GENERALES

1.-Edad

15 20 20-30 30 60 ms de 60

2.-Sexo

M F intersexual (u otro que considere)

3.-Estado civil

S C otros

4.-Grado de instruccin

Primaria secundaria tcnica superior

ACTIVIDADES QUE REALIZA Y GRADO DE RELACIN Y SATISFACCIN CON LA COMUNIDAD

5.-Actividad principal

Trabajo permanente trabajo temporal estudia no hace nada

otros

6.-Si trabaja dnde lo hace?

Agropecuaria industria construccin servicios otros

7.-Actividades que realiza en tiempo libre

Cultural deportiva otra actividad

* (Actividades que aspirara realizar, pero no encuentra cmo ni dnde, quizs)

8.-Sobre su grado de relacin con el lugar en que vive:

Radica ah lo hace por trabajo otros.

9.-Grado de satisfaccin con el lugar en que vive

Muy satisfecho/satisfecho regular poco o nada satisfecho

10.-Sobre el grado de relacin que tiene con la vecindad

Mucha poca ninguna

* comentario personal sobre el tema, si es que lo hubiese.

..
VIVIENDA:

11.-Con quin comparte la vivienda

Vive solo familia otros

12.-Estado de posesin de la vivienda

Propia alquilada otros

13.-grado de satisfaccin con la vivienda que habita

Mucha poca ninguna

* comentario personal sobre el tema, si es que lo hubiese.

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EDUCACIN

14.-Si todava estudia, en dnde lo hace?

Colegio escuela tcnica universidad otro centro

15.-qu tan cerca de su vivienda se encuentra su centro de estudios?

Muy lejos lejos cerca

16.-sobre el grado de satisfaccin con la infraestructura educativa

Muy satisfecho/satisfecho poco nada

* comentario personal sobre el tema, si es que lo hubiese.

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SALUD

17.-frecuencia con que requiere servicios de salud

Mucha regular poca

18.-qu tan cerca de su vivienda se encuentra el centro de salud ms prximo?

Muy lejos lejos cerca

19.-sobre el grado de satisfaccin con la infraestructura de salud

Muy satisfecho/satisfecho poco nada

* comentario personal sobre el tema, si es que lo hubiese.

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