Evaluacin continua del aporte y el consumo de oxgeno (SvO2)
Evaluacin continua del gasto cardaco (GCC), un componente
primario de DO2
Evaluacin continua de la precarga a travs de VTDVD, PAPD, POAP
Evaluacin continua de la poscarga a travs de RVS, IRVS
Evaluacin continua de la contractilidad a travs de FEVD, IVS y
clculo de ITSVD
Clculo intermitente del aporte (DO2) y el consumo (VO2)
de oxgeno
89
Ventajas del catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada en
comparacin con el catter Swan-Ganz estndar
Mxima cantidad de informacin diagnstica con el mismo
procedimiento invasivo
Evaluacin continua del equilibrio DO2/VO2 con monitorizacin de
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
SvO2
Evaluacin continua de la adecuacion del GC mediante la valoracin
del equilibrio DO2/VO2 con monitorizacin de SvO2
Evaluacin continua de los componentes del volumen sistlico
(precarga, poscarga y contractilidad) (VTDVD, RVS, FEVD e IVS)
Disminucin del error del usuario en relacin con el procedimiento
de enclavamiento y el clculo correspondiente mediante el
parmetro alternativo automtico de precarga (VTDVD)
Disminucin de la posibilidad de rotura de la arteria pulmonar en
relacin con el procedimiento de enclavamiento mediante el aporte
del parmetro de precarga automtico (VTDVD)
Disminucin de la terapia inadecuada debido a clculo errneo de
la POAP usando el parmetro de precarga automtico (VTDVD)
Disminucin de la evaluacin de la precarga inapropiada secundaria
a cambios en la complianza ventricular que afectan la PAPD o POAP
Control del riesgo de infeccin iatrognica por inyeccin de bolos IV
Control del error del gasto cardaco con automatizacin de GCC
mediante la eliminacin del error de usuario del gasto cardaco por
inyeccin en bolo
Mayor precisin de los clculos del gasto cardaco, eliminacin del
efecto de ruido trmico y de ciclo del respirador
90
Monitores Vigilance
Los monitores Vigilance y Vigilance II se utilizan con los catteres Swan-
Ganz de tecnologa avanzada para visualizar grfica y numricamente
parmetros de flujo clave y los componentes del volumen sistlico. El
monitor Vigilance incorpora dos tecnologas diferentes: (1) oximetra
venosa continua con fibra ptica (SvO2) y (2) gasto cardaco continuo
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
por termodilucin. GCC y FEVD son valores medidos, mientras que
VTDVD, RVS, IRVS y VS se calculan cuando el monitor Vigilance obtiene
la frecuencia cardaca (FC), la presin arterial media (PAM) y la presin
venosa central (PVC) a partir del monitor fisiolgico de cabecera.
Aplicaciones y contraindicaciones
Aplicaciones clnicas de los catteres Swan-Ganz de arteria pulmonar:
Hipertensin intrabdominal
Pacientes con riesgo de disfuncin aguda del VD
SDRA
Quemaduras extensas
Ciruga cardaca
Taponamiento cardaco importante
Miocardiopata importante
Pericarditis constrictiva importante
Intoxicacin por frmacos/drogas
Eclampsia grave
Cambios notables de lquido intra o extravascular
Riesgo de hemorragia
Tratamiento intra y postoperatorio de ciruga de alto riesgo
Paciente con baln de contrapulsacin intraartico
Resecciones hepticas complejas
Trasplante heptico
Resecciones pulmonares complejas
Infartos de miocardio complicados
Edema pulmonar
Embolia pulmonar
91
Hipertensin pulmonar
Insuficiencia renal aguda
Sepsis grave
Presencia de o riesgo de shock cardigeno
Presencia de o riesgo de shock distributivo
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
92
Especificaciones del catter Swan-Ganz seleccionado
Nmero de modelo 131 132 177 831/834 931/991 139 744/746 774/777
Distancia salida puerto desde punta (cm)
Inyeccin proximal 30 15 26 30 30 26 26 26
Perfusin proximal 30 31 NA/27 30 NA/30 NA/30
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
Perfusin VD NA/19 19
Filamento trmico 1425 1425 1425 1425
Volumen de luz (mL)
AP/Distal 1.02 0.64 0.96 0.86/0.89 0.88/0.93 0.96 0.96/0.90 0.96/0.90
Inyeccin proximal 0.81 0.57 0.8 0.86/0.75 0.89/0.70 0.80 0.95/0.85 0.95/0.85
Perfusin proximal 0.95 0.87/0.97 NA/1.07 0.95 NA/1.10 NA/1.10
Perfusin/
electroestimulacin VD -/0.93 NA/1.13
(sin sonda)
Tasas de perfusin (mL/h)
PA/Distal 320 750/456 289/324 320 320/325 320/325
Proximal Injectate 400 724/459 400 898/562 898/562
NA/66 con
sonda
RA Infusion/ritmo 898 NA/910 NA/811 898 NA/988 NA/988
sin
sonda
37/56 con
sonda
RV Infusion/ritmo 641/757
sin
sonda
93
Catteres Swan-Ganz avanzados
Swan-Ganz CCOmbo Volumtrico
(SvO2, GCC, FEVD, VTDVD)
Modelos 774, 777
Estos catteres Swan-Ganz de tecnologa avanzada combinan las
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
CCOmbo 777
94
Swan-Ganz CCOmbo y CCOmbo/VIP (SvO2 y GCC)
Modelos 744 y 746
Estos catteres Swan-Ganz de tecnologa avanzada combinan las
mismas caractersticas bsicas del catter Swan-Ganz original con
termodilucin y parmetros avanzados de monitorizacin continua.
El equilibrio entre el aporte y el consumo de oxgeno puede evaluarse
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
continuamente a travs de mediciones de fibra ptica para la
monitorizacin de la saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2), as
como mediciones continuas del gasto cardaco por termodilucin (GCC),
un determinante primario del aporte de oxgeno (DO2). Los catteres
Swan-Ganz de tecnologa avanzada deben utilizarse conjuntamente con
un monitor de la serie Vigilance. La resistencia vascular sistmica (RVS)
puede medirse y visualizarse continuamente cuando el monitor Vigilance
se conecta al monitor de cabecera para obtener la presin arterial media
(PAM) y la presin venosa central (PVC). Tambin se dispone de un puerto
de perfusin venosa (PPV) para la administracin de medicacin IV.
CCOmbo 744
Luz distal AP
Puerto de luz
de inyeccin proximal
Conector del Luz de inyeccin
mdulo ptico Puerto luz proximal a 26 cm
distal AP
CCOmbo 746
Conector del
filamento trmico Termistor Filamento trmico
Conector del
a 4 cm
termistor
Vlvula de inflado Globo
del globo
Luz distal AP
SvO2 741
Conector
del termistor Vlvula de inflado
del globo
Termistor
Puerto
de luz
distal
Luz de inyeccin
Puerto de inyeccin proximal proximal a 30 cm
Globo
TO
P
SvO2 780
Termistor
96
Swan-Ganz de gasto cardaco continuo (GCC) Modelo 139
Este catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada combina las mismas
caractersticas bsicas del catter Swan-Ganz original con termodilucin
y mediciones de gasto cardaco continuo por termodilucin (GCC),
un determinante primario del aporte de oxgeno (DO2). Los catteres
Swan-Ganz de tecnologa avanzada deben utilizarse conjuntamente con
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
un monitor de la serie Vigilance. La resistencia vascular sistmica (RVS)
puede medirse y visualizarse continuamente cuando el monitor Vigilance
se conecta al monitor de cabecera para obtener la presin arterial media
(PAM) y la presin venosa central (PVC).
GCC 139
Puerto de
luz distal AP
Luz VIP Luz de inyeccin
Puerto a 30 cm proximal a 30 cm
Puerto de luz
de luz VIP de inyeccin proximal
97
Catteres Swan-Ganz estndar
Modelo 131
Este catter Swan-Ganz estndar con termodilucin proporciona
una evaluacin del estado hemodinmico del paciente a travs de la
monitorizacin directa de las presiones intracardaca y arterial pulmonar.
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
MODELO 131
Termistor
Luz de inyeccin
Vlvula de inflado del globo proximal a 30 cm
Globo
Puerto de luz distal
Luz distal
98
Catter Swan-Ganz de termodilucin con
puerto de perfusin venosa
Modelos 831 y 834
Estos catteres Swan-Ganz estndar con termodilucin proporcionan
una evaluacin del estado hemodinmico del paciente a travs de la
monitorizacin directa de las presiones intracardaca y arterial pulmonar.
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
Con este catter puede realizarse la medicin intermitente del gasto
cardaco mediante termodilucin por bolo, un determinante primario del
aporte de oxgeno. Las muestras de sangre venosa mixta obtenidas de la
luz distal ubicada en la arteria pulmonar proporcionan una valoracin del
uso de oxgeno. Adems, los catteres de perfusin venosa proporcionan
luces adicionales que salen en la AD o tanto en la AD como en el VD,
dependiendo del tipo de catter. Las indicaciones clnicas incluyen
aqullas en las que se hace necesario un acceso a la circulacin central
para la infusin de varias soluciones y volmenes. La monitorizacin de
la presin intraauricular o intraventricular tambin puede realizarse con
estas luces adicionales.
MODELO 831
Conector del
termistor Vlvula de inflado del globo
Luz de infusin
proximal a 31 cm Termistor
Puerto de
luz distal
Luz de infusin
Puerto de luz de proximal a 30 cm Globo
inyeccin proximal Puerto de luz de
inyeccin proximal Luz distal
MODELO 834
Puerto de
luz distal AP
Puerto de luz Vlvula de inflado del globo Luz de infusin VD
de infusin VD (vlvula de compuerta) Luz de infusin a 19 cm
AD a 31 cm
Termistor
Conector del
termistor Puerto de luz Luz de inyeccin
de inyeccin proximal proximal a 30 cm
Luz perfusin AD Globo
Luz distal AP
Termistor
Puerto de luz Vlvula de inflado
VD Paceport del globo
(electroestimulacin/perfusin) Globo
Luz distal
Puerto
VD a 19 cm
Puerto de
luz distal Puerto de luz Luz de inyeccin
de inyeccin proximal proximal a 30 cm
Termistor
Conector del termistor Vlvula de inflado
del globo
Puerto de Globo
luz sonda A Luz distal
Puerto VD
Puerto de a 19 cm
luz sonda V
Luz de inyeccin Luz AD
proximal a 30 cm a 27 cm
Puerto de
luz distal
Puerto de luz
de inyeccin proximal
100
Catteres Swan-Ganz de sonda de electroestimulacin cardaca
Modelos 100 y 500
La sonda de electroestimulacin V transluminal Chandler 98-100H
puede utilizarse para electroestimulacin ventricular en espera cuando
as lo requiera el estado del paciente. Cuando la sonda no est insertada,
la luz que sale a 19 cm de la punta distal del catter puede usarse para
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
la monitorizacin de la presin del VD o para la infusion de lquidos
o soluciones.
Estas sondas tambin pueden utilizarse para monitoreo ECG
intraauricular o ventricular.
La sonda de electroestimulacin A transluminal Flex-Tip (modelo
98-500H) puede insertarse en la luz de la sonda-A del catter A-V
Paceport para la electroestimulacin auricular. La luz sale a 27 cm
de la punta distal.
Para la electroestimulacin auriculoventricular, el modelo 991H
se utiliza tanto con la sonda de electroestimulacin V Chandler 98-
100H como con el modelo 98-500H. Las indicaciones clnicas incluyen
pacientes que podran aprovechar la electroestimulacin secuencial AV
para la optimizacin del gasto cardaco.
Para usar con el catter Swan-Ganz TD Paceport apropiado.
Valvula hemostatica
(Interior)
PUNTA J 500
Luer-Lock macho
(Conectar a puerto Adaptador
Vaina de anticontaminacin SONDA DE
VD del catter) Tuohy-Borst
(Se coloca sobre adaptador ELECTROESTIMULACIN A
Tuohy-Borst)
Electrodo
Revestimiento
proximal
verde NOTA: Marcas de
profundidad indicadas
en extensin de catter
de luz VD de nmeros
claros.
Marcador
de referencia
Electrodo
Conectores del distal
generador de impulsos 101
Catteres Swan-Ganz con termodilucin
de electroestimulacin cardaca
Modelos 200 y 205
Los electrodos de electroestimulacin auricular y ventricular se
colocan en el catter para proporcionar electroestimulacin secuencial
auricular, ventricular o AV a demanda. El catter 205 est diseado para
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
TD 200 de
ELECTROESTIMULACIN
#5 #4 #3
#2
Termistor
(lado posterior) #1
Puerto de inflado del globo
Puerto de luz distal
Electrodos
ventriculares
#5 #1 Ventricular distal
#4 #2
Auricular #3
proximal Ventricular proximal
Auricular central
Auricular distal
102
Bases fisiolgicas para la monitorizacin de la presin
arterial pulmonar
Ventrculos en sstole
En esta figura el balon est desinflado y los ventrculos estn en sstole.
Las vlvulas tricspide y mitral estn cerradas, mientras que las vlvulas
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
pulmonar y artica estn abiertas. Durante la contraccin, el ventrculo
derecho genera una presin mayor que se transmite a la punta del
catter situada en la arteria pulmonar. El catter registra la presin arterial
sistlica de la arteria pulmonar (PAPS), la cual refleja la presin sistlica
del VD (PSVD) debido a que ahora hay una cmara comn con valores de
volumen y presin comunes.
SSTOLE VENTICULAR
PSVD = PSAP
Bronquio
Circulacin pulmonar
Alveolo
Arteria
pulmonar Vena pulmonar
Catter Globo
Swan-Ganz desinflado
Aurcula
Vlvula izquierda
artica
Vlvula pulmonar abierta
Aurcula abierta Vlvula
derecha mitral
cerrada
Ventrculo derecho
Vlvula Ventrculo izquierdo
tricspide
cerrada
Circulacin general
103
Ventrculos en distole
Durante la distole, las vlvulas tricspide y mitral estn abiertas. Los
ventrculos se llenan con sangre procedente de sus respectivas aurculas.
En este momento, la vlvula tricspide (VT) y la vlvula mitral (VM)
estn abiertas y la vlvula pulmonar (VP) y la vlvula artica (VAo) estn
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
cerradas.
Con el balon an desinflado, se registra la presin arterial diastlica
de la arteria pulmonar (PAPD). Tras el cierre de la vlvula pulmonar,
el ventrculo derecho contina relajndose. Esto provoca una presin
diastlica ms baja en el ventrculo derecho que en la arteria pulmonar. La
PTDVD es menor que la PAPD.
Debido a que normalmente no existe obstruccin entre la arteria
pulmonar y la aurcula izquierda, la presin registrada ser prcticamente
la misma que la presin auricular izquierda. La presin auricular izquierda
tambin se refleja como la presin telediastlica del VI (PTDVI) cuando la
vlvula mitral est abierta.
Al poner un transductor en el puerto proximal, la presin auricular
derecha refleja la presin telediastlica del VD cuando la vlvula tricspide
est abierta.
DISTOLE VENTICULAR
PAD = PTDVD
PTDVD < PDAP
PADP PAI PTDVI
Bronquio
Circulacin pulmonar
Vena pulmonar
Catter Globo
Swan-Ganz desinflado
Ventrculo Vlvula
Ventrculo derecho izquierdo mitral
Vlvula abierta
tricspide
abierta
Circulacin general
104
Ventrculos en distole: catter enclavado
Al inflar el balon, el catter flota a favor de la corriente sangunea
hacia una rama menor de la arteria pulmonar. Una vez que se aloja
el balon, el catter se considera enclavado. Es en esta posicin de
enclavamiento en la que se ocluyen eficazmente las presiones diastlicas
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
de la AP y del hemicardio derecho.
Debido a que no hay ninguna vlvula entre las vlvulas pulmonar y
mitral, ahora existe un canal vascular sin restricciones entre la punta del
catter en la arteria pulmonar, a travs del lecho vascular pulmonar, la
vena pulmonar, la aurcula izquierda y la vlvula mitral abierta, hasta
el ventrculo izquierdo. La luz distal ahora monitoriza ms de cerca la
presin de llenado ventricular izquierda o la presin telediastlica del VI.
La importancia de esta presin es que normalmente se aproxima
bastante a la presin del ventrculo izquierdo durante la teledistole
y proporciona un medio indirecto de evaluar la precarga ventricular
izquierda.
DISTOLE VENTICULAR
Bronquio
Circulacin pulmonar
Arteria Alveolo
pulmonar
Vena pulmonar
Catter Globo
Swan-Ganz desinflado
Vlvula
artica
Vlvula pulmonar cerrada
cerrada
Aurcula
derecha Vlvula
mitral
Ventrculo derecho Ventrculo abierta
Vlvula
tricspide izquierdo
abierta
105
Presiones normales de insercin y trazados de formas
de onda
Media 4 mmHg
a = sstole auricular
c = abultamiento retrgrado por el cierre de la vlvula tricspide
v = llenado auricular, sstole ventricular
AD
ECG
a c v a c v
AD
Ventricular derecha
Presin arterial sistlica (PSVD)
1525 mmHg
Presin arterial diastlica (PDVD)
VD
08 mmHg
ECG
VD
106
Arteria pulmonar
Presin arterial sistlica (PSAP)
1525 mmHg
Presin arterial diastlica (PDAP)
815 mmHg
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
Presin media (PAM)
1020 mmHg AP
ECG
AP
POAP
ECG
a v a v
EAP
107
Tabla de formas de onda anmalas
FORMAS DE ONDA AURICULARES DERECHAS
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
Aumento de la resistencia vascular
pulmonar
Aumento de la presin arterial Insuficiencia ventricular izquierda
diastlica Sobrecarga de volumen intravascular
Estenosis o insuficiencia mitral
Reduccin de la presin arterial Hipovolemia
sistlica y diastlica Estenosis pulmonar
Estenosis tricuspdea
109
Ubicaciones del puerto y funciones del
catter Swan-Ganz*
Ubicacin Color Funcin
Proximal Azul Monitoriza presiones de AD, usado para el lquido inyectado en la determinacin
del gasto cardaco
Vlvula de compuerta de balon Rojo Jeringa usada para inflar el balon durante la colocacin y obtencin de los valores
de enclavamiento
Puerto de perfusin venosa (PPV) Blanco Luz de AD adicional para perfusin de lquidos
Luz para electroestimulacin de Naranja Luz adicional para electroestimulacin de VD o perfusin de lquidos
VD (Paceport)
Luz para electroestimulacin de Amarillo Luz adicional para electroestimulacin de AD o perfusin de lquidos
AD (AV Paceport)
Las ubicaciones de salida de los puertos dependen del modelo del catter. Consulte la
seccin de referencia del catter Swan-Ganz.
*Catteres para adultos
Luz distal AP
Luz distal del transductor
forma de onda apropiada es AP
Volumen de inflado
del globo
El volumen de inflado Termistor
apropiado es 1,25 1,5 cc 4 cm desde punta
Luz VIP
31 cm desde punta
Luz de inyeccin
proximal
Luz VD
30 cm desde punta
19 cm desde punta
110
Tcnicas de insercin del catter Swan-Ganz
1. Antes de la insercin del catter Swan-Ganz, prepare el sistema de
monitorizacin de la presin de acuerdo con las normas y directrices
del centro.
2. Inserte el catter segn las directrices recomendadas y avncelo
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
hacia el trax.
3. Una vez que la punta del catter ha salido de la vaina del introductor
(aproximadamente 15 cm) y ha alcanzado la unin de la vena cava
superior o inferior y la aurcula derecha, el balon se infla con CO2
o aire hasta el volumen mximo indicado en el eje del catter y la
vlvula de compuerta se bloquea (7 a 7,5 Fr 1,5 cc). Esta posicin
puede advertirse cuando se observan oscilaciones respiratorias en
la pantalla del monitor.
4. El avance del catter hacia la AP debe ser rpido, ya que una
manipulacin prolongada puede dar lugar a la prdida de la rigidez
del catter. El catter Swan-Ganz est fabricado en cloruro de
polivinilo (PVC), un material diseado para reblandecerse in vivo.
Si se prolonga el tiempo de insercin, un catter ms blando
puede enrollarse en el VD o plantear dificultades en su avance.
5. Una vez identificada la posicin de enclavamiento, el balon se
desinfla mediante el desbloqueo de la vlvula de compuerta y la
retirada de la jeringa, lo que hace que la retropresin en la AP
desinfle el balon. Tras el desinflado del balon, vuelva a colocar
la jeringa en la vlvula de compuerta. La vlvula de compuerta
normalmente slo se coloca en la posicin de bloqueo durante la
insercin del catter.
6. Para reducir o eliminar cualquier segmento o bucle redundante en
la aurcula o el ventrculo derechos, tire lentamente del catter hacia
atrs unos 23 cm. Luego vuelva a inflar el balon para determinar el
volumen mnimo de inflado necesario para obtener un trazado de
presin de enclavamiento. La punta del catter debe estar en una
posicin en la que el volumen de inflado mximo o casi mximo
(1,5 cc para catteres 7 a 8 Fr) produzca un trazado de presin
de enclavamiento.
111
Formas de onda de insercin del catter Swan-Ganz
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
AD VD
AD AP POAP
Trazados observados durante la insercin. Vigile la presin diastlica durante la insercin,
ya que las presiones aumentarn cuando se alcance la arteria pulmonar.
Yugular interna 15 a 20 40 a 55
Vena subclavia 10 a 15 35 a 50
Vena femoral 30 60
*(en cms)
Nota: Las marcas del catter se encuentran cada 10 cms y aparecen indicadas por un
delgado anillo negro. Las marcas de 50 cm aparecen como un grueso anillo negro. El
catter debe salir de la vaina del introductor antes del inflado del balon, aproximadamente
a 15 cm de longitud del catter.
112
Monitorizacin continua de la presin arterial
pulmonar
1. Ajuste los sistemas de monitorizacin de la presin segn las
recomendaciones de los fabricantes.
2. Mantenga la permeabilidad de las luces internas con sistemas de
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
lavado continuo o soluciones heparinizadas.
3. Observe las formas de onda para lograr una colocacin adecuada.
4. Puede producirse una migracin del catter. Observe cualquier signo
de amortiguacin o prdida de claridad del trazado de la AP, ya que
la posicin del catter podra haber cambiado.
5. El catter puede volver al VD. Observe las formas de onda en busca
de trazados espontneos de VD debidos al deslizamiento del catter
hacia el mismo. Vigile los cambios en la presin diastlica.
6. Enclave el catter con el volumen mnimo de inflado del balon
necesario para obtener un trazado de enclavamiento. Anote el
volumen de inflado. Si se necesita <1,25 cc de volumen, la posicin
del catter puede haber cambiado. Considere la posibilidad de
recolocar el catter.
7. Jams emplee ms volumen de inflado del balon del recomendado,
que aparece marcado en el eje del catter.
8. Jams infle el baln ms del mnimo requerido para obtener un
trazado de enclavamiento.
Enclavamiento apropiado
Sobreinflado
Inflado mximo con 1,5 cc de volumen. Se Inflado excesivo del balon. Observe la
observan ondas a y v apropiadas. elevacin de la forma de onda en la
pantalla.
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
Si se obtiene el enclavamiento con un volumen inferior a 1,5 mL,
retroceda el catter hasta una posicin en la que el inflado completo
(1,5 mL) produzca un trazado de presin de enclavamiento.
Compruebe la forma de onda de presin distal antes de inflar el balon.
Si la forma de onda parece amortiguada o distorsionada, no infle el
balon. El catter puede estar enclavado con el balon desinflado.
Verifique la posicin del catter.
Cuando vuelva a inflar el balon para registrar la presin de
enclavamiento, aada el medio de inflado (CO2 o aire) lentamente y
bajo monitorizacin continua de la forma de onda de la presin arterial
pulmonar. Deje de inflar inmediatamente cuando se observe el cambio
del trazado de arteria pulmonar a una presin pulmonar arterial de
enclavamiento. Retire la jeringa para permitir un desinflado rpido del
balon y luego vuelva a colocar la jeringa en la luz del balon. Nunca debe
usarse aire para el inflado del balon en situaciones en las que el aire
pudiera penetrar en la circulacin arterial.
Nunca infle el balon por encima del volumen mximo impreso en el
eje del catter (1,5 mL). Utilice la jeringa con limitacin de volumen
suministrada con el catter.
No utilice lquidos para inflar el balon; pueden resultar irrecuperables e
impedir el desinflado del mismo.
Mantenga la jeringa acoplada a la luz del balon del catter para impedir
la inyeccin accidental de lquidos en el balon.
arteria pulmonar.
116
Colocacin en la zona pulmonar
La ubicacin de la punta del catter en relacin con las zonas
pulmonares puede afectar a la validez de las lecturas de enclavamiento
de la arteria pulmonar, tanto en condiciones normales como durante
la aplicacin de PEEP. Las zonas pulmonares se identifican mediante las
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
relaciones entre la presin de entrada (presin de arteria pulmonar, PAP),
la presin de salida (presin venosa pulmonar, PvP) y la presin alveolar
circundante (PaP).
ZONAS PULMONARES
Erguido
Supina
Supino
Lateral
Zona 1
Zona 1
Zona 2 Zona 2
Zona 3
Zona 3
Zona 1: PaP < PAP > PvP. No existe flujo sanguneo desde los lechos
capilares pulmonares colapsados. El catter Swan-Ganz es un catter
dirigido por flujo y la punta normalmente no llegar a esta regin
pulmonar. Las lecturas de POAP sern imprecisas.
Zona 2: PaP > PAP > PvP. Existe cierto flujo sanguneo, ya que la presin
arterial es mayor que la presin alveolar. En ciertas condiciones, la punta
del catter puede situarse en una ubicacin de la Zona 2. Las lecturas de
POAP pueden ser imprecisas.
Zona 3: PaP > PAP < PvP. Los capilares estn abiertos, lo que permite
el flujo sanguneo. La punta del catter normalmente se encuentra por
debajo del nivel de la aurcula izquierda y puede verificarse mediante una
radiografa lateral de trax. Las lecturas de POAP sern precisas.
117
Directrices para la ubicacin ptima del catter en zona pulmonar
Ubicacin de la punta del catter Por debajo del nivel de AI Por encima del nivel de AI
DAP frente a POAP DAP > POAP (fisiologa normal) POAP > DAP (ausencia de ondas a y v
anmalas)
Prueba de PEEP Cambio en POAP < cambio Cambio en POAP > cambio en PEEP
en PEEP
RESPIRACIN ESPONTNEA
118
Ventilacin mecnica controlada
Cuando un paciente est ventilado y no respira espontneamente,
la presin intratorcica durante la inspiracin se encuentra a un nivel
positivo con las respiraciones ventiladas. Durante las espiraciones, los
valores son negativos debido a la presin intratorcica negativa relativa en
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
esa fase. De nuevo, los valores de AP y POAP deben leerse al final de la
fase espiratoria.
119
ste es un trazado de un paciente con respiracin espontnea. La
identificacin de las presiones de AP y PAOP se ven influenciadas por
las variaciones respiratorias observadas. Los valores de presin deben
obtenerse al final de la fase espiratoria. Entre las posibles causas de la
variacin respiratoria se incluyen la hipovolemia y la colocacin de la
punta del catter en una zona diferente a la Zona 3.
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
FINAL DE LA FASE
ESPIRATORIA
120
Determinaciones del gasto cardaco
Existen tres mtodos indirectos habituales para determinar el gasto
cardaco: mtodos de Fick, de dilucin del indicador de tincin y del
indicador de termodilucin. Los primeros dos mtodos se llevan a cabo
principalmente en un entorno de laboratorio de cateterismo controlado.
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
La termodilucin es el mtodo ms usado en la cabecera del paciente.
Mtodo de Fick
El mtodo de referencia para las determinaciones del gasto cardaco
se basa en los principios desarrollados por Adolph Fick en la dcada de
1870. El concepto de Fick propone que la captacin o la liberacin de
una sustancia por un rgano es el producto del flujo sanguneo a travs
de dicho rgano y la diferencia entre los valores arteriales y venosos de la
misma sustancia.
El mtodo de Fick utiliza el oxgeno como la sustancia y los pulmones
como el rgano. El contenido venoso y arterial de oxgeno se mide para
obtener la diferencia (a - v O2). El consumo de oxgeno (VO2) puede
calcularse a partir del contenido de oxgeno inspirado menos el espirado
y la frecuencia ventilatoria. El gasto cardaco puede determinarse con la
siguiente frmula:
Gasto cardaco = Consumo de oxgeno en mL/min
Diferencia a - v O2 en vol%
(volumen % = 1 mL oxgeno/100 cc)
Contenido arterial de oxgeno normal (CaO2): 20 volumen %
Contenido venoso de oxgeno mixto normal (CvO2): 15 volumen %
Consumo de oxgeno normal (VO2): 250 mL/min
Al insertar estos valores en la ecuacin:
GC = 250 / (20-15) x 100
= 250 / 5 x 100
= 5000 mL/min o 5 L/min
121
El clculo del gasto cardaco con la ecuacin de Fick requiere la
medicin precisa de las variables de oxigenacin. Pequeos errores
en los valores de contenido pueden producir grandes errores en el
resultado del consumo de oxgeno. El consumo de oxgeno normal vara
entre 200250 mL/min. Los valores normales referenciados de VO2 son
120160 mL/min/m2. Los pacientes crticos pueden no tener valores
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
DONDE: Concentracin
del tinte
Recirculacin
122
Mtodo de termodilucin
A principios de la dcada de 1970, los doctores Swan y Ganz
demostraron la fiabilidad y la reproducibilidad del mtodo de
termodilucin con un catter de arteria pulmonar de deteccin especial
de temperatura. Desde ese momento, el mtodo de termodilucin para
obtener el gasto cardaco se ha convertido en el mtodo de referencia
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
en la prctica clnica.
El mtodo de termodilucin aplica principios de dilucin del indicador,
pero usando el cambio de temperatura como indicador. Una cantidad
conocida de solucin con una temperatura conocida se inyecta
rpidamente en la luz de inyeccin proximal del catter. Esta solucin
con una temperatura inferior a la de la sangre se mezcla con la sangre
circundante y se mide la temperatura en un punto inferior del flujo
sanguneo en la arteria pulmonar mediante un termistor integrado en el
catter. El cambio resultante de temperatura se convierte en una curva
de tiempo frente a temperatura. Esta curva es similar a la producida por
el mtodo de dilucin del indicador.
Para calcular el gasto cardaco, se utiliza una ecuacin modificada
Stewart-Hamilton, que tiene en cuenta el cambio de temperatura
como indicador. Las modificaciones incluyen la temperatura medida
de la inyeccin y la temperatura sangunea del paciente, junto con la
gravedad especfica de la solucin inyectada.
GC = V x (TB-TI) x (SI x CI) x 60 x CT x K
A (SB x CB) 1
DONDE:
GC = gasto cardaco CB, CI = calor especfico de
V = volumen de inyeccin (mL) la sangre y de la solucin
A = rea de la curva de termodilucin inyectada
en mm cuadrados dividida por la (SI x CI) = 1,08 cuando se usa
velocidad del papel (mm/s) (SB x C dextrosa al 5%
K = constante de calibracin en mm/C 60 = 60 s/min
TB, TI= temperatura de la sangre (B) CT = factor de correccin para
y de la solucin inyectada (I) advertencia de la solucin
SB, SI= gravedad especfica de la sangre inyectada
y de la solucin inyectada
123
Gasto cardaco normal
Curvas de termodilucin
Una curva normal muestra, caractersticamente, una elevacin brusca a
partir de la inyeccin rpida del medio inyectado. A continuacin, aparece
una curva suave y una pendiente descendiente ligeramente prolongada
hacia la lnea isoelctrica. Debido a que esta curva representa un cambio
Gasto cardaco elevado
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
124
Resolucin de problemas de factores clave en la
optimizacin de las determinaciones por bolo del GC
La siguiente tabla describe los factores que pueden influir sobre la
precisin y la reproducibilidad de los valores de gasto cardaco con
termodilucin de bolo.
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
Factores que afectan a la precisin de Error potencial
la medicin por bolo del GC
0.200
125
Monitor Vigilance II y sistema Swan-Ganz de
tecnologa avanzada
MONITOR VIGILANCE II
6 L/min 80 % % 80 6 L/min
3 40 40 3
0 0 0 0
GCC SvO2 CCOmbo
Luz de inyeccin
Conector del proximal a 26 cm
mdulo ptico
40 mmHg 40 mmHg 40 mmHg 2 C
20 20 20 1
0.5
0 0 0 0
PAP PAD POAP BTD
126
Monitorizacin continua de la saturacin venosa mixta
de oxgeno
ESPECTROMETRA DE REFLEXIN
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
Transmisin de
fibra ptica
Fibra
receptora
Gasto:
Saturacin venosa Fibra
mixta de oxgeno emisora
(SvO2) Fotodetector
Mdulo ptico Sangre
circulante
Arteria
pulmonar
LED
2 C
1 CONECTOR DEL
0.5
TERMISTOR
0
GC internacional VLVULA DE
40 mm Hg COMPUERTA
DE GLOBO
20
0
PAP 40 mm Hg
20 LUZ
AP Y
EAP
0
POAP 80
40 mm Hg
AR SvO2%
20 LUZ
RI
BA 40
AD
0 CONECTOR
PAD
PTICO SvO2
127
Instrucciones de uso abreviadas del monitor
Vigilance II
Gasto cardaco continuo (GCC) y
saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2)
Para iniciar la monitorizacin de la oximetra (SvO2, ScvO2):
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
128
Para transportar el mdulo ptico:
1. Tras reconectar el cable del paciente y el mdulo ptico, gire la perilla
para seleccionar SvO2 o ScvO2 en la ventana de parametros. Pulse
la perilla.
2. Seleccione RECUPERAR DATOS DEL MO y pulse la perilla.
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
3. Si los datos del mdulo ptico tienen <24 horas y son correctos,
seleccione SI y presione la perilla.
Para iniciar la monitorizacin del gasto cardaco continuo (GCC):
1. Conecte el filamento trmico y las conexiones del termistor del
catter al cable del paciente.
2. Pulse el BOTN INICIAR/PARAR GCC para iniciar la
monitorizacin del gasto cardaco continuo (GCC). Aparecer un
mensaje que confirma que el monitor est recopilando los datos
del GCC.
3. El valor promedio del GCC aparecer en la ventana de parametros
de 1 a 8 minutos.
Para configurar la pantalla de visualizacin:
1. Para cambiar la visualizacin en pantalla:
Gire la perilla de navegacin para seleccionar el icono
HERRAMIENTAS a fin de cambiar el formato de
visualizacin (unidades de temperatura, unidades internacionales,
formato de hora, volumen de alarma e idioma en pantalla).
Seleccione la accin que desee y presione la perilla.
Gire la perilla para seleccionar el cambio que desee.
Pulse la perilla.
Seleccione REGRESAR y presione la perilla para volver a
la pantalla de visualizacin.
2. Para cambiar los parmetros de alarma:
Seleccione el ventana de parametros que desee con el
control de navegacin y pulse la perilla.
129
Seleccione el valor de lmite de alarma en la parte inferior derecha
de la ventana desplegable. Pulse la perilla y luego grela para
seleccionar el valor superior. Presione la perilla para establecer el
valor. Repita este proceso para el valor inferior.
Gire la perilla para seleccionar REGRESAR. Presione la perilla para
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
130
Introduzca el valor que desee. Aparecer un asterisco al lado
del nombre del valor para indicar que es un valor introducido
manualmente.
Gire la perilla para seleccionar Salir. Presione el botn del perfil del
paciente para salir de la ventana del perfil del paciente.
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*Nota: una vez que aparezca un asterisco, el valor debe borrarse
para actualizarse automticamente.
Para llevar a cabo el gasto cardaco por inyeccin en bolos (GCi):
1. Pulse el botn CCO/ICO (GCC/GCi) a la derecha de la pantalla
de visualizacin. Aparecer la pantalla GCi. Para salir del modo GCi,
presione de nuevo el botn.
Gire la perilla de navegacin para seleccionar GC o IC en la ventana
de parametros. Pulse la perilla.
Seleccione alguna de las opciones mostradas para realizar
ajustes al proceso GCi.
Para la operacin en bolos GCi automtica, seleccione Automatico.
Cuando el monitor haya establecido una temperatura basal estable,
aparecer el mensaje INYECTE en la pantalla. Inyecte la solucin
en este momento. Repita este proceso hasta 6 veces. El monitor
mostrar el gasto cardaco en el cuadro BOLOS para cada inyeccin
de la serie.
Tras completar el nmero deseado de inyecciones, gire la perilla
para seleccionar el cuadro BOLOS (3er ventana de parametros
que muestra los valores para cada inyeccin). Pulse la perilla.
El promedio de las inyecciones aparecer en la ventana de
parametros CO/CI y se mostrar la pantalla desplegable Bolus
Edit (Editar Bolo).
2. Para borrar los valores individuales CO/CI de este promedio:
Gire la perilla de navegacin para seleccionar la tercer ventana
de parmetros BOLOS.
Pulse la perilla para abrir la ventana EDITAR BOLOS.
131
Gire y presione la perilla para seleccionar el o los valores que desee
eliminar.
Gire y presione la perilla para seleccionar GC MED. Los valores
seleccionados se eliminarn y se mostrar el promedio GCC/GCi.
3. Para salir del modo BOLOS
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
momento en el que comenz la pausa operativa.
Temp. sangunea fuera de La temperatura sangunea Compruebe la posicin adecuada del catter en la arteria
rango (<31C o >41C) monitorizada es <31C o >41C pulmonar
Confirme el volumen de inflado del balon de presin de
enclavamiento de 1,5 mL
Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con la
altura y el peso del paciente y la zona de insercin
Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar si la colocacin es adecuada
Reanude la monitorizacin del GCC cuando la temperatura
sangunea est dentro de rango
Memoria del catter, use el Mala conexin del filamento Compruebe la conexin segura del filamento trmico
modo de bolo trmico del catter Compruebe las conexiones del catter/filamento trmico del
Avera del cable de GCC cable de GCC en busca de posibles acodamientos/ausencia de
Error del catter de GCC clavijas
El cable de GCC del paciente Realice la prueba del cable de GCC del paciente (consulte el
est conectado a los puertos de manual)
prueba del cable Cambie el cable de GCC
Use el modo de bolo para GC
Sustituya el catter para la medicin del GCC
Verificacin del catter, use el Avera del cable de GCC Realice la prueba del cable de GCC del paciente (consulte el
modo de bolo Error del catter de GCC manual)
El catter conectado no es un Cambie el cable de GCC
catter de GCC Edwards Use el modo de bolo para GC
Compruebe que el catter es un catter de GCC Edwards
Compruebe la conexin del Las conexiones del filamento Compruebe las conexiones del cable de GCC y del catter
catter y el cable trmico del catter y del Desconecte las conexiones del termistor y del filamento
termistor no se detectan trmico y compruebe en busca de posibles acodamientos/
Avera del cable de GCC ausencia de clavijas
Realice la prueba del cable de GCC del paciente
Cambie el cable de GCC
133
Fallos GCC/ICC [cont.]
Compruebe la conexin del Conexin del filamento trmico Compruebe que el filamento trmico del catter est
filamento trmico del catter no detectada correctamente conectado al cable de GCC
Avera del cable de GCC Desconecte la conexin del filamento trmico y compruebe en
El catter conectado no es un busca de posibles acodamientos/ausencia de clavijas
catter de GCC Edwards Realice la prueba del cable de GCC del paciente
Cambie el cable de GCC
Compruebe que el catter es un catter Edwards
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
Compruebe la posicin del El flujo alrededor del filamento Purgue las luces del catter
filamento trmico trmico puede estar reducido Compruebe las posiciones adecuadas del catter en la arteria
El filamento trmico puede pulmonar
estar apoyado sobre la pared Confirme el volumen de inflado del balon de presin de
vascular enclavamiento de 1,5 mL
Catter fuera del paciente Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con
la altura y el peso del paciente y la zona de insercin
Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar si la colocacin es adecuada
Reanude la monitorizacin del GCC
Compruebe la conexin del Conexin al termistor del Compruebe que el catter termistor est correctamente
termistor catter no detectada conectado al cable de GCC
La temperatura sangunea Compruebe que la temperatura sangunea es de 1545C
monitorizada es <15C o Desconecte la conexin del termistor y compruebe en busca
>45C de posibles acodamientos/ausencia de clavijas
Avera del cable de GCC Realice la prueba del cable de GCC del paciente
Cambie el cable de GCC
Gasto cardaco <1,0 L/min GC medido <1,0 L/min Siga el protocolo del centro para aumentar el GC
Reanude la monitorizacin del GCC
Prdida de seal trmica La seal trmica detectada Compruebe la posicin adecuada del catter en la arteria
por el monitor es demasiado pulmonar
pequea para procesarla Confirme el volumen de inflado del balon de presin de
Interferencia del dispositivo de enclavamiento de 1,251,50 mL
compresin secuencial Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con
la altura y el peso del paciente y la zona de insercin
Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar que la colocacin es adecuada
Desconecte temporalmente el dispositivo de compresin
secuencial segn los procedimientos del centro
Reanude la monitorizacin del GCC
134
Alertas de GCC/ICC
Seal Adaptada- continua Detectadas variaciones grandes Deje ms tiempo para que el monitor mida y muestre el GCC
de la temperatura sangunea Compruebe la posicin adecuada del catter en la arteria
arterial pulmonar pulmonar
Interferencia del dispositivo de Confirme el volumen de inflado del balon de presin de
compresin secuencial enclavamiento de 1,5 mL
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
Filamento trmico del catter Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con
mal colocado la altura y el peso del paciente y la zona de insercin
Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar que la colocacin es adecuada
Disminuir la incomodidad del paciente puede reducir las
variaciones de temperatura
Desconecte temporalmente el dispositivo de compresin
secuencial segn los procedimientos del centro
VS: prdida de la seal Frecuencia cardaca promediada Espere a que la frecuencia cardaca promedio est dentro del
de la frecuencia cardaca por tiempo del paciente fuera rango
de rango (<30 o >200 lpm) Seleccione la configuracin apropiada del electrodo para
No se detecta frecuencia maximizar las activaciones de la frecuencia cardaca
cardaca Verifique que la conexin del cable entre el monitor Vigilance
No se detecta la conexin del II y el monitor de cabecera sea correcta
cable de interfaz del ECG Cambie el cable de interfaz del ECG
ICC > GCC ASC del paciente incorrecta Verifique las unidades de medicin y los valores de la altura y
ASC < 1 el peso del paciente
GCC BOLO PARA GC Informacin del bolo Compruebe que se han seleccionado correctamente la
configurada incorrectamente constante de clculo, el volumen de inyeccin y el tamao del
Fallo del termistor o de la sonda catter
de inyeccin Utilice solucin de inyeccin helada y/o un volumen de
Temperatura basal inestable solucin de inyeccin de 10 mL para crear una seal trmica
que afecta a las mediciones de importante
bolo para GC Compruebe que la tcnica de inyeccin es correcta
Cambie la sonda de temperatura de la solucin de inyeccin
135
Mensajes y resolucin de problemas RVS/IRVS
Alertas y solucin de problemas generales RVS/IRVS
RVS: prdida de la seal de Puerto de entrada analgica del Compruebe la correccin del rango de tensin y los valores
presiones subordinadas Vigilance II no configurado para de tensin baja/alta en el monitor Vigilance II para el monitor
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
RVS > IRVS ASC del paciente incorrecta Verifique las unidades de medicin y los valores de la altura y
el peso del paciente
PAM y PVC del Vigilance II: Monitor Vigilance II configurado Compruebe la correccin del rango de tensin y de los valores
monitor externo incorrectamente de tensin baja/alta en el monitor Vigilance II para el monitor
Seal de entrada inexacta externo
Funcionamiento incorrecto del Confirme el uso de las unidades de medicin correctas para
monitor externo los valores de tensin del puerto de entrada analgica (mmHg
o kPa)
Compruebe la correccin de las entradas de altura/peso y de
las unidades de medida para la ASC del paciente
Verifique la seal del dispositivo de salida analgica del
monitor externo
Cambie el cable de interfaz de entrada analgica
Cambie el mdulo del dispositivo externo, si se utiliza
Borre el asterisco (*) de la pantalla de perfil cardaco para
PAM y PVC si existe subordinacin con respecto a un
dispositivo externo
136
Mensajes y resolucin de problemas de oximetra
Fallos y alertas de oximetra
Rango de luz Mala conexin del catter/mdulo Verifique la conexin correcta del catter/mdulo ptico
ptico Limpie los conectores del catter/mdulo ptico con alcohol
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
Las lentes de conexin del catter/ isoproplico al 70% y una torunda, djelos secar al aire y
mdulo ptico estn obstruidas por recalibre
residuos o una pelcula Sustituya el catter si se sospecha que est daado y recalibre
Funcionamiento incorrecto del
mdulo ptico
Catter acodado o daado
MO desconectado No se detecta la conexin del Verifique la conexin correcta del catter/mdulo ptico
mdulo ptico al monitor Compruebe si hay clavijas dobladas o ausentes en el conector
Clavijas del conector del mdulo del cable del mdulo ptico
ptico dobladas o ausentes
Valor fuera del rango Valores de oximetra, Hb o Hct Compruebe la introduccin correcta de los valores de
incorrectamente introducidos oximetra, Hb y Hct
Unidades de medicin de Hb Verifique que la unidad de medicin de la Hb es correcta
incorrectas Obtenga valores de anlisis de oximetra actualizados y
Valor de oximetra calculado si recalibre
queda fuera del rango 099%
Transmisin del infrarrojo/ Las lentes de conexin del catter/ Limpie las conexiones del catter/mdulo con alcohol
rojo mdulo ptico estn obstruidas por isoproplico al 70% y una torunda, djelos secar al aire y
residuos o una pelcula recalibre
Funcionamiento incorrecto del Cambie el mdulo ptico y recalibre
mdulo ptico
Oximetra no disponible Funcionamiento incorrecto interno Apague y encienda el monitor para restaurar el sistema
del sistema Si el problema persiste, contacte al servicio tcnico de
Edwards
SQI = 4 Flujo sanguneo bajo en la punta del Verifique la colocacin correcta del catter. Para SvO2,
catter o punta del catter apoyada compruebe la posicin apropiada del catter en la arteria
en la pared vascular pulmonar
Cambios importantes en los valores Confirme el volumen de inflado del balon de presin de
de Hb/Hct enclavamiento de 1,5 mL (slo para SvO2)
Punta del catter obstruida Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con
Catter acodado o daado la altura y el peso del paciente y la zona de insercin
Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar que la colocacin es adecuada
Aspire y purgue la luz distal segn el protocolo del centro
Actualice los valores de Hb/Hct con la funcin Update
(Actualizar)
Examine el catter para descartar acodamientos y recalibre
Sustituya el catter si se sospecha que est daado y recalibre
137
Advertencias de oximetra
Error de calibracin in vitro Mala conexin del catter y el Verifique la conexin correcta del catter/mdulo ptico
mdulo ptico Enderece todas los acodamientos visibles y sustituya el catter
Ventosa de calibracin hmeda si se sospecha que est daado
Catter acodado o daado Cambie el mdulo ptico y recalibre
Funcionamiento incorrecto del Verifique que la punta del catter est bien asentada en la
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
Seal inestable Valores cambiantes de Estabilice al paciente segn el protocolo del centro y realice la
oximetra, Hb/Hct o valores calibracin in vivo
hemodinmicos inusuales
Deteccin de un artefacto o Flujo sanguneo bajo en la Aspire y purgue la luz distal segn el protocolo del centro
enclavamiento en la pared punta del catter Verifique la colocacin correcta del catter. Para SvO2,
Punta del catter obstruida compruebe la posicin apropiada del catter en la arteria
Punta del catter enclavada pulmonar
en un vaso o contra la pared Confirme el volumen de inflado del balon de presin de
vascular enclavamiento de 1,5 mL (slo para SvO2)
Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con
la altura y el peso del paciente y la zona de insercin
Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar que la colocacin es adecuada
Realice la calibracin in vivo
Mdulo ptico no calibrado El mdulo ptico no se ha Realice la calibracin in vivo o in vitro
seleccione oximetra para calibrado (ni in vivo ni in vitro) Ejecute la funcin recuperar datos del MO si el mdulo se
calibrar No se ha ejecutado la funcin haba calibrado previamente
recuperar datos del MO Cambie el mdulo ptico y recalibre
Funcionamiento incorrecto del
mdulo ptico
Los datos del paciente en el Ultima calibracin del mdulo Realice la calibracin in vivo
mdulo ptico tienen ms ptico > 24 horas Sincronice la fecha y la hora de todos los monitores del centro
de 24 h. La fecha y la hora de los
monitores Vigilance II del centro
son incorrectas
138
Mensajes y resolucin de problemas VTDC
Alertas VTDC
Prdida de la seal de la Frecuencia cardaca promediada Espere a que la frecuencia cardaca promedio est dentro del
frecuencia cardaca por tiempo del paciente fuera rango
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
de rango (<30 o >200 lpm) Seleccione la configuracin apropiada del electrodo para
No se detecta frecuencia maximizar las activaciones de la frecuencia cardaca
cardaca Compruebe que la conexin del cable entre el monitor
No se detecta la conexin del Vigilance II y el monitor de cabecera es segura
cable de interfaz del ECG Cambie el cable de interfaz del ECG
Patrn ECG irregular Cambio fisiolgico en el estado Siga los protocolos estndar del centro para estabilizar el
del paciente estado del paciente
Conexiones/derivaciones Recoloque las derivaciones o vuelva a conectar el cable de
inseguras de la seal ECG interfaz del ECG
Doble deteccin debido a Recoloque la derivacin de referencia para minimizar la
electroestimulacin auricular o deteccin del pico auricular
auriculoventricular (AV) Seleccione la configuracin apropiada del electrodo para
maximizar las activaciones de la frecuencia cardaca y
minimizar la deteccin de picos auriculares
Evale el miliamperaje (mA) correcto para el nivel de
electroestimulacin
Adaptacin de la seal El patrn respiratorio del Deje ms tiempo para que el monitor mida y muestre el VTD
continuacin paciente puede haber cambiado Desconecte temporalmente el dispositivo de compresin
Interferencia del dispositivo de secuencial segn los procedimientos del centro
compresin secuencial Compruebe la posicin adecuada del catter en la arteria
Filamento trmico del catter pulmonar
mal colocado Confirme el volumen de inflado del balon de presin de
enclavamiento de 1,5 mL
Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con
la altura y el peso del paciente y la zona de insercin
Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar que la colocacin es adecuada
FCPROM del Vigilance II FC Monitor externo no configurado Detenga el GCC y compruebe que la frecuencia cardaca es la
del monitor externo ptimamente para la salida de misma en el monitor Vigilance II y en el monitor externo
la seal ECG Seleccione la configuracin apropiada del electrodo para
Funcionamiento incorrecto del maximizar las activaciones de la frecuencia cardaca y
monitor externo minimizar la deteccin de picos auriculares
Funcionamiento incorrecto del Verifique la salida de la seal del dispositivo de monitorizacin
cable de interfaz del ECG externo; si fuera necesario, cambie el mdulo
Cambie el cable de interfaz del ECG
Compruebe la conexin del Conexin al termistor del Compruebe que el termistor del catter est correctamente
termistor catter no detectada conectado al cable de GCC
La temperatura sangunea Compruebe que la temperatura sangunea es de 15 - 45C
monitorizada es <15C o Desconecte la conexin del termistor y compruebe en busca
>45C de posibles acodaduras/ausencia de clavijas
Avera del cable de GCC Cambie el cable de GCC
TI fuera de rango, compruebe Temperatura de la solucin de Compruebe la temperatura del lquido de la solucin de
la sonda inyeccin < 0C, > 30C o > TS inyeccin
Funcionamiento defectuoso de Compruebe las conexiones de la sonda de inyeccin y
la sonda de temperatura de la verifique si faltan clavijas o estn acodadas
solucin de inyeccin Cambie la sonda de temperatura de la solucin de inyeccin
Avera del cable de GCC Cambie el cable de GCC 139
Fallos y alertas CGi [cont]
Compruebe la conexin de Sonda de temperatura de Compruebe la conexin entre el cable de GCC y la sonda de
la sonda de la solucin de la solucin de inyeccin no temperatura de la solucin de inyeccin
inyeccin detectada Cambie la sonda de temperatura de la solucin de inyeccin
Funcionamiento defectuoso de Cambie el cable de GCC
la sonda de temperatura de la
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
solucin de inyeccin
Avera del cable de GCC
Alertas GCi
Curva no detectada No se detecta inyeccin IV con Reinicie la monitorizacin del bolo para GC y proceda con las
espiral durante > 4 minutos inyecciones
(modo automtico) o 30
segundos (modo manual)
Curva ampliada Curva de termodilucin lenta en Compruebe que la tcnica de insercin es correcta
su retorno a la lnea basal Compruebe la posicin adecuada del catter en la arteria
Puerto de inyeccin en la vaina pulmonar
del introductor Confirme el volumen de inflado del balon de presin de
Posible shunt cardaco enclavamiento de 1,5 mL
Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con la
altura y el peso del paciente y la zona de insercin
Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar si la colocacin es adecuada
Asegrese de que la ubicacin del puerto de inyeccin queda
fuera de la vaina del introductor
Utilice solucin de inyeccin helada y/o un volumen de
solucin de inyeccin de 10 mL para crear una seal trmica
importante
Curva irregular La curva de termodilucin Compruebe que la tcnica de inyeccin es correcta
presenta mltiples picos Compruebe la posicin adecuada del catter en la arteria
pulmonar
Confirme el volumen de inflado del balon de presin de
enclavamiento de 1,5 mL
Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con
la altura y el peso del paciente y la zona de insercin
Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar que la colocacin es adecuada
Utilice solucin de inyeccin helada y/o un volumen de
solucin de inyeccin de 10 mL para crear una seal trmica
importante
Lnea basal inestable Se detectan variaciones grandes Deje que la lnea basal de la temperatura sangunea se
de la temperatura sangunea estabilice
arterial pulmonar Use el modo manual
Solucin de inyeccin caliente Temperatura de la solucin de Utilice una solucin de inyeccin ms fra
inyeccin a menos de 8C de la Cambie la sonda de temperatura de la solucin de inyeccin
temperatura sangunea Cambie el cable de GCC
Funcionamiento defectuoso de
la sonda de temperatura de la
solucin de inyeccin
Avera del cable de GCC
140
Referencia rpida para el VTDVD
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
VOLUMEN SISTLICO (VS): Volumen de sangre eyectado del ventrculo
en cada latido.
VS = GC / FC x 1000
VS normal: 60 100 mL
IVS normal: 33 47 mL/latido/m2
VOLUMEN TELEDIASTLICO (VTD): Volumen de sangre presente en el
ventrculo durante la teledistole. VTD = VS/FE
VTDVD normal: 100 160 mL
IVTDVD normal: 60 100 mL/m2
VOLUMEN TELESISTLICO (VTS): Volumen de sangre presente en el
ventrculo durante la telesstole.
VTS = VTD VS
VTSVD normal: 50 100 mL
IVTSVD normal: 30 60 mL/m2
FRACCIN DE EYECCIN (FE): Porcentaje de sangre eyectada del
ventrculo en cada latido.
VTD VTS VS
FE = o
VTD VTD
(Nota: al igual que con todas las mediciones en la monitorizacin hemodinmica, el nmero
absoluto no es tan importante como las tendencias y los cambios en respuesta a la terapia.)
141
sistlico
2. Objetivo de las mediciones volumtricas del VD
sistlico
Volumen
Optimizar la eficacia del VD
un AUMENTO en el VOLUMEN
SISTLICO (VS). a
Volumen telediastlico
b. Antes de alcanzar la ZONA PLANA
sistlico
de la curva, un aumento de la
Volumen
PRECARGA (VTD) aumentar el VS,
sistlicoVolumen
pero no causar una disminucin de b
Volumen telediastlico
la fraccin de eyeccin. Volumen telediastlico
sistlico
c. En la ZONA PLANA de la curva, un
sistlico
Volumen
aumento ulterior de la PRECARGA
(VTD) no dar como resultado un Volumen
Volumen sistlicoVolumen c
Volumen telediastlico
142
Curvas de funcin ventricular idealizadas
Indicadores de
funcin ventricular Precarga ptima
I. II.
3
2
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
1 4 3
1
III. IV.
2
Hipoperfusin
1.0
1
Congestin pulmonar
POAP (mmHg)
90 < 80-140 > 100-150
ITDVD mL/m2
Indicadores de precarga
I. Perfusin normal
Sin congestin pulmonar
II. Perfusin normal
Congestin pulmonar
III. Hipoperfusin
Sin congestin pulmonar
IV. Hipoperfusin
Congestin pulmonar
Posibles intervenciones
1 = Precarga; se mueve a lo largo de la misma curva, volumen
2 = Precarga; se mueve a lo largo de la misma curva, diurtico/
venodilatador
3 = Contractilidad; cambia a una curva ms alta, cambio mnimo en
precarga, inotropo positivo
4 = Poscarga; cambia a una curva ms alta con una precarga
inferior, reductores de la poscarga, vasodilatadores
143
Tabla de referencia Swan-Ganz
La siguiente tabla describe la amplia gama de catteres Swan-Ganz
fabricados por Edwards Lifesciences.
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
inyeccin proximal perfusin Puertos PIV SvO2 Continuo Tamao Fr mm
26 cm 30 cm 9 3
26 cm 8,5 o 9 2,8 o 3
26 cm 30 cm 8 o 8,5 2,7 o 2,8
26 cm 30 cm 9 3
26 cm 8,5 o 9 2,8 o 3
26 cm 30 cm 8 o 8,5 2,7 o 2,8
30 cm 8 o 8,5 2,7 o 2,8
p)
30 cm 19 cm 8 o 8,5 2,7 o 2,8
30 cm 27 cm 19 cm 8,5 2,8
30 cm 2,7
12 cm
2,3
2,3
30 cm 2,3
4,5 1,5
1,52,5 cm 2,3
Esta disponibles
Estn tabla es slootrosuna referencia
catteres y nofabricarse
o pueden una listacon
exhaustiva de los catteres.
las especificaciones necesarias.Todos los nmeros de modelo con una H contienen AMC 145
Thromboshield,
Todos los nmeros deunmodelo
recubrimiento antibacteriano
con una H contienen AMCdeThromboshield,
heparina queunreduce el recuento
recubrimiento microbiano
antibacteriano viable que
de heparina en la superficie
reduce del producto durante su
el recuento
manipulacin
microbiano viableyen
colocacin.
la superficieMuchos catteres
del producto duranteestn disponibles
su manipulacin con y sin recubrimiento
y colocacin. Muchos catteresdeestn
heparina.
disponibles con y sin recubrimiento de heparina.
CONSTANTES DE COMPUTACIN DE LA SONDA TEMPERATURA DE
BAO PARA EL GASTO CARDIACO POR TERMODILUCIN
131F7 0.542 0.247 0.132 0.578 0.274 0.154 0.595 0.287 0.165
132F5 -- 0.270 0.154 -- 0.292 0.170 -- 0.307 0.181
141HF7 0.542 0.247 0.132 0.578 0.274 0.154 0.595 0.287 0.165
143HTF7 0.554 0.259 -- 0.587 0.286 -- 0.599 0.291 --
C144F7 / S144F7 0.547 0.252 0.134 0.579 0.277 0.156 0.597 0.295 0.169
C145HF6 0.547 0.252 0.134 0.579 0.277 0.156 0.597 0.295 0.169
151F7 0.542 0.247 0.132 0.578 0.274 0.154 0.595 0.287 0.165
139F75 / 177F75 0.564 0.257 0.143 0.582 0.277 0.156 0.594 0.283 --
744F75 / 774F75
746F8 / 777F8 0.550 0.256 -- 0.585 0.282 -- 0.600 0.292 --
831HF75 0.564 0.262 0.139 0.588 0.283 0.158 0.612 0.301 0.177
834HF75 0.564 0.257 0.143 0.582 0.277 0.156 0.607 0.294 0.170
931HF75 0.564 0.262 0.139 0.588 0.283 0.158 0.612 0.301 0.177
991HF8 0.568 0.268 0.147 -- -- -- 0.616 0.302 0.176
A vances en crticos
a travs de la educacin cientfica
Desde 1972
Nota: los siguientes protocolos y algoritmos deben servir nicamente como referencia
educativa. Edwards no refrenda ni respalda ningn algoritmo o protocolo especfico.
Es responsabilidad del especialista o centro mdico seleccionar el tratamiento ms
apropiado en cada caso. 147
Algoritmo del catter Swan-Ganz
de tecnologa avanzada
SvO2
6080%
Angustia
FC ptima Ventilacin
Precarga Poscarga Contractilidad Dolor
PEEP
Electroestimulacin Actividad muscular
IVTDVD RVS FEVD
8001200
60100 mL/m2 dyne-sec/cm-5 4060% Trabajo
R-R ptimo
respiratorio
P-R ptimo
IRVS ITSVD
POAP 19702390 510
612 mmHg dina-s/ Gm-m/m2/beat
cm-5/m2
RVP IVS
PDAP
<250 3347
815 mmHg dina-s/cm-5 mL/beat/m2
PVC
26 mmHg
Consumo de
Transporte de oxgeno oxgeno
DO2=CaO2 x GC x 10 VO2=200250
9501150 mL/min mL/min
148
Algoritmo avanzado mnimamente invasivo
ScvO2
70%
REFERENCIA RPIDA
Angustia
FC ptima Ventilacin
Precarga Poscarga Contractilidad Dolor
PEEP
Electroestimulacin Actividad muscular
VVS RVS IVS
8001200 3347
13 Trabajo
R-R ptimo dina-s/cm-5 mL//latido/m2
respiratorio
P-R ptimo
IRVS
PVC 19702390
26 mmHg dina-s/
cm-5/m2
Consumo de
Transporte de oxgeno oxgeno
DO2=CaO2 x GC x 10 VO2=200250
9501150 mL/min mL/min
149
Protocolo por objetivos del catter
Swan-Ganz avanzado
SvO2
Evaluar oxigenacin
No hacer nada
tisular Niveles
SaO2 de lactato
Dficit de base
REFERENCIA RPIDA
Oxigenoterapia,
aumentar PEEP
Gasto cardaco
IC alto IC bajo
(>2,5 L/min/m2) (<2,0 L/min/m2)
Hemoglobina POAP/IVTDVD
ScvO2
REFERENCIA RPIDA
Bajo Normal (>95%)
(Hipoxemia) (Aumento O2ER)
Oxigenoterapia,
aumentar PEEP
Gasto cardaco
FloTrac
CI alto IC bajo
(>2,5 L/min/m2) (<2,0 L/min/m2)
Hemoglobina VVS
* Usado dentro de las limitaciones del VVS como gua de la reactividad a los lquidos.
** Respuesta del gasto cardaco a la administracin de un lquido o a la elevacin pasiva de
las piernas cuando el VVS no puede usarse.
Modificado de Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22. 151
Terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT)
en el tratamiento de la sepsis o el shock sptico
Oxgeno suplementario
intubacin endotraqueal
y ventilacin mecnica
Cateterismo venoso
central y arterial
Sedacin, parlisis
(si intubado) o ambas
Cristaloide
REFERENCIA RPIDA
<8 mmHg
PVC
Coloide
8 12 mmHg
<65 mmHg
PAM Agentes vasoactivos
65 mmHg
>90 mmHg
y
90 mmHg
<70% 70%
Transfusin de hemates
ScvO2 <70%
hasta hematocrito 30%
Inotropos
70%
Objetivos logrados
No
S
Ingreso hospitalario
Rivers, Emanuel, Nguyen, Bryant, et al; Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of
152 Severe Sepsis and Septic Shock: N Engl J Med, Vol. 345, No. 10, 2001.
Algoritmo fisiolgico
Algoritmo fisiolgico con
con VVS, IVS VVS,
y ScvO IVS y ScvO2 2
Respuesta al volumen:
VVS >13%
No
? Presor** ? Inotropo*
REFERENCIA RPIDA
Reevaluacin de DO2,
extraccin de O2, VVS e IVS
Algoritmo fisiolgico
Algoritmo fisiolgico con
con VVS eVVS
IVS y IVS
Respuesta al volumen:
VVS >13%
S No
McGee, William T., Mailloux, Patrick, Jodka, Paul, Thomas, Joss: The Pulmonary Artery
Catheter in Critical Care; Seminars in DialysisVol. 19, No 6, November-December 2006,
pp. 480-491. 153
Algoritmo para edema pulmonar agudo,
hipotensin y shock
Este algoritmo ha sido revisado por el ACC/AHA STEMI Guidelines Committee, pero no fue
154 evaluado por la AHA Guidelines Conference de 2005 para RCP y cuidados CV de emergencia.
Terapia temprana dirigida por objetivos
en pacientes de ciruga cardaca con riesgo
moderado o grave
IC <2,5
REFERENCIA RPIDA
Transfusin de hemates
ScvO2 <70% <70%
hasta HCT >30%
ScvO2
70%
No
Objetivos logrados
156
Estado FC PAM GC/ PVC/ PAP/POAP Notas
IC PAD
Insuficiencia ventricular
izquierda
masiva
Gasto cardaco normal sin congestin sistmica o pulmonar; asintomtico en reposo y durante
I esfuerzos pronunciados
REFERENCIA RPIDA
Clasificacin de Forrester de subconjuntos
hemodinmicos de infarto agudo de miocardio
157
Escala de coma de Glasgow
TABLA ATLS
SNC - Estado mental Ligeramente inquieto Moderadamente Inquieto y confuso Confuso y letrgico
inquieto
158
Tabla de directrices para la administracin de lquidos
VALORES BASALES
REFERENCIA RPIDA
Observar IVS e IVTDVD si estn disponibles los valores de volumen del VD
Interrumpir la administracin si: IVS no aumenta en al menos un 10% e IVTDVD aumenta
en un 25% o IVTDVD es >140 mL/m2 y POAP aumenta >7 mmHg
Directrices sobre el valor IVTDVD basal opcional:
Si IVTDVD <90 mL/m2 o rango medio 90-140 mL/m2, administrar lquidos
Si IVTDVD >140 mL/m2, no administrar lquidos
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Sodio srico 180 160179 155159 150154 130149 120129 111119 110
(mMol/L)
160
B. Puntos por edad: Edad (aos) Puntos
Asigne puntos a la edad tal como se <44 0
muestra en la tabla de la derecha:
4554 2
C. Puntos por salud crnica:
5564 3
Si el paciente tiene antecedentes de
6574 5
insuficiencia grave de algn sistema
orgnico o de inmunodeficiencia, asigne >75 6
puntos de la siguiente manera:
a. para pacientes no quirrgico o pacientes de posoperatorio de urgencia -
5 puntos
o
b. para pacientes de posoperatorio electivo - 2 puntos
Definiciones
La insuficiencia orgnica o el estado de inmunodepresin debe haber sido
evidente antes del ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:
REFERENCIA RPIDA
Heptica: Cirrosis confirmada por biopsia e hipertensin portal
documentada, episodios previos de hemorragia digestiva alta atribuibles
a hipertensin portal o episodios previos de fallo heptico/encefalopata/
coma.
Cardiovascular: Clase IV de la New York Heart Association.
Respiratoria: Enfermedad crnica restrictiva, obstructiva o vascular
con incapacidad grave para el ejercicio (por ejemplo, incapaz de subir
escaleras o de realizar tareas domsticas) o hipoxia crnica documentada,
hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensin pulmonar grave (>40 mm
Hg) o dependencia respiratoria.
Renal: En tratamiento con dilisis crnica.
Inmunodeficiencia: Inmunosupresin, quimioterapia, radiacin,
corticoides a largo plazo o en dosis elevada reciente o presencia de una
enfermedad lo suficientemente avanzada para suprimir la resistencia a las
infecciones, como, por ejemplo, leucemia, linfoma, SIDA.
Puntuacin APACHE II
Suma de A + B + C A. Puntos IFA
B. Puntos de edad
C. Puntos de salud crnica
Total Apache II
161
Guas del ACC/AHA 2004 para
los catteres de arteria pulmonar y la
monitorizacin de la presin arterial
Recomendaciones para la monitorizacin mediante catter de
arteria pulmonar:
Clase I
1. La monitorizacin mediante catter de arteria pulmonar debe
llevarse a cabo en los siguientes casos:
a. Hipotensin progresiva, cuando no existe respuesta a la
administracin de lquidos o cuando sta puede estar
contraindicada
b. Presuntas complicaciones mecnicas de un IM con elevacin del
ST (por ejemplo, rotura del SIV, del msculo papilar o de la pared
REFERENCIA RPIDA
162
Clase III
1. La monitorizacin mediante catter de arteria pulmonar no se
recomienda en pacientes con IM con elevacin del ST sin datos de
inestabilidad hemodinmica o compromiso respiratorio.
REFERENCIA RPIDA
c. Shock cardigeno
Clase II
1. La monitorizacin de la presin intra arterial puede resultar til en
los pacientes tratados con nitroprusiato sdico intravenoso u otros
potentes vasodilatadores.
Clase IIb
1. La monitorizacin de la presin intra arterial podra considerarse en
los pacientes tratados con inotropos intravenosos.
Clase III
1. La monitorizacin de la presin intra arterial no se recomienda en
los pacientes con IM con elevacin del ST sin congestin pulmonar
y con perfusin tisular adecuada sin el uso de medidas de apoyo
circulatorio.
163
Parmetros hemodinmicos y valores de
laboratorio normales
Parmetros hemodinmicos normales adulto
Trabajo sistlico del ventrculo izquierdo (TSVI) IS x PAM x 0,0144 810 g/m/m2
ndice de trabajo sistlico del ventrculo izquierdo (ITSVI) IVS x (PAMPOAP) x 0,0136 5062 g/m2/latido
Trabajo sistlico del ventrculo derecho (TSVD) IS x PAM x 0,0144 5161 g/m/m2
ndice de trabajo sistlico del ventrculo derecho (ITSVD) IVS x (PAPMPVC) x 0,0136 510 g/m2/latido
164
Parmetros de oxgeno adulto
pH 7.347.44
Contenido arterial de oxgeno (CaO2) (0,0138 x Hb x SaO2) + 0,0031 x PaO2 1622 mL/dL
REFERENCIA RPIDA
Diferencia de contenido de oxgeno A-V (C(a-v)O2) CaO2 CvO2 46 mL/dL
165
Valores hematolgicos normales
Bioqumica
Hematologa
166
Valores hematolgicos normales [cont.]
Estudios de lpidos/lipoprotenas
Pruebas de coagulacin
REFERENCIA RPIDA
ndice internacional normalizado 2,03,0 para pacientes en tratamiento
(INR) con warfarina; 2,53,5 para pacientes con
vlvulas cardacas mecnicas protsicas
*Los valores de referencia varan con las tcnicas y mtodos del laboratorio local. 167
Valores hematolgicos normales [cont.]
Biomarcadores cardacos
Isoenzimas CK:
CK-MM (msculo) 95100%
CK-MB (miocrdica) 05%
Con IAM CK-MB:
Inicio: 46 horas
Pico: 1224 horas
Duracin: 2 das
168
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a travs de la educacin cientfica
Desde 1972
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R ECONOCIMIENTOS
Agradecer especialmente a Christine Endres su apoyo y
dedicacin para hacer posible este proyecto. Gracias tambin
a Pom Chaiyakal, Sheryl Stewart y Susan Willig, por su
orientacin y experiencia.
Nota: El objetivo de los algoritmos y protocolos incluidos EGDT y Early Goal-Directed Therapy son marcas comerciales de Dr.
en este libro es servir nicamente como referencia educativa. Emanuel Rivers. Oligon es una marca comercial de Implemed, Inc.
Edwards no refrenda ni respalda ningn algoritmo o protocolo PhysioTrac es una marca comercial de Jetcor, Inc.
especfico. Es responsabilidad del especialista o centro mdico
William McGee, Diane Brown y Barbara Leeper son consultores
seleccionar el tratamiento ms apropiado en cada caso.
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