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Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 523-526

CASO CLNICO

LINFOMA ANGIOCNTRICO LOCALIZADO EN PALADAR

M. A. MILIN *, J. V. BAGN **, Y. JIMNEZ ***, C. CALABUIG ****

* PROFESORA ASOCIADA DE MEDICINA BUCAL. UNIVERSIDAD DE VALENCIA. ** CATEDRTICO DE MEDICINA BUCAL.
JEFE DE SERVICIO DE ESTOMATOLOGA DEL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO. UNIVERSIDAD DE VALENCIA.
*** PROFESORA ASOCIADA DE MEDICINA BUCAL. UNIVERSIDAD DE VALENCIA. **** MDICO ADJUNTO DE ANATOMA
PATOLGICA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA.

RESUMEN

L
os linfomas angiocntricos son neoplasias muy poco frecuentes en
nuestra rea geogrfica. Suelen presentarse en la regin oronasal
como lesiones de tipo necrtico, en concreto en la zona mediofa-
cial, con una evolucin rpida y un pronstico sombro. Inmunohistoqu-
micamente se ha detectado que en estas neoplasias las clulas malig-
nas corresponden a linfocitos T. Adems estudios recientes apoyan la
hiptesis del posible papel del virus de Epstein-Barr como posible factor
etiolgico. Presentamos en este artculo el caso clnico de un hombre de
67 aos con una lesin ulcerada en el paladar, de corto tiempo de evolu-
cin y que tras estudio histopatolgico e inmunohistoqumico se confirm
se trataba de un linfoma angiocntrico. Tras su diagnstico el paciente
fue tratado con 3 ciclos de quimioterapia tipo CHOP y radioterapia.

PALABRAS CLAVE: Linfoma no Hodgkin. Linfoma angiocntrico. Granuloma letal lnea media.

ABSTRACT

ANGIOCENTRIC LYMPHOMA
OF THE PALATE

A
ngiocentric lymphomas are very infrequent neoplasms in our
geographical setting. They tend to develop in the oronasal re-
gion in the form of necrotic lesions specifically in the midfacial
zone with a rapid course and poor prognosis. Immunohistochemi-
cally, the malignant cells have been shown to correspond to T lymp-
hocytes. In addition, recent research supports the posible role of Eps-
tein-Barr virus as a possible etiological factor. We present the case of a
67 year old man with an ulcerated palatinal lesion of recent appearan-
ce that was diagnosed as angiocentric lymphoma by histopathological
and immunohistochemical study. Following diagnosis, treatment was
provided in the form of 3 cycles of CHOP type chemotherapy and ra-
diotherapy.

KEY WORDS: Non Hodgkin lymphoma. Angiocentric lymphoma. Lethal midline granuloma.

Correspondencia: M. ngeles Milin Masanet. Medicina Bucal. Facultad de Odontologa. C/ Gasc Oliag, 1. 46010 Valencia. E-mail: milian@ctv.es.
Fecha de recepcin: 6-5-2000

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M. A. MILIN ET AL. LINFOMA ANGIOCNTRICO LOCALIZADO EN PALADAR
INTRODUCCIN
Los linfomas son neoplasias del tejido linfoide que
afectan principalmente a los ganglios linfticos, aunque
en un porcentaje del 25% se localizan extranodalmente,
fundamentalmente en tracto gastrointestinal, faringe, ti-
roides y piel. Las manifestaciones orales suelen presen-
tarse en un 2-5% de los casos, pudiendo afectar tanto a
partes blandas1 como a los maxilares2, aunque la locali-
zacin oral como primera manifestacin de la enferme-
dad es rara3.
Los linfomas se clasifican bsicamente segn las c-
lulas que lo componen en linfomas no Hodgkin (LNH) y
linfoma o enfermedad de Hodgkin; en estos ltimos se
detecta la presencia de clulas de Reed-Stemberg. Dife-
rentes clasificaciones se han ido empleando segn las
caractersticas de las clulas neoplsicas (Rappaport,
Lukes y Collins, Kiel, Working Formulation), pero actual-
mente y dado el avance con las tcnicas inmunohisto-
qumicas, se han identificado varios tipos de linfomas
anteriormente irreconocibles, por lo que hoy en da, se-
gn la clasificacin de la REAL (Revised European-Ame-
rican Classification of Lymphoid neoplasms)4 los tipos de
LNH pueden ser de clulas B y de clulas T/clulas NK,
y, dentro de cada grupo, de clulas precursoras o de c-
lulas perifricas.
El linfoma angiocntrico (LA) est dentro del segun-
do grupo, en los originados de clulas T perifricas. Este
linfoma, como su nombre indica, se caracteriza por la
disposicin de las clulas neoplsicas alrededor de los
vasos e invasin de los mismos, originando trombos,
destruccin de endotelio y necrosis del tejido4. La mayo-
ra de estos linfomas se localizan en el rea sinonasal5,
y cuando se hallaban en paladar se incluan bajo el tr-
mino lesiones destructivas mediofaciales, que a su vez
englobaban la granulomatosis de Wegener, el granuloma
letal de la lnea media, la reticulosis polimorfa, etc.6.
El LA parece que tiene una predileccin racial, ya
que es bastante frecuente en pases asiticos y sudame-
ricanos, mientras que es poco comn en Norteamrica o
Europa, donde los ms frecuentes suelen ser los linfo-
mas de clulas B en el rea del crculo de Waldeyer7.
Hoy en da parece que hay ms evidencias de la po-
sible relacin del virus de Epstein-Barr (VEB) en la g-
nesis de este tumor8.
Presentamos el caso clnico de un paciente con una
lesin ulcerada en paladar duro que, tras el estudio
anatomopatolgico e inmunohistoqumico, fue diagnosti-
cado como linfoma angiocntrico de clulas T.
CASO CLNICO
El paciente era un hombre de 67 aos, exfumador
de un paquete de cigarrillos al da desde haca 3 aos,
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sin ningn antecedente patolgico de inters. Acuda a
la consulta porque haba notado una lcera en paladar,
desde haca una semana y coincidiendo con la misma
tambin se produjo una tumefaccin de la hemifacies
derecha y un cuadro febril.
A la exploracin se observaba una ulceracin locali-
zada en paladar duro, de 12 x 8 mm, bien delimitada, no
dolorosa, slo produca ligeras molestias, tena un fondo
blanquecino y sin halo eritematoso (figura 1).
Se realiz una radiografa panormica en la que no
se detect ninguna lesin del hueso. Asimismo se tom
un cultivo del fondo de la lesin, una biopsia y se solicit
unos anlisis sanguneos, as como una tomografa axial
computarizada. El resultado del cultivo fue de flora farn-
gea habitual y los resultados de los anlisis sanguneos
estaban dentro de los lmites de la normalidad, excepto
la VSG que estaba aumentada (43 mm en la primera ho-
ra), los reticulocitos (125.000 mm3), as como la gluce-
mia (129 mg/%). El proteinograma era normal y los auto-
anticuerpos negativos. La serologa vrica fue negativa
para el virus del herpes simple, el virus varicela-zoster y
el citomegalovirus. Sin embargo se obtuvieron ttulos
elevados de IgG para el virus de Epstein-Barr.
El estudio anatomopatolgico revel que se trataba
de una lesin infiltrativa, con reas de necrosis celular.
Esta proliferacin celular estaba compuesta de clulas
grandes, inmaduras, las cuales se disponan alrededor
de los vasos. A mayor aumento se poda observar que
estas clulas invadan los vasos (figura 2). Mediante tc-
nicas inmunohistoqumicas (figura 3) se confirm positivi-
dad de las clulas para marcadores CD4, CD3 y CD43,
lo cual orientaba hacia un linfoma de clulas T, mientras
que fueron negativas para marcadores de linfocitos B,
como el CD20. As pues el diagnstico fue de linfoma
angiocntrico, inmunofenotpicamente tipo T citotxico.
En los diferentes cortes de la TAC se poda ver que
no haba afectacin de senos maxilares, pero sin embar-
go s que apareca una zona de rarefaccin del hueso a
Figura 1. Aspecto clnico de la lesin inicial.
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Figura 2. Tincin con HE. Se puede observar como las clulas
tumorales no slo se disponen alrededor del vaso sino que
tambin lo invaden.
nivel del tabique nasal y del paladar duro, correspon-
diendo a una pequea zona de comunicacin oronasal.
El paciente refera en estas fechas cacosmia y rinorrea,
as como ciertas molestias en zona nasal. En la TAC to-
rcica y abdominal no se observaron alteraciones ni pre-
sencia de adenopatas. Se realizaron ecocardiografa y
gastroscopia no evidencindose afectacin del corazn
ni del estmago. Tampoco se hallaron alteraciones en la
citologa ni en la biopsia de mdula sea.
As pues el paciente se clasific en un estadio IA de
la clasificacin de Ann-Arbor. Con todo ello el enfermo se
remiti al Servicio de Hematologa donde se paut qui-
mioterapia y radioterapia. Se administraron 4 ciclos de
quimioterapia CHOP (ciclofosfamida 750 mg/m2, vincristi-
na 2 mg, adriamicina 50 mg/m2 y prednisona 60 mg/m2).
Posteriormente se paut radioterapia, telecobaltoterapia
sobre paladar duro, administrndose una dosis de 36 Gy
con fraccionamiento de 180 cGy al da, durante 25 das.
Actualmente el paciente est asintomtico, despus
de 10 meses, siendo revisado peridicamente, observn-
dose la presencia de una lesin con prdida de mucosa
en la que se observa el hueso con aspecto necrtico y
que sospechamos se va a producir un secuestro seo
(figura 4).
DISCUSIN
Las caractersticas clinicopatolgicas de los linfomas
varan segn el rea geogrfica, es decir, parece que
hay cierta predileccin racial. En el caso del LA se ha
referido que es ms frecuente en pases asiticos y su-
damericanos, mientras que es poco frecuente en Europa
y Estados Unidos9, con ms del 70% localizados en la
zona nasal y senos paranasales. Estos linfomas nasales
estn a menudo compuestos de infiltrados polimorfos y
por ello se llamaban anteriormente reticulosis polimor-
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ACTA OTORRINOLARINGOLGICA ESPAOLA
Figura 3. Tincin + con marcadores para linfocitos T (CD 4).
fa. Las clulas tumorales tienen una tendencia a crecer
alrededor y dentro de los vasos, es decir, se caracteri-
zan por angiocentricidad y angioinvasin y, aunque estos
rasgos no estn siempre presentes, se incluyen bajo el
trmino de linfoma angiocntrico10,11.
Estos linfomas se caracterizan porque tienen predi-
leccin por hombres en la edad media de la vida (alre-
dedor de los 50 aos). Aunque la zona nasal es el lugar
ms comn de afectacin, todo el tracto aerodigestivo
hasta la laringe puede estar afectado10, siendo el paladar
una posible localizacin de estos linfomas extranodales.
Mosqueda y cols.12 presentan 12 casos de linfoma angio-
cntrico localizados en el paladar, 9 en hombres y 3 en
mujeres, con una edad media de 37 aos, inferior a la
presentada en otros estudios6,9, y similar a la presentada
en los casos de Arber7 en Per. La lesin en el 100% de
los casos referidos por Mosqueda y cols.12 se manifesta-
ba como una ulceracin. Nuestro caso se trataba de un
hombre de 67 aos, de raza blanca, el cual no tena an-
tecedentes de inters y cuya lesin ulcerada, como he-
mos comentado anteriormente, estaba localizada en el
paladar duro. Ante esta lesin se podan plantear dife-
rentes diagnsticos diferenciales: un carcinoma de clu-
las escamosas, aunque no es una localizacin muy fre-
cuente y suele tener unos bordes ms evertidos y un
fondo sucio; tambin poda pensarse en una sialometa-
plasia necrotizante, en una lesin secundaria de tubercu-
losis, o un linfoma.
El diagnstico de esta enfermedad es fundamen-
talmente histolgico apoyado en tcnicas inmunohisto-
qumicas. Mediante tincin con hematoxilina eosina se
observa la proliferacin de clulas con caractersticas de
atipia y con una disposicin alrededor de los vasos (an-
giocentricidad), aunque asimismo se ha de hallar la inva-
sin de stos por las clulas tumorales as como la des-
truccin de los mismos, lo cual provoca necrosis de los
tejidos, manifestndose clnicamente como una ulcera-
cin. Recientes tcnicas inmunohistoqumicas permiten
la identificacin de la poblacin celular; as se observa
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M. A. MILIN ET AL. LINFOMA ANGIOCNTRICO LOCALIZADO EN PALADAR

Las investigaciones recientes aportan datos a favor

Figura 4. Aspecto de la lesin despus del tratamiento.
positividad para los marcadores de linfocitos T, CD3,
CD43, CD45RO, y negatividad para los marcadores de
linfocitos B como el CD20. Algunos autores5 refieren que
estas clulas muestran en algunos casos positividad pa-
ra el CD56 el cual es un marcador de clulas NK. De
ah que estos linfomas se incluyan en el grupo de clu-
las T/NK. En nuestro caso, como se ha comentado ante-
riormente, tanto las caractersticas histopatolgicas como
los resultados con los diferentes marcadores apoyaban
el diagnstico de linfoma angiocntrico de clulas T.
de la posible relacin del VEB8,10,11 en la gnesis de este
tumor. Ya se conoca desde hace aos la relacin del
VEB con procesos benignos y malignos de linfocitos B
(mononucleosis infecciosa, linfoma de Burkitt), sin em-
bargo asociando tcnicas inmunohistoqumicas con tc-
nicas de hibridacin in situ se ha observado que estas
clulas CD43 + presentan positividad para el genoma
del VEB. Medeiros et al.13 piensan que quizs en las le-
siones angiocntricas inmunoproliferativas de bajo grado
se produce una respuesta muy intensa de clulas T para
una pequea poblacin infectada por el VEB. Con el
tiempo existe un incremento de la poblacin de clulas
infectadas y una reduccin del componente inflamatorio,
producindose un linfoma angiocntrico.
El tratamiento de esta neoplasia localizada en el
rea oronasal suele ser la radioterapia, y en ocasiones
se emplea la quimioterapia (CHOP), sola o asociada a
ella, dado que estos linfomas con fenotipo de clulas T
suelen tener un carcter agresivo y un pronstico no
muy bueno14. Nuestro paciente fue tratado inicialmente
con quimioterapia y posteriormente con radioterapia, es-
tando actualmente en buen estado general, con presen-
cia de una lesin necrtica residual, en la que sospecha-
mos se va a producir un secuestro seo y eliminacin
del mismo.

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