HOSPITAL DE LA NIEZ OAXAQUEA

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN

INGRESO HOSPITALARIO

San Bartolo Coyotepec, Oaxaca, a de del

Nombre:

Expediente Edad

Identificado con

Nombre del familiar responsable

Identificado con

Representante legal

Identificado con

Por medio de la presente manifiesto que he sido informado a mi satisfaccin del (los) probable (s) padecimiento (s) que
presnt mi hijo (a) y ser sometido (a) a los estudio de laboratorio y gabinete que sean necesarios para integrar su
diagnstico.

Tambin me explicaron y entend los beneficios, riesgos y probables complicaciones producto del tratamiento mdico y/o
quirrgico a que pueda ser sometido durante su estancia hospitalaria. Por lo anterior, autorizo el ingreso hospitalario, as
como la atencin de urgencias y contingencias que pudieran presentarse durante la hospitalizacin, comprometindome a
respetar el reglamento y las Nrmas de la institucin, lo anterior con fundamento en la Norma Oficial Mesicana NOM-004-
SSA3-2012 del expediente clnico.

Nombre y firma del familiar responsable Nombre y firma del mdico tratante

Que se identifica con Que se identifica con

Nombre y firma del testigo Nombre y firma del testigo

Que se identifica con Que se identifica con

Nota: La presente carta ser modificada de acuerdo a las reformas de la ley correspondiente