Cdigo: SSOMA-BGSAC-002

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA Rev. 0

OBRA: EMPRESA:
FECHA: HORA DE INICIO: AM PM HORA DE TRMINO: AM PM

NOTA:
ESTE PERMISO SOLO ES VLIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO.
APLICABLE A TODO TRABAJO QUE SE REALICE A 1.80 METROS DE ALTURA SOBRE EL NIVEL DEL PISO Y DONDE EXISTE EL RISGO DE CAIDA A DISTINTO NIVEL.

LOCALIZACIN DEL
PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR LOS TRABAJOS
TRABAJO:
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO D.N.I./ C.E. FIRMA (Especificar rea)

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8.- DESCRIPCIN DEL TRABAJO

A REALIZAR:
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LISTA PARA VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS DE SEGURIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES

Se ha aislado el trabajo en nivel inferior (suelo) .

De observarse borde con posibilidad de cada se ha colocado barandas (1.20 metros con respecto al piso y
travesaos)
Se ha verificado y asegurado los equipos y herramientas a usar en los trabajos en altura.

Se ha realizado check list de andamios, escaleras, elevadores, etc. Se ha colocado tarjeta.

Los sistemas de proteccin contra cadas estn a ms de 3 metros de lnea de alta tensin.
El terreno donde se coloc el andamio esta nivelado o en su defecto se han colocado calzas que ofrezcan
la seguridad respectiva.
Los andamios, segn su altura estan asegurados y/o arriostrados a estructuras estables y fijas eliminando
la posibilidad de colapsamiento.
Las plataformas estan debidamente aseguradas y de considerarse tablones stos tienen un mnimo de 5cm
de espesor; 60cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm limitado por topes.
Los puntos de anclaje y lneas de vida estan ubicados por encima del nivel del hombro del trabajador.

El personal recibi capacitacin y/o entrenamiento en trabajos en altura.

El personal cuenta con certificado de aptitud mdica para trabajos en altura.

El personal cuenta con Equipos de Proteccion Personal (casco, barbiquejo, arns., etc)
Se realiz una inspeccin visual del equipo de proteccin contra cadas ( cinturones, lineas de anclaje,
cuerdas, ganchos, etc.)
Verificacin de las herramientas y equipos a usar en buen estado.

Coordinacin de los trabajos con secciones o divisiones involucradas.

El personal conoce los accesos y salidas para evacuacin en caso de emergencias.

Se indic al personal que siempre deber estar enganchado su lnea de vida 5/8" o un punto de anclaje
seguro, de manera que nunca est desprotegido.
Se requiere algn permiso de trabajo adicional, segn la actividad a realizar.

SEGUIMIENTO DEL PERMISO

HORA APELLIDO NOMBRE COMENTARIO FIRMA

ELABORADO REVISADO Y APROBADO SEGUIMIENTO SSOMA

Nombre: Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo: Cargo:

Fecha y firma: Fecha y firma: Fecha y firma:

 PELIGROS Y RIESGOS DE TRABAJOS EN ALTURA
SI MEDIDAS DE PREVENTIVAS:
Requerimientos de Seguridad Proteccin Personal
Sealizacin en nivel inferior (mallas naranjas) Instruccin y/o entrenamiento d
El personal asignado tiene experiencia y fue debidamente seleccionado Se indic al personal que siempr
Verifiacin de protecciones colectivas (barandas, tapas y redes). Proteccin respiratoria (polvo
Instalacin de lneas de vida 5/8" en puntos de anclaje resistentes. Uso de EPPB - EPPE (Casco, lent
Verifacin de andamios y plataformas de trabajo. Inspeccin visual de los EPPs
Plataformas de madera de espesor 2" y 60 cm de ancho (amarradas). Lneas de vida 5/8" horizonta
Verificacin de las herramientas y equipos a usar en buen estado. Inspeccin de andamios a uti
Coordinacin de los trabajos con secciones o divisiones involucradas Instalacin de redes de segur
Las herramientas y equipos se encuentran debidamente asegurados Equipo de primeros auxilios e
(amarrados)
Revisin de equipos de proteccin contra cadas en ptimas condiciones Equipo de comunicacin: rad
Accesos y salidas para evacuacin en emergencias Extintores de PQS 9kg
Otros (detalle) Otros (detalle)
AJOS EN ALTURA
IVAS:
roteccin Personal
truccin y/o entrenamiento del trabajo a ejecutar y trabajos en altura.
indic al personal que siempre deber estar enganchado su lnea de vida 5/8"
oteccin respiratoria (polvo, vapores orgnicos, humos metalicos, etc)
so de EPPB - EPPE (Casco, lentes, guantes, Arns, lneas de vida, freno se soga, etc).
speccin visual de los EPPs.
neas de vida 5/8" horizontales por encima del hombro. SI NO N
speccin de andamios a utilizar. Arriostrados a estructuras resistentes. A
stalacin de redes de seguridad y/o sistema anticadas.
uipo de primeros auxilios en rea de trabajo (Botiqun)
uipo de comunicacin: radios, nextel, etc.
tintores de PQS 9kg