medigraphic Artemisa

en lnea

Ginecol Obstet Mex 2007;75(9):539-48

Artculo original

Tratamiento conservador, laparoscpico y mdico del embarazo

ectpico

Arturo Molina Sosa*

Nivel de evidencia: II-3

RESUMEN

Antecedentes: el embarazo ectpico es aquel donde la implantacin del cigoto fecundado ocurre en un sitio distinto de la mucosa que
recubre la cavidad uterina (porcin ampular de las trompas de Falopio, tsmica, intersticial, cervical, ovrica o abdominal). Las pacientes
con antecedente de embarazo ectpico tienen un pronstico afectado para la fertilidad subsiguiente
Objetivo: describir el tratamiento conservador, laparoscpico y mdico del embarazo ectpico (se valoran los resultados).
Material y mtodos: se revisaron 65 expedientes de embarazos ectpicos, en los que se realiz salpingocentesis, salpingostoma lineal
y tratamiento mdico con metotrexato.
Resultados: el tratamiento con salpingocentesis y salpingostoma lineal demostr permeabilidad tubaria de 81.4 a 90%. El nmero de
embarazos intrauterinos tuvo variacin de 60 a 67%. Hasta la fecha se atienden cuatro embarazos intrauterinos, dos realizados con cada
procedimiento quirrgico.
Conclusin: es importante valorar la administracin profilctica del metotrexato, con la finalidad de evitar embarazo ectpico; este medica-
mento se ha prescrito en los ltimos seis casos a dosis de 25 mg (dosis nica), cuyos resultados han sido satisfactorios. La determinacin
de la HCG y la ultrasonografa ginecolgica facilitan el diagnstico del embarazo ectpico.
Palabras clave: embarazo ectpico, tratamiento conservador, metotrexato.

ABSTRACT

Background: Ectopic pregnancy is that in which implantation of fertilized zygote occurs out of the uterine cavity mucosa (fallopian tube am-
pulla, isthmus, interstice, cervix, ovary or abdomen). Patients with ectopic pregnancy history have bad forecast on subsequent fertility.
Objective: To describe conservative, laparoscopic and medical treatment to ectopic pregnancy (estimation of results).
Material and methods: Revision of 65 files of ectopic pregnancy with salpingocentesis, lineal salpingostomy and methotrexate terapy.
Results: Salpingocentesis and lineal salpingostomy prove tube permeability in 81.4 to 90% of cases. The number of intrauterine pregnancies
has a 60 to 67% of variation. Presently we take care four intrauterine pregnancies, two with each surgical procedure.
Conclusion: It is important to asses prophylactic administration of methotrexate to avoid ectopic pregnancy. This drug was prescribed in
six successful cases with a unique dosage of 25 mg. Determination of HCG and gynecologic ultrasonography facilitate ectopic pregnancy
diagnosis.
Key words: Ectopic pregnancy, conservative treatment, methotrexate.

RSUM

Antcdents: la grossesse ectopique est celle o limplantation du zygote fcond se passe dans un site diffrent de la muqueuse qui
recouvre la cavit utrine (portion ampullaire des trompes de Fallope, isthmique, interstitielle, cervical, ovarienne ou abdominale). Les
patientes avec antcdent de grossesse ectopique ont un pronostic endommag pour la fertilit subsquente.
Objectif: dcrire le traitement conservateur, laparoscopique et mdical de la grossesse ectopique (on valorise les rsultats).
Matriel et mthodes: on a rvis 65 dossiers de grossesses ectopiques, dans lesquels on a ralis salpingectomie, salpingotomie linale
et traitement mdical avec mthotrexate.
Rsultats: le traitement avec salpingectomie et salpingotomie linale a montr la permabilit tubaire de 81.4 90%. Le nombre de gros-
sesses intra-utrines a prsent variation de 60 67%. Jusqu nos jours on accueille quatre grossesses intra-utrines, deux ralises
avec chaque procd chirurgical.
Conclusion: il est important de valoriser ladministration prophylactique du mthotrexate, afin dviter grossesse ectopique; ce mdicament
a t prescrit dans les six derniers cas dosage de 25 mg (dosage unique), dont les rsultats ont t satisfaisants. La dtermination de
la HGC et lultrason gyncologique facilitent le diagnostic de la grossesse ectopique.
Mots-cls: grossesse ectopique, traitement conservateur, mthotrexate.

ISSN-0300-9041 Volumen 75, Nm. 9, septiembre 2007 539

Molina Sosa A

RESUMO

Antecedentes: a gravidez ectpica aquela onde a implantao do cigoto fecundado acontece num lugar diferente da mocosa que re-
cobre a cavidade uterina (poro ampular das trompas de falpio, tsmica, intersticial, cervical, ovrica ou abdominal). As pacientes com
antecedentes de gravidez ectpica tm um prognstico afetado pela fertilidade subseguinte.
Objetivo: descrever o tratamento conservador, laparoscpico e mdico da gravidez ectpica (valoraram-se os resultados).
Material e mtodos: revisaram-se 65 laudos de gravidezes ectpicas, nos quais se realizou salpingocentese, salpingostomia lineal e
tratamento mdico com metrotrexato.
Resultados: o tratamento com salpingocentese e salpingostomia lineal demonstrou permeabilidade tubria de 81,4 a 90%. O nmero
de gravidezes intrauterinas teve variao de 60 a 67%. At hoje atendem-se quatro gravidezes intrauterinas, duas realizadas com cada
procedimento cirrgico.
Concluso: importante valorar a administrao profiltica do metrotrexato, com a finalidade de evitar gravidezes ectpicas; esse medi-
camento foi prescrito nos ltimos seis casos a dose de 25 mg (dose nica), cujos resultados foram satisfatrios. A determinao da HGC
e a ultrasonografia ginecolgica, facilitam o diagnstico da gravidez ectpica.
Palavras chave: gravidez ectpica, tratamento consrvador, metrotrexato.

E
l embarazo ectpico es aquel donde la implan-
tacin del cigoto ocurre en un sitio distinto de
la mucosa que recubre la cavidad uterina. Este
tipo de embarazo sucede con mayor frecuencia en la
porcin ampular de las trompas de Falopio u otras
zonas, como la tsmica, intersticial, cervical, ovrica o
abdominal. El embarazo ectpico afecta alrededor de
2% de las mujeres. Hasta hoy es elevada su incidencia,
pues en los ltimos 40 aos se ha triplicado en Estados
Unidos hasta alcanzar la impresionante cifra de 69,600
casos desde 1983. Su mortalidad ha disminuido, se
registraron 35 muertes por cada 10,000 casos en 1973
y cinco defunciones por cada 10,000 pacientes en 1983;
sin embargo, sigue cobrando vidas maternas cuando
no se diagnstica o trata oportunamente.
Las pacientes con antecedente de embarazo ect-
pico tienen un pronstico afectado para la fertilidad
subsiguiente. Sus complicaciones reducen las probabi-
lidades de que ocurra un embarazo intrauterino (40%
de los casos tratados con salpingectoma). Si persiste
la enfermedad predisponente, el riesgo de padecer
un nuevo embarazo ectpico, en la trompa uterina
* Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga.
Correspondencia: Dr. Arturo Molina Sosa. Garca Vigil nm. 317,
colonia Centro, Oaxaca, Oaxaca, Mxico. Apartado postal nm.
496. Tel.: 516-36-36. E-mail: armolina@infosel.net.mx
Recibido: julio, 2007. Aceptado: julio, 2007.
contralateral, es de 10 a 15%. Estas complicaciones han
motivado a establecer nuevas estrategias teraputicas
para evitar el tratamiento radical (salpingectoma) y
efectuar tratamientos ms conservadores (mdicos
o quirrgicos) que permitan preservar la integridad
anatmica y funcional de la trompa uterina.
El objetivo de este estudio fue describir el trata-
miento conservador/quirrgico, laparoscpico y
mdico del embarazo ectpico, adems de mencionar
los resultados obtenidos en la experiencia clnica.
FACTORES DE RIESGO
En la actualidad se han encontrado pacientes con
enfermedad tubaria, donde la alteracin o lesin de
la mucosa de las trompas uterinas (denudacin, de-
formacin u obstruccin) impide el trasporte normal
del embrin. Es probable que este mecanismo ocurra
en la mayora de las pacientes, cuyo factor de factor
de riesgo se relaciona con las siguientes causas:
1) Enfermedad plvica inflamatoria crnica.
2) Uso de dispositivo intrauterino.
3) Intervencin quirrgica previa (salpingoclasia,
operaciones por esterilidad, recanalizacin o de ex-
tirpacin de los ovarios).
4) Antecedentes de aborto inducido.
5) Aborto recurrente.

Este artculo debe citarse como: Molina SA. Tratamiento conserva-

dor, laparoscpico o mdico del embarazo ectpico. Ginecol Obstet
Mex 2007;75(9):539-48.
La versin completa de este artculo tambin est disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
Otro factor de riesgo implica los procesos hor-
monales, como la ovulacin prematura o retrasada,
hipoestrogenismo, prescripcin de menotropinas o
clomifeno y tcnicas de reproduccin asistida. En

540 Ginecologa y Obstetricia de Mxico

 Tratamiento conservador, laparoscpico y mdico del embarazo ectpico
los ltimos aos, el cambio de conducta sexual en
las adolescentes ha propiciado la participacin de
mltiples compaeros sexuales. Su predisposicin a
la enfermedad plvica inflamatoria crnica y el uso de
DIU han incrementado la incidencia de los embarazos
ectpicos. Entre las causas embrionarias se seala la
ovulacin prematura, implantacin alterada o em-
brin mal logrado.
ANATOMA PATOLGICA
El embarazo ectpico no muestra caractersticas es-
pecficas en 95% de los casos, por lo menos durante
la interfase tisular materno-fetal. La placentacin es
relativamente superficial y el crecimiento del embrin
es intraluminal. La rotura tubaria se origina por dis-
tensin progresiva de la trompa uterina y subsiguiente
necrosis local hemorrgica. El hallazgo histolgico
ms frecuente del embarazo tubario se asocia con
enfermedad tubaria previa.
DIAGNSTICO
El diagnstico oportuno implica el tratamiento conser-
vador endoscpico. Con la evolucin de esta tcnica se
recurre al estudio multidisciplinario para el establecer
diagnstico temprano del padecimiento. Tambin debe
considerarse la historia clnica, determinacin de la
subunidad beta de la gonadotropina corinica humana
(HCG-), ultrasonografa (principalmente transvagi-
nal) y laparoscopia diagnstica o teraputica.
CUADRO CLNICO
Todo embarazo que no evolucione normalmente es
sospechoso de embarazo ectpico. Las principales
manifestaciones son:
1) Dolor en la fosa iliaca o hipogstrico (general-
mente de tipo pungitivo).
2) Hemorragia uterina anormal (tipo manchado).
3) Sangrado transvaginal anormal.
4) Dolor vagina al tacto.
5) Tenesmo vaginal o rectal.
El dolor sbito intenso, la hipotensin, palidez,
dolor en el hombro o estado de choque indican rotura
ISSN-0300-9041 Volumen 75, Nm. 9, septiembre 2007
tubaria y subsiguiente hemoperitoneo. La determina-
cin de HCG (en la orina o el plasma) es un marcador
biolgico para detectar el embarazo ectpico. Cuando
resulta positivo sugiere un embarazo y corresponde
al clnico determinar, mediante otros mtodos, si se
trata de un embarazo normal o anormal.
En el embarazo ectpico, la concentracin de HCG
es ligeramente menor al de un embarazo normal
(1,000 a 2,000 UI). Cuando las concentraciones son
mayores a 1800 UI debe observarse por ultrasonido
el saco gestacional (concepto establecido por Kadar,
llamada zona de discriminacin), cuyo lmite abar-
ca de 2,000 a 6,000 UI. Si con estas concentraciones
no se observa el saco gestacional intrauterino, pero
s una imagen anexial anormal, quiz se trate de un
embarazo ectpico y debe evaluarse adecuadamente
o buscar la imagen ultrasonogrfica caracterstica de
esta alteracin.
Las determinaciones seriadas de la HCG se utilizan
para establecer el diagnstico del embarazo ectpico,
principalmente cuando sus concentraciones son ba-
jas o se mantienen en la meseta y sin visualizar una
imagen de gestacin intrauterina. Es importante men-
cionar que durante el embarazo normal se duplican
sus concentraciones cada 2.7 das; por lo tanto, dichas
determinaciones solo son tiles cada cinco das.
La vigilancia de estas concentraciones ayuda, tam-
bin, a pronosticar la evolucin postratamiento. Su
aumento o mantenimiento en la meseta indican un
embarazo ectpico persistente. Si el tratamiento ha
sido efectivo, deben observarse a los cinco das concen-
traciones de ms de 30% de la cifra inicial y volverse
negativa en un plazo mximo de 26 das. Por ltimo,
una prueba negativa de HCG excluye, virtualmente,
el diagnstico de embarazo ectpico.
ULTRASONOGRAFA
Esta tcnica es el segundo auxiliar para establecer el
diagnstico oportuno del embarazo ectpico. Ante-
riormente se utilizaba el ultrasonido transabdominal,
pero en los ltimos cinco aos y debido a su gran
definicin, se recomienda el ultrasonido transvaginal
con transductores de 5 y 7.5 MHz. La sensibilidad
diagnstica del ultrasonido transabdominal es de 82%
y la del transvaginal de hasta 95%. Durante el estudio
541
Molina Sosa A
ultrasonogrfico, la primera imagen a detectar es la
coexistencia de un saco gestacional intrauterino, el
cual excluir el diagnstico de embarazo ectpico. La
posibilidad de coincidencia de un embarazo ectpico y
uno intrauterino es muy rara (embarazo heterotpico);
en 1948 Devoe y Pratt lo estimaron en 1:30,000 casos.
Aunque la cifra result muy alta, en los ltimos aos
se ha revalorado una incidencia de 1:16,000 casos.
En algunas ocasiones puede confundirse un saco
pseudogestacional con un saco verdadero; por lo tanto,
deben identificarse adecuadamente las caractersticas
del saco gestacional genuino:
1) Doble anillo ecognico.
2) Visualizacin del embrin.
3) Visualizacin del latido cardiaco.
4) Coexistencia del saco vitelino secundario (Saco
Yolk).
En nuestra experiencia hemos atendido 65 casos
por ultrasonido transabdominal. Los hallazgos ultra-
sonogrficos incluyen 10 casos con tero vaco y masa
anexial; cuatro casos con tero vaco y lquido libre; 42
casos de tero vaco, masa anexial y lquido libre; y
nueve casos con saco gestacional extrauterino, embrin
y latido cardiaco. En 23 casos, las imgenes detectadas
por ultrasonografa transvaginal correspondieron a
cuatro mujeres con saco gestacional extrauterino con
embrin; 10 casos con masa amorfa y lquido libre; seis
casos con anillo tubrico con halo, y tres casos con saco
gestacional excntrico (embarazo cornual).
A B
Figura 1. Ultrasonografa Doppler (a) y Power Doppler (b) del embarazo ectpico no roto.
542
Las imgenes ultrasonogrficas son muy variadas,
pero slo la deteccin del saco extrauterino con em-
brin es patognomnica del embarazo ectpico (este
hallazgo se observan solamente en 15% de los casos).
Burry y sus colaboradores describieron un signo
ultrasonogrfico nuevo que apoya el diagnstico del
embarazo ectpico. Este consiste en detectar un halo
ecolcido que rodea el anillo anexial asociado con ede-
ma de la pared tubrica.4 Con el ultrasonido Doppler
se ha perfeccionado el diagnstico; dicha tcnica se
mantiene en investigacin y los hallazgos descritos
hasta el momento son: aumento de la velocidad de
flujo sanguneo, con ndice de resistencia baja (ndice
de Pourcelot), y aumento de la velocidad diastlica
que sugiere mayor irrigacin sangunea ocasionada
por la elevada vascularizacin placentaria (figuras
1 a y b). Para establecer el diagnstico correcto, se
requiere la participacin multidisciplinaria (apoyada
en los datos clnicos), determinacin de HCG positiva,
imgenes ultrasonogrficas sugestivas y el buen juicio
clnico de valoracin en conjunto.
LAPAROSCOPIA
En la actualidad se utiliza para establecer el diagns-
tico clnico y al mismo tiempo permite una mayor
resolucin endoscpica. Es importante valorar cada
paciente que se practique dicho procedimiento,
adems de considerar los criterios de inclusin y
exclusin.
Ginecologa y Obstetricia de Mxico
 Tratamiento conservador, laparoscpico y mdico del embarazo ectpico

Criterios de inclusin: pacientes con diagnstico pre-

suntivo de embarazo ectpico, signos vitales estables,
pruebas preoperatorias normales y hemoglobina
mayor de 10 g.
Criterios de exclusin: deben acatarse estrictamente las
pacientes con:

1) Choque hipovolmico.
2) Hemoperitoneo mayor a 2000 mL.
3) Hemorragia incontrolable.
4) Hematocele importante.
5) Embarazo intersticial mayor a 3 cm.
6) Condiciones desfavorables para la laparoscopia.

TCNICA QUIRRGICA

Cuando una paciente con embarazo ectpico tie- Figura 3. Salpingocentesis.

ne deseos de conservar su fertilidad, se efecta la
salpingostoma lineal (figura 2) o la salpingocentesis (figu-
ra 3), ms aplicacin intrasacular de metotrexato me-
diante apoyo endoscpico. Los requisitos para efectuar
la salpingocentesis incluyen:
a) Embarazo ectpico mayor a 30 mm.
b) Serosa tubaria ntegra.
c) Visin completa de la cavidad plvica.
d) Ausencia de sangrado activo.
Los requisitos para efectuar la salpingostoma lineal son:
a) Embarazo ectpico de 30 a 50 mm.
b) Serosa tubaria ntegra.
Figura 2. Salpingostoma lineal (protrusin del embarazo ectpico).
c) Visin completa de la cavidad plvica.
d) Ausencia de sangrado activo.
e) Posibilidad de hemostasia con vasopresina.
SALPINGOSTOMA LINEAL
Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica, pero
es ms confortable utilizar una mesa quirrgica con
mecanismos que permitan separar los miembros in-
feriores sin flexin.
1) Ligera posicin de Trendelemburg.
2) Colocacin de un movilizador uterino (pinza Hulka,
pinza de Quiones o cnula de Harris Krener).
3) Es comn realizar la tcnica del neumoperitoneo
y el uso del laparoscopio. Se insertan dos trocares
auxiliares suprapbicos, uno de 5 mm y otro de 10
mm; el trocar de 5 mm se utiliza para introducir las
pinzas prensoras, disectoras o el electrocoagulador; el
de 10 mm ayuda a colocar las probetas de la bomba de
irrigacin-aspiracin tipo Nezath o acuapurator. Debe
tenerse un reductor a 5 mm para introducir alterna-
tivamente los instrumentos auxiliares. La colocacin
de los trocares depende del sitio de implantacin del
embarazo ectpico y de la preferencia del cirujano; la
probeta de irrigacin-aspiracin se coloca en el sitio
contralateral del embarazo ectpico.

ISSN-0300-9041 Volumen 75, Nm. 9, septiembre 2007 543

Molina Sosa A
Primer tiempo. Aspiracin de la sangre y los cogulos:
se utiliza una probeta de 10 mm conectada a la aspira-
cin central del quirfano para extraerlos; enseguida
se lava con abundante solucin de irrigacin (Baxter)
o suero fisiolgico hasta dejar limpia la cavidad.
Cuando se termina este tiempo, el cirujano evala si
el tratamiento conservador es adecuado y enseguida
coloca una pinza prensora o una menos traumtica
(tipo Vancaille) en la porcin proximal de la salpinge
cercana al embarazo ectpico.
Segundo tiempo. Hemostasia qumica: el propsito es
producir la vasoconstriccin vascular. Se diluye una
ampolleta de 20 U de vasopresina en 60 mL de solucin
fisiolgica; se aplican de 3 a 5 mL en el mesosalpinge,
debajo del embarazo ectpico; en el borde antimesen-
trico y en la unin tubo cornual. Se espera de uno a
dos minutos y debe apreciarse que la salpinge se torne
plida por el efecto de la vasoconstriccin.
Tercer tiempo. Corte: en la pared tubaria, en su bor-
de antimesentrico, se realiza una incisin de 1 a 2
cm; este corte puede practicarse de tres maneras: 1)
con aguja de corte y coagulacin monopolar, 2) con
coagulacin bipolar y corte con tijeras, o 3) con lser.
Al terminar este tiempo se extraen los cogulos del
hematosalpinge y del embarazo ectpico.
Cuarto tiempo. Extraccin del embarazo ectpico: para
su extraccin y despegamiento se utiliza la hidrodisec-
cin, con una de las probetas de irrigacin-aspiracin,
y se aumenta la presin utilizada, con la cual se expul-
sa el embarazo ectpico (el sagrado es mnimo). Las
complicaciones quirrgicas ocurren cuando el tejido
expulsado no pasa por el lumen de la probeta; en este
caso se coloca en el fondo del saco y se extrae con una
pinza tipo cuchara. Tambin, esta pinza se utiliza si
las vellosidades coriales no se desprenden fcilmente:
se toman y se extraen suavemente con cuidado de no
lastimar la mucosa tubaria, ya que puede provocar un
sangrado incontrolable.
La aspiracin y el lavado se efecta cuantas veces
sea necesario. La incisin se deja sin sutura y slo se
revisan sus bordes; si sangran se coagulan.
Quinto tiempo. Valoracin de la trompa uterina afecta-
da: debe asegurase que el embarazo ectpico se haya
extrado. Con una pinza tipo Vancaille se toman los
bordes y se inspecciona su luz para identificar el tejido
544
trofoblstico residual. Posteriormente se revalora la
trompa contralateral y la posible afeccin que origin
el embarazo ectpico.
Sexto tiempo. Lavado final: se aplica solucin de irriga-
cin (Baxter) o suero fisiolgico; es importante utilizar
abundante cantidad de lquidos, hasta lograr que la
solucin aspirada sea completamente clara; se reco-
mienda usar bombas de irrigacin-aspiracin de alto
flujo. Para evitar la prdida del neumoperitoneo, debe
mantenerse la punta de la probeta debajo del nivel del
lquido y alejada de las asas con otra pinza para que no
se adosen a las perforaciones de la probeta. Al finalizar
este tiempo se revierte la posicin de Trendelemburg
para evacuar el lquido residual que haya drenado a
las partes altas del abdomen.
Sptimo tiempo. Drenaje: no siempre es indispensable,
pero si se considera necesario se coloca/sustituye una
sonda tipo Levin nmero 16 por uno de los trocares
suprapbicos, cercana al sitio del embarazo ectpico
y con otra pinza se conduce su extremo hasta el fondo
del saco posterior (figura 4).
SALPINGOCENTESIS
Primer tiempo. Lavado y aspiracin de la cavidad
peritoneal.
Segundo tiempo. Presentacin de la trompa uterina
afectada con una pinza prensora atraumtica.
Tercer tiempo. Con la probeta de puncin o con una
aguja larga se punciona la parte central del embarazo
ectpico; se aspira el contenido y se aplican 25 mg de
metotrexato por va intraluminal.
Cuarto tiempo. Lavado y aspiracin de la pelvis y com-
probacin de ausencia de sangrado activo.
TRATAMIENTO
Posoperatorio
Vigilar los signos vitales durante las 24 horas; es
til practicar un ultrasonido diario. Se establece la
dosificacin de HCG; se realiza la ultrasonografa y
biometra hemtica antes de su egreso. Las concen-
traciones de control de HCG, al egreso, deben ser
solamente de 30% con base en la cifra inicial. La vigi-
lancia de la paciente debe continuar en su domicilio;
Ginecologa y Obstetricia de Mxico
 Tratamiento conservador, laparoscpico y mdico del embarazo ectpico

A B C

D E F

G
Figura 4. Tcnica quirrgica de salpingostoma lineal practicada en el embarazo ectpico.

se citar a revisin cada cinco das para valorar su Endoscpico ablativo

cuadro clnico, la evolucin de la curva de HCG y la
imagen ultrasonogrfica. La concentracin de HCG
debe ser negativa en un plazo mximo de 26 das
despus del periodo postoperatorio. Si se observa
una curva en ascenso o en la meseta, una imagen
ultrasonogrfica de actividad embrionaria o lquido
libre, debe pensarse en embarazo ectpico persistente
y tratarse con metotrexato sistmico o ciruga abierta
(salpingectoma).
Se advertir a la paciente acudir al hospital ante
cualquier signo de alarma (dolor intenso, lipotimia o
prdida de la conciencia).
Se recomienda la salpingectoma cuando un embarazo
ectpico es mayor a 50 mm, cuando hay lesin de la
pared tubaria o cuando la paciente no desea conservar
su fertilidad.
Salpingectoma
Se realizan los primeros cuatro tiempos que se efectan
en la salpingostoma lineal. Algunos autores sealan
que esta tcnica permite un mejor tratamiento de la
trompa uterina.
Quinto tiempo. La trompa uterina se electrocoagula
y se corta a un centmetro de su insercin cornual,

ISSN-0300-9041 Volumen 75, Nm. 9, septiembre 2007 545

Molina Sosa A
posteriormente se toma con una pinza prensora y se
expone el mesosalpinge (se coagula y corta) hasta su
liberacin, una vez terminado este tiempo se extrae.
A veces se opta por aplicar dos endoloops en el meso-
salpinge.
Sexto tiempo. Lavado de la cavidad y revisin de la
hemostasia.
Complicaciones del procedimiento
Se han registrado fallas/complicaciones hasta en 2%
de las pacientes. Estas se originan por la inexperiencia
del endoscopista, resultado de una tcnica inadecuada
para extraer el embarazo ectpico, en la que deja tejido
trofoblstico residual o sangrado producido por la
lesin de la mucosa tubaria. La deteccin oportuna
de esta complicacin se consigue con la vigilancia
adecuada en el periodo postoperatorio; en los casos
de sospecha trofoblstica persistente, se sugiere el
tratamiento con metotrexato sistmico o se practica
la salpingectoma. Si ocurre una hemorragia activa
en el periodo postoperatorio inmediato, se requerir
laparotoma de urgencia.
Prevencin de complicaciones
Se recomienda observar los criterios de inclusin y ex-
clusin, y los requisitos para efectuar el procedimiento.
La salpingostoma lineal debe efectuarla un cirujano
endoscopista experimentado; si la realiza un cirujano
en adiestramiento, debe estar bajo tutora constante. La
decisin del tratamiento conservador o radical debe indi-
vidualizarse en cada caso, segn el estado de la salpinge
afectada o contralateral, valoracin de la enfermedad
predisponente y deseo de conservar la fertilidad.
Administracin de metotrexato
En 1980 Tanaka y sus colaboradores reportaron la
prescripcin de metotrexato para el tratamiento del
embarazo ectpico. Desde entonces se han descrito di-
ferentes esquemas de tratamiento; uno de estos incluye
dosis de 0.5 a 1.0 mg/kg o 50 a 100 mg por m2 de su-
perficie corporal; tambin se seala el factor de rescate
(cido folnico), vigilancia de los efectos secundarios
producidos por el medicamento (disminucin de la
curva de HCG) y la evolucin de la imagen ultraso-
546
nogrfica. El metotrexato es el medicamento de mayor
prescripcin para el embarazo ectpico; se conoce
tambin como ametopterina y su formula qumica
es: 4-amino-N-metilpteroil cido glutmico. Es un
antagonista del folato, su funcin es inhibir la enzima
reductasa del hidrofolato y prevenir la incorporacin
del timidilato en el ADN durante la divisin celular. Es
ideal para inhibir las clulas en crecimiento, como los
trofoblastos. Desde 1950 se utiliza para el tratamiento
de la enfermedad trofoblstica. La toxicidad del me-
totrexato depende de la concentracin sangunea y el
periodo de tratamiento. Entre los efectos secundarios
se encuentran supresin de la mdula sea, estomatitis
y hemorragia del tubo digestivo, diarrea, insuficiencia
heptica, toxicidad renal, alopecia, inflamacin de
las serosas, dermatitis, dehiscencia de las heridas,
fotosensibilidad y anafilaxia. Esta toxicidad se vuelve
mnima con la administracin de leucovorin (cido
folnico) a dosis de 0.1 mg/kg 24 horas despus de la
administracin de metotrexato.
Los autores de este estudio han tomado una actitud
intermedia para establecer el tratamiento mdico y
quirrgico del embarazo ectpico (< 30 mm ), prin-
cipalmente en la porcin stmica y la salpingostoma
lineal, que produce estenosis. Estos realizan con mayor
frecuencia la salpingocentesis y administran 2.5 mg
de metotrexato. Pansky, introductor de esta tcnica,
aument la dosis del medicamento a 25 mg. Con la
dosis de metotrexato que han prescrito no se han ob-
servado efectos secundarios. La salpingostoma lineal
se efecta si el embarazo ectpico se detecta entre 30
y 50 mm de longitud y con importante hematosal-
pinge. En los ltimos casos de embarazo ectpico
han administrado, como tratamiento profilctico, 25
mg de metotrexato durante el periodo posoperatorio
inmediato (dosis nica) y dosis de rescate con cido
folnico despus de 24 horas para evitar la persistencia
del trofoblasto (principalmente cuando hay duda de
extraerlo por completo).
RESULTADOS
La bibliografa seala una permeabilidad tubaria
posoperatoria con ambos procedimientos de 81.4 a
Ginecologa y Obstetricia de Mxico
 Tratamiento conservador, laparoscpico y mdico del embarazo ectpico
90%. El nmero de embarazos intrauterinos vari
de 60 a 67%. La experiencia en 22 casos, mediante
ambos procedimientos quirrgicos, demostr per-
meabilidad tubaria en 90% de las mujeres. Hasta la
fecha se atienden cuatro embarazos intrauterinos,
dos realizados con cada tratamiento conservador.
En una paciente que se practic salpingocentesis,
se realiz una laparoscopia a los 40 das del periodo
posparto y se encontr que la trompa funcional, para
la fertilizacin y trasporte ovular, fue la que se trat
dicha tcnica, ya que la trompa uterina contralateral
estaba obstruida por hidrosalpinge. En las pacien-
tes que se practic este procedimiento se aplicaron
dos tratamientos sistmicos de metotrexato, pues
las imgenes ultrasonogrficas mostraron actividad
embrionaria y elevadas concentraciones de HCG.
Finalmente, una paciente necesit salpingectoma por
sangrado a las 72 horas del periodo posoperatorio. En
el grupo de pacientes con salpingostoma lineal no
hubo complicaciones y hasta hoy se tratan dos emba-
razos intrauterinos. Es importante valorar a futuro la
prescripcin profilctica de metotrexato para evitar el
embarazo ectpico patolgico; este medicamento se
ha prescrito en los ltimos seis casos (dosis nica de
25 mg) con buenos resultados.
TRATAMIENTO MDICO
El embarazo ectpico es una alteracin que cada vez
ms se atiende de forma mdica, debido a los diag-
nsticos no quirrgicos, cada vez ms confiables. La
cuantificacin hormonal (HCG) y ultrasonografa
ginecolgica facilitan su diagnstico.
Antecedentes
En 1982 se publicaron los primeros casos que requirie-
ron metotrexato sistmico para el embarazo ectpico
con buenos resultados. Este frmaco es uno de los
tratamientos de eleccin, en Estados Unidos y Europa,
para dicho padecimiento.
Los resultados mdicos del embarazo ectpico no
roto se comparan con el estndar quirrgico de sal-
pingostoma laparoscpico (figura 5). Esta estrategia
surgi del primer estudio clnico en holanda, en 1997;
ISSN-0300-9041 Volumen 75, Nm. 9, septiembre 2007
dicha investigacin demostr que ambos mtodos
proporcionan resultados comparables.
El diagnstico oportuno puede efectuarse sin ciru-
ga antes de la sptima semana del embarazo, es decir,
casi cuatro a cinco semanas despus de la concepcin.
Las cuantificaciones seriadas de la fraccin beta de
gonadotropina corinica humana (HCG-), ultrasono-
grafa plvica, progesterona srica y el legrado uterino
se han combinado como algoritmos diagnsticos.
Las indicaciones para el tratamiento del embarazo
ectpico se muestran en el cuadro 1.
En nuestra experiencia hemos tratado 15 casos
de embarazo ectpico. En las etapas tempranas, el
diagnstico se bas en el cuadro clnico, pruebas de
HCG positiva, tamao del saco gestacional (< 3 cm)
y edad de la paciente (promedio de 25 aos) con el
siguiente esquema teraputico: 50 mg de metotrexa-
to (va intramuscular), 0.1 mg/kg de cido polnico
(va intramuscular) 24 horas despus de administrar
el metotrexato, 5 mg metotrexato (va oral durante
cinco das; estrecha vigilancia de los signos vitales
durante una semana), ultrasonografa transabdominal
y administracin de HCG cada tercer da vigilando
su descenso. Slo una paciente requiri tratamiento
quirrgico (cuadro 2).
CONCLUSIN
Es evidente que los progresos mdicos y tcnicos han
transformado al embarazo ectpico en una condicin
Figura 5. Embarazo ectpico no roto.
547
Molina Sosa A
Cuadro 1. Indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento del embarazo ectpico
Indicacin
Dimetro ultrasonogrfico < 4.0 cm
HCG en aumento las 48 horas
Biometra hemtica y plaquetas y enzimas hepticas normales
Cuadro 2. Diagnstico de embarazo ectpico en 15 pacientes
Edad Promedio 25 aos
Tamao del saco < 3 cm
HCG < 5000
Buenos Resultados 14
Complicacin (HCG > 5000) 1 treatment of ectopic pregnancy with methotrexate. Am J Obstet
mdica, pues si se trata en forma correcta slo requeri-
r intervencin quirrgica por retraso del diagnstico
o complicaciones.
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548
Contraindicacin
Rotura
Dimetro ultrasonogrfico > 4.0 cm
Dolor persistente > 24 horas
Necesidad de laparoscopia para el diagnstico
Sospecha de embarazo ectpico
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