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Nombre:
Rut:
Fono: Fono Emergencia:
Direccin:
Matrcula:
Carrera:
Asignatura (Cdigo y Nombre):
Rut Tutor:
Nombre Tutor:
Profesin Tutor:
Cargo Tutor:
Telfono Tutor:
E-Mail Tutor:
E-Mail Personal Tutor (Opcional):
Datos de la Prctica
Fecha Inicio:
Fecha Fin:
Nmero total de Horas a realizar:
rea de prctica:
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Firma del Alumno Firma del Jefe de Carrera