SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD

R-SSO-22
OCUPACIONAL
DECLARACION DOLENCIAS Y MALESTARES A LA SALUD. PAG. - 1 -

DECLARACIN DE TESTIGO

Hora del
Fecha de la declaracin :
Incidente:
Nombre del declarante: Firma:

Relate detalladamente en qu circunstancias ocurri el evento o malestar.

Trabajo asignado:

Que haca el trabajador en el momento de ocurrir el malestar

Que elemento fsico est directamente involucrado en el malestar:

Descripcin:

R-SSO-22 REV. 3