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MENORES DE EDAD
EMBARAZADAS
MEDICO DE GUARDIA DE LA U. A. T
DATOS GENERALES HORA: 8:00 No.1
FECHA: 24 -03-2017
APREHENSOR :
DIRECCION DE CONTACTO:
DESTINO:
DATOS PERSONALES
APELLIDOS NOMBRES
EDAD SEXO
FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL
CEDULA O PASAPORTE NACIONALIDAD ECU
TIPO DE ACTIVIDAD DESEMPLEADO NO
SEGURO AUTOIDENTIFICACION MESTIZO
ALIENTO A LICOR NO PERMITE EL EXAMEN SI
CONDUCTA AGRESIVA NO CONDUCTA AMENAZANTE NO
RESUMEN MEDICO
LESIONES RECIENTES NO ESTA BAJO TRATAMIENTO NO
NINGUNA.
TEST DE EMBARAZO : NEGATIVO REALIZADO EN HOSP. . RESPONSABLE (SOLO A MUJERES )
APREHENSOR :
DIRECCION DE CONTACTO:
DESTINO:
DATOS PERSONALES
APELLIDOS NOMBRES
EDAD SEXO
FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL
CEDULA O PASAPORTE NACIONALIDAD ECU
TIPO DE ACTIVIDAD DESEMPLEADO NO
SEGURO AUTOIDENTIFICACION MESTIZO
ALIENTO A LICOR NO PERMITE EL EXAMEN SI
CONDUCTA AGRESIVA NO CONDUCTA AMENAZANTE NO
RESUMEN MEDICO
LESIONES RECIENTES NO ESTA BAJO TRATAMIENTO NO
NINGUNA.