Formacin Especfica 2011

Personal Sanitario Umivale

Patologa de la Rodilla
Gua de Manejo Clnico

Contenido
1. Introduccin.
1.1 Recuerdo anatmico.
1.2. Recuerdo biomecnico.
2. Cumplimentacin de la historia clnica.
2.1. Primera visita.
2.2. Revisiones.
2.3. Historia de Enfermera.
2.4. Historia de Fisioterapia.
3. Examen fsico.
4. Estudios complementarios.
4.1. Radiologa simple.
4.2. Ecografa.
4.3. Resonancia magntica.
4.4. Tomografa axial computada.
4.5. Gammagrafa sea.
5. Valoracin laboral.
6. Generalidades del tratamiento.
6.1. Inmovilizacin y descarga.
6.2. Vendaje funcional.
6.3. Tratamiento farmacolgico.
6.4. Artrocentesis.
6.5. Rehabilitacin.
7. Patologas especficas de la rodilla.
7.1. Artrosis de rodilla.
7.2. Lesin de los ligamentos colaterales.
7.3. Lesin del ligamento cruzado anterior.
7.4. Lesiones meniscales.
7.5. Dolor femoro-rotuliano (desalineacin e inestabilidad).
7.6. Tendinitis, tenosinovitis y bursitis.
7.7. Quiste poplteo.
8. Tratamiento rehabilitador y fisioteraputico especfico.
8.1. Esguince grado I / II.
8.2. Esguince grado III.
8.3. Reparacin del LCA.
8.4. Reparacin del LCP.
8.5. Menicectoma.
8.6. Tendinitis.
8.7. Fractura distal del fmur y proximal de la tibia.
8.8. Fractura de rtula.
8. Reincorporacin al trabajo y valoracin de secuelas.

1. Introduccin, recuerdo
anatmico y biomecnica
M. Balbastre
M. Hervs
El dolor y las lesiones de rodilla potencialmente
relacionadas con el trabajo son problemas comunes, se
encuentran entre las diez causas ms frecuentes de
consulta mdica laboral.
La finalidad de esta gua es proporcionar
elementos para la valoracin y tratamiento de las
lesiones de rodilla potencialmente relacionadas con el
trabajo. Los temas incluyen la evaluacin inicial y el
diagnstico de pacientes con patologa aguda y
subaguda de rodilla, la identificacin de signos de
alarma que puedan indicar la presencia de una
condicin mdica subyacente de gravedad,
consideraciones de diagnstico y estudios especiales
para la identificacin de la patologa clnica, relacionada
con el trabajo, modificaciones de la actividad fsica,
reincorporacin laboral y, adems, consideraciones de
gestin incluyendo los retrasos de recuperacin.
La evaluacin inicial de los pacientes con
lesiones de rodilla se centra en la deteccin de indicios
de enfermedades potencialmente graves, denominados
signos de alarma. En ausencia de tales signos, las
lesiones de rodilla se pueden gestionar con seguridad y
eficacia por profesionales mdicos asistenciales.
1.1. Recuerdo anatmico
La articulacin de la rodilla es una trclea, formada por
los cndilos femorales, los platillos tibiales y las facetas
articulares de la rtula. Entre los platillos tibiales se
encuentran las espinas tibiales ntero-interna y pstero-
externa en las que se insertan los ligamentos cruzados.
Situados entre los cndilos y los platillos tibiales se
encuentran los meniscos, estructuras fibrocartilaginosas
que participan en la conservacin de la rodilla. Por su
morfologa y tipo de insercin capsular se lesiona con
ms frecuencia el menisco interno que el externo;
tambin se tolera mejor la rotura del menisco externo.
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Gua de Rodilla UMIVALE
Vista superior de los meniscos.
La rtula se encuentra por delante del fmur. En
su polo superior se inserta el msculo cudriceps, que la
pasa por delante y se fija en su polo inferior dirigindose
a la tibia a travs del tendn rotuliano. Por debajo de ste
se encuentra la grasa de Hoffa. A ambos lados de la
rtula existen unos esfuerzos ligamentosos que son los
alerones o retinculos rotulianos interno y externo. El
ngulo formado por el eje del fmur y el tendn
rotuliano est abierto hacia fuera y su vrtice se
encuentra en la rtula; recibe el nombre de ngulo Q.
Este ngulo es de suma importancia para valorar la
alineacin rotuliana. Su valor no excede de 13.
El lquido sinovial se encarga de lubrificar la
rodilla. Cuando existe un obstculo que aumente la
friccin, la membrana sinovial se hipertrofia y aumenta
la cantidad de lquido sinovial para intentar evitar que
ese roce estropee la articulacin. Ante cualquier proceso
patolgico va a aumentar la cantidad del lquido
sinovial, pudiendo pasar de los 4 cc que tiene la rodilla
en condiciones normales hasta los 200 cc.
Estructuras ligamentosas:
Ligamento Cruzado Anterior (LCA): Se inserta en la
espina tibial antero-interna, sigue trayecto ascendente
hacia atrs y hacia fuera, terminando en la cara interna
del cndilo femoral externo. Evita los desplazamientos
hacia delante de la tibia respecto al fmur. Es agonista
de msculos isquiotibiales y antagonista del cudriceps.
 Gua de Rodilla UMIVALE

Ligamento Cruzado Posterior (LCP): Se inserta en la

espina tibial pstero-externa y sigue trayecto hacia
arriba, adelante y adentro, terminando en la cara externa
del cndilo femoral interno. Evita el desplazamiento
hacia atrs de la tibia respecto el fmur. El LCP es
responsable del deslizamiento hacia atrs de los
cndilos femorales durante la flexin. Agonista del
cudriceps y antagonista de los isquiotibiales.
Ligamento Lateral Interno (LLI): Desde cndilo
femoral interno hasta cara antero-interna de la tibia.
Tiene 2 fascculos, uno superficial y otro profundo. ste
ltimo se inserta en el menisco medial.
Ligamento Lateral Externo (LLE): Desde cndilo
femoral externo hasta la parte pstero-externa de la
cabeza de peron.

Estructuras musculares:
Msculos extensores: Es el cudriceps, que se inserta en
la base de la rtula y en su cara anterior. Al llegar al
polo inferior de la rtula se forma el tendn rotuliano
que llega a la tuberosidad anterior de la tibia.
Msculos flexores: En la cara interna de la rodilla se
encuentran los tendones de los msculos de la pata de
ganso y el semimembranoso, que es el ms posterior e
interno. Por delante del semimembranoso se encuentran
los msculos de la pata de ganso: semitendinoso, recto
interno y sartorio. Se insertan por debajo de la
tuberosidad interna interna de la tibia. En la cara
externa de la rodilla se encuentra el tendn del bceps
crural, que se inserta en la cabeza del peron. La cintilla
iliotibial cubre la cara ntero externa y se inserta en el
tubrculo de Gerdy en la tibia.

1.2. Recuerdo Biomecnico

La articulacin de la rodilla realiza, fundamentalmente,

movimientos en dos planos perpendiculares entre s:
flexo-extensin en el plano sagital (eje frontal) y
rotacin interna-externa en el plano frontal (eje
vertical).
Movimientos de flexo-extensin: la flexin alcanza por
trmino medio 130, pero el lmite mximo de amplitud
es mayor, cuando se realiza asistido.
Movimientos de rotacin: En extensin no se pueden
realizar movimientos de rotacin de la rodilla ya que en
queda bloqueada por accin de los ligamentos cruzados;
slo pueden producirse en posicin de semiflexin,
siendo mxima a 90. La rotacin externa es unas cuatro
veces mayor que la interna. La capacidad de rotacin de
la rodilla confiere a la marcha humana mayor poder de
adaptacin a las desigualdades del terreno, permiten
cambiar la direccin de la marcha y girar con el pie fijo.
Existe una rotacin axial llamada automtica que va
unida a los movimientos de flexo-extensin de manera
involuntaria. Cuando la rodilla se extiende el pie se

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 Gua de Rodilla UMIVALE

mueve en rotacin externa y al flexionar se produce una

rotacin interna de la pierna.
Estabilidad de la rodilla: La rodilla debe permanecer
estable cuando es sometida rpidamente a cambios de
carga durante la actividad. Esta estabilidad dinmica es
el resultado de la integracin de la geometra articular,
restricciones de los tejidos blandos y cargas aplicadas a
la articulacin. La arquitectura sea aporta solo una
pequea estabilidad a la articulacin debida a la
incongruencia de los cndilos femorales y platillos
tibiales, que mejora con la accin de los meniscos. Los
ligamentos guan los segmentos esquelticos adyacentes
durante los movimientos articulares. Los meniscos
dividen la articulacin femorotibial en dos cmaras:
articulacin femoromeniscal, responsable de los
movimientos de flexo-extensin, y la meniscotibial que
permite los movimientos de rotacin de la pierna.
Los meniscos se desplazan durante los
movimientos de rotacin, en los cuales reside su gran
vulnerabilidad. Segn esto, las lesiones meniscales slo
pueden producirse en los movimientos articulares y no
cuando la rodilla se encuentra bloqueada en extensin.
Los movimientos violentos, repetidos o incoordinados
de rotacin y flexin-extensin son los causantes de las
lesiones meniscales.

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2. Cumplimentacin de la
historia clnica
M. Balbastre
M. Hervs
La historia mdica y laboral, junto con la exploracin
fsica, es suficiente para valorar las lesiones de rodilla
potencialmente laborales. Esta evaluacin inicial debe
considerar la posibilidad de dolor referido en la rodilla
por una patologa distante, particularmente de cadera y
raquis lumbar. Ciertos hallazgos del examen fsico
llaman la atencin como signos de alarma mdica.
Es importante cumplimentar la historia clnica
de la forma ms detallada, concreta y exacta posible,
porque es una de las armas ms importantes de las que
disponemos para realizar el diagnstico inicial del
lesionado, por si la evolucin no es la esperada, para
cumplimentar todos los informes y formularios
(jurdicos y mdicos) que se desprenden de la
finalizacin de un proceso mdico y para valorar la
evolucin del proceso (que nos aporta informacin a la
hora de tomar decisiones).
2.1. Primera visita:
Antecedentes:
- Antecedentes familiares si son relevantes para la
historia.
- Antecedentes personales: enfermedades previas,
accidentes previos, trabajos previos, actividades
deportivas habituales o previas, tratamientos que lleva.
Anamnesis (Qu debe constar?):
- Edad del paciente.
- Profesin / puesto de trabajo: Breve descripcin de las
tareas que realiza habitualmente (posturas/movimientos
ms frecuentes).
- Qu ha pasado?
- Cmo ha pasado?
- Cundo ha pasado?
- Dnde ha pasado?.
- Qu sntomas refiere?
Preguntar nuestras dudas sobre el relato:
- Tiene dolor, debilidad, movimiento limitado,
chasquidos, crujidos, bloqueo, inflamacin recurrente o
sensacin de fallo?
- Para lesiones traumticas se ha deformado la zona
lesionada?ha sangrado o tiene una herida?
- Si hubo tumefaccin, cunto tiempo transcurri
desde la lesin hasta que apareci la hinchazn?
- Los sntomas aparecieron primariamente en la
rodilla? - Tiene dolor u otros sntomas en otras partes
(por ejemplo, la espalda, cadera)?
- El dolor es constante o intermitente?en ciertas
posturas?qu lo hace empeorar o mejorar?
- Estos sntomas limitan sus actividades?. Si es as:
- puede caminar o levar el peso?
Gua de Rodilla UMIVALE
- por cunto tiempo?puede levantar peso?cunto
peso?
- son sus sntomas peor al subir escaleras o pendientes,
bajar o al incorporarse?
- Han evolucionado las limitaciones?cundo
comenzaron?hubo un suceso especfico que las
desencadenaron?han cambiado los sntomas?ha
tenido episodios similares con anterioridad?ha sido
tratado anteriormente por lesiones similares?.
Exploracin o examen fsico:
Se hace de forma comparativa con la rodilla
contralateral y con amplio campo de observacin (hay
que indicar al paciente que se descubra ambas piernas).
Nuestra exploracin debe empezar en el
momento en que el paciente entra en la consulta. cmo
camina? necesita ayuda para la deambulacin? cmo
se sienta? mantiene la postura en la silla?.
Exploracin clnica clsica: Inspeccin, palpacin,
maniobras exploratorias.
Probable diagnstico y diagnstico diferencial:
Diferenciar cuadro agudo en el contexto de cuadro
crnico.
Valorar y justificar la necesidad de pruebas
complementarias.
Determinar laboralidad del proceso.
Hacer constar detalladamente los tratamientos que se
prescriben. .
Indicar el posible pronstico o factores que puedan
influir en l.
2.2. Revisiones:
En las citas peridicas con los pacientes (segn se
indique, semanal o quincenalmente, segn protocolo):
- Recoger las percepciones del paciente en relacin a su
estado y comparar con las recogidas anteriormente.
- La opinin sobre el tratamiento.
- Exploracin clnica ms orientada a los dficits
objetivados.
- Dejar reflejado tanto la actualizacin de la historia
clnica como de la exploracin que se realice.
- Controlar las incomparecencias.
2.3. Historia de Enfermera:
- Valoracin del paciente desde el punto de vista del
proceso de Enfermera.
- Indicar los factores objetivos y subjetivos que pueden
influir en el cuidado del paciente laboral.
- Dejar constancia de los datos recogidos en la
valoracin de heridas, si las hubiese y su evolucin.
- Los tratamientos aplicados, tanto el nombre de los
frmacos que se utilicen, como la tcnica realizada.
- Anotar todas las intervenciones que se hagan, de forma
detallada y exacta.
- Indicar las recomendaciones desde el punto de vista de
los cuidados en Enfermera del paciente laboral.
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 Gua de Rodilla UMIVALE

2.4. Historia de Fisioterapia:

Pacientes remitidos por el mdico gestor:
- Valoracin del paciente desde el punto de vista
fisioteraputico.
- Dejar reflejado el protocolo de tratamiento que se
aplica.
- Seguimiento de la evolucin de los pacientes.
- Controlar incomparecencias.
Pacientes remitidos por el mdico rehabilitador:
- Seguimiento de la evolucin del paciente.
- Controlar incomparecencias.

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3. Exploracin fsica
M. Balbastre
M. Hervs
Inspeccin:
Se realiza desde el mismo momento en que el paciente
entra en la consulta valorando, por ejemplo, el patrn
de la marcha. Se pueden obtener una cantidad
importante de datos con una inspeccin atenta:
- Existencia de signos inflamatorios (tumefaccin,
alteracin coloracin), infecciosos (supuracin),
lesiones drmicas o cicatrices.
- Existencia de signos degenerativos.
- Valoracin de alteraciones del eje, en bipedestacin y
en decbito.
- Alteraciones de la morfologa: genu-recurvatum, genu-
varo, genu-valgo (se puede objetivar con el
gonimetro).
- Roturas musculares (signo del hachazo).
- Atrofias.
Palpacin:
- Temperatura local, tanto aumento del calor, como
frialdad.
- Existencia de masas.
- Puntos dolorosos. Segn localizacin del dolor:
Base de rtula (polo superior): tendinitis
cuadricipital.
Pico rtula (polo inferior): tendinitis rotuliana.
Articulacin femoro-patelar: condromalacia,
artrosis, desalineacin rotuliana, bursitis
prepatelar.
Parte medial de interlnea articular: lesin
meniscal, lesin LLI, artrosis compartimento
medial, osteonecrosis cndilo femoral interno.
Parte lateral de interlnea articular: lesin
menisco externo, lesin LLE, artrosis
compartimento lateral.
- Tono muscular.
- Derrame articular: El paciente en decbito supino con
piernas relajadas y cabeza apoyada en camilla. En
rodilla derecha el examinador a la derecha de la camilla.
Con la mano izquierda se comprime el fondo de saco
cuadricipital y con la derecha se presiona la rtula.
Comprobamos si existe peloteo o sensacin de
fluctuacin. Al realizar una contraccin voluntaria del
cudriceps el derrame articular aumenta de tensin y el
peloteo rotuliano es menor, por el contrario, si la
coleccin de lquido es extra-articular no vara la
tensin y el peloteo.
Poner una imagen nuestra, de las que vayamos a
utilizar en la charla
Hay casos en que el derrame de lquido sinovial puede
aparecer sin nuevo traumatismo, a las 6-12 horas del
traumatismo inicial. El hemartros aparece en unos 30
minutos.
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Gua de Rodilla UMIVALE
- Hipertrofia sinovial o sinovitis: En este caso no se
aprecia peloteo rotuliano, la sinovial se nota empastada,
engrosada y aumentada de tamao a la palpacin. No se
observan modificaciones cuando hace contraccin del
cudriceps (hay poco volumen de lquido articular).
Suele haber aumento de calor local y rubor.
- Palpacin dolorosa: Es tpica de los estados
inflamatorios. El rea dolorosa est relacionada con la
extensin de la inflamacin. Por ejemplo, en una rotura
meniscal antigua la zona dolorosa se suele localizar
solamente en la interlnea articular femorotibial.
Mientras que en una fractura el rea dolorosa es amplia.
Es importante tener en mente que cuando se palpa un
compartimento muscular tenso y muy doloroso existe la
posibilidad de un sndrome compartimental.
- Crepitacin.
- Perimetra: Para valorar de forma cuantitativa la
existencia de diferencias en trofismo muscular se mide
el permetro total del segmento concreto (muslo o
pierna) de forma comparativa. Se toma como referencia
un punto fijo en ambas rodillas (por ejemplo la
tuberosidad anterior de la tibia) y se mide el permetro
del muslo a 20 cm de ese punto. Nos sirve para
comparar los dos miembros inferiores y la mejora o no
del trofismo con la evolucin. Poner una imagen nuestra
de cmo se realiza.
- Arco de movilidad articular: El arco articular va de 0
en extensin a 130-140 de flexin. La movilidad de la
rodilla suele estar afectada en procesos degenerativos o
inflamatorios intraarticulares por retraccin capsulo
ligamentosa y en casos extremos por las deformidades
seas. En pacientes sin artrosis, el bloqueo elstico de
los ltimos grados de extensin suele ser consecuencia
de un bloqueo meniscal.
- Balance muscular: Mide la contractilidad muscular y
se clasifica del uno al cinco:
1. El msculo no se contrae.
2. Hay contraccin muscular, que no se
acompaa de movimiento.
3. La contraccin muscular provoca movimiento
si se libera de la fuerza de gravedad.
4. La contraccin muscular vence la fuerza de
gravedad, pero no la aadida por el explorador.
5. La contraccin muscular vence la fuerza
aadida por el explorador.
- Exploracin de articulaciones vecinas: La patologa de
la cadera, especialmente la degenerativa, da dolor en
cara anterior del muslo hasta la rodilla y, a veces, el
paciente insiste en que el problema est en la rodilla.
Compresiones radiculares a nivel de L3 y L4 tambin
producen dolores referidos a la rodilla.
Maniobras Exploratorias de los Ligamentos:
Bostezo en valgo: ligamento lateral interno (LLI):
- En valgo a 0 y a 30 de flexin. El paciente en
decbito supino y el examinador con una mano en cara
externa de rodilla y la otra coge firmemente el tobillo.

- Se fuerza suavemente el valgo hasta desencadenar
dolor. Si es patolgico a 0 (es decir con la rodilla en
extensin), significa que existe lesin del fascculo
superficial y profundo del LLI.
- Si es positivo valgo a 30 de flexin, lesin del
fascculo profundo del LLI.
- Si es exageradamente patolgica, pensar en lesin de
otras estructuras como LCA.
Bostezo en varo: ligamento lateral externo (LLE):
- Misma posicin del paciente. El examinador coge con
una mano el tobillo y con la otra hace contraposicin
colocndola en cara interna de fmur a nivel de cndilo
medial.
- Si es patolgico a 30 de flexin indica lesin del
LLE.
- Si es patolgico en extensin, indica lesin de LLE,
cpsula externa, elementos de cara externa y en
ocasiones del LCA. Pondremos una foto nuestra.
Signo del cajn anterior: ligamento cruzado anterior
(LCA):
- Paciente en decbito supino con cadera flexionada 45
y rodilla flexionada 90. Pie fijo sobre camilla (nos
sentamos sobre l) en rotacin neutra de pierna.
- El explorador, sentado sobre el pie del paciente, coloca
los 2 pulgares sobre el borde anterior de la tibia,
mientras que el resto de los dedos se colocan en hueco
poplteo (palpar que isquiotibiales estn relajados).
- Se realiza traccin hacia delante de la tibia.
- Si se produce una parada final con tope: LCA ntegro.
- Si al final de esta maniobra es blando, sin resistencia:
LCA roto.
- Importante que los isquiotibiales estn relajados, ya
que al ser agonistas del LCA, si no estn
suficientemente relajados pueden falsear esta maniobra.
Signo del cajn posterior: ligamento cruzado posterior
(LCP):
- Se realiza igual que en el cajn anterior, pero la
atraccin se efecta hacia atrs.
- Es positivo cuando existe rotura del LCP. En ese caso,
la epfisis de la tibia se desplaza hacia atrs de forma
anormal comparndola con la otra rodilla.
Prueba o test de Lachman: LCA:
- Es la prueba ms sensible y especfica para demostrar
insuficiencia de LCA.
- Paciente en decbito supino, pierna relajada y rodilla a
30 de flexin.
- El explorador sujeta firmemente el extremo distal del
fmur con una mano, mientras que la otra se sita detrs
de la tibia a nivel del hueco poplteo y se empuja la cara
posterior de la tibia hacia delante.
- El recorrido de la tibia hacia delante tiene un punto
final, por lo que si encontramos resistencia en el
desplazamiento significa que el LCA est ntegro o roto
parcialmente.
- Si el final del recorrido es dbil, rotura del LCA.
Pivot-shift o cambio del pivote: LCA:
- El paciente se coloca en decbito supino con la rodilla
en flexin de 90 y cadera a 45 de flexin.
Gua de Rodilla UMIVALE
- El examinador coloca una mano a nivel de la cara
externa del tercio proximal de tibia y peron y con la
otra mano sujeta el pie en rotacin interna.
- Se fuerza el valgo mientras que se extiende la rodilla y
se mantiene la rotacin interna del pie.
- Es positiva si se produce subluxacin de la tibia hacia
delante sobre el fmur aproximadamente a los 30 de
flexin de rodilla, que desaparece mientras se extiende
la rodilla.
- Al mismo tiempo notamos una aceleracin de la tibia
sobre el fmur y un resalte producido por el paso de la
cintilla iliotibial sobre el cndilo.
Maniobras exploratorias meniscales:
Signo de McMurray:
- El paciente en decbito supino, el examinador le
flexiona al mximo la cadera y la rodilla.
- Una mano sujeta la rodilla, la otra rota el pie hacia
fuera y se extiende la rodilla manteniendo la rotacin
externa del pie.
- La aparicin de chasquido y/o dolor, indica lesin del
menisco interno.
- Se repite la maniobra con el pie en rotacin interna,
que si es positiva indica lesin del menisco externo.
- Regla: el taln seala el menisco lesionado.
Pondremos una imagen nuestra.
Maniobras exploratorias de rtula:
Signo de placaje o de Zhlen:
- Paciente en decbito supino con rodilla en extensin.
- El explorador presiona la rtula desde su polo superior
en sentido caudal.
- Se le pide al paciente que eleve la pierna sin flexionar
la rodilla.
- Si aparece dolor indica lesin del cartlago rotuliano.
Poner una imagen nuestra.
Signo de aprensin rotuliana:
- Paciente en decbito supino con rodilla en extensin.
- El explorador presiona el borde interno de la rtula y
la desplaza hacia fuera.
- Al flexionar la rodilla y en caso de inestabilidad
patelar, el paciente tiene la sensacin de que vamos a
luxarle la rtula.
- Cuando el paciente ha tenido episodios de luxaciones
recidivantes de rtula, al sujetar la rtula entre el ndice
y el pulgar, el paciente coge la mano del explorador
para evitar que se luxe de nuevo. Poner una imagen
nuestra.
Signo del cepillo:
Sensacin de rozamiento de hueso contra hueso al
mover la rtula en sentido latero-lateral y crneo-caudal
que origina dolor en el paciente. Poner una imagen
nuestra.
Maniobras exploratorias msculo-tendinosas:
Cara anterior:
- Base rtula (polo superior): tendinitis cuadricipital.
- Pico rtula (polo inferior): tendinitis rotuliana.
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 Gua de Rodilla UMIVALE

- Roturas tendinosas. hachazo.

Cara posterior:
- Paciente en decbito prono con la pierna extendida.
- El explorador pone resistencia desde el tobillo a la
flexin de la rodilla, tanto en posicin neutra como en
rotacin interna y externa de la tibia.
- En las tendinitis de la pata de ganso: aparece dolor a
los 20 de flexin en la cara medial h desaparece hacia
los 60 siendo ms intenso cuando la flexin se hace en
rotacin externa.
- En las tendinitis del bceps crural el dolor aparece en
la cara externa.
- Acortamiento de isquiotibiales. Se considera que los
isquiotibiales estn tensos si el muslo no puede
levantarse (con la rodilla extendida)hasta un ngulo de
al menos 80 por encima de la horizontal. Diagnstico
diferencial con una cuadro radicular, es que la maniobra
de Bragard es (-) en caso de acortamiento de
isquiotibiales y (+) en la radiculopata.

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 Gua de Rodilla UMIVALE

Grado IV: Pinzamiento franco con

4. Estudios complementarios esclerosis subcondral.

D. Sala

4.1. Radiografa simple (Rx)

Aunque actualmente la resonancia magntica es el
estudio complementario casi obligatorio en nuestro
medio, esto no excluye la necesidad de realizar siempre
un estudio adecuado mediante radiologa simple (Rx) de
la rodilla. Los datos que se obtienen de la RM son
complementarios a los de la Rx, nunca sustitutorios.
La validez de la Rx esta condicionada por la
calidad de la proyeccin realizada; tener una radiografa
mala es peor que no tenerla porque induce a
interpretaciones errneas. Por otra parte, hay que insistir
todo lo que sea necesario hasta obtener una proyeccin
Proyeccin AP en descarga.
de calidad en cuanto a la colocacin del paciente y las
caractersticas radiogrficas. Una Rx de mala calidad no
debe llevar al clnico a solicitar otra prueba (TAC o
RM) sino a la insistencia hasta lograr la calidad
necesaria. Para realizar una buena radiografa es
imprescindible liberar la rodilla de todo lo que la cubra,
desde la ropa hasta las inmovilizaciones.

Proyecciones radiogrficas:
En la rodilla, las proyecciones radiogrficas mas
utilizadas son la anteroposterior (AP), lateral (L) y axial
de rtula (Ax).
Proyeccin anteroposterior (AP):
Se debe realizar siempre en carga si el paciente puede
mantenerse en pie e incluyendo las dos rodillas. La
alineacin de la articulacin y la magnitud de la
interlinea articular cambian definitivamente en
comparacin a la Rx hecha con el paciente acostado. La
Rx en descarga solo es til en casos en los que se Proyeccin AP en carga. Obsrvese el pinzamiento me-
sospeche una fractura y, por lo tanto, el paciente no dial de la rodilla izquierda.
pueda permanecer de pie mientras se realiza la prueba.
La proyeccin correcta debe mostrar la imagen
de la rtula centrada sobre el fmur, la cabeza el peron
levemente superpuesta con la de la tibia, la interlinea
articular visible y la superficie articular de la tibia
totalmente desenfilada. En ella debemos observar:
- Contornos articulares de los tres huesos.
- Magnitud de la interlinea articular, comparando ambas
rodillas.
- Alineacin de la articulacin (varo-valgo).
- Signos radiolgicos de artrosis (pinzamiento de la
interlinea articular, esclerosis subcondral, osteofitosis
marginal y quistes subcondrales).
- Clasificacin radiolgica de la artrosis de rodilla
(Kellgren y Lawrence):
Grado I: Osteofitos incipientes sin Proyeccin lateral.
pinzamiento de la interlinea medial.
Grado II: Osteofitos francos sin La Rx simple es fundamental para evaluar
pinzamiento. fracturas articulares intervenidas. Aunque se
Grado III: Pinzamiento moderado. complemente con otro estudio (por ejemplo, un TAC),

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 Gua de Rodilla UMIVALE

permite valorar la alineacin de la rodilla intervenida y estudio completo requiere de los tres planos. Por otra
la congruencia de las superficies articulares. parte, la integridad del ligamento se valora mejor en
Proyeccin lateral: secuencias ponderadas en T2 y densidad protnica.
Es el complemento necesario de la proyeccin AP. Se
realiza en descarga con la rodilla flexionada 30 grados.
Solamente en casos especficos es conveniente obtenerla
en carga (por ejemplo si existe una deformidad en el
plano sagital de la rodilla). En una Rx lateral de buena
calidad, se deben superponer perfectamente las
superficies posteriores de los cndilos femorales y la
tibia debe mostrar una imagen totalmente lateral.

En la proyeccin lateral se evala la altura de la

rtula (ndice de Insall-Salvati), las superficies de los
cndilos, la profundidad de la trclea femoral y las
superficies articulares de la tibia.
Proyeccin axial de rtula:
Actualmente solo se utiliza para valorar posibles
fracturas de rtula. La alineacin rotuliana se evala
mediante TAC. Imgen del LCA normal.
En algunos casos, sobre todo en fracturas,
puede ser conveniente obtener proyecciones AP oblicuas
de la rodilla, fundamentalmente para estudiar la
congruencia de las superficies tibiales interna y externa.

4.2. Ecografa
La Ecografa es un mtodo poco invasivo y
relativamente barato. Puede ser utilizado en el estudio
de lesiones musculares, tendinosas y quistes para-
articulares. La desventaja fundamenta de este mtodo de
estudio consiste en que su utilidad est sumamente
influida por la pericia y experiencia del radilogo que la
realiza. El mdico clnico tiene casi nulos
conocimientos para interpretar imgenes que son
solamente la parte esttica del estudio realizado. Por
otra parte, la capacidad de diagnstico mediante esta
tcnica ha quedado ampliamente sobrepasado por la
RM. En general, no se recomienda el empleo de esta
tcnica para la rodilla. Imgen del LCA roto.

4.3. Resonancia magntica (RM)

Un estudio completo mediante RM requiere imgenes
obtenidas en los tres planos, sagital, coronal y axial o
transversal. Las secuencias ponderadas en T2 se
realizan en los tres planos y son las que mejor muestran
la patologa de todos los tejidos, mostrando claramente
las alteraciones de la mdula sea como el edema y la
contusin. Las secuencias ponderadas en T1 y la
densidad protnica se realizan en los planos sagital y
coronal, son las que mejor muestran la anatoma y las
lesiones meniscales.
Ligamentos Cruzados:
Ligamento cruzado anterior: El plano mas adecuado
para valorar la imagen del LCA es el sagital, pero el
Existen signos directos e indirectos de lesin del LCA:
Signos directos de rotura del LCA:
- Discontinuidad de sus fibras.
- Anormalidad en su inclinacin o pendiente.
- Ausencia de sus fibras en cortes sagitales y coronales.
- Avulsin de la espina tibial anterior.
Aunque la lesin del LCA suele ser evidente en
la RM, los signos directos de rotura pueden ser
equvocos, por lo que se han descrito otros signos
indirectos que pueden reforzar el diagnstico.
Signos indirectos de rotura del LCA:
- Signos de contusin sea: Localizado en el cndilo
lateral y platillo tibial posterior, se denomina la lesin
de pivot shift.

11

- Signo del surco cndilo troclear aumentado que se
observa en la zona lateral del cndilo femoral lateral.
- Fractura de Segond, que consiste en el arrancamiento
seo del margen lateral del platillo tibial externo.
- Contusiones recprocas en la zona anterior del fmur y
la tibia, que se producen con un mecanismo forzado de
hiperextensin.
- Signo del cajn anterior: Traslacin anormalmente
anterior de la tibia en secuencia sagital.
Hay otras lesiones que frecuentemente se
asocian a la rotula del LCA como roturas del cuerno
posterior de los meniscos, lesin del ligamento colateral
medial y rotura de la cpsula articular postero lateral.
Ligamento cruzado posterior: Es mas voluminoso y
resistente que el LCA, por lo que es mas proclive a las
lesiones parciales. La RM es de gran fiabilidad para
diagnosticar todo el espectro de lesiones del LCP. Se
visualiza mejor en secuencias sagitales de T2 y, casi
siempre, se visualiza en su totalidad en una o dos
imgenes de la secuencia. Las imgenes en otros planos
son raramente necesarias.
Signos directos de rotura del LCP:
- Rotura completa: Lnea de alta intensidad que
atraviesa completamente la zona media del ligamento
en T2.
- Rotura parcial: Linea hiperintensa que parcialmente
atraviesa el espesor del ligamento.
- Lesin por avulsin de la insercin femoral, que se
observa con una cascarilla sea y puede ser reparable
reinsertndola.
Signos indirectos de rotura del LCP:
- Edema seo que afecta a la zona anterior de la tibia,
por detrs de la tuberosidad anterior de la tibia. Indica
un impacto directo sobre la cara anterior de la tibia
como causa de la rotura.
- Avulsin de la zona posterior de la meseta tibial en la
insercin del ligamento.
Lesiones asociadas a la rotura del LCP:
- Rotura del LCA por mecanismo de hiperextensin.
- Lesin asociada del ligamento colateral medial, mas
frecuente que la del ligamento colateral lateral.
- Lesin asociada del menisco medial, mas comn que
la del menisco lateral.
Quistes de los ligamento cruzados: Los ligamentos
cruzados son estructuras intracapsulares rodeadas de
membrana sinovial. Los gangliones se originan de la
sinovial de los ligamentos cruzados y aparecen en su
superficie o infiltrando su espesor. Los quistes de gran
tamao pueden presionar hacia delante o atrs en la
salida de la escotadura. Un quiste de los LC que se
asienta en su superficie puede asemejarse a un quiste
meniscal, mientras que si se localiza en el interior del
ligamento puede parecer una rotura de su tejido.
Ligamentos Colaterales:
12
Gua de Rodilla UMIVALE
Ligamento lateral interno (LLI): Los ligamentos
colaterales se visualizan mejor en planos coronales de la
rodilla en T2. El LLI se compone de dos capas: (1) la
capa profunda que se adhiere a la cpsula medial y al
menisco medial y (2) la capa de fibras superficiales que
se localiza superficialmente a la anterior. El LLI tiene
una longitud de 810 cm y se extiende el cndilo
femoral medial hasta 45 cm distalmente a la interlinea
articular, es posterior y profundo a la insercin de la
pata de ganso.
Graduacin de las lesiones del LCM:
- Grado 1 (esguince, estiramiento, distensin): Edema
(seal de intensidad lquido) superficial a las fibras del
ligamento en T2. Las fibras del ligamento estn intactas.
- Grado 2 (rotura parcial): La seal de lquido se
extiende parcialmente a travs del ligamento; sin
embargo, algunas fibras permanecen intactas.
- Grado 3 (rotura completa): Discontinuidad competa de
las fibras con edema circundante.
Ligamento lateral externo (LLE) / complejo postero
lateral:
Las estructuras que lo componen son:
- El LLE, que se discurre desde la cabeza se peron a la
tuberosidad epicondlea externa.
- El tendn de bceps femoris que se funde con el LLE
para insertarse en la cabeza del peron como un tendn
conjunto.
- La cintilla iliotibial, una extensin del tensor de la
fascia lata, que se inserta en el tubrculo de Gerdy.
Graduacin de las lesiones complejas del LCL: Se
describen usando el mismo esquema de tres grados que
lo indicado para el LCM. Las lesiones asociadas que
pueden resultar son fracturas por compresin del platillo
tibial medial por un mecanismo de varo, roturas de la
cintilla iliotibial, tendn del poplteo y lesin de la
cpsula articular posterior.
Meniscos:
La lesin meniscal es la indicacin mas frecuente de
ciruga de la rodilla, siendo la RM el elemento
diagnstico mas importante en la actualidad. El menisco
normal es fibrocartlago y, por ello, aparece obscuro en
todas las secuencias. Deben ser evaluados en ambos
planos, coronal y sagital. Los meniscos tienen una
imagen de dibolo en los cortes mas perifricos del
plano sagital. El menisco normal debe verse con el
aspecto de pajarita en, por o menos, dos cortes. Mas al
centro en la rodilla, los meniscos tienen un aspecto
triangular. Los cuernos anterior y posterior del menisco
externo son casi del mismo tamao, mientras que el
cuerno posterior del menisco interno es el doble que el
cuerno anterior.
Las alteraciones de seal del cuerpo del menisco se
gradun en:
- Grado 1: Imagen globular intrasustancia que no se
extiende a la superficie.

- Grado 2: Imagen lineal intrasustancia que no se
extiende a la superficie.
- Grado 3: Imagen intrasustancia que se extiende a la
superficie superior o inferior del menisco.
Los grados 1 y 2 representan una degeneracin
intrasustancia mientras que el grado 3 es una rotura.
Lesin meniscal grado 2.
Roturas meniscales: Las imgenes de T1 y densidad
protnica son las mejores para identificarlas. Las
secuencias de T2 son menos sensibles pero mas
especficas. Los criterios para identificar una rotura
meniscal son:
- Seal inequvoca de grado 3.
- Morfologa meniscal anormal.
- Tejido meniscal desplazado o ausente en ausencia de
ciruga previa.
- Separacin menisco capsular.
Signos asociados con rotura meniscal:
- Ausencia de imagen de dibolo (1 o menos) asociado
con ausencia de tejido meniscal, ya sea post
quirrgico o por rotura desplazada.
- Signo del LCP duplicado que indica un asa de cubo
desplazada a la escotadura media.
- Cuerno anterior del menisco lateral aumentado de
tamao, que indica un asa de cubo desplazada hacia
delante.
- Demasiados dibolos (3 o mas) indican un menisco
discoideo.
- Signo de la escotadura: Una pequea escotadura fuera
de la superficie articular del menisco, tiene una alta
asociacin con rotura meniscal.
Meniscos intervenidos quirrgicamente:
13
Gua de Rodilla UMIVALE
- Una seal grado 3 en secuencias de T1 es
indeterminada para una rotura, sin embargo, puede
representar tanto cambios postquirrgicos o una re
rotura.
- Una seal grado 3 en secuencias de T1 que es brillante
como el lquido en secuencias de T2, es diagnstica de
rerotura.
- Un fragmento meniscal desplazado es diagnstico de
rerotura.
- Una seal grado 3 en una nueva localizacin es
diagnstica de rerotura (imgenes grado 3 localizadas
en un sitio lejano del lugar quirrgico previo, por los
que se debe tener una historia quirrgica detallada para
saber qu parte del menisco fue intervenida).
En el menisco operado, la RM probar que el
menisco es normal o definitivamente roto en
aproximadamente el 65% de los casos, el 35% restante
entran en la categora indeterminada utilizando los
criterios anteriores, y requieren de seguimiento por
artroscopia o artro - RM. La artroRM es sensible en
aproximadamente el 90% y especfica para reroturas
de menisco. Los criterios para rerotura por artroRM
son (1) intensidad de gadolinio penetrando en el
menisco y (2) la visualizacin de un fragmento meniscal
desplazado.
Quistes meniscales:
Los quistes meniscales son colecciones lquidas
localizadas en los tejidos blando adyacentes a los
meniscos, que resultan de la salida del lquido sinovial a
travs de una rotura meniscal casi siempre horizontal.
En la RM se aprecia como una imagen lobulada,
lquida, con intensidad intermedia en secuencias
potendiadas en T1 y brillante en secuencias potenciadas
en T2. Usualmente estn en contacto con la rotura
meniscal.
Quiste meniscal asociado a rotura del cuerno anterior
del menisco lateral.
Estructura sea de la rodilla:
La seal normal de la mdula sea es brillante en
secuencias potenciadas en T1 y oscura en T2 y

saturacin grasa. La RM es muy especfica para detectar
anormalidades de la mdula sea como focos de
contusin secundarios a traumatismos, fracturas,
tumores, infeccin o necrosis.
Patrones de contusin sea:
- Lesin pivot-shift: Es una contusin sea que se
localiza en el cndilo femoral lateral y el platillo tibial
lateral, asociada a rotura del LCA.
- Lesin del salpicadero: Es una contusin sea
localizada en la zona anterior de la tibia por
traumatismo directo y est asociada a rotura del LCP.
- Lesin por hiperextensin: Es una contusin sea en
espejo en la zona anterior del fmur y la tibia por
mecanismo de hiperextensin, asociada a rotura de LCA
y LCP.
- Lesin por golpe: Contusin sea en la zona
superficial del cndilo lateral por traumatismo directo
asociado a lesin del LLI.
- Luxacin lateral de la rtula: Contusin sea que se
produce por la luxacin lateral de la rtula y se localiza
en la zona anterolateral del cndilo femoral externo y en
la carilla medial de la rtula.
Superficies cartilaginosas de la rodilla:
El cartlago articular se observa con seal intermedia en
T2 o densidad protnica y saturacin grasa. Las lesiones
cartilaginosas del fmur y la tibia se aprecian mejor en
cortes sagitales y coronales, mientras que las de la
rtula se ven mejor en imgenes axiales. Las secuencias
en T1 producen imgenes de mala calidad para estudiar
el cartlago articular. Las lesiones de las superficies
cartilaginosas se describen segn cuatro grados:
- Grado 1: Lesin que afecta a menos del 50% del
espesor del cartlago.
- Grado 2: Lesin que afecta a mas del 50% pero no al
100% del espesor.
- Grado 3: Lesin que afecta al 100% del espesor pero
sin alteracin de la seal del hueso subyacente.
- Grado 4: Lesin que afecta al 100% del espesor del
cartlago con alteraciones de la mdula sea subyacente.
Lesin grado 3 de la carilla lateral de la rtula.
Gua de Rodilla UMIVALE
Aparato extensor de la rodilla:
La integridad de las estructuras que componen el
aparato extensor de la rodilla (tendn rotuliano, rtula y
tendn cuadricipital) se estudia en secuencias
potenciadas en T2. El tendn cuadricipital es una
estructura multilaminada compuesta por cuatro
tendones separados (recto anterior, vasto medial, vasto
lateral y vasto intermedio) que se inserta en el polo
superior de la rtula. Su aspecto en la RM es de una
estructura estriada heterognea con tejido fibroadiposo
entre las lminas tendinosas. Por el contrario, el tendn
rotuliano se ve como una estructura densa y
homognea, sin estriacin interna. La rtula est
estabilizada en sus lados por los alerones capsulares que
presentan unas condensaciones de tejido capsular
llamados ligamentos patelofemorales. En la
inestabilidad rotuliana de origen traumtico se observa
el arrancamiento del ligamento patelofemoral medial de
su insercin en la tuberosidad del cndilo femoral
medial.
En una tendinitis cnica del tendn
cuadricipital, la RM demuestra un engrosamiento y
aumento de seal en T2 dentro del tendn. Una rotura
completa se observa como una discontinuidad del
tendn con retraccin de la porcin proximal.
La tendinitis rotuliana crnica (rodilla del
saltador) muestra una alteracin de la seal en la zona
medial del tendn cercana a su insercin en la rtula.
Una lesin aguda producir una imagen evidente en T2
que muestre discontinuidad de sus fibras rodeada de
lquido, o rotura completa.
Otras alteraciones:
Derrame articular: Se observa como una coleccin
lquida intraarticular brillante en T2 que se clasifica
como pequea, moderada o grande.
Quistes para-articulares (Quiste de Baker): Son
colecciones lquidas brillantes en T2 que surgen de la
cavidad articular, entre el tendn medial del bceps y el
semimembranoso. Se clasifican como pequeos,
medianos y grandes.
Sndrome de la cintilla iliotibial: Consiste en una lesin
por sobreuso que se observa principalmente en
corredores y consiste en la inflamacin que produce la
cintilla cuando roza repetidamente sobre la cara lateral
del cndilo externo. En la RM se aprecia edema en los
tejidos profundos a la cintilla y, ocasionalmente, edema
en el hueso subyacente.
Bursitis: Existen diversas bursas en la rodilla, que
pueden inflamarse o llenarse de lquido y aparecer
brillantes en T2. Estas son la bursa suprapaterar, la
prepatelar, infrapatelar, colateral tibial, anserina y del
tendn del bceps femoral.
14
 Gua de Rodilla UMIVALE

4.4. Tomografa axial computada

(TAC):
El estudio mediante TAC de la rodilla es actualmente la
referencia en cuanto a la anatoma sea de la rodilla. Se
emplea para:
Estudiar la alineacin femoro rotuliana
mediante cortes axiales.
Estudio de la alineacin rotacional de los
miembros inferiores.
Estudio detallado de fracturas.
Estudio evolutivo de la consolidacin de
fracturas.
Estudio de tumores e infecciones seas.

4.5. Gammagrafa sea:

La gammagrafa consiste en detectar la captacin por
parte del hueso de una molcula marcada
radiactivamente. Dicha molcula es un difosfonato
marcado con el istopo Tecnecio 99 (Tc-99).
La gammagrafa se emplea en el diagnstico
control evolutivo de estados inflamatorios seos, tales
como necrosis sea, tumores seos, infecciones seas,
enfermedades reumticas o fracturas difciles de
diagnosticar (como las fracturas de estrs). Se emplea en
el control evolutivo de fracturas y para descartar lesiones
seas en pacientes con dolor seo indeterminado.

15
 Gua de Rodilla UMIVALE

5.3. Exploracin clnica

5. Valoracin laboral Signos externos de traumatismo reciente (erosiones,
V. Serra heridas, hematomas, polvo o suciedad). Tener un
diagnstico probable, o al menos un diagnstico
Calificar como laboral o no laboral un determinado diferencial restringido al acabar la exploracin clnica y
proceso o accidente es una decisin crucial (para el hacerlo constar en la historia clnica.
paciente y para la Mutua) que corresponde tomar al Estudio radiogrfico: Rx AP en carga
mdico que atiende en primera instancia al trabajador. (bipedestacin). Atencin a gonartrosis. Las gonalgias
Cursar como laboral un proceso crnico o degenerativo en contexto de gonartrosis no son laborales a menos que
puede implicar consecuencias graves para la entidad en exista un traumatismo previo comprobable.
forma de bajas prolongadas, gasto sanitario infructuoso
e incapacidades, sin que podamos conseguir nuestro 5.4. Gestin de la informacin
objetivo que es curar al enfermo en el menor tiempo
posible. Para tomar esta decisin de un modo adecuado, Ordenar la informacin para tener una idea global del
el primer requisito es la recopilacin sistemtica de accidente.
informacin; sin tener informacin no se puede decidir. Decidir si es laboral o no:
La informacin debe provenir de 3 fuentes: - Si estamos seguros de que es laboral firmar la baja.
- Si tenemos dudas, diferir la firma de la baja y consultar
con el coordinador mdico. Se puede firmar en el
5.1. Circunstancias del accidente: siguiente da de consulta.
- Mecanismo de produccin: (descripcin exhaustiva del - Si no es laboral , explicarlo al paciente, dar tratamiento
hecho acontecido). sintomtico y llamar a la empresa ?? para optimizar
- Magnitud del traumatismo: Especificar si las lesiones recursos y anticiparnos. No realizar documentos
que el paciente presenta son proporcionales al oficiales, ni siquiera un parte sin baja.
mecanismo de accin que refiere. - Nos podemos encontrar con la situacin de que tras
- Lugar dnde ocurri: En el puesto de trabajo, in aceptar, en un principio, la laboralidad de un proceso,
itinere, in misin, al salir de casa. tras realizacin posterior de pruebas complementarias, se
- Tiempo transcurrido desde el traumatismo: cundo comprueba/intuye, que no es laboral: hablar con el
ocurri?. Tiempo transcurrido hasta solicitud de coordinador mdico.
asistencia mdica. Si ha ido a algn centro de salud
(hospital, ambulatorio), solicitar informes. Si ha ocurrido
fuera del horario de trabajo o ms de media hora antes o
despus de su jornada, no es laboral.
- Sntomas y signos que se produjeron.
- Lesiones producidas.
- Secuencia de sntomas desde que se produjo la lesin
hasta la valoracin (sobre todo si la visita mdica es algo
tarda).
- Establecer relacin causa-efecto.
Ejemplos: Una fractura de meseta tibial tras una
cada de un metro de altura cumple el criterio de
causalidad y de proporcionalidad. Una impotencia
funcional de rodilla tras un golpe directo con la cajonera
al levantarse de la silla del despacho no es proporcional.
Una gonartrosis sintomtica en un paciente que no ha
sufrido un traumatismo evidenciable no cumple criterio
de causa efecto.

5.2. Antecedentes clnicos

Preguntar acerca de enfermedades sistmicas previas
(reumatolgicas o degenerativas), traumatismos previos,
en definitiva toda aquella patologa que pudiera
condicionar el cuadro actual. Preguntar por bajas
previas por estas patologas, tanto por CC (en principio
no sera laboral), como por AT (sera una recada).

16

6. Generalidades del
tratamiento
M. Balbastre
M. Hervs
R. Sanchez
D. Sala
6.1. Inmovilizacin y descarga
La inmovilizacin y la descarga son dos conductas o
tratamientos que tienen dos finalidades fundamentales.
La primera finalidad es actuar como medio anti-
inflamatorio mediante reposo selectivo de la
articulacin. En segundo lugar, evitar las fuerzas de
deformacin que se generan tanto con el movimiento
como en la carga alteren estructuras lesionadas como
meniscos, ligamentos o superficies articulares.
Es sabido que la inmovilizacin produce atrofia
y que la atrofia retrasa la curacin. Pero tambin es
sabido que una movilizacin y carga excesiva o
prematura puede retrasar la curacin de una lesin y
perpetuar un estado inflamatorio y doloroso.
Cuando se atiende a un paciente por primera
vez y est inmovilizado, el profesional mdico tiene el
deber de retirar la inmovilizacin y explorar la rodilla.
Una vez que se ha comprobado el estado adecuado de la
articulacin, se procede a colocar nuevamente la
inmovilizacin si es necesario. No deben realizarse
estudios radiogrficos con inmovilizaciones ya que
alteran considerablemente su resultado.
Tipos de inmovilizacin:
- Inmovilizacin elstica: Es la rodillera elstica sin
ningn dispositivo adicional. Su efecto es nicamente el
de aumentar la sensibilidad propioceptiva de la rodilla,
dando al paciente una sensacin de seguridad.
- Inmovilizacin compresiva: Consiste en el vendaje
compresivo de la rodilla o de Robert-Jones. Se emplea
en procesos inflamatorios como traumatismos, sinovitis,
o intervenciones quirrgicas recientes. Debe ser aplicado
desde la raz de los dedos hasta la ingle, con una tcnica
correcta y meticulosa.
- Inmovilizacin rgida: Tiene la finalidad de evitar por
completo el movimiento articular. Puede aplicarse
mediante una frula isquiomaleolar o con un dispositivo
ortopdico espacialmente diseado. Se utiliza en casos
como fracturas articulares agudas, en los que la
inmovilidad total de la articulacin es necesaria.
- Inmovilizacin rgida controlada: Son los dispositivos
ortopdicos que tienen un cuerpo rgido y articulaciones
regulables a nivel de la rodilla. Se emplean para permitir
una movilidad limitada de la articulacin en
determinadas circunstancias como en fracturas, cirugas
sobre ligamentos y meniscos o sobre el aparato extensor
de la rodilla.
Tipos de descarga:
17
Gua de Rodilla UMIVALE
Poner una rodilla en descarga significa evitar que las
fuerzas que produce el peso del cuerpo tanto en
bipedestacin como en marcha pasen a travs de la
articulacin. Esto no significa que el paciente no pueda
poner el pie en el suelo. De hecho, el contacto con el
suelo, aunque no haya paso de cargas, constituye un
estmulo trfico fundamental para todo el miembro
inferior. Por otra parte, por ejemplo, es mayor la fuerza
articular que se genera en la articulacin femorotuliana
cuando se deambula sin tocar con el pie en el suelo que
si se deambula apoyando el pie sin cargar el peso.
Se puede realizar una descarga total o parcial de
la rodilla, dependiendo de lo que requiera la patologa
concreta. Una fractura articular intervenida puede
requerir descarga total durante los primeros das o
semanas. No obstante, en el resto de patologas, por lo
general se indica una carga parcial progresiva.
La forma de indicar la cantidad de peso que se
quiere que el paciente cargue es relativamente simple. Se
le indica que suba en una bscula apoyando solamente el
miembro inferior sano. Posteriormente se le indica que
con el miembro lesionado haga presin sobre la bscula
hasta llegar al porcentaje del peso que se desea que
ejerza con l (la mitad del peso, el 20%, etc).
Repitiendo esta maniobra llegar a tener la nocin de la
fuerza que debe realizar para hacer la carga deseada.
Cuando la descarga es solamente un medio de
disminuir la inflamacin y el dolor, como en el caso de
ciruga meniscal, ligamentosa y esguinces leves, se le
indica al paciente que cargue segn lo tolere.
6.2. Vendaje funcional
El vendaje funcional tapping, en ingls- es un tipo de
inmovilizacin parcial que se puede realizar en diversas
zonas corporales. Se diferencia de las inmovilizaciones
totales porque no limita el movimiento en todos los
planos, tal como sucede con un yeso, por ejemplo. De
ah su nombre: es una inmovilizacin que permite cierta
funcionalidad del miembro lesionado, consiguindose
beneficios dentro del proceso de curacin de la lesin.
Se emplea en cualquier articulacin o partes blandas,
tanto de miembro superior como inferior, incluso
tambin en alguna lesin de tronco. Su utilizacin es
tanto curativa como preventiva. En el primer caso, tan
pronto como la persona se lesiona; en el segundo,
podemos encontrarnos frente a lesiones recidivantes o
bien pacientes en fase de rehabilitacin. Su uso ms
frecuente se da en el mbito deportivo como medida de
prevencin, o proteccin de articulaciones daadas (por
norma general estructuras que sufren lesiones crnicas.)
Principios biomecnicos.
Podemos emplear el vendaje funcional en casos de
lesionados recientes, a los que se realizar un vendaje de
contencin blanda, o en casos de proteccin de la
estructura, mediante vendaje mixto o rgido, en

deportistas o personas que van a realizar una
determinada actividad.
En cualquiera de los casos actuaremos de la misma
manera. Nuestro objetivo ser determinar cul es la
estructura lesionada para realizar el vendaje de tal forma
que se la proteja, disminuyendo as el dolor y
favoreciendo la recuperacin. Para ello se colocar el
miembro en posicin de acortamiento para disminuir la
tensin ejercida sobre dicha estructura, en contra del
mecanismo lesional, teniendo en cuenta que a mayor
brazo de palanca la efectividad del vendaje ser mayor.
De esta forma vamos a limitar un solo movimiento,
dejando el resto libres.
Ventajas del vendaje funcional:
Se limita el movimiento doloroso permitiendo
la funcionalidad del miembro lesionado.
La movilidad permite el ejercicio o la actividad
de la persona.
Se evitan los efectos de la inmovilizacin total
prolongada: dficit de movilidad articular,
atrofia muscular, prdida de propiocepcin y de
esquema motor de movimiento.
Se favorece el aporte sanguneo a la estructura
lesionada y se evita el stasis circulatorio.
Permite una rehabilitacin temprana.
Empleo en los primeros das de la
rehabilitacin como medida preventiva da
seguridad y confianza al paciente.
Indicaciones del vendaje funcional:
Vamos a emplear el vendaje funcional en los siguientes
casos:
Distensiones ligamentosas de primer grado y
algunas de segundo grado.
Prevencin de laxitudes ligamentosas.
Roturas de fibras musculares.
Distensiones y elongaciones musculares.
Fisuras de costillas.
Despus de la retirada de la escayola, para
iniciar el perodo de rehabilitacin.
Descarga en casos de tendinitis.
Empleo como medida curativa o preventiva.
Contraindicaciones del vendaje funcional:
Roturas tendinosas.
Roturas ligamentosas.
Roturas musculares.
Fracturas.
Edemas.
Problemas de circulacin de retorno.
Heridas de consideracin.
Alergias al material adhesivo.
18
Gua de Rodilla UMIVALE
Materiales a utilizar.
Venda elstica adhesiva o cohesiva.
Venda rgida (tape).
Pretape.
Spray adhesivo.
Placas de proteccin (foam).
La tcnica:
Para la aplicacin del vendaje, la piel ha de
estar limpia y seca (alcohol 70), estando
contraindicada en caso de existir heridas o
dermatitis. Se depilar la zona y se pulverizar
spray adhesivo.
Prevendaje (pretape) en casos de alergias a la
goma adhesiva del esparadrapo o de la venda
elstica.
Anclajes: vendaje de gua semicircular. Fijarn
las tiras activas.
Tiras activas o estribos: descargan o limitan
determinado movimiento.
Cierre: tape inelstico que refuerza el vendaje
realizado.
La duracin del vendaje aplicado depender del
grado de la lesin, aparicin de alergias,
actividad del paciente, etc. En el caso de
tratarse de un vendaje curativo, por lo general
se retira -y cambia si es necesario- cada 3 4
das, se limpia y se hidrata la piel. En la retirada
seguiremos la direccin del vello. Si se trata de
un vendaje aplicado a la prctica deportiva,
como prevencin o refuerzo, se retirar despus
de la misma.
El vendaje funcional de rodilla:
a) Esguince de los ligamentos laterales.
Dejando de lado las lesiones de los ligamentos cruzados,
nos centraremos en las lesiones de los ligamentos lat-
erales. De ambos depende la estabilidad lateral de la ro-
dilla, pero su morfologa y disposicin los hace
diferentes. El LLE, con forma de cordn (muy fcil de
localizar y palpar) es mucho ms resistente que el LLI.
El primero se lesiona en movimientos de varo forzado y
el segundo, con valgo forzado.
La realizacin del vendaje para LLI es la siguiente:
1. Se colocan las tiras de anclaje con venda
elstica adhesiva por encima de la rtula y justo
por debajo del hueco poplteo.
2. Seguidamente, tambin con bandas elsticas,
vamos a corregir en varo la rodilla, dos tiras
que se cruzan y otra ms longitudinal.
3. Una vez colocadas las tiras elsticas
reforzaremos con tape las bandas anteriores.
4. Cerrar el vendaje dejando libre la rtula y el
hueco poplteo.
 Gua de Rodilla UMIVALE

En el caso del vendaje para LLE se hace justamente Ligamentos laterales. 2) Tiras cruzadas para corregir
al contrario. el varo-valgo

Ligamentos laterales. 3) Refuerzo con tape de las ban-

das anteriores.

Ligamentos laterales. 1) Tiras de anclaje con venda

elstica.

Ligamentos laterales. 4) Cierre del vendaje dejando

libre la rtula.

b) Tendinitis rotuliana.
Este tipo de vendaje est indicado para contrarrestar la
tensin que recae sobre el tendn rotuliano durante la
contraccin del cudriceps, tanto como medida curativa
como preventiva o protectora durante el ejercicio. Los
pasos a seguir son los siguientes:
1. Con la rodilla en semiflexin, vamos a
colocar justo en el polo superior de la rtula
una especie de tope que construiremos a base
de pretape.
2. Utilizaremos venda elstica adhesiva para
realizar una aplicacin de 2 vueltas alrededor
de la rtula, dejando libre el hueco poplteo.

19
 Gua de Rodilla UMIVALE

3. Ejerciendo tensin hacia la cara interna sobre

las mismas, pasaremos una por el polo
superior de la rtula y la otra por el polo
inferior. De este modo traccionamos de la
misma hacia el compartimento interno.
4. Reforzamos con tiras de tape, siguiendo la
direccin de las tiras elsticas.

Sndrome de hiperpresin rotuliana externa (1).

Sndrome de hiperpresin rotuliana externa (2).

Tendinitis rotuliana.

c) Sndrome de hiperpresin rotuliana.

Indicado en aquellos casos en que la rtula tiende a
desviarse hacia el compartimento externo, situacin en
que aparece el sufrimiento del cartlago en la
articulacin femoro-patelar.
Pasos a seguir:
1. Utilizaremos venda elstica adhesiva que
empezaremos a colocar en la cara interna de la
rodilla, hacia la externa.
2. Cuando estemos en este punto, haremos un
corte en la venda justo por la mitad, de modo Sndrome de hiperpresin rotuliana externa (3).
que se nos dividir en dos tiras.

20

6.3. Tratamiento farmacolgico
Existen tres grupos de frmacos para el tratamiento de la
patologa de rodilla: los antiinflamatorios, los
analgsicos y el cido hialurnico (intraarticular),
factores de crecimiento (intraarticular).
Medicamentos anti-inflamatorios:
La indicacin de su uso se establece por la presencia de
signos inflamatorios, que ya han sido comentados.
Bsicamente se utilizan anti-inflamatorios no esteroideos
(AINES). Dentro de ellos, estn el ibuprofeno,
aceclofenaco, diclofenaco, indometacina o inhibidores
de la COX-2 (para procesos crnicos). La va de
administracin es preferentemente la oral y, en algunos
casos, parenteral. Tambin se suele utilizar la va tpica
en forma de geles y cremas. En algunas ocasiones se
utilizan los antiinflamatorios esteroideos por va
parenteral.
Analgsicos:
Su uso viene establecido por la presencia de dolor, sin
otros signos valorables. Existe una variedad que va
desde el paracetamol o el metamizol hasta el tramadol,
tanto de accin rpida como de accin retard 1/12 h (de
75 mgr y de 150 mgr). Tambin existe tramadol retard
1/24 h (de 100 mgr y de 200 mgr). Disponemos de
asociaciones de frmacos, o bien podemos realizar
nosotros estas asociaciones. Habitualmente, no es
necesario llegar a estos frmacos.
Infiltraciones articulares:
Se incluyen los tratamientos con factores de crecimiento,
las infiltraciones de corticoides y anestsicos locales
utilizados como analgsico/antiinflamatorio. El cido
hialurnico, se utiliza con el fin de mejorar el estado del
cartlago articular aunque su mecanismo de accin no
est dilucidado. Tambin pueden ser objeto de
infiltracin los ligamentos colaterales, medial y lateral,
as como la insercin de la pata de ganso.
Tcnica de realizacin.
- Va intraarticular: Ms frecuentemente utilizada. Se
coloca al paciente en decbito supino con la rodilla
semiflexionada. En esta posicin, se localiza del
tringulo blando en la cara externa de la rodilla, entre
el tendn rotuliano, el cndilo y el platillo tibiada
externo (portal artroscpico enteroexterno). La aguja
entrar en un sentido ascendente de unos 45.
Utilizaremos una jeringa de 5ml y una guja verde. Se
introducirn hasta 2 ml de corticoide y 2 ml de
anestsico local. El cido hialurnico ya viene
precargado.
- Pata de ganso: Con el paciente en decbito supino y
las rodillas en extensin, se palpa la pata de ganso en su
insercin tibial, en busca del trayecto doloroso. Se
induce una aguja de 16/6 (naranja), o 25/6 (azul), segn
el espesor del panculo adiposo y con una jeringuilla de
2 m se infiltrar 1 ml de corticoide y 1 ml de anestsico
local.
21
Gua de Rodilla UMIVALE
- Ligamento lateral interno: Se coloca al paciente en
decbito supino con las rodillas en extensin y las
piernas separadas. El punto de entrada se encuentra en la
cara lateral de la rodilla, en el trayecto del ligamento. Se
utiliza una jeringa de 5 ml y una aguja de 16/6 (naranja),
que se introducir perpendicular al plano cutneo. La
dosis de corticoides es de 1 ml y de anestsico local 1
ml, realizando una distribucin en abanico.
- Ligamento lateral externo: Se coloca al paciente en
decbito supino con las rodillas extendidas. El punto de
inyeccin es en el punto ms doloroso del ligamento. Se
utiliza una jeringa de 5 ml y una aguja de 16/6. Tras
entrar con la aguja con una direccin oblicua al plano de
la piel, se realiza un movimiento en abanico para
distribuir el contenido de la infiltracin. La dosis
empleada ser de de 1 ml de corticoide y 1 ml de
anestsico local.
6.4. Artrocentesis
Es la extraccin de lquido articular, podemos hacerla
con fines diagnsticos, teraputicos o ambos. El eritema
y calor local pueden ser signos de celulitis o bursitis
prerotuliana infectada, por ello, est contraindicado
realizar artrocentesis a travs de esta zona. La
artrocentesis conlleva un riesgo inherente de infeccin.
Sin embargo, puede ser de utilizad cuando dicho
derrame es voluminosos o cuando hay sospecha de
infeccin.
Mtodo:
- La puncin se har en decbito supino, en extensin y
en condiciones de asepsia. El abordaje se puede hacer
desde diferentes puntos o vas, debiendo utilizarse aquel
con el que el clnico se encuentre ms familiarizado,
cmodo y seguro.
- El paciente en decbito supino con la rodilla en
extensin.
- Va suprapatelar lateral: el punto de abordaje resulta de
la interseccin de dos lneas; una perpendicular al eje del
muslo y situada a 1 cm del polo superior de la rtula y la
otra paralela al borde externo de la rtula separada de
este tambin por 1 cm de distancia. Marcado el punto de
cruce de ambas lneas introducimos la aguja (40/8 verde)
perpendicular a la piel y paralela al plano de la camilla.
Con esta va accedemos al receso o bolsa suprapatelar,
sin posibilidad de impactar contra la rtula.
- El lquido evacuado puede ser:
Lquido sinovial: color rojizo amarillento y
viscoso. Al carecer de fibringeno no coagula
in Vitro.
Lquido inflamatorio: puede coagular.
Sangre con grasa sobrenadante: sospecha de
fractura.
Sangre: rotura LCA (lo ms frecuente),
hemofilia o sinovitis velloso-nodular.
Lquido lechoso: artritis gotosas.
Lquido amarillo-purulento: artritis spticas.
 Gua de Rodilla UMIVALE

6.5. Rehabilitacin
La rehabilitacin se ocupa, bsicamente, de recuperar la
actividad. El objetivo es devolver las aptitudes perdidas,
volver a la normalidad funcional de la rodilla, en este
caso, y si ello no es posible, procurar la adaptacin a las
funciones remanentes.
Las modalidades de tratamiento fsico como
masajes, termoterapia, tratamiento cutneo con lser o
ultrasonidos, no han demostrado ser eficaces en el
tratamiento inicial de los procesos agudos de rodilla. En
las primeras 48 horas tras un traumatismo, lo que est
indicado es la aplicacin de fro, AINES e
inmovilizacin o descarga. El dolor y la inflamacin
cmo nicos sntoma se tratan con analgsicos y
antiinflamatorios, respectivamente.
En resumen los casos agudos no se deben tratar
mediante rehabilitacin, sino mediante las medidas
generales antes descritas. Posteriormente es necesario
realizar un diagnstico adecuado, lo que conllevar la
aplicacin de un tratamiento adecuado y, en ltima
instancia, la rehabilitacin de las facultades perdidas por
la lesin o patologa de la rodilla.
Indicaciones de la rehabilitacin:
Despus de una ciruga. En las zonas donde sea
posible, siempre se debe remitir a un mdico
especialista en rehabilitacin.
Cuando existe una limitacin de la movilidad
objetiva.
Cuando existe un dficit muscular objetivo.
En casos en los que existe una claudicacin a la
marcha no causada solamente por dolor.
En caso que exista inestabilidad de la rodilla.
Por ejemplo, un paciente diagnosticado de meniscopata
si alteracin en la exploracin de la marcha o limitacin
de la movilidad no se debe remitir inicialmente a
rehabilitacin sino para valoracin quirrgica si no ha
sido eficaz el tratamiento previo. Por otra parte, un
paciente con gonalgia inespecfica, sin limitacin de
movilidad ni dficit musculares, no se debe remitir a
rehabilitacin ya que no existe ninguna limitacin
causada por una enfermedad que sea susceptible de
recuperarse mediante rehabilitacin. En cualquier caso,
si existen dudas despus de haber realizado un estudio
clnico correcto y completo, es conveniente remitir el
paciente para valoracin por el Mdico Rehabilitador o
consultarlo con el coordinador mdico.

22

7. Patologas especficas de
la rodilla
D. Sala
7.1. Artrosis de rodilla.
La artrosis de rodilla es la degeneracin articular que
ocurre de forma natural con la edad. La mayora de
pacientes de ms de 50 aos presentarn signos
radiogrficos de artrosis y, con casi seguridad, signos
degenerativos muy manifiestos en la resonancia
magntica. La artrosis de rodilla tambin se puede
producir de forma anormal y prematura cuando es
secuela de una lesin previa de la rodilla; en ese caso
habra un antecedente traumtico y evidencia de lesin
antigua en los estudios de imagen o en la exploracin.
La artropata degenerativa de rodilla repercutir
negativamente en el diagnstico, tratamiento y evolucin
de los procesos. Una contusin leve puede desencadenar
dolor y limitacin funcional severos por la preexistencia
de artrosis en un determinado paciente, no siendo el
accidente laboral responsable de la situacin clnica.
Caractersticas clnicas.
- Traumatismo leve- directo o indirecto o sobrecarga.
- Desproporcin entre magnitud del traumatismo y los
signos fsicos y el dolor.
- Evidencia de cambios degenerativos radiogrficos
(Clasificacin de Kellgreen y Lawrence).
- Cul es la necesidad de realizar resonancia
magntica?:
Lesiones degenerativas siempre presentes.
Lesiones condrales casi siempre presentes.
Lesiones ligamentosas siempre presentes.
Lesiones inflamatorias muy frecuentemente
presentes de forma global en los tres
compartimentos articulares.
Si existen lesiones inflamatorias sin
traumatismo desencadenante claro, indican una
patologa inflamatoria degenerativa de larga
evolucin.
Realizar una RM a un paciente que presenta una artrosis
grado II en el estudio radiogrfico llevar al clnico a
observar alteraciones relacionadas con el proceso
degenerativo y no con la lesin actual.
Conducta teraputica:
- Limitada y dependiendo de la existencia de un
traumatismo desencadenante claro y con intensidad
suficiente.
- Tratamiento anti-inflamatorio y reposo relativo.
- Informacin al paciente completa y precisa sobre:
Preexistencia de lesiones degenerativas, aunque
para el paciente la rodilla hubiera estado bien
antes del referido traumatismo.
Lesin actual como mecanismo desencadenante
de dolor.
23
Gua de Rodilla UMIVALE
Tratamiento de la alteracin actual con
resolucin del proceso inflamatorio sin abordar
la patologa degenerativa.
Artrosis de rodilla asociada a traumatismos severos.
- La lesin principal, como fracturas o lesiones
ligamentosas graves, es la que indica la evolucin del
caso.
- Una vez solucionada la lesin principal, la artrosis de
rodilla retrasa la curacin e incluso puede ser causa de
una secuela incapacitante que se desarrolle de forma
inmediata.
7.2. Lesin de los ligamentos
colaterales.
Se clasifica en tres grados de acuerdo a la severidad
anatmica de la lesin:
- Grado I: Lesin microscpica.
- Grado II: Lesin macroscpica parcial.
- Grado III: Lesin macroscpica completa.
Mecanismo de lesin.
- Angulacin violenta de la rodilla en varo o valgo
forzado. Casi siempre se produce por un traumatismo en
la cara opuesta al ligamento lesionado, con el pie
apoyado.
- Mucho ms frecuente el ligamento lateral interno que
el ligamento lateral externo.
Presentacin clnica.
- Limitacin funcional severa para la carga (lesiones
grado II y III).
- Dolor muy localizado en la interlnea medial o sobre el
ligamento lateral externo.
- Tumefaccin leve (gado I) o derrame articular (grados
II y III).
- Bostezo articular al varo-valgo a 30 de flexin.
Leve o nulo: Grado I (apertura articular menor
de 5 mm).
Moderado, con tope: Grado II (apertura entre 5
y 10 mm).
Franco: Grado III (apertura mayor de 10 mm).
- Puede estar asociado a lesin del LCA o LCP (grado
III).
Estudios de imagen.
Es muy importante diferenciar la lesin traumtica del
ligamento lateral interno de la imagen edematosa que
presenta el ligamento cuando se asocia una rotura
meniscal crnica. Frecuentemente se informa como
esguince de ligamento colateral cuando realmente no lo
es.
Tratamiento.
- Grado I. Descarga parcial durante 15 das y posterior
rehabilitacin, AINES y fro local.
- Grado II y III.
Lesin aislada del ligamento: Descarga parcial
durante 3 semanas y posterior rehabilitacin.
AINES + fro local.

Lesin asociada a otros ligamentos: Tres
semanas de descarga + rehabilitacin y
posteriormente intervencin.
La lesin aislada de los ligamentos colaterales no
requiere tratamiento quirrgico. Solamente se plantea el
tratamiento quirrgico cuando esta lesin se asocia a
lesiones de los ligamentos cruzados en el contexto de
una luxacin de rodilla.
7.3. Lesin del ligamento cruzado
anterior (LCA)
Mecanismos de lesin.
- Traumatismo directo en cara lateral de la rodilla con
pie fijo.
- Cada violenta con apoyo monopodal.
- Hiperextensin de la rodilla.
Presentacin clnica.
- Fase aguda (menos de tres semanas):
Exploracin prcticamente imposible por dolor.
Derrame articular: Hemartrosis (excepto las
roturas intrasinoviales).
Impotencia funcional inmediata.
- Fase crnica.
Episodios de fallo de rodilla por subluxacin.
Inestabilidad de la rodilla a la exploracin.
Pruebas de estabilidad: Lachman, CAN y Pvot
shift.
Pruebas de imagen.
Es muy importante relacionar la forma de presentacin
de la lesin con los hallazgos de la resonancia
magntica. La lesin del LCA no debe ser un hallazgo
casual inesperado, sino una lesin sospechada de
antemano. Si se trata de un hallazgo casual,
posiblemente se trata de una lesin crnica. Existen
hallazgos que indican el carcter agudo de la lesin:
- Edema en el ligamento cruzado anterior.
- Focos de contusin sea.
- Derrame articular.
La ausencia simple del ligamento es un signo de lesin
crnica.
Tratamiento.
- En fase aguda:
Inmovilizacin completa rgida.
Descarga parcial.
AINES.
A las dos semanas se remite a rehabilitacin.
- Fase crnica:
Ortesis estabilizadora.
Intervencin quirrgica.
Valorar cuidadosamente el carcter laboral de la
lesin as como su repercusin sobre el trabajo
del paciente.
24
Gua de Rodilla UMIVALE
7.4. Lesiones meniscales
Las lesiones meniscales son la patologa ms frecuente
en rodilla de pacientes jvenes y de mediana edad. Se
producen tanto de forma aislada como asociadas a
lesiones ligamentosas. Pueden clasificarse en lesiones
agudas, lesiones crnicas y lesiones crnicas
reagudizadas.
Mecanismo de lesin.
- La lesin meniscal aislada se produce como
consecuencia de una torsin de rodilla en carga.
- Las contusiones no producen lesiones meniscales
aisladas. Solamente se puede producir una lesin
meniscal debida a una contusin en el contexto de una
lesin ligamentosa grave de rodilla (trada). En ese caso,
el traumatismo directo sobre la cara lateral de la rodilla
con el pie fijo en el suelo producira una rotura del
ligamento lateral medial, una desinsercin del menisco
medial y una rotura del ligamento cruzado anterior.
Rotura meniscal aguda (primeros 21 das):
Las caractersticas principales de las lesiones meniscales
agudas son la presencia de derrame articular sinovial y la
limitacin de la movilidad por dolor. Si la rotura
meniscal es amplia e inestable es posible que se
interponga en la rodilla y produzca bloqueo articular. El
bloqueo articular verdadero no es una sensacin de
cloqueo por dolor o por que se produzca un chasquido al
mover la articulacin. Cuando se produce un verdadero
bloqueo, la rodilla presenta un impedimento mecnico
para la flexin o para la extensin. Este bloqueo impide
al paciente la movilidad y es doloroso.
Tratamiento inicial
- El objetivo del tratamiento inicial es disminuir el dolor
y la inflamacin de la rodilla.
- Descarga parcial.
- Inmovilizacin parcial blanda.
- AINEs, fro local.
Rotura meniscal crnica:
Se trata de una lesin meniscal de larga evolucin. El
mecanismo patolgico consiste en una desestructuracin
del tejido meniscal que puede tener una rotura meniscal
franca asociada. El dolor se produce por el proceso
inflamatorio que acompaa a la lesin como
consecuencia de esfuerzos. En la rotura meniscal de
evolucin crnica, el sntoma ms frecuente es el dolor
de tipo mecnico. La mayora de los pacientes se quejan
de dificultad para agacharse y las maniobras meniscales
son positivas. Es posible limitacin para la extensin
completa (rotura meniscal inestable). Dicha limitacin
debe diferenciarse la limitacin por dolor; es este caso,
la movilizacin se consigue si el explorador ejerce una
presin suave y progresiva al tiempo que el paciente se
relaja.
Estudio mediante RN:
- Tipos de lesin meniscal (I, II, III). Es importante
destacar que las lesiones meniscales tipo I y la mayora

de las tipo II no tienen relevancia clnica. Este tipo de
lesiones son las responsables de las artroscopias en
blanco y, por lo tanto, mal indicadas que se realizan. Es
por ello que el cirujano agradece siempre no tener que
explicar al paciente que, en realidad, ese tipo de rotura
no tiene indicacin quirrgica.
Rotura compleja (grado 3) del menisco medial.
- Roturas inestables (desplazadas). Son aquellas en las
que se observa el tejido meniscal desplazado o su
ausencia de la ubicacin anatmica normal.
- Lesiones concomitantes (cartlago, LLI). Conviene
tenerlas presentes porque pueden indicar un proceso
degenerativo previo y alterar considerablemente el
resultado del tratamiento.
Tratamiento.
- Descarga parcial.
- Inmovilizacin blanda.
- AINEs, fro local.
Indicaciones para intervencin quirrgica.
- Indicaciones clnicas.
Derrames articulares repetidos.
Bloqueos verdaderos.
Imposibilidad para agacharse en cuclillas.
- Indicaciones laborales:
Tipo de trabajo.
Rotura meniscal crnica reagudizada:
Es el tipo mas frecuente. Se presenta como una rotura
aguda, con derrame articular, bloqueo o imposibilidad
para la extensin completa de la rodilla. En este caso, la
diferencia con una lesin meniscal aguda solamente
puede establecerse en base a los hallazgos de la
resonancia magntica. Las reagudizaciones no son
producidas por un mecanismo violento como en el caso
de la lesin aguda, sino que ocurren en actividades
cotidianas como subir una escalera, entrar en un coche o
dar un pequeo salto.
25
Gua de Rodilla UMIVALE
Laboralidad.
Hay varios signos que indican la cronicidad de la lesin
y, por ello, la duda de su carcter laboral:
- Ausencia de signos inflamatorios en fase aguda.
- Ausencia de bloqueo en fase aguda.
- Ausencia de derrame articular en fase aguda.
- Ausencia de signos de lesin aguda en la RM.
Tratamiento.
El tratamiento de la lesin crnica reagudizada es el
mismo que para la lesin aguda.
7.5. Dolor femoro-rotuliano
(desalineacin e
inestabilidad)
La patologa femoro-rotuliana produce dolor tpico en la
cara anterior de la rodilla que empeora al bajar escaleras
o pendientes. Tambin es tpico que dicho dolor aparezca
cuando se mantiene la flexin de rodilla durante un
tiempo. La rtula es un hueso intrnsecamente inestable
debido a la forma en que articula con la trclea femoral.
Dicha articulacin conserva su estabilidad gracias a sus
caractersticas anatmicas y biomecnicas. Desde el
punto de vista anatmico, la profundidad del surco
troclear y la propia forma de la rtula hacen que
mientras dicho surco sea mas profundo y la rtula mas
afilada en su cara articular, mas estable es. En segundo
lugar, el ngulo que forma el eje longitudinal del
cudriceps con el tendn rotuliano y que tiene como
vrtice la rtula, hace que cuando la rodilla se extiende
se produzca una tendencia que desva la rtula hacia
fuera; las mujeres con genu valgo son mas propensas a
esta situacin. Por otra parte, la potencia y tono
muscular del cudriceps, concretamente el vasto medial
oblicuo, contribuyen a la estabilidad de la rtula. De lo
anteriormente explicado se deduce claramente que los
problemas de desalineacin e inestabilidad de la rtula
son causados por factores netamente anatmicos, por lo
que no pueden atribuirse a ninguna circunstancia laboral.
Existen casos en los que se produce la luxacin
de la rtula por una extensin forzada de la rodilla en
rotacin externa, y ocurren en el trabajo. No pocas veces
el paciente tiene historia previa de luxaciones de rtula y
casi siempre se evidencia algn tipo de desalineacin.
En ellos, el tratamiento mdico rehabilitador suele ser
ineficaz porque la inestabilidad persiste y es muy
frecuente la necesidad de una intervencin quirrgica
que corrija toda la deformidad.
Un grupo de pacientes, generalmente mujeres
jvenes, presentan dolor rotuliano sin signos claros de
inestabilidad o desalineacin. Estos casos suelen deberse
a un desbalance muscular que se corrige en el 85% de
ellos mediante potenciacin de cudriceps de 0 a 30 de
flexin y estiramiento de los isquiotibiales.

7.6. Tendinitis, tendosinovitis y
bursitis.
Se trata de una inflamacin de la membrana que recubre
a un tendn o del tendn propiamente. Usualmente se
produce en el punto de insercin en el hueso o en el
origen muscular Puede estar asociado a bursitis,
depsitos clcicos o enfermedades sistmicas del tejido
conectivo. Puede ser causado por un traumatismo
intenso o repetitivo, distensin o trabajo excesivo e
inusual. Los tendones afectados pueden estar
visiblemente inflamados, con crepitacin y resaltes y
limitacin del rango de excursin. La inflamacin es
frecuentemente visible en la ecografa. Muy
excepcionalmente est indicada la RMN.
Tratamiento.
- Reposo artiular.
- AINES + fro local.
- Infiltraciones.
7.7. Quiste poplteo
Se trata de una tumoracin qustica benigna, localizada
en el hueco poplteo o pierna. La cavidad qustica se
encuentra en comunicacin con la cavidad articular de la
rodilla o las vainas tendinosas de los tendones de la cara
posterior del muslo. Se asocian frecuentemente a
gonartrosis o roturas meniscales.
A la exploracin se aprecia una palpable en el
hueco poplteo de la rodilla. Ocasionalmente dolorosa.
Si el quiste se rompe se produce dolor y tumefaccin en
toda la pierna, de forma similar a una rotura muscular.
La RMN indica la presencia del quiste, su tamao y su
comunicacin con la cavidad articular o vaina
tendinosas.
Es importante tener en cuenta que los quistes
periarticulares muy raramente se pueden catalogar como
patologa laboral ya que son producto de lesiones por lo
general degenerativas o de muy larga evolucin.
Tratamiento.
Por lo general no requieren tratamiento
especfico. Al desinflamar la articulacin y normalizar la
cantidad de lquido sinovial articular disminuyen de
tamao. Cuando se asocian a una rotura meniscal, se
resecan o vacan al realizar la artroscopia por la lesin
meniscal.
7.8. Lesiones condrales
Las lesiones del cartlago articular de la rodilla han sido
objeto de extenso debate con respecto a casi todas sus
caractersticas, desde su diagnstico, correlacin clnico
anatmica, tratamiento, hasta su repercusin en la
evolucin del dolor en un paciente determinado. Si bien
la evolucin natural de estas lesiones no ha sido
estudiada con claridad, se asume como cierto que las
lesiones de un tamao considerable progresan hacia la
artrosis. Esta falta de informacin es determinante, ya
26
Gua de Rodilla UMIVALE
que hace imposible conocer el efecto de cualquier
tratamiento en comparacin con la evolucin natural de
la enfermedad. Solamente se pueden establecer
comparaciones entre tratamientos diferentes.
El cartlago hialino que recubre las superficies
articulares de la rodilla es extenso y est sometido a
fuerzas tanto de compresin como de cizallamiento
durante la bipedestacin y los movimientos articulares.
La estructura histolgica del este tejido es compleja y
muy especfica. El cartlago hialino no tiene vasos
sanguneos, por lo que los nutrientes tienen que difundir
por el espacio intercelular. Los condrocitos tienen una
baja tasa de mitosis, poca actividad metablica y, como
tejido, ausencia de inervacin. En un corte histolgico se
pueden distinguir varias capas celulares organizadas, con
una matriz intercelular en la que se hallan fibras
colgenas ordenadas formando arcos desde la base del
tejido hasta la superficie.
Debido a la falta de inervacin y
vascularizacin, solamente las lesiones que penetran la
capa de cartlago calcificado y llegan al hueso
subcondral, donde s existe aporte neurovascular, tienen
capacidad de regeneracin. No obstante, el tejido
regenerado es un fibrocartlago que no tiene las
caractersticas mecnicas del cartlago hialino ni su
durabilidad.
No se sabe hasta qu punto una determinada
lesin es causante del dolor de un determinado paciente.
No existe una correlacin entre la amplitud, profundidad
y ubicacin de una lesin y la aparicin de dolor. Por lo
tanto, no se puede inferir a priori que una determinada
lesin condral sea la causante del dolor. En todo caso, la
localizacin de la lesin debe coincidir con la
localizacin del dolor. As, una lesin condral localizada
en el cndilo femoral medial no puede ser responsable
de un dolor referido a la zona lateral de la rodilla; debe
buscarse otra causa que en este caso explique el dolor.
 Gua de Rodilla UMIVALE

Ejercicios activos de tobillo y medidas

8. Tratamiento rahabilitador
especfico
M. Balbastre
M. Hervs
8.1. Dolor femoro-rotuliano.
En el dolor femoro-rotuliano, el tratamiento re-
habilitador se fundamenta en una enseanza de ejerci-
cios de potenciacin de cudriceps, junto con ejercicios
de flexibilizacin del mismo y de los isquiotibiales.
Tras 2-3 sesiones de aprendizaje, los ejercicios
se realizarn en su domicilio.
8.2. Esguince grado I/II
1/2 semana:
Tratamiento farmacolgico, fro local.
Valoracin inmovilizacin.
Si se inmoviliza realizar isomtricos de
cudriceps en domicilio.
3/4 semana, si persiste sintomatologa, iniciar
rehabilitacin:
Electroanalgesia / US pulsantes en puntos de
dolor.
Mantener / recuperar arco articular.
Ejercicios de tonificacin muscular d eflexo-
extensores de la rodilla y/o tobillo.
Crioterapia.
A partir de la 5 semana, si mantiene
sintomatologa:
Mantener tratamiento y aadir ejercicios de
propiocepcin / equilibrio.
15-20 sesiones con frecuencia diaria.
antiedema.
De la 4 a la 8 semana:
Mantener el tratamiento anterior.
Aadir ejercicios de fortalecimiento de
cudriceps e isquiotibiales.
Ejercicios de cadera: musculatura gltea,
abductora, aductora y rotadores.
Ejercicios de tobillo.
Propiocepcin.
Reeducacin de la marcha.
Al final de este periodo debe de realizar machar
sin ayudas para la deambulacin.
De la 8 a la 12 semana.
Progresar en potenciacin muscular.
Insistir en propiocepcin.
A partir de la 12 semana:
Periodo de rehabilitacin complementaria. Alta
del gimnasio.
Orientar al paciente para aumentar la fuerza
muscular, la potencia y la agilidad.
Sera la fase previa a la reincorporacin
deportiva que suele posponerse hasta el 6 mes.
Entre 60 y 80 sesiones, con frecuencia diaria.
8.4. Reparacin del ligamento
cruzado posterior (LCP)
Tratamiento anlogo al ligamento cruzado anterior
teniendo en cuenta la actividad estabilizadora del
ligamento cruzado posterior.
Invertiremos la secuencia en la potenciacin
muscular iniciando primero el cudriceps y despus
introduciendo ejercicios de isquiotibiales segn los
plazos anteriores.

8.3. Esguince grado III. 8.6. Meniscectoma

El tratamiento es el mismo que en esguinces de grado I- 2 y 3 semana tras la ciruga.
II, pero aumentando la inmovilizacin a 3 semanas. Electroanalgesia y/o electroestimulacin si
Aadir reeducacin de la marcha a la retirada de procede.
muletas. Movilizacin activa o activa-asistida, segn
Realizaremos 20-25 sesiones con frecuencia diaria. clnica.
Isomtricos resistidos de cudriceps,
8.4. Reparacin de ligamento isquiotibiales y gemelos.
Ejercicios de estiramientos.
cruzado anterior (LCA) Propiocepcin.
2-3 semana tras la ciruga. Duracin en gimnasio 10 sesiones. Luego
Electroanalgesia y/o electroestimulacin si seguir tratamiento en domicilio.
procede.
Movilizacin activa para mantener /recuperar 8.7. Tendinitis
arco de movilidad.
Isomtricos de cudriceps e isquiotibiales. 1/2 semana:
Movilizaciones de rtula. Tratamiento antiinflamatorio vo junto con
gastroprotector, fro local si hay inflamacin en
la rodilla.

27

A partir de la 3 semana, si persiste
sintomatologa, inciar rehabilitacin:
Electroanalgesia. US pulsantes en puntos de
dolor.
Mantener/recuperar arco articular.
Estiramiento de la musculatura implicada.
Crioterapia.
10-15 sesiones con frecuencia diaria.
8.8. Fractura proximal de tibia y
distal de fmur.
Tras la retirada de puntos, remitir a rehabilitacin.
1-2 semanas:
Electroanalgesia si hay dolor.
Electroestimulacin si hay atrofias musculares.
Magnetoterapia, hasta consolidacin de la
fractura.
Valoracin y tratamiento de las cicatrices.
Movilizacin de la rtula.
Inicio de la flexin activa-asistida de la rodilla
(30-40).
Medidas antiedema.
3-5 semana, Aadir al tratamiento anterior:
Mantener/ganar arco de movilidad, mediante
ejercicios activos hasta inicio de la
consolidacin de la fractura.
Tonificacin de la musculatura de miembros
inferiores. A nivel de cudriceps, trabajo
esttico de cudriceps con la rodilla en
extensin.
A partir de la 6 semana:
Aadir al tratamiento anterior trabajo dinmico
de cudriceps en los ltimos grados de
extensin contra resistencia manual.
A partir de la 8 semana, Tras autorizar carga:
Reinicio del apoyo de forma progresiva.
Reeducacin de la marcha.
Propiocepcin.
Carga total a la 10-12 semanas en la fracturas
de tibia y las 12-16 semana en las de fmur,
segn orientacin de traumatologa.
Duracin aproximada 60-80 sesiones, con
frecuencia diaria.
8.9. Fractura de rtula
No quirrgicas:
- Periodo de inmovilizacin:
Movilizaciones activas-asistidas de cadera.
Movilizaciones activas de tobillo y pie.
rabajo esttico de cudriceps.
- Periodo postinmovilizacin:
Recuperacin de la amplitud articular de la
rodilla.
Movilizaciones pasivas de rtula.
28
Gua de Rodilla UMIVALE
Cinebalneoterapia (si se dispone de la misma).
Continuar con trabajo muscular de cudriceps.
Introducir trabajo de isquiotibiales y trceps
sural.
Reeducacin progresiva de la marcha.
Entrenamiento al esfuerzo.
Reinsercin laboral a partir de los 3 meses.
Quirrgicas:
1 semana:
Ejercicios activos de cadera, tobillo y pie.
somtricos de cudriceps.
2-3 semana:
Marcha con apoyo-contacto con bastones a los
10 das.
Comienzo de la flexin-extensin activa-
asistida manual en rango de 20-30 a las 2
semanas.
De la 4 a la 6 semana:
Cinesibalneoterapia (si se dispone).
Masaje de la cicatriz.
Electroestimulacin de cudriceps.
Movilizaciones pasivas de rtula.
Recuperacin progresiva de la flexin.
Recuperacin de la potencia muscular de
cudriceps.
A partir de la 6 semana:
Continuar con trabajo muscular de cudriceps.
Trabajo muscular de isquiotibiales y trceps
sural.
Reeducacin de la marcha con apoyo
progresivo.
Reeducacin propioceptiva.
Reentrenamiento al esfuerzo.
Reinsercin laboral a los 3-6 meses.

9. Tratamiento fisi-
oteraputico especfico.
Propiocepcin.
R. Sanchez
9.1. Fisiologa de la propiocep-
cin.
Los ligamentos desempean un papel importante en la
cinemtica normal de la articulacin, ofreciendo una res-
istencia mecnica al movimiento anmalo de la misma
cuando se ejerce presin sobre ella. Desde un punto de
vista quirrgico, el cirujano tiene el objetivo de restaurar
los ligamentos para restablecer la estabilidad de la ar-
ticulacin y, por tanto, su cinemtica. Se piensa que des-
pus de ello se minimice la recurrencia de la lesin y se
evite la degeneracin progresiva de la articulacin.
Diferentes autores destacan que, adems de esta fun-
cin de limitacin mecnica, los ligamentos de las ar-
ticulaciones aportan una importante retroalimentacin
neurolgica, que media la estabilizacin refleja muscular
en torno a la articulacin. El mecanismo de control neur-
omuscular est mediado por mecanorreceptores articu-
lares y ofrece al individuo sensaciones propioceptivas de
la cinestesia y el sentido de la posicin de la articula-
cin. La retroalimentacin neurolgica para controlar las
acciones musculares sirve de proteccin ante la excesiva
tensin en las limitaciones pasivas de las articulaciones y
constituye un mecanismo profilctico contra la lesin re-
currente. Despus de la lesin de la articulacin, la de-
sorganizacin de estos mecanismos mecanorreceptores
inhibe la estabilizacin refleja neuromuscular normal de
la articulacin y contribuye a que se reproduzcan las le-
siones, as como al deterioro progresivo de la misma.
9.2. Terminologa de la sensibilid-
ad de la articulacin.
Definimos la propiocepcin como una variacin espe-
cializada de la modalidad sensorial del tacto, que abarca
las sensaciones del movimiento (cinestesia) y la posicin
de las articulaciones (sentido de la posicin de las articu-
laciones.)
La propiocepcin consciente es esencial para un fun-
cionamiento apropiado de las articulaciones en los de-
portes, en las actividades cotidianas y en las tareas labor-
ales. La propiocepcin inconsciente modula la funcin
muscular e inicia la estabilizacin refleja. Las estructuras
articulares tambin tienen una funcin sensorial signific-
ativa que desempea un papel importante en la estabilid-
ad dinmica de las articulaciones, la lesin aguda y la
crnica, el desgaste patolgico y el entrenamiento de re-
habilitacin.
Receptores neurales del msculo y de la articulacin:
29
Gua de Rodilla UMIVALE
Anatoma de los receptores neurales.
La inervacin aferente de las articulaciones est basada
en los receptores perifricos situados en las estructuras
articulares, musculoligamentosas y cutneas. Los recept-
ores articulares incluyen nociceptores y mecanorrecept-
ores.
Fisiologa de los receptores neurales.
Los mecanorreceptores transducen parte de la funcin de
la deformacin mecnica en una seal neural de frecuen-
cia modulada que es transmitida a travs de las vas re-
flejas y corticales. Un aumento de la deformacin es co-
dificado por medio de un aumento del ritmo de descarga
aferente o un incremento de la poblacin de receptores
activados.
Los receptores demuestran diferentes propiedades de
adaptacin basadas en su respuesta a estmulos continu-
os. Los mecanorreceptores de adaptacin rpida (AR),
como el corpsculo de Pacini, disminuyen su ritmo de
descarga hasta la extincin en milsimas de segundo a
partir del inicio del estmulo continuo. Los mecanorre-
ceptores de adaptacin lenta (AL), como los terminales
de Ruffini, los corpsculos de Ruffini y los rganos
tendinosos de Golgi, continan con su descarga en
respuesta al estmulo continuo. Los mecanorreceptores
de AR son muy sensibles a los cambios de estimulacin
y, por tanto, se considera que participan en la mediacin
de la sensacin de movimiento de la articulacin. Difer-
entes poblaciones de mecanorreceptores AL se estimulan
al mximo en ngulos especficos de la articulacin, por
lo que se piensa que un continuum de receptores de AL
hace de mediador en la sensibilidad de la posicin (y sus
cambios) de la articulacin.
La estimulacin de estos receptores tiene como res-
ultado contracciones musculares reflejas en la articula-
cin. Adems de los receptores de las articulaciones, los
receptores del huso neuromuscular son receptores AL
complejos y fusiformes que se encuentran en el msculo
esqueltico. Va fibras aferentes y eferentes a fibras mus-
culares intrafusales, el receptor del huso neuromuscular
puede medir la tensin muscular en un amplio intervalo
de la longitud muscular extrafusal.
No se ha alcanzado un acuerdo respecto a la con-
tribucin relativa a la propiocepcin de los receptores
musculares frente a la contribucin relativa a la propio-
cepcin de los receptores articulares. Posturas tradi-
cionales hacen hincapi en los mecanorreceptores de las
articulaciones, y posiciones ms contemporneas in-
sisten en los receptores musculares. Diversos trabajos in-
dican que los receptores musculares y articulares son
probablemente complementarios de un intrincado sis-
tema aferente en el que cada receptor modifica la fun-
cin del otro. Con la identificacin de estos tipos de re-
ceptores en la mayora de las articulaciones y el conoci-
miento de su funcin, parece ser que las estructuras liga-
mentosas, cartilaginosas y musculares de las articula-
ciones contienen los componentes neurales necesarios
para la sensacin de movimiento (receptores de adapta-

cin rpida, es decir, corpsculos de Pacini), la posicin
y aceleracin de las articulaciones (receptores de adapta-
cin ms lenta, es decir, terminaciones de Ruffini y
corpsculos de Ruffini) y el dolor (terminaciones nervio-
sas libres.) Eso, por tanto, confirmara la visin contem-
pornea de que los receptores del msculo y los de la ar-
ticulacin contribuyen a la apreciacin sensorial de la
posicin de la articulacin.
9.3. Sistema nervioso central y
propiocepcin.
Los aferentes articulares contribuyen a la funcin del
sistema nervioso en tres niveles diferentes de control
motor:
A nivel espinal, los reflejos emiten patrones de
movimiento que son recibidos desde niveles su-
periores del sistema nervioso. Esta accin pro-
porciona la fijacin refleja durante condiciones
de tensin sobre la articulacin superior a la
normal y tiene implicaciones significativas para
la rehabilitacin. Los husos neuromusculares
tienen un papel importante en el control del
movimiento muscular ajustando la actividad de
las motoneuronas inferiores. La desafer-
enciacin parcial de los receptores aferentes de
la articulacin tambin ha alterado la capacidad
de la musculatura para producir estabilizacin
de la misma por cocontraccin por medio de los
msculos antagonistas y sinergistas, aument-
ando de este modo las posibilidades de recada.
El segundo nivel de control se encuentra en el
tallo enceflico, donde se confa en que la afer-
encia articular mantenga la postura y el equilib-
rio del cuerpo. La transmisin de esta informa-
cin al tallo enceflico emana de los propio-
ceptores de la articulacin, de los centros vesti-
bulares en los odos y de los ojos.
Aqu se incluye el nivel ms elevado de la fun-
cin del SNC (corteza motora, ganglios basales
y cerebelo) y est mediado por la conciencia
cognoscitiva de la posicin y el movimiento
corporales. Estos centros superiores inician y
programan rdenes motoras para los movimien-
tos voluntarios. Los movimientos que se repiten
pueden almacenarse como rdenes centrales y
ser realizados sin una referencia continua a la
conciencia. Aunque an existe una gran contro-
versia en relacin con el papel de lo receptores
articulares y musculares en la percepcin del
movimiento articular, durante el movimiento de
la articulacin se puede apreciar, como mnimo,
una intensa presin.
Motilidad voluntaria.
La motilidad voluntaria se caracteriza por una de-
cisin previa al movimiento. La contraccin voluntaria
de un msculo o de un grupo muscular por el paciente
30
Gua de Rodilla UMIVALE
requiere una participacin completa de su parte en la
realizacin del ejercicio. Esta participacin comprende
su voluntad de realizar el ejercicio y tambin el concepto
que l posee del ejercicio que se le pide. El concepto de
pattern motor utiliza nociones propias del sujeto: su es-
quema psicomotor (datos espaciales, corporales, sus
vivencias, etc.) El esquema corporal es la percepcin de
la posicin de su cuerpo, es decir, de la situacin de los
diferentes segmentos unos respecto de otros. El esquema
espacial es la percepcin por el sujeto del medio ambi-
ente y de su situacin con respecto a l (ej. tocarse la
nariz con el dedo cuando los ojos estn cerrados es util-
izar el esquema corporal; moverse en una habitacin os-
cura conocida es utilizar el esquema espacial.)
El pattern motor espacio-corporal se adquiere gracias
a la experiencia y a las vivencias personales. Puede me-
jorar con el entrenamiento como los ciegos que desarrol-
lan cualidades compensadoras.
La motilidad voluntaria se llama tambin intencional
o propositiva (volitiva.) Existen msculos totalmente
volitivos; sus contracciones dependen de la voluntad.
Otros, al contrario, son poco volitivos porque su activid-
ad est muy automatizada (msculos antigravedad.)
Motilidad automtica.
La motilidad automtica es innata, parcial o total-
mente adquirida. Debemos distinguir la motilidad
automtica primaria de la secundaria. La primera, que es
innata, incluye la succin, la deglucin, etc. La motilidad
automtica secundaria se adquiere por aprendizaje de los
esquemas motores. Se afina poco por la repeticin. Estos
esquemas son reproducibles a voluntad. En este caso la
voluntad slo sirve para desencadenar la accin o sus
consecuencias; la realizacin es automatizada.
La vida diaria est llena de gestos automatizados,
desde los ms simples, como el mantenimiento de una
postura, hasta los ms complejos, como la marcha, en la
que slo el arranque y los primeros pasos iniciales de-
penden de la voluntad. Esta motilidad automatizada,
siempre presente en nuestras actividades, puede manten-
erse, recuperarse o desarrollarse. Aqu se encuentra toda
justificacin de la repeticin del gesto y del entrenami-
ento para la realizacin de los ejercicios.
El aprendizaje del gesto est destinado a obtener una
armona de las contracciones musculares, es decir, a
modular las secuencias de actividad muscular necesarias
a ese gesto.
Organizacin gestual.
En la organizacin gestual del sujeto, el control visu-
al ocupa un lugar importante. A partir de informaciones
perifricas como las modificaciones articulares, tendino-
sas, ligamentosas y cutneas, un sistema de retroali-
mentacin regula en forma precisa la ejecucin del
gesto. En ltima instancia la voluntad puede detener un
gesto en cualquier momento.
La complejidad, las necesidades de desempeo y el
reajuste espontneo de la mayora de los gestos muy

automatizados de la vida diaria imponen al organismo
soluciones prerreguladas inmediatas. Estos sistemas, lla-
mados de retroalimentacin hacia delante, aportan rap-
idez y economa de adaptacin para esta categora de
gestos.
La diferencia del xito de las actividades gestuales
complejas entre los individuos recibe el nombre de
destreza o habilidad y torpeza. Esta destreza o torpeza
depende principalmente del entrenamiento del sujeto
para realizar ejercicios similares o comparables que le
han permitido obtener un buen esquema espacio-corpor-
al.
9.4. Rehabilitacin neuromuscu-
lar y propioceptiva. Objetivos
de la rehabilitacin y entre-
namiento de la extremidad in-
ferior.
Para desarrollar un programa de rehabilitacin que
incorpore un control muscular de las articulaciones me-
diado de forma propioceptiva hay que tener en cuenta la
influencia del sistema nervioso central en las actividades
motoras, tal y como hemos visto con anterioridad. Con
estos tres niveles de control motor in mente, mediados en
parte por los aferentes de la articulacin y el msculo, se
pueden empezar a desarrollar actividades de rehabilit-
acin centradas en las deficiencias propioceptivas. Los
objetivos deben consistir en estimular los receptores del
msculo y la articulacin para propiciar una descarga
aferente mxima al nivel respectivo del SNC. A nivel es-
pinal, hay que centrarse en las actividades que propicien
la estabilizacin refleja de la articulacin. Estas activid-
ades consisten en alteraciones repentinas de la posicin
articular, que necesitan estabilizacin muscular refleja.
Las actividades de equilibrio y postura, tanto con in-
formacin visual como sin ella, aumentarn la funcin
motora a nivel del tallo enceflico. La posicin de las ar-
ticulaciones llevada a cabo de un modo consciente, en
especial en los lmites de la amplitud articular, estimu-
lar al mximo la conversin del programa motor de
consciente a inconsciente.
Los mecanorreceptores situados en las articulaciones
de las extremidades inferiores son los que resultan ms
estimulados a nivel funcional cuando la extremidad se
coloca en una orientacin de cadena cintica cerrada y se
permite la carga axial perpendicular de la articulacin.
Tambin es importante llevar a cabo estos ejercicios en
diferentes posiciones a travs de la amplitud de movimi-
ento, debido a las diferencias observadas en la respuesta
aferente.
El entrenamiento cinestsico empieza pronto en el
programa de rehabilitacin, con tareas tan sencillas
como el entrenamiento del equilibrio y la reposicin ar-
31
Gua de Rodilla UMIVALE
ticular, y se vuelve cada vez ms complejo a medida que
el paciente progresa. Las actividades deben estar estruc-
turadas para abordar los tres niveles de control motor
antes descritos, mediados por las aferencias. Una vez
que el paciente ha alcanzado la etapa funcional de la re-
habilitacin, el objetivo del entrenamiento propioceptivo
es el refinamiento de la conciencia del sentido articular,
para iniciar la estabilizacin del reflejo muscular con el
fin de evitar la recada. Asimismo, la agudeza propio-
ceptiva desempea un papel importante en el rendimi-
ento de los pacientes que requieren patrones de movimi-
ento precisos.
Los mecanismos propioceptivos comprenden vas
conscientes e inconscientes. Por tanto, estos ejercicios
deben incluir no slo secuencias establecidas y mediadas
de forma consciente, sino tambin alteraciones repenti-
nas de las posiciones articulares que inician la contrac-
cin refleja del msculo. Los ejercicios de entrenamiento
cinestsico que permiten mantener el equilibrio sobre
plataformas inestables, al mismo tiempo que capacitan al
paciente para realizar una actividad especfica al deporte,
integran estas dos vas neurales y estimulan al mximo
la conciencia cinestsica. Por tanto, la progresin del
ejercicio cinestsico debe empezar con el entrenamiento
del equilibrio y la conciencia de la posicin articular, y
progresar hasta actividades especficas al deporte o a la
actividad.
El componente de propiocepcin del programa de re-
habilitacin debe corresponder a la progresin funcional
del paciente. Las actividades propioceptivas pueden ini-
ciarse antes de que el paciente tenga que soportar peso,
haciendo que ste practique la reposicin articular, y el
entrenamiento cinestsico se puede iniciar utilizando una
plataforma inestable en sedestacin. Una vez comienza
la rehabilitacin funcional, las actividades cinestsicas
que se concentran en el control neuromuscular de la ar-
ticulacin deben ser las actividades dominantes.
La movilizacin articular pasiva manual en la rehab-
ilitacin.
La movilizacin articular manual pasiva (MAMP)
est basada en el movimiento pasivo relativo de dos o
varios segmentos corporales con el fin de movilizar la o
las articulaciones interpuestas. Si el objetivo del reedu-
cador es el cambio de posicin de la articulacin, la
movilizacin pasiva solicita tambin a otros tejidos, r-
ganos y funciones.
- Sobre la psiquis: la MAMP permite establecer
un contacto entre el terapeuta y el paciente. Esta rela-
cin, basada en la instalacin de una confianza mutua, es
un factor determinante para la aceptacin de los cuida-
dos y el xito en el proceso de recuperacin.
- Sobre el sistema nervioso: esquemticamente se
distinguen tres tipos de sensibilidad: interoceptiva, que
corresponde a los rganos viscerales; exteroceptiva, que
informa al sujeto sobre el mundo exterior, especialmente
por medio de la piel; propioceptiva, que informa de las
variaciones que provienen del laberinto, de la vista, de

las articulaciones, de los msculos (y dems estructuras
antes mencionadas.) Este conjunto de informaciones
diferenciadas contribuye a la elaboracin del esquema
corporal y del esquema espacial, que todos adquieren
mediante el desarrollo psicomotor. Segn esto es fcil
admitir que las MAMP permiten mantener, y a veces
hasta afinar, estas propiedades por la solicitacin de las
diversas estructuras: piel, msculos, elementos osteoar-
ticulares. A veces esta sensibilidad es la base de reac-
ciones musculares de defensa de las articulaciones. Al-
gunas tcnicas teraputicas aprovechan estos fenmenos
reflejos.
- Sobre el tejido muscular: la MAMP puede pro-
vocar modificaciones en la longitud del msculo que
permiten mantener, a la vez, las caractersticas mecn-
icas y la funcin neuromuscular. La movilizacin pasiva
de una articulacin pone en estado de acortamiento al
grupo muscular que sera origen de este movimiento e
impone un estiramiento a los msculos que seran los
antagonistas. Esta movilizacin alternada de acortami-
ento/alargamiento impuesta al aparato muscular permite
mantener:
3. Los diferentes planos de deslizamiento que
ponen en contacto los huesos, los msculos, las aponeur-
osis y los tabiques intermusculares, las bolsas serosas;
4. Las propiedades pasivas musculares: elasticid-
ad y extensibilidad.
La velocidad y la amplitud de la movilizacin
pasiva articular influyen, respectivamente, en las reac-
ciones motrices y en el grado de estiramiento muscular.
Una movilizacin muy rpida provoca una reaccin con-
trctil del msculo estirado cuya intensidad es variable.
Este fenmeno se aprovecha en la rehabilitacin para
educar mecanismos de proteccin y de estabilizacin ar-
ticular. A la inversa, una movilizacin articular lenta pro-
voca en la mayora de los sujetos una adaptacin motriz
del grupo muscular cuyas inserciones se aproximan. La
amplitud de la movilizacin pasiva articular determina el
grado de extensibilidad muscular. Las referencias pro-
pioceptivas de origen muscular, solicitadas en la movil-
izacin articular pasiva, participan en el mantenimiento
de ciertas modalidades de los sistemas sensoriomotores.
- Sobre la piel: con las tomas manuales, el tera-
peuta establece un contacto directo con la piel del pa-
ciente. La movilizacin articular pasiva no debe estar
trabada por un tejido cutneo que ya no posee todas sus
propiedades elsticas. Esta desventaja se produce espe-
cialmente en presencia de una cicatriz retrctil que cruza
la articulacin. En este caso la movilizacin pasiva
permite solicitar en traccin el plano cutneo afectado.
- Sobre la articulacin: permite conservar las
propiedades mecnicas de la cpsula articular y de los
ligamentos y los receptores sensoriales que hay en ellos.
- Sobre las grandes funciones: la movilizacin ar-
ticular pasiva tiene efectos sobre la circulacin venosa
de retorno.
32
Gua de Rodilla UMIVALE
9.5. Resumen.
Dentro de los protocolos a seguir en la rehabilitacin
de las lesiones de rodilla deberemos tener en cuenta los
siguientes puntos:
- El tiempo de inmovilizacin en ser el mnimo
posible. Se optar por una inmovilizacin de tipo fun-
cional que permita cierta movilidad y carga al paciente,
pues la movilizacin temprana y las presiones permitirn
un mayor aporte sanguneo a la zona durante la fase de
cicatrizacin de la lesin.
- El inicio de la actividad en cuanto a ejercicios
se refiere- puede llevarse a cabo al mismo tiempo que se
emplean otras terapias para combatir los signos inflam-
atorios que pudiera tener el paciente (edema, dolor, etc.)
Asimismo, el empleo de vendajes funcionales durante
las primeras sesiones de tratamiento puede ayudarnos en
el mismo, pues actan como elementos propioceptivos al
mismo tiempo que dan seguridad al paciente a la hora de
realizar sus ejercicios.
- Importancia de la recuperacin propioceptiva
despus de la lesin (ampliando esto a lesiones de mayor
importancia, como fracturas, en las que el tiempo y el
tipo de inmovilizacin afectarn mucho ms a la propio-
cepcin del miembro afectado y a los patrones normales
de movimiento.) Cuanto mayor sea la recuperacin y la
reeducacin de los movimientos normales (y de la capa-
cidad del paciente por integrar las sensaciones de los
mismos) y cuanto menor sea el tiempo en conseguirlo,
mayor ser la capacidad que tendrn todas las estructuras
relacionadas con la estabilidad y proteccin de la articu-
lacin para cumplir su funcin y evitar, de esta forma,
posibles recidivas de la lesin. Es por ello que la reedu-
cacin propioceptiva debe iniciarse casi desde el primer
da. Cualquier estmulo que favorezca cualquier tipo de
informacin aferente desde la extremidad distal hasta los
diferentes niveles de control motor ser importante a la
hora de recuperar el sentido cinestsico y los patrones
motores normales del paciente, que se vern mermados
no slo debido a la lesin inherente en los ligamentos,
sino tambin por el tiempo de inmovilizacin al que se
ver sometido.
- El entrenamiento puede comenzar durante la
fase de descarga, si es que la carga est contraindicada.
En esta fase podemos ensear al paciente a andar con
muletas haciendo apoyo (que no carga) del pie, corri-
giendo su patrn de marcha si es necesario. Una vez se
autorice la transferencia de carga al miembro lesionado,
le ensearemos a que sta se haga de manera progresiva.
Los ejercicios en esta fase irn encaminados a recuperar
la movilidad, en caso de que hubiera prdida de la
misma, y a conseguir el control voluntario de todos los
movimientos de las articulaciones del miembro afecto.
- Una vez la carga es completa, el entrenamiento
ir progresando en dificultad, fineza y volumen de tra-
bajo. Muchos de los trabajadores a los que prestamos as-
istencia llevan a cabo su trabajo sobre superficies muy
irregulares o en circunstancias que requieren una
 Gua de Rodilla UMIVALE

respuesta rpida en cuanto a buscar el equilibrio idneo

o a alterar la posicin del miembro inferior de manera
repentina. Para ello buscaremos situaciones en las que
predomine el control voluntario del paciente para encon-
trar su equilibrio, de manera que estaremos trabajando el
sentido de la posicin de la articulacin y el reflejo mus-
cular de estabilizacin, que le permitirn, mediante toda
la informacin aferente, reconocer de forma inconsciente
y rpida cundo estn en peligro la articulacin y dems
estructuras y que stas reaccionen para evitar la nueva
lesin.

Ejercicios en descarga para movilizacin activa as-

istida de tobillo-pie, dedos y rodilla.

Ejercicios en descarga para movilizacin activa as-

istida de tobillo-pie, dedos y rodilla.

33
 Gua de Rodilla UMIVALE

Ejercicios en descarga para movilizacin activa as-

istida de tobillo-pie, dedos y rodilla.

Ejercicio de equilibrio en plato de Bohler. Progresin:

apoyo bipodal, apoyo bipodal en semisentadilla, apoyo
monopodal, apoyo bipodal con ojos cerrados.

Movilizacin activa y activa resistida de tobillo para

estimulacin neuromuscular en descarga. Los ejerci-
cios se realizan tambin con los ojos cerrados.

34
 Gua de Rodilla UMIVALE

Ejercicio propioceptivo para control muscular en
baln de reeducacin.
Ejercicio de marcha sobre superficies blandas, ad-
elante y atrs. Progresin cambiando el tipo de super-
ficie (de ms dura a ms blanda.) Se puede incluir
marcha lateral, y todo ello con ojos cerrados. En la l-
tima foto se incluye el lanzamiento de pelota como ele-
mento de distraccin.

35
 Gua de Rodilla UMIVALE

Ejercicio de equilibrio dinmico sobre elementos de

pequeo tamao. Se incluye la marcha en lnea recta y
Ejercicio de equilibrio monopodal en superficies de
la marcha en diagonal, tanto hacia delante como atrs.
diferente espesor (progresin de ms dura a ms
blanda.) Se incluyen lanzamientos de pelota (tenis, ba-
lonmano, reeducacin) como elemento desestabiliz-
ador.

Ejercicio en bscula para reentreno de la marcha

(carga progresiva) y control propioceptivo y neuromus-
cular.

36

10. Reincorporacin el tra-
bajo y valoracin de
secuelas.
M. Balbastre
10.1. REINCORPORACIN AL
TRABAJO.
La reincorporacin al trabajo viene de la mano
del alta mdica. En los casos en que sta sea por
curacin, la reincorporacin no supondr ningn prob-
lema. Sin embargo, en casos en que el alta mdica sea
por mejora que permite realizar su actividad labora,
cabe suponer la persistencia de determinadas molestias
que no llegan a suponer limitaciones reales.
En estos casos la modificacin de la actividad
habitual podra ser una solucin. La modificacin de la
actividad laboral puede ser discutida durante la evolu-
cin o en la ltima visita. La informacin para evitar las
posturas dolorosas puede ayudar al paciente a mantener
la actividad.
10.2. VALORACIN DE
SECUELAS.
En todo proceso hay un punto en que la continuacin del
tratamiento y de la baja laboral consecuente, produce
una mejora muy poco relevante en el estado clnico y en
la capacidad para el trabajo. La mejora no es propor-
cional al tratamiento. En el momento en que la pro-
gresin empieza a ser muy lenta, se debe de tomar la de-
cisin de valorar secuelas.
Las secuelas que nos vamos a encontrar
secundarias a una patologa de la rodilla son: las atrofias
musculares y las limitaciones de la movilidad articular.
Atrofias musculares.
Cualquier msculo puede sufrir una atrofia, pero las con-
secuencias sern diferentes.
El cudriceps es el rey de la atrofia (se atrofia
ms que los isquiotibiales) y aparece muy rpidamente
tras la inmovilizacin o desuso. La rehabilitacin, por si
sola, no puede impedir la atrofia cuadricipital ni, mucho
menos recuperarla.
Qu consecuencias conlleva la atrofia de
cudriceps? Por una parte produce roce fmoro-patelar,
destruccin del cartlago por sobrecarga al impactar
sobre el fmur y artrosis de rodilla.
Limitacin de la movilidad articular.
Puede desarrollar una limitacin de la flexin, de la ex-
tensin o de ambas.
La limitacin de la flexin conlleva problemas
a la hora de adoptar posicin en cuclillas o arrodillados
(posturas frecuentes en un elevado nmero de profe-
siones), as como a la hora de subir escaleras o cuestas.
37
Gua de Rodilla UMIVALE
Esta limitacin aumenta si se asocia una alteracin de la
flexin de la cadera. Siempre que conservemos una flex-
in de rodilla de 90 junto con una flexin de cadera de
90, las repercusiones funcionales sern moderadas.
La limitacin de la extensin (flexo de rodilla)
conlleva una claudicacin de la marcha (cojera), ms
evidente contra mayor es est limitacin.
Con el transcurrir del tiempo, la prdida de ex-
tensin produce:
Sobrecarga de las articulaciones de los huesos
del pie y de la cadera homolateral, que acabarn
produciendo una lesin condral. Prdida de
congruencia de las articulaciones, artrosis pre-
coz.
Adems producir una descompensacin de la
horizontalidad de la cadera y sta de la arqui-
tectura de la columna.
Tambin va a alterar la arquitectura de la otra
pierna, al aumentar el tiempo de poyo en cada
paso.
Pero estas lesiones se presentarn en el medio-largo
plazo y para ese momento, el trabajador habr salido de
nuestra influencia.
La limitacin de la flexo-extensin. Estamos
hablando de la anquilosis de la rodilla, que se puede pro-
ducir por muchas y variadas causas.
Baremo, Incapacidad Permanente Parcial
(IPP), Incapacidad Permanente Total (IPT)? Hay que
relacionar las limitaciones que objetivamos con el tipo
de trabajo que realiza el paciente. La misma limitacin,
en unos pacientes puede ser un baremo y en otros una
IPT.
Para los baremos, existe un listado que recoge
las diversas situaciones que nos podemos encontrar.
Baremo
Son lesiones, mutilaciones y deformidades de carcter
definitivo, causadas por accidentes de trabajo o enfer-
medades profesionales que suponen una disminucin o
alteracin de la integridad fsica del trabajador, sin llegar
a constituir una incapacidad permanente.
Incapacidad Permanente en grado Parcial.
Aquella que ocasiona al trabajador una reduccin no in-
ferior al 33% en su rendimiento normal para dicha pro-
fesin, sin impedirle la realizacin de las tareas funda-
mentales de la misma.
Incapacidad Permanente en grado Total.
La que inhabilita al trabajador para la realizacin de to-
das o de las fundamentales tareas de dicha profesin
siempre que pueda dedicarse a otra distinta.
Incapacidad Absoluta
La que inhabilita por completo para toda profesin u ofi-
cio.
Gran Invalidez.
La situacin del trabajador afecto de incapacidad
permanente y que necesite la asistencia de otra persona
para los actos ms esenciales de la vida.