IP/CFT Santo Tomas

Vicerrectora Acadmica

FORMULARIO DE INSCRIPCIN DE PRCTICA LABORAL

Sede: ____________________________, ____ de _________________ de 20___

Informacin del Estudiante

Nombre : ________________________________________________________________________
RUT : ________________ Carrera:
Domicilio : ________________________________________________________________________
Telfono : ___________________________ email: _______________________________________

Centro de Prctica

Razn Social : ________________________________________________________________________

RUT : ________________ Direccin: ______________________________________________
Telfono : ___________________________ email: _______________________________________
Seccin o Departamento : _________________________________________________________________
Nombre y Cargo Supervisor del Centro de Prctica: ______________________________________________
RUT Supervisor : ________________ email Supervisor: _________________________________________

_____________________________________
Firma Estudiante

Autorizacin Unidad Acadmica

Docente Gua Asignado: _________________________________________________________________

Fecha de Inicio : __________________________ Fecha de Trmino: ________________________

_____________________________________
Firma Director/Jefe de Carrera

Fecha Recepcin Formulario: __________________ Fecha Ingreso CLAS: _________________

______________________________ _________________________________
Firma Responsable Firma responsable

Carrera Tcnico en Educacin Parvularia