ENTREVISTA A ADOLESCENTES

1. FICHA DE IDENTIFICACION:

Nombre:
Fecha de nacimiento:
Edad cronolgica:
Sexo:
Gnero:
Estado civil:
Lugar de nacimiento:
Direccin actual:
Telfono:
Ocupacin:
Escolaridad:
Religin:
Fecha de la entrevista:

2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. DATOS CLINICOS:

De acuerdo a lo que me acabas de comentar podras describir en que consiste el problema

principal:
Cmo te afecta este problema? En qu reas de tu vida?
Describe brevemente la historia y el desarrollo de tu problema (desde que comenz hasta el
presente):
Por qu crees que te ocurre?
Con qu frecuencia?
Con qu intensidad?
Duracin:
En qu tipo de situaciones o circunstancias ocurre el problema?
Esta situacin Se ha mantenido siempre igual o ha empeorado o mejorado?
Anteriormente habas pedido ayuda profesional para solucionar este problema
Qu tratamiento has llevado o llevas?
Qu haces cuando se presenta el problema?
Qu actitud toman las personas cercanas a ti en las situaciones en que se ha presentado el
problema?

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Cuntame de tu familia: Con quines vives?
Quin sostiene la familia?
Datos del padre:
o Si muri, causa de su muerte:
o Nombre:
o Edad:
o Nivel educativo:
o Ocupacin:
o Estado marital:
o Qu enfermedades padeces o ha padecido?
o Has tenido problemas con el consumo de alcohol o drogas:
o Has recibido tratamiento psicolgico:
 o Cmo describes a tu padre en la parte emocional?
o Actualmente como es la relacin con tu padre?
o Consideras que tu padre quiere que adoptes su forma de pensar y actuar?
Datos de la madre:
o Si muri, causa de su muerte:
o Nombre:
o Edad:
o Nivel educativo:
o Ocupacin:
o Estado marital:
o Qu enfermedades padece o ha padecido?
o Ha tenido problemas con el consumo de alcohol o drogas:
o Ha recibido tratamiento psicolgico
o Cmo describes a tu madre en la parte emocional?
o Actualmente como es la relacin con tu madre?
o Consideras que tu madre quiere que adoptes su forma de pensar y actuar?

Cuntos hermanos tienes?

Nombre Edad Estado civil Ocupacin Como era la relacin Como es la relacin
en el pasado? ahora?

Padres:
o Se quieren (queran) entre ellos?
o Consideras que eres o eras amado por ellos?
o Cmo es o era su relacin?
o Si alguna vez llegaron a pelear, era delante de los hijos o en privado?
o En general, cmo era el ambiente en el hogar?
Cmo es la autoridad de ellos?
Qu tipo de lmites imponen en tu casa a tus salidas?
Qu es una de las cosas ms difciles que te ha tocado vivir en tu familia?
Cmo te sientes en tu familia?

5. ANTECEDENTES PERSONALES:

Tenas algn miedo durante la infancia o la niez?

Cuntos aos tenas aproximadamente?
Conserva todava algn miedo?
Subraye cualquiera de los sntomas siguientes que se aplique a la poca de su infancia y niez:

Terrores Torpeza Tics Problemas Reflujo Orinarse en Sonambulismo

nocturnos motora nerviosos con la esofgico la cama
comida

Lloraba a Chuparse Comerse Tartamudez Infancia feliz Infancia Accidentes

menudo el dedo las uas infeliz
 frecuentes

Temor a Miedo a Miedo a Pocos Intimidado por Aislamiento Problemas

situaciones animales otros amigos compaeros escolares
nuevas nios(as) de la escuela

Castigos Abusos Inhibicin Muy Miedo a Se asustaba Problemas de

fuertes sexuales ante el inquieto separarse de con facilidad lenguaje
sexo sus padres
opuesto

Describa las enfermedades que tuvo durante su infancia

Has tenido intervenciones quirrgicas?
Has tenido accidentes? (especifique su edad cuando ocurrieron y las consecuencias que
tuvieron)
Cundo fue la ltima vez que te sintiste bien fsica y emocionalmente durante un largo
perodo?
Tienes alguna enfermedad actualmente?
Cules eran tus juegos e intereses durante la infancia (incluyendo las fantasas)?

6. REA DE OCIO

Consumes tabaco? Con que frecuencia y en que cantidad?

Consumes alcohol? Con que frecuencia y en que cantidad?
Consumes alguna otra droga? Con que frecuencia y en que cantidad?
Cules son tus intereses y aficiones actualmente?
En qu ocupas la mayor parte del tiempo?
Disfrutas el tiempo de ocio?
Con quin compartes tu tiempo de ocio?
Qu sueles hacer en tus das libres?
Cmo te gusta divertirte?

7. REA SOCIAL

Pasas mucho tiempo con los amigos?

Cmo seleccionas a tus amistades?
Cuntos amigos tienes?
Cuntos buenos amigos?
Por qu los consideras buenos amigos?
Te es fcil hacer nuevas amistades y conservarlas?
Tienes dificultades para conocer a gente nueva?
Actualmente te perturba alguna persona?

8. DATOS ESCOLARES Y ACADMICOS

Edad en que comenzaste la escuela:

Te gusta el colegio? Por qu s, por qu no?
Cmo te sientes respecto a cmo te va en el colegio?
Cuando eras ms pequeo te gustaba ms/ o /menos el colegio?
Faltas con alguna frecuencia al colegio?
Cules son las materias que ms te gustan?
Cules son tus mayores habilidades en el colegio?
Cules son tus mayores dificultades en el mbito escolar?
 Cmo eran las relaciones con tus compaeros:
o En la primaria y secundaria:
o Preparatoria y universidad
Hiciste buenos amigos en alguna etapa de tu vida escolar? conserva todava algunas de
esas amistades?
Cmo eran las relaciones con los profesores, los tutores y directores:
o En la primaria y secundaria:
o Preparatoria y universidad
Haba alguna persona en la escuela o en la universidad a la que tuvieras miedo?
o Era(n) esa(s) persona(s) del mismo o de distinto sexo?
Qu piensas hacer despus de concluir esta etapa escolar?

9. REA RELIGIOSA Y ESPIRITUAL

Describe en lneas generales tu educacin religiosa:

En cuanto a regin Quin te educ y entre qu edades?
Te ha ayudado o ha interferido esa educacin religiosa en algn aspecto de tu vida?
Qu importancia tiene en estos momentos la religin o el aspecto espiritual en tu vida?

10. DATOS LABORALES

Alguna vez has trabajado?

A que edad en que comenzaste a trabajar?
Actualmente tienes trabajo?
Te gusta tu trabajo actual?
Qu es lo que ms te gusta de tu trabajo?
Qu es lo que menos te gusta de tu trabajo?
Te gustara hacer otro trabajo? Cul?
Cmo son las relaciones con tus compaeros?
Cmo son las relaciones con tu(s) jefe(s) o superior(es)?
Ests satisfecho con lo que ganas?
Te alcanza para cubrir sus gastos bsicos y darte algunos gustos?
Cules son tus ambicin(es) laborales?

11. SEXUALIDAD

Cul era la actitud de tus padres hacia el sexo? (p.ej., Hubo instruccin sexual o discusiones
sobre el tema en tu hogar?):
Como y cuando obtuviste tus primeros conocimientos sobre el sexo?
Cundo fuiste consciente de tus propios impulsos sexuales?
Recuerdas en qu situacin tuviste sus primeros impulsos sexuales? (p.ej., estando con
chicos/as, en un cine, viendo unas fotos, etc.):
En esa poca Tenas citas con varios chicos/as o slo uno/a a la vez?
Cul era el patrn de tus citas: Diario, los fines de semana, una vez al mes, etc.?
Cuando tienes una cita, Qu es lo que haces habitualmente? (vas al cine, va a cenar, a bares
etc.):
Cundo te interesaste especialmente por alguien?
Haba alguien que se interesase por ti??
Cundo empezaste a salir en serio con alguien? (implicando frecuentes citas fijas,
comprometerse, etc. o no ha salido nunca en serio con nadie?
Qu te gustaba de ella/l?
Te has masturbado?
Experimentaste sentimientos de angustia o culpa a causa del sexo o la masturbacin? Por
qu?
 Has tenido relaciones sexuales?
A que edad fue tu primera relacin sexual?
En caso de no haber tenido relaciones sexuales, Has querido tenerlas? Qu es lo que te
lo ha impedido?
Si actualmente estas casado/a, Tuviste relaciones sexuales antes del matrimonio?
Te sientes satisfecho con tu vida sexual actual? Podras ser un poco ms especfico?
Consideras que eres inhibido/a sexualmente?

12. RELACIN DE PAREJA

Actualmente tienes pareja?

Datos de la pareja
o Nombre:
o Edad:
o Ocupacin:
o Cmo puedes definir a su pareja (con sus propias palabras)?
Historia de la relacin
o Cundo conociste a tu pareja actual?
o Cunto tiempo saliste con tu pareja antes de comprometerte?
o Qu te gustaba de ella/l?
o Tu pareja estaba interesada/o en comprometerse contigo?
o Desde que contrajiste matrimonio, Te has interesado activamente por otras/os
mujeres/hombres?
o Tu relacin de pareja es o era satisfactoria?
o Qu es lo que ms te satisface de su relacin de pareja?
o Qu es lo que no te satisface o satisfaca?
o Te gustara cambiar algo de tu relacin de pareja? Qu?
Cules son las reas de compatibilidad?
Cules son las reas de incompatibilidad?
Consideras que eres feliz con tu pareja?
Tienes alguna queja de tu pareja?
Han tenido alguna pelea?
Sobre qu se pelean normalmente?
Cunto suele durar las peleas?
Cmo suelen terminar las peleas?
Cmo le expresas el amor a tu pareja?
Cmo te lo expresa ella o el a ti?
Te satisface la forma en que lo hace? (en caso negativo, describa cmo le gustara que
fuese):
Cmo le llamas a tu pareja de cario?
Cmo te llama ella a ti?
Compartes con su pareja tus sentimientos ms profundos (sueos, preocupaciones, alegras,
temores, etc.)?
Consideras que tu pareja te tiene en cuenta para sus decisiones y proyectos?
Qu proyectos o planes tienen como pareja?
Cmo comparten el tiempo en pareja?
Cmo manejan las finanzas en la pareja?
Cmo te llevas con la familia de tu pareja (suegros, cuados)?
Estuviste casado casada/o anteriormente?

13. SEXUALIDAD EN PAREJA

Consideras satisfactoria tu vida sexual en pareja? Podras ser ms especfico por favor?
Cul es la frecuencia de tus relaciones sexuales?
 Ests satisfecho con esa frecuencia? (en caso negativo, di qu frecuencia sera idnea para
ti):
Tienes o has tenido dificultades durante el acto sexual? (p.ej., dolor en la penetracin,
eyaculacin precoz, falta de deseo o prdida del mismo, no logra tener orgasmos, etc.)
Tu pareja te ha pedido que realicen algo a lo que t no quieras? (explique la razn, en caso
afirmativo):
Y t se lo has pedido a tu pareja y l o ella se ha negado?
Cmo le proporcionas placer a tu pareja?
Cmo te proporciona placer tu pareja a ti?
Tienes o ha tenido relaciones sexuales fuera de tu matrimonio? (especifique si es actual)
Tu o tu pareja tienen comportamientos sexuales que consideras que son poco habituales?
Si piensa que s, descrbelos brevemente:

14. NIOS

Tienes hijos?
Cuntos nios tienes?
Si no tiene nios, Cuntos espera tener, si es que piensa hacerlo?
Tiene algn hijo favorito?
Qu edad tiene cada uno?
Fueron todos deseados?
Fueron todos planeados?
Tuvo algn aborto (natural o inducido)? describa cundo fue y las razones para que sucedio:

15. PROBLEMAS Y OBSESIONES

Tienes ideas que no eres capaz de quitarte de la cabeza?

Se te presentan ideas absurdas o desagradables?
Existen cosas que te ves obligado a hacer o de lo contrario te pones nervioso/a?
Eres supersticioso/a?
Existe algn pensamiento que trates de evitar a toda costa?

16. OTRAS CUESTIONES

En qu lugares te encuentras ms a gusto?

Cul es tu mayor ilusin?
Cul es tu recuerdo ms feliz?
Cules son tus preocupaciones ms importantes?
Cul es tu recuerdo ms triste?
Qu desearas que cambiara en tu vida?
Cul es la persona ms importante de tu vida?
Te gusta donde ests viviendo?
Hay algo con lo que no ests satisfecho?
Hay algn miembro de su familia que sufra alcoholismo, epilepsia o cualquier otra
enfermedad que pueda considerarse una enfermedad mental?
Ha perdido alguna vez el control de t mismo? (en forma de llanto, agresin, pnico, etc.):
Por favor, describa otras experiencias que le hayan perturbado o atemorizado y que no haya
mencionado previamente
Cules son las situaciones que te calman y te dan tranquilidad?

17. DESCRIPCIN DE S MISMO

En tus propias palabras haz una descripcin de t mismo:

18. DESCRIPCIN DEL COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA

MUY POCO NEUTRA ADECUADA MUY

INADECUADA INADECUADA ADECUADA

1 2 3 4 5

Conducta general
con el terapeuta

Mirada/Contacto
ocular

Expresin facial

Sonrisas

Latencia de
respuestas

Gestos

Automanipulaciones

Postura corporal

Orientacin corporal

Volumen de voz

Entonacin

Fluidez del habla

Tiempo de habla

Pausas

Sentido del humor

Verbalizaciones
auto derrotistas

Verbalizaciones
positivas

Auto revelacin
general

Habilidad social
general
manifestada

Ansiedad general
manifestada

Apariencia/Atractivo
fsico representado