FICHA DE REGISTRO

CLUB DE CONQUISTADORES
FACTEO
Nombre: ________________________________________________________________________
Cargo: ( ) Consejero ( ) Instructor ( ) Capelln ( ) Dir. Asociado ( ) Secretario ( ) Director
Fecha de Nacimiento: ___/___/_____ Nacionalidad: ______________________
Direccin: _______________________________________________________________________
Barrio/Ciudad: _____________________________ Provincia/Regin: ____________________
Telfono/Celular: ________________ Correo electrnico: _______________________________
Nombre del padre: _______________________________________________________________
Nombre de la madre: _____________________________________________________________
Grado de escolaridad: ____________________________________________________________
Grupo sanguneo: _________ Alergias: _____________________________________________
Enfermedades crnicas/Medicacin: ________________________________________________
Investiduras:
Regulares: ( ) Amigo ( ) Compaero ( ) Explorador ( ) Pionero ( ) Excursionista ( ) Gua
Avanzadas: ( ) Amigo de la naturaleza ( ) Compaero de excursionismo ( ) Explorador de campo y
de bosque ( ) Pionero de nuevas fronteras ( ) Excursionista en el bosque ( ) Gua de exploracin
Liderazgo: ( ) Gua Mayor ( ) Gua Mayor Mster ( ) Gua Mayor Mster Avanzado
Especialidades (cdigo): _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______
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Compromiso: Me comprometo a hacer todo lo posible para seguir los principios del Voto y de la Ley del
conquistador, cooperar con los lderes y administradores y obedecer los reglamentos del Club de
Conquistadores.

Las informaciones que anteceden son verdaderas, asumo cualquier riesgo por informacin incompleta.

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Firma