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Coagulación Intravascular Diseminada: Resumen
Coagulación Intravascular Diseminada: Resumen
Resumen
La coagulacin intravascular diseminada (CID) es una entidad clnica frecuente que se presenta
como fenmeno secundario a diversas enfermedades entre las cuales se destacan las infecciones
graves, las neoplasias y las catstrofes obsttricas. Se caracteriza por una activacin difusa y
simultnea de los sistemas endgenos de la coagulacin y la fibrinlisis. El depsito de pequeos
trombos en la circulacin conduce finalmente a disfuncin orgnica mltiple y en algunos casos
a la muerte. Las manifestaciones clnicas pueden incluir fenmenos trombticos y hemorrgicos.
Se ha propuesto un puntaje de fcil aplicacin para simplificar el diagnstico de la entidad.
El tratamiento incluye el control especfico de la causa subyacente que favorece la aparicin
de la CID, el soporte con hemoderivados en pacientes con manifestaciones de sangrado y la
anticoagulacin teraputica en pacientes con trombosis mayores. El desarrollo de CID es un
factor pronstico adverso que aumenta significativamente la tasa de mortalidad. En este artculo
de revisin se incluyen los siguientes aspectos de la CID: historia, epidemiologa, clasificacin,
entidades asociadas, fisiopatologa, clnica, diagnstico, tratamiento y pronstico.
Palabras clave
Coagulacin intravascular diseminada, Hemorragia, Sepsis, Trombosis
SUMMARY
Disseminated intravascular coagulation
Disseminated intravascular coagulation (DIC) is a frequent clinical entity that presents as a secon-
dary phenomenon associated with some diseases, including, among others, severe infections,
neoplastic disorders and obstetric catastrophes. It is characterized by a diffuse and simultaneous
activation of the clotting and fibrinolytic systems. The deposit of small thrombi in the circulation
eventually leads to dysfunction of multiple organs, and in some cases to death. Clinical findings
include thrombotic as well as hemorrhagic manifestations. A simple scoring system has been
proposed to aid in the diagnosis of this entity. Treatment includes the specific management of the
underlying cause that triggered the DIC, support with blood products in patients with bleeding
manifestations and therapeutic anticoagulation in patients with thrombotic events. The develop-
ment of DIC is an adverse prognostic factor that significantly increases mortality. In this review
article the following aspects of CID are included: history, epidemiology, classification, associated
diseases, physiopathology, clinical presentation, diagnosis, treatment and prognosis.
*
Residente de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.
Correspondencia: Marcos Arango Barrientos; marcosarangobarrientos@gmail.com
344
Iatreia Vol. 23 (4): 344-353,
IATREIA
Diciembre
Vol 23(4)
2010Diciembre
Febrero 2010
2011
Key words Todava no se conocen datos exactos sobre la incidencia
de sepsis en Colombia, pero a partir de un estudio
Disseminated intravascular coagulation, Hemorrha- efectuado en el Hospital Universitario San Vicente
ge, Sepsis, Thrombosis de Pal, de Medelln, se sabe que 7% de los pacientes
que consultan por urgencias tienen bacteriemia.6
ASPECTOS HISTRICOS Extrapolando a partir de lo mencionado previamente se
podra asumir que 2% de estos pacientes tendran CID.
Dupuy en 1834 inform el primer caso de coagula- Por otro lado, si se evalan los pacientes con sndrome
cin intravascular diseminada (CID); observ que tras de Osler Weber Rendu, el cual tiene una prevalencia de
la inyeccin de extractos de tejido enceflico algunos 1 por cada 8.000 habitantes, se encontrar que el 50% de
animales desarrollaban fenmenos trombticos.1 Ha- ellos cumplen con los criterios para diagnosticar CID.7
cia 1865, Trousseau public la descripcin del que se En un interesante estudio publicado recientemente
ha considerado como el primer caso bien caracteri- se describen las causas de sangrado en un hospital de
zado de CID en seres humanos; not la aparicin de referencia en la India. Aproximadamente 80% de los
mltiples trombosis diseminadas en un enfermo con casos fueron secundarios a coagulopatas adquiridas, la
cncer avanzado y propuso que el tumor produca ms frecuente de las cuales fue la CID: se la evidenci
sustancias que favorecan el desarrollo de fenmenos en un tercio de los pacientes.8
trombticos.2 Pero quizs el hecho ms importante en
la historia de la CID ocurri en 1969, cuando McKay
sugiri que, independientemente de su fisiopatolo-
CLASIFICACIN
ga, la CID siempre se presenta como un fenmeno La clasificacin ms prctica de la CID tiene en cuenta
secundario a un estado patolgico subyacente.3 Este la forma como se instaura y la evolucin del cuadro
concepto, que sigue vigente, se ha constituido en uno clnico; es as como Bick propone dividir los casos
de los elementos clave a la hora de estudiar la CID. de CID en agudos (alto grado) o subagudos (bajo
grado).4,9 No hay un lmite especfico de tiempo para
diferenciar entre estos subgrupos, por lo cual puede
DEFINICIN haber dificultades para distinguir casos particulares
La CID tiene cuatro caractersticas principales:4 de la enfermedad; sin embargo, el tratamiento es
similar en ambas circunstancias.
Se presenta asociada siempre a una serie de
fenmenos patolgicos definidos.
ENTIDADES ASOCIADAS
Hay una activacin difusa de la cascada de la
coagulacin y del sistema fibrinoltico endgeno. Infecciones y sepsis: son la principal causa mundial
de CID; se sabe que entre 25 y 50% de los pacientes
Es un estado trombohemorrgico cuyas spticos desarrollan esta condicin.10 El estrecho
manifestaciones clnicas pueden derivarse tanto vnculo entre sepsis y CID se relaciona con la
de fenmenos hemorrgicos como trombticos. activacin secundaria de la cascada de la coagulacin
Hay un dao de muchos rganos que puede y con la merma de anticoagulantes endgenos que se
conducir a la muerte. presenta en las infecciones graves. En este grupo de
individuos el desarrollo de CID se asocia con mayor
disfuncin orgnica y peor pronstico.10,11
EPIDEMIOLOGA
Dao orgnico: el ejemplo clsico son los pacientes
Portratarsedeunfenmenosecundario,laepidemiologa con pancreatitis aguda grave, en quienes la necrosis
y las caractersticas sociodemogrficas de los individuos pancretica favorece la presentacin de CID.12 De
con CID son las mismas de los trastornos patolgicos forma similar a lo visto en individuos con sepsis, los
de base que favorecen su aparicin.4 Por ejemplo, pacientes con pancreatitis aguda que desarrollan
se calcula que en los Estados Unidos hay cada ao CID tienen un aumento significativo del riesgo de
aproximadamente 300 casos de sepsis por cada 100.000 morir.13 Otro grupo incluido en esta categora son los
habitantes, un tercio de los cuales desarrollarn CID.5 individuos con grandes quemaduras.9
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Eventos obsttricos: el tejido placentario es una rica CID en este grupo de individuos son inciertas, pues
fuente de tromboplastina tisular, que puede activar la an no est claro si tienen un pronstico peor que los
cascada de la coagulacin.14 La mayora de los casos sujetos sin coagulopata.27
de CID obsttrica se asocian a enfermedades que ha-
La importancia relativa de cada una de las entidades
cen parte del espectro de los trastornos hipertensivos
mencionadas como causa de CID es muy variable; en
del embarazo y al abruptio de placenta.4,14 Sin embar-
una serie que incluy a 346 individuos con esta com-
go, hay otras situaciones que, aunque ms raras, se
plicacin evaluados en un hospital universitario la
acompaan con mayor frecuencia de CID, como la
causa ms frecuente fueron los procesos infecciosos;28
embolia de lquido amnitico y la retencin de un
los resultados se presentan en la tabla n. 1.
feto muerto; en la primera de ellas, hasta 80% de las
pacientes afectadas desarrollan CID; en la segunda,
la incidencia de CID es directamente proporcional al Tabla n. 1. Etiologa de la CID en 346 pacientes*
tiempo de evolucin del cuadro.15
Causa Frecuencia (%)
Trauma: los pacientes con traumatismos graves y
Infecciones / Sepsis 26
choque hipovolmico pueden desarrollar una coa-
gulopata multifactorial temprana, que se diferencia Malignidad 24
de la CID porque en ella se activa la protena C y se Trauma mayor 19
inhibe la funcin normal de los factores V y VIII de la
Enfermedad heptica 8
coagulacin.16 Sin embargo, algunos de estos indivi-
duos finalmente desarrollan CID, posiblemente por la Otros (incluye eventos
23
gran necrosis tisular que pueden presentar.17 obsttricos)
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interaccin plasmina-fibrina, se liberan sustancias se ve favorecida por la estimulacin secundaria
que normalmente no estn presentes en el del sistema del complemento y de las quininas
torrente sanguneo, las cuales se comportan como que se produce tras la aparicin en la sangre de
neoantgenos que secundariamente estimulan neoantgenos como el dmero D.34 Adems de lo
la respuesta inflamatoria del individuo. El ms anterior, hay una lesin difusa del endotelio que
importante de estos productos de degradacin de le hace perder sus propiedades antitrombticas y
la fibrina es el dmero D, que es fcil de medir y facilita la aparicin de trombosis.35
fiel reflejo de la activacin fibrinoltica.9,33
Todos los fenmenos mencionados conducen a la disfun-
4. Activacin de respuesta inflamatoria: como ya se cin de los distintos rganos,36 y esta disfuncin mltiple
mencion, la inflamacin que inicialmente se pre- es la responsable de las manifestaciones clnicas.37 Un re-
senta asociada al proceso patolgico subyacente sumen de la fisiopatologa se puede ver en la figura n. 1.
Factor
desencadenante
Figura n. 1. Esquema general de la patognesis de la CID. Un factor desencadenante inicial y tres efectores bsicos
que conducen a una disfuncin de mltiples rganos.
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HALLAZGOS DE LABORATORIO Elevacin en los productos de degradacin de
la fibrina: aunque son varios los que pertenecen a
Los exmenes paraclnicos reflejan la disfuncin de esta categora, el que se utiliza ms ampliamente en
los distintos rganos afectados en los pacientes con Medelln es el dmero D, que se genera tras la hidrlisis
CID as como la activacin de la coagulacin y la fi- de la fibrina y refleja, por lo tanto, la actividad del
brinlisis que caracterizan a estos pacientes.4 En la ta- sistema fibrinoltico.43 Se encuentra elevado en 93%
bla n. 3 se presenta la frecuencia de las alteraciones de los pacientes con CID, y la gravedad del cuadro
ms comunes en individuos con CID.39 Entre estas, ser mayor cuanto ms alta sea la elevacin.39 Similar
dos merecen especial atencin: la trombocitopenia y a lo ocurrido con las plaquetas, su estabilizacin es
la elevacin de los productos de degradacin de la sinnimo de recuperacin.44
fibrina.40
Trombocitopenia: definida como recuentos menores DIAGNSTICO
de 150.000 plaquetas/L, se presenta en 98% de los El primer paso para llegar a un diagnstico acertado de
pacientes con CID.39 La disminucin del recuento CID debe ser evaluar el estado clnico del individuo y
plaquetario es un reflejo directo de la actividad de buscar las enfermedades que predispongan a ella.9 Una
la trombina, pues esta es capaz de inducir activacin vez hecho esto, se solicitan unos exmenes paraclnicos
de las plaquetas.41 Por lo anterior la estabilizacin bsicos con los que se puede calcular un puntaje
en el recuento de plaquetas es el mejor indicador de diagnstico (tabla n. 4). 45 Este puntaje, introducido a
merma en la activacin de la trombina y de resolucin la prctica clnica en 2001 y posteriormente validado,
del cuadro.42 Es importante recordar que algunos permite hacer el diagnstico tanto de las formas
pacientes con valores iniciales altos de plaquetas agudas como de las subagudas, es fcil de realizar y
pueden tener un descenso importante en el nmero til para el seguimiento de los enfermos.45,46 Adems,
de estas y cursar con una CID aunque permanezcan como se describir posteriormente, tiene importantes
en el rango de normalidad. implicaciones pronsticas.47
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Tabla n. 4. Puntaje diagnstico para CID *
Plaquetas Prolongacin TP Fibringeno
Puntos Dmero D
(por L) (sobre el control) (mg/dL)
0 > 100.000 < 3 segundos > 100 Normal
1 < 100.000 3-6 segundos < 100
Incremento
2 < 50.000 > 3 segundos
leve
Incremento
3
marcado
* Modificado de la referencia 45
Interpretacin: 5 puntos o ms son diagnsticos de CID
Se consideran incremento marcado los valores 10 veces por encima del lmite superior normal informado por el laboratorio.
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paciente segn sus manifestaciones clnicas, ms que o sometidos a procedimientos invasivos con riesgo de
de acuerdo con uno u otro dato de laboratorio. Se ex- sangrado, en los cuales se deben normalizar, al menos
ceptan los enfermos que van a ser llevados a ciruga en forma parcial, los parmetros de laboratorio.56
*Modificado de la referencia 55
Anticoagulacin: el equilibrio fino que existe entre Protena C activada: se trata de un compuesto
trombosis y hemorragia evita la formulacin de re- recombinante que busca aumentar el nivel srico de
comendaciones generales. Lo que s est claro es que este anticoagulante endgeno. El estudio PROWESS
los individuos con trombosis de vasos mayores cla- evalu su utilidad en el contexto de pacientes spticos,
ramente establecidas se benefician del tratamiento pero no estudi especficamente a individuos con
anticoagulante a dosis plenas, idealmente con he- CID; sin embargo, logr demostrar una disminucin
parina no fraccionada que permite la opcin de re- de la tasa de mortalidad en los pacientes gravemente
vertir fcilmente la actividad anticoagulante en caso enfermos que reciban la medicacin.60 Anlisis
necesario.56 Los pacientes sin manifestaciones claras posteriores de subgrupos de este estudio han sugerido
de sangrado deben recibir dosis profilcticas de anti- la utilidad en pacientes con CID.61 A partir de lo
coagulantes, por su riesgo elevado de desarrollar en- anterior se recomienda su uso a dosis estndar en
fermedad tromboemblica venosa.57 los pacientes con sepsis grave y CID asociada, pero
Acido tranexmico: es una sustancia que inhibe la que tengan un bajo riesgo de sangrado. Sin embargo,
fibrinlisis endgena; se fija al sitio activo del factor este grupo no est definido claramente, por lo cual se
tisular activador del plasmingeno y evita as la gene- restringe mucho su utilizacin.55
racin de plasmina que finalmente degrada los com-
Factor VIIa recombinante: recientemente se lo ha
plejos de fibrina. Su uso se reserva para el tratamiento
propuesto como una herramienta para el tratamiento
de los casos subagudos de la enfermedad en los que
no sea posible corregir el factor etiolgico de base, de los casos de sangrado refractario; en el contexto de
como son los grandes aneurismas o malformaciones la CID hay poca evidencia que apoye su uso y provie-
arteriovenosas inoperables.19,58,59 En los casos agudos, ne en su gran mayora de series de casos de pacientes
la administracin de 1 gramo cada 8 horas por va con catstrofes obsttricas o trauma mayor.62,63 Ini-
intravenosa tiene especial utilidad para el control de cialmente se presentaron algunas dudas con respecto
la hiperfibrinolisis que pueda encontrarse en indivi- a su utilidad ante el riesgo de exacerbar el proceso de
duos con leucemia promieloctica aguda que an no coagulacin difusa; sin embargo, segn lo informado
hayan recibido cido transretinoico.55 por Goodnough y Shander, se puede plantear usarlo
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a dosis estndar (50-100 g/kg) en el subgrupo de pa- 7. Guttmacher A, Marchuk D, White R Jr. Hereditary
cientes con sangrado que amenace la vida.64 hemorrhagic telangiectasia. N Engl J Med 1995; 333:
918-924.
Otras terapias: en el grupo de pacientes spticos
se han estudiado otras molculas, entre las cuales 8. Asthana B, Sharma P, Ranjan R, Jain P, Aravindan A,
se destacan la antitrombina y la trombomodulina Chandra Mishra P, et al. Patterns of acquired blee-
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Hemostasia, proporcionan algunos lineamientos para 9. Bick R. Disseminated intravascular coagulation: cu-
su utilizacin; sin embargo, por la difcil consecucin rrent concepts of etiology, pathophysiology, diagno-
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Bakhtiari y colaboradores evaluaron la utilidad del
puntaje diagnstico de CID como marcador global 11. Levi M. The coagulant response in sepsis. Clin Chest
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Encontraron que por cada punto asignado aumentaba 12. Saif M. DIC secondary to acute pancreatitis. Clin Lab
en un 25% el riesgo relativo de morir a los 28 das; este Haematol 2005; 27: 278-282.
hallazgo fue independiente de la causa que motiv el
13. Maeda K, Hirota M, Ichihara A, Ohmuraya M, Has-
ingreso a la unidad de cuidados intensivos.46 Pese a los
himoto D, Sugita H, et al. Applicability of dissemi-
datos antes mencionados, el grupo mejor estudiado
nated intravascular coagulation parameters in the
es el de los pacientes spticos; especficamente, en assessment of the severity of acute pancreatitis. Pan-
un estudio de 40 pacientes con sepsis grave o choque creas 2006; 32: 87-92.
sptico se encontr que murieron el 58% de los que
tenan CID, muy por encima del 22% de mortalidad 14. Letsky E. Disseminated intravascular coagulation. Best
encontrado en el resto de los individuos.65, 66 Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15: 623-644.
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IATREIA Vol 23(4) Diciembre 2010