Cdigo: ITD-VI-PO-2-7

INSTITUTO TECNOLGICO DE DURANGO

Revisin: 1
Nombre del documento: Formato de Carta de Asignacin Pgina 1 de 2
de Servicio Social por Competencias
Referencias a la Norma NMX-CC-9001-IMNC-2008 Fecha de emisin:

7.2.1 15/noviembre/2013

DATOS DEL (DE LA) PRESTANTE DE SERVICIO SOCIAL

Nombre completo: _____________(1)_____________________ Edad: _(2) Sexo:(3) Mujer Hombre
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Direccin:__________________ (4)__________________________________________________
Calle y nmero Colonia o Fraccionamiento Ciudad y Estado
Telfono:______ (5)_______ Correo electrnico:__________ (6)__________________________

Carrera:_________ (7)__________________________________ Semestre: _____(8)_________

No. de control: ________(9)__________ No. de crditos cubiertos: __(10)__

DATOS DEL PROGRAMA

Nombre: Objetivo:
(11) (12)

Actividades a desarrollar: (13) Tipo de actividades: (14) ( )

( )
1.- Tcnicas ( )
2.- Asesora ( )
3.- Investigacin _____________________
4.- Docentes
5.- Otras
6.-

El servicio social lo realizar dentro de las instalaciones de la dependencia?: (15) Si No

Dnde se realizar?:___________ (16)_________________________________________



Responsable del programa: ___________(17)________________________
Nombre y Firma. Sello de la Dependencia

Jefe (a) de la Oficina de Servicio Social: __________(18)________________
Fecha:______ (19)____
D/M/A

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Cdigo: ITD-VI-PO-2-7
INSTITUTO TECNOLGICO DE DURANGO
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de Servicio
Social por Competencias Fecha de emisin:
Referencias a la Norma NMX-CC-9001-IMNC-2008 15/noviembre/2013
7.2.1

INSTRUCTIVO DE LLENADO


Nmero Descripcin
1 Anotar el nombre completo del prestante, empezando por el apellido paterno, materno y
nombre(s).
2 Escribir con dgitos la edad del prestante.
3 Marcar con una X el cuadro correspondiente al sexo del prestante.
4 Anotar el domicilio, ste deber incluir la calle, nmero, colonia, ciudad y estado.
5 Indicar el nmero telefnico fijo donde se pueda localizar al prestante.
6 Anotar el correo electrnico del prestante.
7 Indicar la carrera que cursa el prestante.
8 Indicar el semestre que cursa el prestante o en su defecto colocar la palabra egresado.
9 Anotar el nmero de control del prestante
10 Indicar el porcentaje de crditos cubiertos.
11 Anotar el nombre del programa al que fue asignado.
12 Anotar el objetivo del programa al que fue asignado.
13 Anotar las actividades a desarrollar en el programa de servicio social.
14 Indicar el tipo de actividades a realizar en el programa de servicio social.
15 Marcar con una X si se realizar o no el servicio social en la dependencia.
16 Escribir la ciudad y el estado donde se realizara el programa indicado.
17 Anotar el nombre y firma del responsable del programa. As como asentar sello de la
dependencia.
18 Anotar el nombre y firma del (a) jefe(a) de la oficina de servicio social.
19 Anotar la fecha de elaboracin del documento.


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