Mtodo de Investigacin de Accidentes, rbol de Causas.

Ttulo abreviado: MIAAC

Mtodo de Investigacin de Accidentes, rbol de Causas.

Investigacin en Prevencin de Riesgos.

Sergio Villegas Uribe

Instituto IACC

03.10.2010
 Mtodo de Investigacin de Accidentes, rbol de Causas.

Desarrollo

El mtodo de rbol de Fallas es una de las tcnicas de investigacin de accidentes mas

utilizadas, la cual busca las causas orientadas con los problemas organizacionales y estructurales

de las empresas, en los cuales estas barreras generan condiciones las cuales terminan en perdidas.

El anlisis de rbol de falla es un proceso lgico, estructurado que puede ayudar a identificar las

causas que originaron el accidente y nos permite tomar medidas correctivas para evitar su

repeticin, existen varios tipos de investigacin bajo esta metodologa como el ICAM, utilizado

por la empresa BHP Billiton.

El proceso de investigacin del incidente comprende los siguientes pasos:

Proporcionar primeros auxilios y asistencia mdica a las personas lesionadas y hacer que el
lugar sea seguro.
Conducir una evaluacin de riesgos para determinar el nivel de notificacin, investigacin e
informe.
Reportar la ocurrencia del incidente de acuerdo con procedimientos de la operacin.
Investigar el incidente.
Identificar los factores contribuyentes.
Informar sobre los hallazgos.
Desarrollar planes de accin correctiva a corto y largo plazo.
Comunicar las enseanzas claves a las principales personas involucradas.
Implementar el plan.
Obtener la autorizacin de la gerencia de lnea.
Evaluar la efectividad de las acciones correctivas.
Hacer cambios para una mejora continua.

La investigacin de un incidente o cuasi prdida (en algunas partes la cuasi prdida es un tipo
particular de incidente) debe iniciarse tan pronto como sea posible despus del evento.
De esta forma, el investigador podr observar mejor las condiciones como estaban en el
momento del incidente, previniendo la manipulacin de las evidencias e identificando a los
testigos. Las herramientas que los miembros del equipo de investigacin requieren (lpiz, papel,
cmara, rollo fotogrfico, cinta de medir, etc.) debern ser proporcionadas de inmediato para no
perder tiempo.

Recolectar Informacin

Antes de intentar reunir informacin, examine el sitio desde una perspectiva global, tome
precauciones para preservar la evidencia e identifique a todos los testigos. En algunas
 Mtodo de Investigacin de Accidentes, rbol de Causas.

jurisdicciones, el sitio de un incidente no debe ser manipulado sin la aprobacin previa de las
autoridades competentes tales como un juez o la polica.
La evidencia fsica es quizs la informacin disponible que genera menos controversia, pero
tambin est sujeta a cambios rpidos o alteraciones, y por ello debe ser registrada lo antes
posible. Trate de identificar a todas las personas que pudieran poseer informacin acerca del
incidente. Obtenga declaraciones de ellas tan pronto como sea posible, ya que la memoria
humana es perecedera y est abierta a las influencias externas.
Tome fotografas antes de que cualquier cosa sea movida de lugar, tanto del rea en general
como de los elementos especficos. Ms tarde, el estudio detallado de stas, podra revelar
condiciones u observaciones que pasaron por alto anteriormente. Haga dibujos de la escena del
incidente con base en las mediciones realizadas, ya que podran ayudar en el anlisis
subsiguiente y podran hacer ms claros los reportes escritos. El equipo daado o roto, residuos y
muestras de materiales involucrados, pueden ser retirados para un anlisis detallado por los
expertos apropiados. An cuando tome fotografas, deber tomar nota de la ubicacin de estos
elementos en la escena del incidente.
Durante esta etapa de la investigacin deben recolectarse tantos hechos relevantes como sea
posible, que podran ayudar a comprender el incidente y los eventos que condujeron a l.

La recoleccin de datos puede dividirse en cinco reas principales:

Personas
Entorno
Equipo
Procedimientos
Organizacin

Deben identificarse las condiciones, acciones o deficiencias en cada una de las cinco reas
principales, ya que pudieran ser factores contribuyentes a incidentes posteriores. Para asegurar
que todos los hechos sean revelados, haga preguntas generales como quin?, qu?,
cundo?, dnde?, por qu? y Cmo?. Cada categora debe investigarse y se describe ms
detalladamente a continuacin.
Recuerde que stas son preguntas de ejemplo, no tratamos de desarrollar una lista de verificacin
extensiva y completa.
Para la mayora de estas preguntas, una pregunta de seguimiento muy importante es Si no es
as, por qu no?

Personas
Trate de identificar a todas las personas que pudieran poseer informacin acerca del incidente y
obtenga declaraciones de ellas tan pronto como sea posible.
Entreviste a las personas en forma individual lejos de las distracciones. De ser posible,
entrevstelas en la escena del incidente, para confirmar toda la informacin en la escena.
Recuerde a los entrevistados que la investigacin se realiza con fines de seguridad y no para
buscar culpables.

Entorno
Examine la escena del incidente en busca de informacin y para entender mejor la naturaleza de
la tarea que se estaba realizando y las condiciones en el entorno local.
 Mtodo de Investigacin de Accidentes, rbol de Causas.

El entorno fsico y especialmente los cambios repentinos en ese entorno, son factores que
requieren ser identificados. La situacin en el momento del incidente es muy importante, no
cules fueron las condiciones normales. Por ejemplo, los investigadores del incidente podran
querer saber:

Cules eran las condiciones climticas?

El orden y la limpieza eran un problema?
Haba mucho ruido?
La iluminacin era adecuada?
Haba gases, polvos o humos txicos o peligrosos?

Equipo
Examine el equipo involucrado en el incidente. Presente atencin especial a la condicin del
equipo, cualquier cosa que pudo haber cambiado o que est fuera de lo normal, por ejemplo,
demasiada presin, modificaciones, reemplazos, distorsiones, fracturas, etc.
Identifique cualquier falla en el diseo, componentes que no correspondan o etiquetado o
marcado confuso. Asegrese de que el equipo era el apropiado para la tarea que se estaba
realizando.
Para buscar posibles causas resultantes del equipo y materiales empleados, los investigadores
debern preguntar:

Hubo una falla en el equipo?

Qu provoc que fallara?
La maquinaria estaba mal diseada?
Haba sustancias peligrosas relacionadas?
Estaban claramente identificadas?
Haba alguna sustancia alternativa, menos peligrosa, que pudiera emplearse?
La materia prima estaba de alguna manera por debajo de las normas de calidad?
Debi utilizarse algn equipo de proteccin personal (EPP)?
Se utiliz el EPP?

Procedimientos
Revise la tarea que se estaba realizando. Examine los procedimientos de trabajo y la
programacin de los trabajos para saber si contribuyeron al incidente. Examine los
requerimientos de disponibilidad, adecuacin, uso y supervisin de los procedimientos
estndares de operacin o instrucciones de trabajo. Aqu deber explorarse el procedimiento
actual de trabajo usado al momento del incidente. Los miembros del equipo de investigacin del
incidente buscarn las respuestas tales como:

Se utiliz un procedimiento de trabajo seguro?

Se realiz una AST (Anlisis de Seguridad de la Tarea) como parte de la planificacin antes de
la tarea?
Cambiaron las condiciones de modo que el procedimiento normal se torn inseguro?
Estaban disponibles las herramientas y materiales apropiados?
Se utilizaron?
Los dispositivos de seguridad funcionaban adecuadamente?
Se utiliz un candado cuando se requera?
 Mtodo de Investigacin de Accidentes, rbol de Causas.

Organizacin
La gerencia asume la responsabilidad legal de la seguridad en el sitio de trabajo y de la fuerza
laboral. En la investigacin de un incidente debe considerarse siempre el papel de los
supervisores y los gerentes. Las respuestas a cualquiera de los tipos de preguntas anteriores,
lgicamente conducen a ms preguntas tales como:

Se comunicaron a todos los empleados las reglas de seguridad y los empleados las
entendieron?
Hay procedimientos por escrito disponibles?
Se aplica todo el rigor necesario para que se cumplan?
Hubo supervisin adecuada?
Se capacit a los trabajadores para hacer el trabajo? Cundo?
Este entrenamiento es todava actualizado y vlido?
Se haban identificado anteriormente los riesgos?
Se haban desarrollado procedimientos para controlar estos riesgos?
Se corrigieron las condiciones que no eran seguras?
Se llev a cabo el mantenimiento regular del equipo?
Se condujeron inspecciones de seguridad en forma regular?
Cualquier cambio al equipo, entorno, personal o procedimientos.

Fuentes de Informacin Adicionales

Una revisin de documentos podra revelar factores contribuyentes.
Los documentos a revisar debern incluir:
Reglamentos aplicables.
Registros de entrenamiento, mdico y laborales.
Procedimientos aplicables, instrucciones de trabajo, manuales del equipo y registros de
mantenimiento.
Reportes sobre incidentes, reportes de auditora tcnica.
Hojas con datos de seguridad para los materiales (HDSM).
Polticas y procedimientos organizacionales.
Mapas del lugar, dibujos o fotografas antes del incidente.

Consejos tiles
Tome muchas fotografas de la escena del incidente.
Haga dibujos y esquemas y mida las distancias y dimensiones.
Pregunte por qu 5 veces a fin de resolver cada tema e identificar todos los factores
contribuyentes.
Contine preguntando e investigando en el sitio hasta que est satisfecho y sienta que cuenta
con todos los hechos e informacin suficiente.

Organizacin de la Informacin
Los datos recolectados durante la investigacin deben ser correlacionados en una forma lgica y
secuencial.
Existen muchas tcnicas de organizacin de datos tales como Lneas de Tiempo, Cronogramas de
eventos y condiciones, Grficas de Eventos organizados por Tiempo, rboles de Investigacin
del Incidente, que le ayudarn a entender el incidente. La tcnica usada para determinar la
secuencia de eventos deber satisfacer los siguientes requerimientos:
 Mtodo de Investigacin de Accidentes, rbol de Causas.

Proporcionar un marco de referencia para organizar los datos recolectados.

Ayudar a garantizar que la investigacin siga un curso lgico.
Ayudar en la resolucin de informacin en conflicto y a la identificacin de datos faltantes.
Proporcionar una vista esquemtica del proceso de investigacin para informar a la gerencia.
Se muestra un ejemplo de lnea de tiempo o cronograma en la siguiente pgina.

A partir del anlisis de los hallazgos, pueden clasificarse los hechos y representarse en el modelo
de rbol de Fallas para su inclusin en el reporte de investigacin y para informar sobre dichos
hallazgos a la gerencia.
En la primera etapa del anlisis, el objetivo es extraer cada pieza de informacin sobre los
hallazgos de la investigacin o del informe preliminar del incidente y clasificarlos dentro de
alguno de los siguientes cinco niveles de contribucin. Algunos de los hallazgos simplemente
sern hechos y no sern factores contribuyentes al incidente o al resultado. Debern hacerse
las Preguntas de Verificacin para garantizar que la informacin ha sido correctamente

Este es un mtodo que llevado de forma estructurada, es un beneficio en la deteccin de las

condiciones generadas en las diferentes estructuras de una empresa, de esta forma tomar las
medidas correctivas para evitar acontecimientos no deseados.
 Mtodo de Investigacin de Accidentes, rbol de Causas.

Citas bibliogrficas

Investigacin de la Prevencin de Riesgos, semana 5, IACC.

Mini gua de Investigacin, modelo ICAM, de 2006, empresa BHP Billiton.