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Anemia de trastornos crnicos secundaria a

adenocarcinoma gstrico. A propsito de un caso
Anemia de trastornos crnicos secundaria a adenocarcinoma
gstrico. A propsito de un caso
La anemia corresponde a la disminucin de la masa eritrocitaria y hemoglobina circulantes en
el organismo, que pueden originar una serie de manifestaciones clnicas sistmicas, la gran
etiologa de esta entidad, requiere para su diagnstico considerar un amplio espectro de
patologas, adems mltiples factores como edad, sexo, comorbilidades que son el enfoque
principal de este estudio. Sin embargo existen situaciones que ameritan estudios de laboratorio
e imagen que permiten establecer el diagnstico exacto del amplio grupo de anemias.

Dra. Ximena Cleof Vsquez Cabera *. MD. Cristian Alfonso Galarza Snchez **, Christian
Alejandro Espinoza Vinces ***, Karin Jeannette Espinoza Jumbo ***** Dra. Anglica Mara
Gordillo Iiguez

Clnica Mogrovejo, Loja-Ecuador

* Medica Cirujana, Medica Internista, Profesora de Gastroenterologa de la Universidad

Nacional de Loja.

** Mdico Internista. Docente Investigador del rea de Medicina Humana de la Universidad

Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. Direccin institucional, Manuel Ignacio Monteros.

*** Medicina General. Interno rotativo de Medicina.

**** Medicina General. Interna rotativa de Medicina.

***** Mdico Internista

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA-ECUADOR

RESUMEN

El presente estudio destaca un caso de anemia de trastornos crnicos secundario a

adenocarcinoma gstrico que actualmente constituye unas de las principales causas de este
tipo de anemia, se incluyeron parmetros de laboratorio, que incluyeron VCM, CHCM, niveles
de hemoglobina, una vez obtenido el diagnstico definitivo mediante biopsia, el tratamiento
incluyo la reseccin quirrgica del adenocarcinoma y administracin de eritropoyetina para el
manejo de la anemia subyacente, que constituye la teraputica principal en este caso. La
importancia del diagnstico diferencial apropiado radica en establecer un tratamiento oportuno,
considerando las mltiples patologas infecciosas, neoplsicas e inflamatorias asociadas a este
trastorno hematolgico.
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Palabras clave: anemia, anemia de enfermedades crnicas, adenocarcinoma gstrico

INTRODUCCIN

La anemia alude a una disminucin de la masa eritrocitaria y de la concentracin de

hemoglobina circulantes en el organismo, se considera uno de los signos ms comunes
encontrado en pacientes con enfermedades infecciosas, inflamatorias y neoplsicas; esta suele
ser un indicador del grado de actividad de la enfermedad (Glader, 2008).

El trmino anemia de los procesos crnicos fue establecido como entidad clnica en 1962. Es la
segunda causa de anemia en la poblacin general. En la patogenia de la anemia por
enfermedad crnica deben considerarse diversos mecanismos, entre los cuales est el
acortamiento de la vida media de los glbulos rojos debido al aumento de la capacidad
fagoctica del sistema monocito-macrofgico por macrfagos activados que actan sobre los
glbulos rojos. Los niveles de eritropoyetina y su actividad es menor a la esperada para el
grado de anemia. La proliferacin y diferenciacin de los precursores eritroides est impedida
por la liberacin por parte de los macrfagos activados de citoquinas inhibitorias de la
eritropoyesis como la IL-1, el factor de necrosis tumoral, el interfern gama y beta (Kleinman et
al., 2011)

Desde hace algunos aos, se reconoce a las anemias de enfermedades crnicas como un
sndrome asociado a ciertas citoquinas inflamatorias, tales como las interleukinas (IL) 1 y 6, el
factor de necrosis tumoral (TNF) y los interferones (IFN) ?, ? y ?. Muchas de estas citoquinas se
hallan aumentadas en enfermedades inflamatorias, infecciosas y neoplsicas, y sus niveles se
correlacionan con el grado de actividad de la enfermedad. El desarrollo de estas anemias
podra jugar algn papel beneficioso en el husped, ya que contribuira al control de la
enfermedad subyacente. Ello se basa en el hecho que el hierro constituye un componente
esencial para todas las clulas vivas y los organismos en proliferacin.

De esta manera, la alteracin del metabolismo del hierro, con su desaparicin de las clulas
tumorales y de los microorganismos y su acumulacin en el sistema monocito-macrfago,
limitara la disponibilidad de este nutriente esencial para las clulas en rpida proliferacin y
crecimiento. Ello se halla en concordancia con los trabajos que mencionan que la mayor
disponibilidad de hierro se asociara con mayor riesgo de tumores, progresin ms rpida de
clulas tumorales o un curso desfavorable de las infecciones. La disminucin de la
hemoglobina de la ACS reducira la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre, limitando
la proliferacin de las clulas tumorales y de los microorganismos. El hierro modulara
directamente los efectores del sistema inmunolgico (monocitos y macrfagos), y por ende la
respuesta del husped a la invasin de patgenos y clulas tumorales.

Los metanlisis de varios estudios establecieron esta asociacin en la insuficiencia renal, la

insuficiencia cardaca congestiva y el cncer. Sin embargo, esta asociacin no significa
causalidad y la anemia en realidad es una consecuencia de la gravedad de la enfermedad
subyacente. En varios estudios la anemia perdi valor pronstico despus de realizar ajustes
sobre distintas variables.

No se debe esperar que el control de la anemia mejore el pronstico global del paciente que
tiene una enfermedad crnica subyacente. Por el contrario, como se ver despus en este
artculo, el tratamiento de la anemia empeora en lugar de mejorar la evolucin clnica del
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paciente ("IntraMed - Artculos - Anemia en la enfermedad crnica: Un trastorno daino o una

respuesta de adaptacin beneficiosa", 2017)

Entre las mltiples causas de anemia de trastornos crnicos de origen neoplsico se encuentra
el adenocarcinoma gstrico. El adenocarcinoma gstrico constituye la variante de cncer de
estmago ms frecuente. El cncer de estmago afecta principalmente a las personas de edad
avanzada. Al momento del diagnstico, la edad promedio de las personas es de 69 aos.
Alrededor de 6 de cada 10 personas diagnosticas con cncer de estmago cada ao tienen 65
aos o ms. El riesgo es ligeramente mayor en los hombres que en las mujeres, y tambin
puede ser afectado por un nmero de otros factores. El cncer de estmago es mucho ms
comn en otros pases del mundo, particularmente en pases menos desarrollados. Este cncer
es una causa principal de muerte por cncer en el mundo. (J., 2002)

A pesar de la disminucin de la incidencia del carcinoma gstrico en los ltimos aos, esta
enfermedad todava es la causa de muerte ms comn por cncer en todo el mundo. La
incidencia es muy variable en todos los pases. Por ejemplo en EE.UU se presenta una
mortalidad de 11.1, en Inglaterra de 22.1 y en Japn de 100.2 por 100,000. Lo que demuestra
la gran variabilidad que existe entre distintas regiones.

Ecuador constituye el pas con mayor nmero de casos reportados en Sudamrica, cabe
recalcar que en el ao 2008 el adenocarcinoma gstrico ocupaba la onceava causa de
mortalidad a nivel nacional, y la sptima causa de mortalidad en la ciudad de Loja. En el ao
2010 ocupa el noveno lugar entre las diez primeras causas de mortalidad a nivel Nacional
llegando a registrarse 1.052 casos. (Weiss G, 2005)

Los cnceres de estmago tienden a desarrollarse lentamente en un perodo de muchos aos.

Antes de que se forme un verdadero cncer, a menudo ocurren cambios precancerosos en el
revestimiento interno (mucosa) del estmago. Estos cambios tempranos casi nunca causan
sntomas y, por lo tanto, no se detectan. Aproximadamente entre 90% y 95% de los cnceres
del estmago son adenocarcinomas. (J., 2002)

PRESENTACIN DE CASO

Paciente de 52 aos, sexo masculino, raza afrodescendiente, casado, con antecedentes

patolgicos de Hipertensin arterial de 20 aos de evolucin, tratada con Losartn de 100mg
una vez al da, ingresa a la clnica Mogrovejo por presentar un cuadro clnico de un mes y
medio de evolucin caracterizado por dolor en epigastrio de moderada intensidad tipo opresivo,
intermitente, sin irradiacin, concomitantemente presenta prdida de peso de
aproximadamente 10 kilos a partir de la fecha, por lo que tras una valoracin mediante estudios
de imagen y biopsia es diagnosticado de adenocarcinoma gstrico por lo que se decide
resolucin quirrgica.

Paciente no refiere alergias, antecedentes quirrgicos de ciruga por luxacin de rodilla, entre
los antecedentes patolgicos familiares refiere epilepsia (hermanos), hipertensin arterial
(hermanos y madre), y accidente cerebrovascular (padre).

En cuanto a los hbitos patolgicos el paciente ingera alcohol hasta el estado de embriaguez
sin embargo abandono hace 10 aos, adems refiere consumo de tabaco 1 cajetilla diaria,

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igualmente abandono hace varios aos, tambin refiere automedicarse,

Examen fsico:

Signos vitales:

TA: 150/100
FC: 72
FR: 22x
T: 36,5 axilar
SATO2: 86%
FIO2: 21%
Peso: 70Kg

Paciente con fascies plida, afebril, hidratado, conjuntivas plidas, pupilas isocricas,
fotorreactivas, reflejo consensual y de acomodacin presentes, escleras anictricas, boca
mucosas orales hmedas. Trax: Corazn R1 y R2 rtmicos, sincrnicos con el pulso radial, no
se auscultan soplos, pulmones murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos
sobreaadidos, elasticidad conservada, Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpacin
a nivel de epigastrio, ruidos hidroareos (+) no se evidencian visceromegalias. Regin
lumbar: puo percusin negativa. Extremidades: tono y fuerza muscular conservada grado
(5/5)

El paciente fue sometido a gastrectoma + D2 con el diagnstico de adenocarcinoma gstrico.

EVOLUCIN:

19/06/2015

Paciente refiere dolor en herida quirrgica de moderada intensidad a nivel de epigastrio,

paciente con fascies: plida, lgica, corazn R1-R2 rtmico de tono e intensidad normal, no se
auscultan soplos, pulmones murmullo vesicular conservado, abdomen. RHA disminuidos,
suave, herida en buen estado, apsitos manchados de lquido serohemtico, extremidades
tono y fuerza conservados.

Glicemia: 142mg/dl

20/06/2015

Paciente al momento tranquilo, orientado refiere dolor en herida quirrgica, conjuntivas

rosadas, MOH, cardiopulmonar normal, abdomen: apsitos manchados de lquido
serohemtico, extremidades tono y fuerza conservados.

Glicemia: 92mg/dl

21/06/2015

Paciente permanece tranquilo, no refiere molestias, conjuntivas rosadas, pupilas isocricas,

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fotorreactivas, escleras anictricas, cardiopulmonar normal, abdomen herida quirrgica en

buenas condiciones, con buena cicatrizacin.

Glicemia: 110mg/dl

Exmenes de laboratorio:

Biometra hemtica (20/06/2015):

Glbulos rojos: 4,400,000

Hemoglobina: 12,3g/dl

Hematocrito: 36,4

VCM: 82,7 fl

Neutrfilos: 91,1

Linfocitos: 4,2

17/06/2015:

Glbulos rojos: 4, 780,000

Hemoglobina: 13,3g/dl

Hematocrito: 40,8

VCM: 85,4 fl

Linfocitos: 12% (18-42%)

Coproparasitario:

Color caf

Consistencia dura

Moco negativo

Sangre oculta en heces: negativo

Resto alimenticios: +

Almidn +

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Parsitos Ameba coli +

Flora bacteriana normal

Esporas de hongos +

Sangre oculta negativa

PMN negativo

Helycobacter pylori negativo

Qumica sangunea:

Glucosa: 198 mg/dl

rea: 53 mg/dl

Perfil lipdico:

Colesterol: 237 mg %

LDL: 194.4 mg/dl

Marcadores tumorales

PSA libre: 0.52 ng/ml

PSA total: 2.01 ng/ml

T4 libre: 1.29 ng/dl

TSH: 2.42 uU/ml

Biopsia:

Muestra: Tubo digestivo

Diagnstico de examen:

Tumor maligno del estmago (adenocarcinoma gstrico)

Tcnicas patolgicas aplicadas:

Hematoxilina Eosina

Examen microscpico:

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Los cortes muestran varios fragmentos de antro gstrico que exhiben una neoplasia maligna
constituida por glndulas pobremente diferenciadas que van infiltrando el estroma y se
desdiferencian en clulas en anillo de sello algunas de estas se disponen en lagos de mucina,
extensos focos de necrosis y hemorragia.

Examen macroscpico:

Mltiples fragmentos de tejido rosado blanquecino, consistencia blanda de 1cm cada uno

Diagnstico patolgico:

Biopsias endoscpicas de incisura y fondo

Adenocarcinoma pobremente diferenciado y con clulas en anillo de sello

Estudios de imagen:

Rx anteroposterior de trax:

Silueta cardiomediastnica dentro de lmites normales, sin evidencia de lesin pleuropulmonar

activa, ngulos costo y cardiofrnicos libres, campos pulmonares libres, sin metstasis.

TAC simple y contrastada de abdomen:

Hgado de tamao normal y densidad normal
Vescula biliar sin patologa aparente
No dilatacin de vas biliares
Pncreas, suprarrenales riones y bazo sin alteraciones
Retroperitoneo libre
Cmara gstrica y asas intestinales opacifican adecuadamente

Endoscopia:

Esfago: Luz amplia, mucosa sana, lnea z regular

Estmago: Mucosa de fondo normal, pliegues gstricos de calibre conservado, en incisura

ulceracin medianamente profunda, fondo sucio, bordes irregulares, friable de unos 3 cm
aproximadamente, ploro permeable

Duodeno: Mucosa sana, hasta segunda porcin

DIAGNSTICO:

Ulcera gstrica tipo BIII

Informe electrocardiogrfico:

Normal, ritmo sinusal, PR: 160 ms QRS: 80, QT: 400ms, FC: 75 lpm, Eje: 0 grados, P-P:
Normal, R-R: Normal

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Riesgo cardiolgico: Moderado

Tratamiento:

1. Eritropoyetina 2000 UI QD
2. NPT: 1600kcal en 36 horas
3. Vitamina C 1amp 1g AD
4. Vitamina B 1amp IV QD
5. Sulfato de magnesio 1amp IV
6. Ranitidina 1amp IV C/12H
7. Metamizol 2g IV PRN
8. Dipeptiven 1 frasco IV QD
9. Enalaprilato 2 mg IV c/12
10. Captopril 25 mg STAT
11. Tramal 50mg + 1/ ampolla de Benadry IV PRN
12. Metoclopramida 10mg IV c/8h

DISCUSIN

La anemia de trastornos crnicos es una variante secundaria a patologas inflamatorias,

infecciosas y neoplsicas, en la que intervienen mltiples mecanismo como el acortamiento en
la vida de los eritrocitos, adems de la libracin de citocinas como la IL-1, el factor de necrosis
tumoral, el interfern gama y beta, responsables de la liberacin de grnulos leucocitarios por
exocitosis que contienen lactoferrina; protena con mayor afinidad por el fierro que la
transferrina. La lactoferrina no transfiere el hierro a los precursores eritroides. Remueve el
hierro desde la transferrina o compite con ella, luego lo reincorpora a los macrfagos y
finalmente ste es desviado hacia los depsitos, impidiendo su uso en la produccin de
glbulos rojos, esto puede explicar la hiposideremia en la anemia por enfermedad crnica con
depsito elevado de hierro.

En los estudios de laboratorio encontraremos una ferritina srica elevada, un volumen

corpuscular medio normal o disminuido, adems de una baja sideremia, y la transferrina se
puede encontrar normal o disminuida, no obstante, siempre es necesario la identificacin de la
causa subyacente para la remisin total para lo cual ser necesaria la aplicacin de mtodos
de imagen, laboratorio e histopatolgico con el fin de identificar la patologa de base.

Entre la etiologa neoplsica se encuentra el adenocarcinoma gstrico como una importante

causa, situacin en la cual el tratamiento se basa en la administracin de eritropoyetina, para la
produccin de una mayor masa eritrocitaria.

La anemia de enfermedades crnicas constituye un problema significativo, ya que el 20 al 60%

de los pacientes con cncer desarrollan anemia, la cual ser de diferente intensidad de
acuerdo al tipo de tumor, la naturaleza y la intensidad del tratamiento. Aproximadamente el
30% de los pacientes con cncer reciben por lo menos una transfusin en el curso de su
tratamiento.

La anemia del paciente oncolgico empeora el estado fsico y emocional de los mismos al
producir disnea, favorecen la enfermedad cardiovascular y empeorar la calidad de vida.
Asimismo tiene efectos sobre la evolucin de los pacientes, al disminuir la respuesta
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teraputica de aquellos tratamientos que requieren una ptima disponibilidad de oxgeno,

aumentando la tasa de recada y disminuyendo la sobrevida. Existen numerosas evidencias
sobre la importancia pronstica de la anemia en diversos tipos de tumores, principalmente en
casos de adenocarcinoma gstrico que constituye la principal neoplasia responsable de este
tipo de anemia en el sexo masculino en personas de edad avanzada. En un estudio sobre 451
pacientes con estadios III y IV de cncer de clulas escamosas de cabeza y cuello, se pudo
demostrar que los niveles de hemoglobina pre-tratamiento constituan en el anlisis
multivariante, un factor pronstico significativo para sobrevida global y tasa de recada
locorregional. En un estudio publicado en 1998 sobre 206 pacientes con cncer de ovario
tratado con ciruga, la anemia previa a la ciruga constituy un factor independiente en el
anlisis multivariante para predecir sobrevida global (Aapro et al., 2009).

En el presente estudio se identific un caso de anemia de enfermedades crnicas secundario a

adenocarcinoma gstrico, previo a la aplicacin del tratamiento quirrgico, similar a una serie
de casos de anemia secundaria a neoplasias de un estudio realizado en el Hospital Oncolgico
Docente Provincial Conrado Bentez Garca, Santiago de Cuba en pacientes de 41-60 aos
en los que se identific anemia en el 75,6% de casos (110 pacientes), previo al tratamiento, y el
24,4% posterior al mismo (Cspedes & Len, 2016).

El tratamiento empleado en este caso fue la administracin de Eritropoyetina que actualmente

constituye el mejor tratamiento en la variante anemia de enfermedades crnicas como lo
demuestran Lastiri y col, quienes publicaron recientemente su propuesta de score para predecir
la respuesta a EPO. Trataron 36 pacientes con tumores slidos y anemia (hemoglobina 36%)
(Lastiri, 2012)

CONCLUSIONES:

El adenocarcinoma gstrico constituyo la causa de anemia de trastornos crnicos del

presente estudio, hecho reflejado por muchos autores considerando factores de riesgo
entre ellos el sexo masculino
Considerar mltiples patologas en la etiologa de la anemia de enfermedades crnicas
basndose en factores de riesgo, edad, sexo, es esencial para una remisin adecuada.
El adenocarcinoma gstrico al igual que otras neoplasias, se caracterizan por ser
asintomticas, en el presente caso no hubo excepcin, considerando el tiempo de
evolucin del paciente, el trastorno hematolgico subyacente se desarroll, sin
presentar una clnica evidente, sin embargo los estudios de laboratorio permitieron
llegar al diagnstico y tratamiento apropiado.

CONFLICTO DE INTERESES:

Este caso clnico tiene relevancia diagnostica y clnica ya que el manejo de la anemia en un
paciente de esta edad requiere la valoracin de mltiples patologas como posible causa, entre
las cuales debemos considerar no solamente factores de riesgo como alcoholismo,
tabaquismo, hbitos alimenticios, sexo, ocupacin, antecedentes genticos, tambin se debe
considerar factores de riesgo como la raza que en el caso de este paciente pueden originar
confusin diagnstica, con otras variantes de anemia muy comunes en la raza del paciente
como una anemia de clulas falciformes o drepanocitosis, adems de patologas comunes en
este grupo etario que tambin pueden originar una anemia de enfermedades crnicas, pero
que con un clnica adecuada y que con los estudios de gabinete correctos pueden llegar a
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identificar la causa que es lo esencial en el manejo de la anemia de enfermedades crnicas,

adems se deben considerar patologas metablicas, infecciosas, y sangrados de diverso
origen que pueden originar cambios en la dinmica hematolgica del individuo.

Por tal razn este artculo es interesante ya que se enfoca en la extensa etiologa de las
anemias, que se manifiestan en una gran variedad de patologas, y sobre todo, se intenta
identificar la causa que es el objeto para la teraputica del paciente.

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