POSITIVA S.

A Cdigo:
Compaa de Seguros / ARL VP-RE- ESGSSTME-01
-Gestin Documental- Versin: 1
FORMATO
Fecha: 4/27/2014
EVALUACIN EN EL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (SG-SST) MICRO EMPRESAS

Proceso
Pgina 1 de ___
Promocin y Prevencin
1. INFORMACIN GENERAL
Razn social de la Empresa Fecha Evaluacin D/M/A
Tiene
NIT CC CE No. SI NO No. Suc.
Sucursales

Actividad Econmica Principal Cdigo Actividad Econmica

Actividad Econmica Secundaria Cdigo Actividad Econmica
Actividad Econmica Secundaria Cdigo Actividad Econmica
Nombre contacto de la Empresa Correo electrnico del contacto:
Direccin Cargo contacto:
Telfono (s) Nmero de Celular
Correo electrnico representante Prima de Cotizacin Mensual $
Ciudad / Municipio Departamento
Clases de Riesgos de la empresa I II III IV V No. Total de Trabajadores
La empresa tiene una o ms sedes SI NO. Cuntas En donde Departamento Ciudad
No. De Trabajadores Dependientes No. trabajadores Independientes afiliados a POSITVA C.S./ARL
Ha aplicado o aplico alguna evaluacin a su SG-SST anteriormente? SI NO Fecha Evaluacin D/M/A D M A Adjunte la evaluacin que haya realizado
2. CRITERIOS DE EVALUACIN DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - MICRO EMPRESAS

LOS ELEMENTOS DECRITOS EN LA SIGUIENTE EVALUACIN SON LOS MINIMOS BASE PARA LA IMPLEMENTACIN, EL MATENER Y DAR CONTINUIDAD A UN SISTEMA DE GESTIN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DD MM AAAA DD MM AAAA
Fecha evaluacin Inicial Fecha al final del periodo definido

Evaluacin dirigida a empresas entre uno (1) y menos de diez (10) trabajadores.
CRITERIOS DE EVALUACIN DE LA GESTIN EN EL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Escriba el valor correspondiente en la columna "criterios de calificacin" de acuerdo al desarrollo de la organizacin en el tem a calificar teniendo en cuenta los siguientes rangos: A: mantenido y
Cumple completamente con el criterio enunciado (10 puntos: Se establece, se implementa y se mantiene); B: Implementado segn el criterio enunciado (5 ptos: Se establece, se implementa, no se
mantiene); C: Documentado el criterio y enunciado (3 puntos: Se establece, no se implementa, no se mantiene); D: No tiene (0 puntos: no se establece, no se implementa, no se mantiene). Para
ampliar y conceptualizar el punto evaluado involucre los criterios ampliados en el instructivo al respaldo.
CRITERIO INICIAL DE CRITERIO FINAL DE
PLAN BASICO CALIFICACIN CALIFICACIN
PLAN - PROGRAMA
N SUMA
A B C D A B C D
1. PROGRAMA ESTRUCTURA EMPRESARIAL 10 5 3 0 10 5 3 0

1 Tiene Poltica y objetivos en Seguridad y Salud en el Trabajo PB-1

2 Se han definido los recursos, responsabilidades, competencias y capacitacin de quienes participan activamente en Seguridad y Salud en el Trabajo PB-1

3 Se han identificado los requisitos legales y de otra ndole que aplican para Seguridad y Salud en el Trabajo PB-1

4 Se gestionan los riesgos en el trabajo (panorama de riesgos o identificacin de peligros, valoracin de riesgos y determinacin de controles) PB-1

5 Cuenta con prevencin, preparacin y respuesta ante emergencias PB-2

6 Posee descripcin sociodemogrfica y diagnstico de condiciones de salud PB-4

7 Se tiene el documento Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo (antes Programa de Salud Ocupacional) PB-1

8 Tiene definido un plan de trabajo anual de SST y un plan anual de capacitacin en Seguridad y Salud en el Trabajo PB-2

9 Realiza reporte, registro y anlisis, investigacin y acciones consecuentes, ante casi-accidentes, accidentes, enfermedades y emergencias PB-5

10 Hay viga o comit paritario de SST y comit de convivencia PB-1

SUBTOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
Valor Estructura: % Obtenido (A+B+C) / 100 0.00% 0.00%
3. PROCESOS DE CERTIFICACION EN SISTEMAS DE GESTION DESARROLLADOS POR LA EMPRESA Diferencia 0.00%
ISO 9001 RUC/Norsok
La empresa esta certificada o en proceso de certificacin en alguna de las siguientes normas marque con X: ISO 14001 BASC
OHSAS 18001 Otro,CUAL?
RESULTADOS DE LA EVALUACION DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES
a) Alto = Mayor a 70 puntos: la empresa tiene una buena gestin del SG-SST con oportunidades de mejora; b) Medio = De 50 a 70 puntos: la empresa realiza algunas actividades del SG-SST pero debe aplicar
acciones correctivas; c) Bajo = Menor o igual a 49 puntos: la empresa requiere dar prioridad a la gestin del SG-SST
Fechas D/M/A Clasificacin de grado de desarrollo
Alto

Resultado de la evaluacin Inicial 0 0 Medio Bajo

0

Alto

Resultado de la evaluacin final 0 0 Medio Bajo

0

Observaciones iniciales:

Observaciones al final del periodo evaluado:

Responsable ARL y/o Aliado

Nombre -Firma
estratgico - Razn social

Fecha Ev. Inicial

0 0 C.C.
0

D/M/A

Nombre -Firma
Responsable Empresa
C.C.

Responsable ARL y/o Aliado

Nombre -Firma
estratgico - Razn social
Fecha Ev. Final
0 0 C.C.
0

D/M/A

Nombre -Firma
Responsable Empresa
C.C.
 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO
INFORMACIN GENERAL
Escriba el nombre de la empresa en la cual se realiza la actividad, como aparece registrada en cmara de comercio (sede principal de la empresa en caso de
Nombre de la empresa:
tener varias sucursales)
Tipo de documento: Seale el tipo de documento que tiene la empresa Nit, Cedula de ciudadana, Cedula de extranjera

Nmero de documento: Escriba el numero de identificacin de la empresa, incluya todos los nmeros sin el dgito de verificacin, sin guiones ni puntos de separacin.

Tiene sucursales:
Actividad econmica:
Cdigo actividad econmica:
Seale con una "X" en SI o NO dependiendo si la empresa tiene sucursales y a continuacin escriba el nmero de las sucursales que tiene la empresa
Escriba el nombre de la actividad econmica principal desarrollada por la empresa (Extraccin de carbn; Transporte urbano de pasajeros, etc.) segn el decreto
1607 de 2002
Escriba el cdigo de la actividad econmica principal desarrollada por la empresa segn el decreto 1607 de 2002

Nombre contacto de la empresa: Escriba el nombre de la persona quien toma decisiones en la gestin de seguridad y salud ocupacional

Direccin: Escriba la direccin de la empresa en donde se aplicara el instrumento

Telfono: Escriba el nmero o los nmeros de la persona lder en Salud Ocupacional de la empresa

FAX: Escriba el nmero en donde se pueda remitir la informacin

Correo electrnico: Escribe el correo de la persona a quien se le pueda remitir el resultado e informe de la aplicacin del instrumento

Nmero total de Trabajadores: Escriba el nmero total de trabajadores que tiene la empresa: dependientes (dep) e independientes (ind)

Nmero total de Trabajadores dependientes:
Nmero total de Trabajadores independientes
afiliados a POSITIVA C.S./ARL:
Ciudad o Municipio:
Escriba el nmero total de trabajadores dependientes que tiene la empresa
Escriba el nmero total de trabajadores independientes que tiene la empresa
Escriba el nombre a la cual pertenece la empresa

Departamento: Escriba el nombre donde se encuentra ubicada la empresa

Clases riesgos de la empresa: Marque con una "X" la(s) clase(s) de riesgo(s) que tenga la empresa en sus diferentes sucursales

La empresa tiene una o ms sedes Marque SI cuando la empresa tenga mas sedes diferentes a la principal

Cuantas sedes Si la respuesta anterior fue "SI" registre cuantas sedes tiene la empresa

En donde Registre el Departamento y ciudad en donde tenga sedes la empresa

Prima Cotizacin mensual: Escriba el valor de prima realizado por la empresa que se est evaluando

Fecha evaluacin Inicial Digite el da /mes/ ao de la evaluacin inicial al SG

Fecha al final del periodo definido Digite el da /mes/ ao de la evaluacin fina del periodo definido para medir el desarrollo de SG-SST

La empresa ha aplicado o aplic alguna evaluacin al SG-SST anteriormente a esta?, Escriba la fecha en que realiz la evaluacin y adjunte el resultado de la
Responda si, SI o No evaluacin Art 16 Dc 1443 de 2014. Esta le permite mantener vigente la prioridades en seguridad y salud acorde a los cambios de la organizacin y su entorno.
envala Positiva Compaa de Seguros.

2. CRITERIOS DE EVALUACIN DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - MICROEMPRESAS

Escriba el valor correspondiente en la columna "criterios de calificacin" de acuerdo al desarrollo de la organizacin en el tem a calificar teniendo en cuenta los siguientes rangos: A: Mantenido y Cumple
completamente con el criterio enunciado (10 puntos: Se establece, se implementa y se mantiene); B: Implementado segn el criterio enunciado (5 ptos: Se establece, se implementa, no se mantiene); C:
Documentado el criterio y enunciado (3 puntos: Se establece, no se implementa, no se mantiene); D: No tiene (0 puntos: no se establece, no se implementa, no se mantiene).

Poltica del SST . NO. definida, firmada, documentada. Socializada y vivencial. revisada y correspondiente. 1443 definiciones 28. artculos 5,6,8,12,19,20 y 31
1 Objetivos SST: NO. Definidos por funciones y niveles pertinentes de la empresa, documentados. Desplegados con programas para lograrlos. revisados y correspondientes. 1443 artculos 8,12,18,22 y
31
Indague si la empresa describe en el documento la asignacin de los recursos necesarios (Econmicos, Humanos y Tcnicos) para desarrollar las actividades de Seguridad y Salud en el Trabajo para
2
calificar con el mximo puntaje 10. Art 17 literal b n 5 y pargrafo 2 Dc 1443 de 2014
1)Verifique si esta Identificando y gestionando los requisitos legales aplicables en SST, evidencie matriz legal con fechas de control.
2)Escriba el o los reglamento(s) tcnico(s) que le apliquen a la empresa, ejemplo; relacionados con"Procedimientos de TAREAS DE ALTO RIESGO", estn documentados? y/o le aplican
Reglamentos legales y tcnicos segn su actividad econmica ejemplo como; (Reglamento Tcnico Elctrico - RETIE, Trabajo en Alturas, Reglamento Higiene y Seguridad, entre otros digite el que le
3
aplique), si no le aplica seleccione NA. En la Calificacin obtendr el puntaje mximo (10) si cumple con todos los que le aplique y (0) cero si NO cumple . En caso de ser necesario debido a que
surgan nuevos reglamentos tcnicos, por favor escrbalo en la celda correspondiente con el fin de tenerlo presente para la evaluacin final. Art 15, Pargrafo 4, Art 20 n4, 5 Art 25 n 2 Dc 1443 de
2014, Dc 2090 de 2003
Verifique si la empresa cuenta con la identificacin y registro de los peligros y riesgos laborales a los que estn expuestos los trabajadores, Se gestionan los riesgos en el trabajo (anticipacin,
4 identificacin de peligros, valoracin de riesgos, jerarquizacin de controles y verificacin de la eficacia de stos ltimos previniendo daos ala salud de trabajadores, contratistas e instalaciones). Art
8 numeral 6 Dc 1443 de 2014
Verifique si la empresa cuenta con Brigadas de Emergencia (Primeros Auxilios y/o primer respondiente), identificacin de amenazas y la evaluacin de vulnerabilidad, registro de practicas y
5 simulaciones de escritorio y/o ejercicios prcticos . Cuenta con el documento de plan para la prevencin, preparacin y respuesta ante emergencias de la empresa. Art. 12 n 12, Art 25 Dc 1443 de
2014
Verifique si la empresa cuenta con el procedimiento para el diagnstico de condiciones de salud vigente y se utiliza como base los exmenes de ingreso, peridicos y auto reportes, se actualiza
6 peridicamente. a las estructura actual de la empresa ejemplo cargo y actividades que desarrollen. califique que con (10) diez si da cumplimiento total al punto. Posee descripcin sociodemogrfica y
diagnstico de condiciones de salud. segn el Art 20 n 9 Dc 1443 de 2014.

Una vez verificado registre si la empresa cuenta con un documento que compile el Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) segn lo definido en la Ley 1562 del 2012 y
7 especifico segn el decreto 1443 de 2014 (anteriormente Programa de Salud Ocupacional), verifique si los trabajadores en los diferentes niveles tienen claro el papel frente a sus responsabilidades
en el sistema general de riesgos laborales, indague a los trabajadores sobre su papel en el SST. segn Art 12 pargrafo Dc 1443 de 2014.
Evidencie el desarrollo del plan de trabajo anual de SST alineado y coherente para alcanzar los objetivos trazados se encuentra firmado por el empleado y responsables del SG y el plan de
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capacitacin en temas de Seguridad y Salud en el Trabajo donde especifique induccin y re induccin al cargo. segn el Art 16, 18, 19, 20,21,22,25 del Dc1443 de 2014.

Indague si el equipo de investigacin de incidentes y accidentes esta capacitado para realizar las investigaciones de los incidentes y accidentes que llegasen a ocurrir. Realiza reporte, registro y
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anlisis estadstico de datos, investigacin y acciones consecuentes, ante casi-accidentes, accidentes, enfermedades y emergencias. Art 31,32 Dc 1443 de 2014

Existe evidencia que en la empresa funcione el Comit de Convivencia y Viga o Comit Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo (antes COPASO) si le aplica, o si la empresa tiene menos de 10
10 trabajadores exista el Viga SST?- Este es informado, se rene, gestiona el cambio y audita la gestin de SST a dems da cumplimento en tiempo de por lo menos 4 Horas a la semana segn la
Ley 1295 de 1994 obtendr el mximo puntaje si cumple los dos requisitos, de lo contrario el puntaje es (0) cero, Art 20,31 en su pargrafo Dc1443
Marque con una "X" al frente de cada norma enunciada si la empresa esta certificada o en proceso de certificacin
RESULTADOS DE LA EVALUACION DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES
a) Alto = Mayor a 70 puntos: la empresa tiene una buena gestin del SG-SST con oportunidades de mejora; b) Medio = De 50 a 70 puntos: la empresa realiza algunas actividades del SG-SST pero debe
aplicar acciones correctivas; c) Bajo = Menor o igual a 49 puntos: la empresa requiere dar prioridad a la gestin del SG-SST
Realice los clculos de la evaluacin segn los rangos establecidos e informe a la empresa el resultado y socialicelo a los trabajadores.
Registre las observaciones que considere pertinentes
Diligencia las firmas del formato segn se indica
Nota: Es importante identificar que las metodologas que implemente la empresa son de carcter voluntario, SUMA es un modelo de gestin de SST de Positiva compaa de seguros, que busca contribuir y
aportar a la mejora continua del sistema de gestin que la empresa cliente dispone o adopto.
Tabla de Control de Cambios
Descripcin del cambio Fecha del cambio Quien aprob el cambio Versin Anterior
Desarrollo de evaluacin para micro empresas, segn
Nuevos requisitos legales Ley 1562 de 2012 y Decreto 3/24/2015 Gloria Morgan/ Vic. Presidente de Promocin y Prevencin 0
1443 de 2014