Serv. Infectologa & Medicina Tropical Hospital San Roque Jornadas de Patologas Emergentes Primavera 2005 Helmintiasis-Nematodiasis Conocidos desde la antigedad ya que algunos son macroscpicamente visibles: scaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Trichinella espiralis y Tricuris trichiura, Wuchereria bancrofti y Brugia malayi. Los nematodos son parsitos intestinales, gusanos de forma alargada cilndricas, bilateralmente simtricos y con los extremos de menor dimetro. Poseen sistema digestivo, aparato reproductor muy desarrollado y sexos separados. Se reproducen por huevos que originan larvas. Geohelmintiasis: son gusanos que se transmiten a travs de la contaminacin de la tierra con larvas y huevos: scaris, Estrongyloides y Uncinarias. Estrongiloidiasis La prevalencia de la infeccin es variable. Menos frecuente que scaris, con caractersticas biolgicas especiales y diferentes Problemas clnicos de especial importancia en pacientes inmunodeficientes Fue descubierto 1876 en soldados con diarrea en Cochinchina, hoy Vietnam, recibi el nombre de diarrea de Cochinchina. Se llamo inicialmente Angululla stercoralis, hoy pertenece al genero strongyloides. Terminologa:
Autoinfeccin": el proceso que permite al
parsito sobrevivir mucho tiempo en el husped humano; en su mayor parte asintomticamente. "Hiperinfeccin": el proceso de autoinfeccin intensa; la fase en la cual se pueden encontrar las larvas del tercer estado en las heces frescas. "Infeccin diseminada": el resultado de la hiperinfeccin: se pueden encontrar larvas en cualquier lado, particularmente en el esputo y en la piel. Guas Prcticas de la WGO-OMGE Manejo de la Estrongiloidiasis, oct. 2004 S. stercoralis es endmico en los trpicos y subtrpicos e infecta tanto como 100 milliones de personas. Es endmico en el sudeste asitico, Amrica Latin; Africa subsahariana y en el sudeste de E.U.A. Agente etiolgico STRONGYLOIDES STERCORALIS vive en el interior de las criptas de la mucosa del duodeno y yeyuno. El parsito macho no existe, la hembra es partenogentica La hembra es filiforme, transparente, 2 mm largo y 50 um. Esfago cilndrico que se continua con el intestino y desemboca en el orificio anal, en el extremo posterior. El tero presenta huevos en su interior y desemboca en la vulva, los huevos se pueden encontrar en los tejidos, solo se aslan en materia fecal en casos de diarrea intensa Agente etiolgico Los huevos eclosionan en la mucosa intestinal y dan origen a la primera forma larvaria: llamada larva rhabditiforme que sale a la luz del intestino delgado, es arrastrada y eliminada en el exterior. En la tierra estas larvas evolucionan a larvas filariformes. Larva rhabditiforme: mvil de 250 um x 15 de diam. Extremo anterior romo con cavidad bucal corta, esfago con tres partes: cuerpo, istmo con anillo nervioso y bulbo; intestino que termina en el ano; primordio genital grande y posterior a la mitad del cuerpo Larva filariforme: muy mvil, 500 a 700 um x 25 de diam. Puede o no tener membrana envolvente, no se observa cavidad bucal, presenta en la parte anterior un estilete, esfago largo, el extremo posterior en muesca. Figura 1. Larvas del primer estado de Strongyloides stercoralis Figura 2. Larvas de uncinaria y Strongyloides [Adaptado de Melvin, Brooke, y Sadun, 1959] Adultos de vida libre Algunas larvas rhabditiformes se pueden convertir en gusanos machos y hembras de vida libre, estas formas no parasitarias tienen morfologa muy diferente a la hembra parsita. Miden 1 mm de long. La hembra muestra una hilera de huevos dentro del tero y la vulva est en la mitad del cuerpo El macho tiene el extremo posterior curvo con dos espculas copulatrices. Ciclos de vida
El ciclo de vida de Strongyloides es ms
complejo que el de la mayora de los nematodos, alternando entre ciclos de vida libre y parasitarios y su potencial de autoinfeccin y multiplicacin dentro del husped. Existen dos tipos de ciclos: ciclo de vida libre y el ciclo parasitario Ciclo de vida libre Las larvas rhabditiformes eliminadas con las heces pueden mudar dos veces y convertirse en larvas filariformes infectantes (desarrollo directo) o pueden mudar cuatro veces y convertirse en machos y hembras adultos que viven libremente, que se aparean y producen huevos de los cuales harn eclosin larvas rhabditiformes. Estas ltimas a su vez pueden dar origen a una nueva generacin de adultos de vida libre o a larvas filariformes infectantes. Las larvas filariformes penetran en la piel del husped humano para iniciar el ciclo parasitario. Ciclo parasitario Las larvas filariformes presentes en el suelo contaminado penetran en la piel humana y son transportadas a los pulmones donde penetran en los espacios alveolares; son transportadas a travs del rbol bronquial a la faringe, donde son deglutidas, llegando luego al intestino delgado. En el intestino delgado mudan dos veces y se transforman en hembras adultas. Las hembras viven enganchadas en el epitelio del intestino delgado y por partenognesis producen huevos, que dan larvas rabditiformes. Las larvas rabditiformes pueden ser eliminadas con las deposiciones, o pueden provocar autoinfeccin. En la autoinfeccin, las larvas rabditiformes se convierten en larvas infectantes filariformes que pueden penetrar, ya sea en la mucosa intestinal (autoinfeccin interna) o en la piel del rea perianal (autoinfeccin externa); en cualquiera de los dos casos, las larvas filariformes pueden seguir la va descrita previamente, siendo sucesivamente transportadas a los pulmones, al rbol bronquial, la faringe y el intestino delgado donde maduran hasta convertirse en adultos; o pueden diseminarse ampliamente en el organismo. Hasta la fecha, la aparicin de autoinfeccin en humanos con infecciones helmnticas es reconocida solamente en infecciones causadas por Strongyloides stercoralis y Capillaria philippinensis. En el caso de Strongyloides, la autoinfeccin puede explicar la posibilidad de infecciones persistentes durante muchos aos, en personas que no han estado en un rea endmica, y de hiperinfecciones en individuos inmunocomprometidos. El record actual es de 65 aos. Ciclo de autoinfeccin Cuando las larvas rhabditiformes se transforman en larvas filariformes en la luz del intestino. Estas penetran la mucosa, llegan a la circulacin y continan el recorrido descrito en el ciclo directo. La transformacin tambin puede realizarse en la zona perianal y de all penetrar a la circulacin. Esto permite: Que exista hiperinfeccin cuando las defensas del husped se encuentra deprimidas, en este caso hay implantacin de hembras adultas en todo el intestino y en pulmones, las larvas filariformes invaden ganglios y vsceras. Se constituye as un cuadro de autohiperinfeccin interna grave, que en algunos pacientes puede ser mortal. Que la parasitosis persista indefinidamente sin reinfecciones externas. Patologa: Invasin de la piel La penetracin ocurre en espacios interdigitales de los pies por larva filariforme infectante. Las lesiones consisten en inflamacin con eritema y exudacin que se puede infectar secundariamente. En algunos pacientes hay migracin de larvas en la piel antes de penetrar en la circulacin, tal como el sndrome de migracin cutnea larvaria propia de las Uncinarias. larva currens Lesiones pulmonares La perforacin de los alvolos pulmonares para permitir el paso de las larvas de la circulacin al espacio areo produce pequeas hemorragias, exudados e inflamacin local, con intensidad proporcional al inculo. Como las invasiones masivas no son frecuentes, lo mas comn es que la etapa pulmonar sea discreta. En casos severos se produce bronconeumonias, la circulacin pulmonar se asocia con hipereosinofilia. En raras ocasiones llegan a estadios de larva adulta. . Localizacin intestinal Las hembras parsitas penetran la mucosa intestinal y producen inflamacin catarral. La intensidad de la patologa est en relacin directa con el inculo. En casos de parasitismos intensos con invasin de submucosa y an en capas musculares, se originan granulomas con inflamacin intestinal con ulceraciones. En los cortes histolgicos se observan parsitos adultos , huevos y larvas. Las lesiones se presentan con mayor frecuencia en duodeno y yeyuno, pero en casos de hiperinfeccin puede extenderse a todo el intestino delgado y aun el grueso. Las lesiones pueden confluir y dar ulceras. En la etapa de invasin intestinal y en formas crnicas puede haber leucocitosis con hipereosinofilia en 60% de los casos. Invasin de otras vsceras Cuando se presenta el ciclo de autoinfeccin con marcada intensidad, las larvas pueden invadir otros sitios diferentes al intestino: migracin a ganglios linfticos, pulmn, hgado, cerebro, etc. Se presenta un infiltrado plasmocitos, macrfagos, clulas gigantes y eosinfilos. Los parsitos adultos se encuentran nicamente en pulmn e intestino. En las infecciones severas en pacientes con inmunodeficiencias los eosinfilos circulantes estn normales o bajos, lo cual es signo de mal pronostico. En las formas diseminadas de superinfeccin hay compromiso menngeo, endocarditis y abscesos. Manifestaciones clnicas Hasta el 50% de las infecciones leves en personas inmunocompetentes pueden ser asintomticas. Cuando existe sintomatologa hay que relacionarlas con el sitio de la infeccin y con el estado inmunolgico del husped. Pacientes inmunocompetentes
Lesiones cutneas: Produce una dermatitis
pruriginosa, similar a las Uncinarias, afecta a los pies en los espacios interdigitales, observndose un punto eritematoso en canal corto que exuda plasma, se puede infectar. Por la migracin cutnea se observa un canal serpiginoso, que se observa a simple vista: Larva currens, se presenta mas comn en zona perianal. Se han descrito lesiones urticariformes. Pacientes inmunocompetentes Invasin pulmonar: neumonitis con tos, expectoracin y fiebre. Mas grave cuadro de bronquitis, compatible con el cuadro de Leffler. Forma intestinal crnica: sntomas a nivel de duodeno o yeyuno: dolor epigstrico, a veces agudo, con sensacin de puntada o ardor, similares a la ulcera pptica o en duodenitis. Esto mas eosinofilia es suficiente para pensar en S.s. Con alguna frecuencia nuseas, vmitos, anorexia,y diarrea acuosa abundante, alterna con constipacin. En relacin al inculo. Larva currens (signo ms caracterstico) Prurito (habitualmente en los pies) Aguda Sibilancias/tos/febrcula Dolor epigstrico Diarrea/nuseas/vmitos
Larva currens (signo ms
caracterstico) Dolor epigstrico. Asintomtico o Crnico (habitualmente resultado molestias abdominales vagas de la autoinfeccin) Diarrea Intermitente (alternando con constipacin) Nuseas y vmitos ocasionales Prdida de peso (si la infestacin es mayor) Erupciones cutneas recurrentes (urticaria crnica) Instalacin insidiosa Diarrea (ocasionalmente sanguinolenta) Dolor abdominal Severo (habitualmente como severo, nuseas y resultado de una hiperinfeccin o vmitos una infeccin diseminada) Tos, sibilancias, sindrome funcional respiratorio Rigidez cervical, cefaleas, confusin (meningismo) Erupcin cutnea (petequias, prpura) Fiebre, escalofros Pacientes Inmunodeficientes Sndrome de hiperinfeccin: la sintomatologa pulmonar es mas grave. Cuando los parsitos permanecen por mas tiempo en el pulmn y llegan a adultos se constituye la estrongiloidiasis pulmonar con francos sntomas de bronquitis , disnea hemoptisis e intensa expectoracin. Este cuadro esta asociado al de autoinfeccin. Es comn la sobreinfeccin bacteriana. Sntomas digestivos muy acentuados: dolor, diarrea, nauseas y vmitos. Diarreas de tipo mal absortiva con hipoproteinemia y adelgazamiento. Hiperinfeccin Duodenitis crnica con imgenes radiolgicas: espasticidad y pliegues irregulares, leo paraltico, obstruccin intestinal y hemorragia hasta peritonitis con abdomen agudo. Gastritis, esofagitis y colitis de tipo seudomembranoso. La invasin a otras vsceras da sntomas especficos. Hepatitis granulomatosa, rin, corazn, pncreas, prstata y cerebro. En casos de enfermedad grave el S.s. acta como oportunista y desencadena la muerte. Factores de riesgo para la estrongiloidiasis severa: Medicaciones inmunosupresoras (especialmente corticosteroides y agentes quimioterpicos y citotxicos) Pacientes con inmunidad celular alterada. Infeccin por VIH-1 Infeccin por virus de leucemia de clulas T-humanas tipo 1 (HTLV) Neoplasias, particularmente hemato-oncolgicas (linfoma, leucemia) Trasplante de rganos (receptores de aloinjertos de rin) Enfermedades colgeno- vasculares Estados de malabsorsin y desnutricin Nefropatas terminales, GNF, Uremia, sndrome nefrtico Diabetes mellitus. Edad avanzada. Enfermedades crnicas debilitantes: TB, Lues, lepra, LES, alcoholismo(33%). Hipogamaglobulinemia con clulas T normales Individuos que viajan a y desde reas endmicas Prisioneros. Factores locales, asas ciegas y divertculos (Strongyloides stercoralis persistente en un asa ciega del intestino) Estrongiloidiasis/VIH Se notificaron 14 casos hasta 1994, en 1987 sali de las consideradas E.O. La prevalencia de la infeccin por S. stercolaris en adultos vara entre 20 y 50% en Kinshasa y la infestacin puede persistir durante 50 aos debido a autoinfeccin (Pelletier, 1984; Conway y col., 1995; Mahmoud, 1996). Comentario: la prevalencia de VIH/SIDA en Kinshasa tambin es alta, ONUSIDA, 2001. La activacin inmunocrnica y la eventual anergia podran aumentar el riesgo de infeccin por VIH, y contribuir a un avance ms rpido del SIDA y alteracin de inmunoprofilaxis. Karp y Nerva, 1999 Estrongiloidiasis/HTLV Comentario general: En Brasil, Jamaica, Japn y Per se ha comunicado fuerte evidencia de interaccin inmunolgica durante la coinfeccin por el helminto S. stercoralis transmitido por la tierra y un retrovirus que produce leucemia, as como inmunopatas en humanos (virus linfotrpico de clulas T humano Tipo 1 [HTLV- 1]) Estos hallazgos avalan la posibilidad de que pueda ocurrir una situacin similar durante la coinfeccin por helmintos y el retrovirus VIH-1, que tambin es inmunosupresor. (Robinson y col., 1994; Hayashi y col., 1997; Neva y col., 1998; Gotuzzo y col., 1999 y Porto y col., 2001). Estrongiloidiasis/HTLV La prevalencia de infeccin por estrongilos es mayor en pacientes con PET/HTLV. La IgE de estos pacientes es baja y cuando existe asociacin del virus con el parsito la IgE es aun mas baja. Esta disminucin puede ser la explicacin para que permanezcan por mas tiempo y produzcan autoinfecciones en los pacientes HTLV. Parasitosis humanas 4ta. Ed., Botero, 2003 Complicaciones Se deben a invasiones bacterianas secundarias, probablemente por que las lesiones intestinales permiten la invasin de las bacterias al torrente circulatorio o por que las larvas lleven en su superficie o en sus heces esas bacterias. Meningitis, endocarditis, neumona, colecistitis, y peritonitis. Las principales causa de muerte: choque, insuficiencia respiratoria, bronconeumona y septicemia. Inmunidad Por la migracin y localizacin, el husped tiene un gran contacto con el parsito, lo que lleva a una repuesta inflamatoria en los tejidos , con eosinfilos locales y aumento de la eosinofilia perifrica mas aumento de la IgE, representan las defensas del husped. Pacientes inmunodeficientes se han observado bajos niveles de IgE y eosinfilos circulantes. Eo matan larvas in vitro, se cree que la interaccin entre Eo- IgE previenen la diseminacin La eosinopenia en inmunocompetentes no se relacion con diseminacin. Inmunidad Ac especficos IgG aumentados: inmunodeficientes y competentes, no representan proteccin contra la diseminacin. til para el diagnostico. En pacientes con hiperinfeccin masiva se ha podido demostrar deplecin de linfocitos T en las reas paracorticales de los ganglios linfticos y ausencia de formacin de granulomas Diagnostico diferencial: Hay muchas afecciones que producen sntomas similares - Considerar Infecciones intestinales (amebiasis, colitis bacteriana, shigella, campylobacter, yersinia, clostridium difficile) Colopata inflamatoria Sndrome de colon irritable Trastornos abdominales funcionales Medicamentos (AINEs, oro) El elemento diagnstico clave es identificar el parsito. Esto no es fcil debido a que la carga de nematodos habitualmente es baja y se necesitan varios anlisis de materias fecales para llegar a un diagnstico concluyente. Las probabilidades de encontrar un nematodo son proporcionales al nmero de ocasiones en que se examinan las heces. Diagnstico Clnico: sntomas de duodenitis con dolor epigstrico con eosinofilia. Diarrea mucosa y cuadro pulmonar inespecfico. Epidemiolgico: residente de zona endmica. Antecedentes: corticoterapia o inmunosuprimidos, HTLV, TB, alcoholismo, VIH, nefrpatas Parasitolgico: aislamiento de larvas o huevos en materia fecal, liquido duodenal, esputo o tejidos. Mtodos inmunolgicos: ELISA, TIFI, HAI, radio-alergo absorbencia (RAST) que mide IgE especfica. Figura 5. Diferentes tinciones diagnsticas y tcnicas de cultivo para Strongyloides Stercoralis : A, Tincin de yodo-lugol de la larva rhabditiforme en heces. Es el procedimiento ms comnmente usado en los laboratorios microbiolgicos clnicos. Un nico examen de heces detecta larvas en slo 30% de los casos de infeccin. Barra de escala = 25 m. B, Frotis de heces humanas con tincin de auramina O, que muestra fluorescencia naranja - amarilla de las larvas rabditiformes bajo luz ultravioleta. La tincin cido resistente de rutina del esputo, de otras secreciones de las vas respiratorias (por ejemplo, lavados bronquiales), y las deposiciones pueden tambin servir como procedimiento de tamizaje. Barra de escala = 25 m. C, Mtodo de cultivo de agar en placa. Larvas rabditiformes mviles y sendas o surcos caractersticos, hechos por las larvas en la placa de agar alrededor de la muestra de heces. Este mtodo diagnstico es laborioso y lleva mucho tiempo (2 3 das) pero es ms sensible que otros procedimientos (por ejemplo, anlisis de montaje hmedo) para la deteccin de las larvas en heces. Se marcan las sendas (flechas y T). S, muestra de heces en placa de agar; L, larva o larvas. Barra de escala = 250 m. D, tincin de Gram demostrando larvas filariformes de S. stercoralis (FL). La tincin de Gram de una muestra de esputo es una herramienta excelente para el diagnstico de estrongiloidiasis pulmonar. Barra de escala = 250 m. Diagnstico Hay una serie de procedimientos diagnsticos: Pruebas de la cuerda, enterotest o cpsula de Beal Aspirado duodenal Pruebas inmunodiagnsticas: IFA, IHA, EIA, ELISA: utiliza antigenos del parsito humano, positividad 80% a 90%, correlacin con 50% de PMF+ y cuando PMF+ correlacin 97% Examen repetido de materias fecales En ocasiones biopsias. Hay varias tcnicas para identificar las larvas en las heces. Tcnica del embudo de Baermann (todava considerada como el patrn oro) Directamente (microscopa de diseccin) Frotis directo de heces en tincin de yodo - lugol suero fisiolgico Despus de concentracin (acetato de etil formalina) Despus de cultivo con la tcnica de papel de filtro de Harada-Mori Cultivos de placa agar nutriente (no para los casos de pacientes manejo/limitado a estudios epidemiolgicos) El uso de estas pruebas adems de la microscopa directa o de los frotis fecales depender de la disponibilidad local de los recursos y de la pericia de quien las ejecute. El anlisis ms importante para demostrar S.stercoralis sigue siendo el examen repetido de materias fecales en varios das consecutivos. Estrongiloidiasis no complicada El tratamiento: la carga de strongyloides debe ser erradicada completamente. La erradicacin completa es difcil de asegurar debido a la baja carga de parsitos y a la produccin irregular de larvas. No se puede afirmar una cura verdadera slo en base al examen negativo de materias fecales negativos de control. Se encontr que un nico anlisis de materia con Strongyloides stercoralis era negativo en hasta 70% de casos con infeccin conocida por strongyloides. Ivermectin (Securo) para estrongiloidiasis aguda y crnica. Se unen selectivamente a los canales del in cloro abiertos por glutamato en las clulas musculares y nerviosas de los invertebrados, produciendo la muerte celular. La vida media es 16 h; es metabolizado en el hgado. Dosis en el adulto 200 mcg /kg /da por va oral durante 2 das; se puede repetir el ciclo en 14 das. Dosis peditrica Administrarla como en adultos en nios > de 2 aos En <2 aos: 200 mg/da por va oral durante 3 das. Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada; no usar en el primer trimestre del embarazo y evitar el uso hasta despus del parto, si es posible. Interacciones No hay ninguna comunicada. Embarazo No se ha establecido la seguridad de su uso durante el embarazo. Precauciones Tratar a las madres con intenciones de amamantar slo cuando el riesgo de retrasar el tratamiento supere los posibles riesgos en el recin nacido provocados por la excrecin de Ivermectina en la leche Es posible que se necesiten ciclos de tratamiento repetidos en los pacientes inmunocomprometidos. Puede provocar nuseas, vmitos, depresin del SNC leve, y somnolencia Utilizar una nica dosis de Ivermectina 200 %g /kg para tratar la estrongiloidiasis Otros tratamientos Tiabendazol: 90% de curacin. 25mg/kg/dia TID por das. En casos graves la dosis debe aumentarse a 50mg/kg/dia por 10 das, reacciones adversas severas como eritema multiforme y Stevens-Johnson Albendazol: Vastus, de efectividad moderada, 400mg/dia por 3 a 6 das. En inmunodeficientes 800mg/dia por 10 das. Epidemiologa y control Solo con el mejoramiento de condiciones generales de vivienda, educacin, nivel econmico, etc. se podr obtener mejoramiento global de la situacin. Bsqueda de pacientes expuesto y bsqueda de pacientes con riesgo de formas graves. Los tratamientos comunitarios peridicos no son efectivos. Muchas gracias! - Seor, vndame un forro. - Joven, cuide su lengua. - Esta bien, deme dos. salo. Sala 7: 4221307 Unidad de Retrovirus Humanos