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CANTIDAD

1
N SERIE RESUMEN TR M1 DECLARACION Y PAGO SIMULTANEO DE OBLIGACIONES PREVISIONALES ANEXOS
1
78004470 2
FOLIO
FJEEHJJ 2 RECAUDADOR

I 8.328.760 - 8 XIMENA LEIVA ALARCON 2543890


D
E RUT
N 3 4 NOMBRE (PERSONA NATURAL:APELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRES - PERSONA JURIDICA:RAZON SOCIAL) 5 TELEFONO 6 FAX
T
I AV. LIBERTAD 1405 1003
F
I DOMICILO (AVENIDA O CALLE, N, BLOCK, PISO N, DEPTO.N) E-MAIL CONTACTO
C 7 8
A
C VINA DEL MAR VINA DEL MAR 05 851212
I
O CIUDAD O LOCALIDAD COMUNA REG. COD.POSTAL COD.ACT.ECONOMICA
N 9 10 11 12 13
E NINGUNA NINGUNA
M
P NOMBRE CAJA COMPENSACION NOMBRE MUTUAL
L 14 15
E
A 8.328.760 - 8 LEIVA ALARCON XIMENA 2543890
D
O 16 RUT REPRESENTANTE LEGAL 17 NOMBRE (APELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRES) 18 TELEFONO
R
2543893 NVCONTADORES
FAX E-MAIL
PERIODO DE REMUNERACION O GRATIFICACION LEGAL O VOLUNTARIA 19 20
21 REMUNERACION 22 GRATIFICACION LEGAL 23 GRATIFICACION VOLUNTARIA ANTECEDENTES DEL PAGO
R
E 10 2014
S MES AO MES DESDE AO MES HASTA AO MES DESDE AO MES HASTA AO
U N CHEQUE N CTA. CORRIENTE NOMBRE BANCO NOM.SUCURSAL
M 37 38 39 40
E COTIZACIONES
N
PENSIONES INP 24 + 0 Total General Columna N12 de Anexo EN PLENO CONOCIMIENTO DE LA MULTA ESTABLECIDA POR EL ARTICULO 22 DE LA LEY N 17.322 Y DE LO
D DISPUESTO POR LOS ARTICULOS 41 AL 44 DE LA LEY N 12.084, SOBRE ABUSO DE LA PREVISION, DECLARO
E FONDO NACIONAL DE SALUD (FONASA) QUE LOS DATOS CONSIGNADOS AQU Y EN LOS ANEXOS ADJUNTOS SON EXPRESIN FIEL DE LA REALIDAD
25 + 22.231 Total General Columna N13 de Anexo POR LO QUE ASUMO LA CORRESPONDIENTE RESPONSABILIDAD LEGAL.
O
B ACCIDENTES DEL TRABAJO 26 + 3.017 Total General Columna N14 de Anexo
L
I DESAHUCIO 27 + 0 Total General Columna N16 de Anexo
G
A CCAF Los Andes
C TOTAL COTIZACIONES 28 = 25.248 SUMA DE 24 + 25 + 26 + 27
por mandato de la empresa
I %
O GRAVAMENES FIRMA EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL
N REAJUSTE E INTERES 29 + Aplicar Porcentaje sobre Monto lnea 28
E
S FECHA DE PAGO
MULTAS 30 + Multa segn Ley N 17.322
P 11 11 2014
R TOTAL GRAVAMENES 31 = SUMA DE 29 + 30
E DIA MES AO
V REBAJAS
I ASIGNACION FAMILIAR 11/11/2014
S 32 + 0 Suma Total General Columnas 19+21+23 de Anexo
I
O BONIFIC.ART.19,LEY 15.386 33 + 0 Total General Columna N24 de Anexo
N PAGADO EN FORMA ELECTRONICA
A TOTAL REBAJAS Fec.Impr.: 02/12/2014 09:31:04 a.m.
L 34 = 0 SUMA DE 32 + 33
E SALDO FINAL
S TIMBRE ENTIDAD RECAUDADORA
A FAVOR DE INSTITUCION 35 25.248 Si 28+31-34 es POSITIVO
A FAVOR EMPLEADOR 36 0 Si 28+31-34 es NEGATIVO
Planilla jurdicamente vlida para cumplir con la exigencia contenida en el Artculo 31 del D.F.L. N 2, de 1967, Ley Orgnica de la Direccin del Trabajo (ORD. N 2460 del 27 Junio de 2003)
5

TR AX ANEXO TRABAJADORES PAG. 1 DE 1

PERIODO DE REMUNERACION O GRATIFICACION LEGAL O VOLUNTARIA


1 2 3 FJEEHJJ 2
REMUNERACION GRATIFICACION LEGAL GRATIFICACION VOLUNTARIA

10 2014 78004470
MES AO MES DESDE AO MES HASTA AO MES DESDE AO MES HASTA AO 4 N DE SERIE RESUMEN

8.328.760 - 8 XIMENA LEIVA ALARCON


6 RUT EMPLEADOR 7 NOMBRE EMPLEADOR (PERSONA NATURAL:APELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRES - PERSONA JURIDICA:RAZON SOCIAL)

IDENTIFICACION TRABAJADOR COTIZACIONES Y APORTES REBAJAS


ASIGNACION FAMILIAR BONIFIC.
T
SIMPLE INVALIDA MATERNAL ART.19
N R.U.T. DV APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES DIAS REMUNERACION PENSIONES FONASA ACCIDENTES DESAHUCIO R
IMPONIBLE I.N.P. DEL TRABAJO A LEY 15.386
TRAB. REMUNERACION COTIZACION M N MONTO N MONTO N MONTO
O

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 8.574.506 9 MENA MOLINA NORMA VICTORIA 30 317.583 22.231 3.017 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 TOTAL PAGINA 317.583 0 22.231 3.017 0 0 0 0 0 0

26 TOTAL GENERAL 317.583 0 22.231 3.017 0 0 0 0 0 0

11/11/2014
DESTINATARIO INP
Planilla jurdicamente vlida para cumplir con la exigencia contenida en el Artculo 31 del D.F.L. N 2, de 1967, Ley Orgnica de la Direccin del Trabajo (ORD. N 2460 del 27 Junio de 2003) PAGADO EN FORMA ELECTRONICA
Fec.Impr.: 02/12/2014 09:31:05 a.m.