Ciudad y fecha

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo (Anotar el nombre de la persona que participara en la Accin)
________________________________________________________Identificado con
cdula_______________________________he sido informado por el o los
estudiantes(escribir nombre, apellido y c.c) _____________________, del curso Accin
Psicosocial y Educacin, de la universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD, de la
actividad a desarrollarse en la comunidad. Autorizo a los psiclogos en formacin, que
sea recopilada la informacin registrada, para un posterior informe descriptivo de la
actividad, con el compromiso de que la informacin permita el reconocimiento y
transformaciones de su realidad y utilizada con fines acadmicos, proyectando su
accionar como futuro profesional. Los nios y adolescentes que tengan autorizacin de sus
padres, para los mismos fines de desarrollo personal y comunitario, saldrn en las
evidencias con imagen distorsionada, de espaldas, de forma que no se comprometa su
identificacin. En funcin de lo expuesto y previa valoracin de la informacin recibida, por
escrito y verbalmente, me considero informado, confirmo que he entendido lo expuesto y
anteriormente explicado, ratifico el consentimiento, acepto estos procedimientos y
metodologas y participo en las finalidades anunciadas por ( el ) la) o los psiclogos en
formacin de la UNAD y firmo a continuacin.

Firma del participante ________________________________________________

Datos del participante: cel.___________________mail__________________

ciudad____________
Edad_________ autorizacin para menor (En caso de que se autorice participar un menor,
de lo contrario borre esta parte del formato)
_______________________________________________
Firma del, la psiclogo/a en formacin con
cdula________________________________________