UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

LA HISTORIA CLINICA

LA ENTREVISTA

La entrevista entre el mdico y el paciente tiene algunos principios ticos en

los cuales se basa como el de beneficencia, es decir, buscar el bien
del paciente; el de autonoma, es decir, respetarlo como persona y
con derechos; el de justicia y equidad, es decir, ante el mdico todos
los pacientes son iguales y tiene como supuesto el secreto
profesional, es decir, se guardar la reserva de cuanto el paciente
confe el mdico. La entrevista tiene que realizarse en un ambiente
privado, lo ms cmodo y agradable posible. Converse, sin prisas, de
un modo dialogante, mirando al paciente. Mostrar inters en el
paciente.
Las preguntas deben ser de respuesta abierta, no se deben insinuar las
respuestas, deben realizarse con claridad. El American Board of
Internal Medicine ha sugerido una lista de preguntas para los
entrevistadores : Cmo se siente hoy? Qu puedo hacer por usted?
Qu cree usted que le est causando estos sntomas? Qu
enfermedad cree que padece? Qu opina sobre la necesidad de
tratarla? Cmo se siente en relacin con la enfermedad? Por qu
teme la enfermedad? Piensa que el tratamiento lo ayudar? Cmo
afronta la enfermedad? Desea conocerlos detalles referentes a la
enfermedad diagnosticada y sus repercusiones? Considera
importante quese haga todo lo posible? Considera importante la
calidad de vida? Ha preparado un testamento? Hay alguien con
quien pueda hablar de su enfermedad? Desea recibir apoyo de
emocional por parte del equipo que lo atiende? Hay preocupacin
por los costos de la hospitalizacin? Cmo desea que nos dirijamos
a usted? Le molesta que lo vean grupos de mdicos residentes,
enfermeras o estudiantes? Es usted una persona retrada? Le
preocupa la confidencialidad de la historia clnica? Preferira hablar
con un mdico hombre? O mujer? O Joven? O mayor? Hay algn
asunto mdico que se pueda mantener en absoluta confidencialidad?
 FILIACIN

Nombre del paciente

Edad
Sexo
Lugar de nacimiento
Lugar de procedencia
Direccin
Ocupacin
Estado civil
Nivel de instruccin
Religin
Familiar responsable

ANAMNESIS

Forma de inicio : si es insidiosa o brusca

Iiempo de enfermedad : especificar tiempo exacto.
Curso : agudo (das), subagudo (semanas) o crnico (meses).
Estacionario o progresivo.
Sntomas principales : sntomas que dominan la enfermedad (suelen
agruparse por aparatos y sistemas y ser los motivos por los cuales ha
venido a la consulta mdica).
Relato cronolgico : descripcin cronolgica ordenada de cada uno de
los sntomas principales.
Ejemplo : sntoma dolor : duracin, localizacin, irradiacin, tipo,
intensidad, factores desencadenantes, factores que lo agravan y alivian,
asociacin otros sntomas.
Los otros sntomas que no se han considerado principales tambin
deben describirse
 Ejemplo : varn de 30 aos con tos productiva (1) hace 6 meses,
sudoracin nocturna (2) hace 5 meses, dorsalgia (3) ocasional hace 2
meses que ingresa por hemoptisis (4) de dos horas de evolucin.

1
2

6 meses
5 meses

4
2 meses
2 horas

FUNCIONES BIOLGICAS :
Apetito
Sed
Orina : caractersticas de la orina (color, aspecto, volumen, etc),
sntomas asociados (disuria, poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical)
Deposiciones : caractersticas de las deposiciones (aspecto, presencia de
sangre y/o moco, consistencia lquida, semilquidas o slidas),
frecuencia de defecacin, pujo y tenesmo vesical. Considerar cambio de
la frecuencia reciente.
Peso :considerar el cambio reciente de peso.
Sudoracin nocturna : parcial o generalizada.
Estado de Animo

ANTECEDENTES
1.- ANTECEDENTES PERSONALES : deben revelar al sujeto como un todo,
su personalidad, su constitucin mental.
a) Generales :
Epidemiolgicos : viajes en el ltimo ao a zonas endmicas (dengue,
fiebre amarilla, hepatitis B, bartonelosis )
Alimentacin : describir el tipo de alimentacin, el predominio de un
determinado tipo de alimentos, cantidad
Vestuario : observar cmo est vestido
Ocupaciones : anteriores y la actual (tiempos de cada una)
Hbitos nocivos : caf, tabaco, alcohol, drogas, (cuantificar).
Conductas de riesgo : relaciones sexuales no protegidas, con personas
sospechosas, homosexuales.

b) Fisiolgicos : parto, desarrollo psicomotor (a los 3 meses los bebes

levantan la cabeza, a los 6 se sientan, a los 9 se paran y a los 12
caminan y hablan), vacunas (especificar sobretodo en la Historia
peditrica), escolaridad.

c) Gineco-obsttricos : menarquia (primera menstruacin), menopausia,

regimen catamenial, FUR (fecha de ltima regla), uso de
anticonceptivos, ltimo PAP (Papanicolao).

d) Patolgicos : enfermedades infantiles (sarampin, paperas, rubola,

otros), enfermedades del adulto (tuberculosis, diabetes, hipertensin,
infarto al miocardio. Cirugas anteriores. Alergias. Reacciones adversas
medicamentosas y otras alergias Accidentes y secuelas. Trasfusiones de
sangre.

2.- ANTECEDENTES FAMILIARES : edad de los padres, estado de salud

(afecciones psquicas y emocionales). Especificar antecedentes familiares de
diabetes, hipertensin, tuberculosis, enfermedad coronaria de aparicin
temprana, tuberculosis. Familiares cercanos con enfermedades genticas o
congnitas.

EXAMEN CLINICO

EXAMEN GENERAL

Presin arterial :
Es una medida perifrica de la funcin cardiovascular. El esfingomanmetro
de mercurio, la columna debe mantenerse en posicin vertical y la lectura
deben realizarse a la altura de los ojos y a una distancia no superior a 90cm.
La PA se suele medir en el brazo del paciente y debera medirse en los dos
brazos por lo menos una vez. Centrar el manguito desinflado sobre la arteria
braquial, en posicin inmediatamente medial al tendn del bceps, con el
borde inferior a 2-3 cm. Por encima del pliegue antecubital. Comprobar la PA
sistlica palpable. Inflar el manguito hasta una presin 20 a 30 mm Hg
superior a la presin sistlica palpable. Colocar la campana, desinflar
lentamente el manguito y escuchar dos latidos consecutivos indican la PA
sistlica (fase 1 de los ruidos de Korotkoff). Puede ocurrir un silencio
auscultatorio. Observe el punto donde desaparecen los ruidos (ruido
diastlico).

Frecuencia Cardaca : contar los latidos cardacos en un minuto.

El pulso tiene caractersticas : frecuencia (contar los latidos del pulso en un

minuto, puede ser rpido o lento), ritmo (puede ser regular o irregular), forma
de la onda (brusco o prolongado), amplitud de la onda (grande o pequeo),
simetra y tensin (blando o duro). El pulso radial es el ms evaluado pero
deberan palparse otros pulsos : carotdeo, femoral, poplteo, pedio, humeral,
La palpacin del pulso indica frecuencia y ritmo cardacos.

Las alteraciones ms frecuentes del pulso son :

Taquicardia : vista en las taquiarritmias, fiebre, insuficiencia cardaca,
hipertiroidismo entre otras patologas.
Bradicardia : algunas enfermedades infecciosas como la tifoidea,
mixedema, bloqueos cardacos, entre otras.
Pulso de la insuficiencia artica : onda intensa de rpida elevacin
(pulso de Corrigan o en martillo de agua : pulsus magnus y celer)
Pulso de la estenosis artica : : pulso pequeo y que se eleva y
desciende lentamente (pulsus parvus y tardus)
Pulso alternante (pulsus alternas) : sucesin de pulsos altos y bajos.
Pronstico malo. Se en casos de enfermedad miocrdica con
insuficiencia cardaca.
Pulso bisferiens . pulso que tiene dos latidos y muestra dos ondas en el
vrtice. Se en valvulopata artica.
Pulso paradjico : disminucin de la magnitud del pulso durante la
inspiracin; ocurre una cada de la presin sistlica de ms de 5 mm.
 Durante la inspiracin. Se ve en pericarditis constrictiva, insuficiencia
cardiaca, miocarditis, derrame pleural.
Pulso irregular como el de la fibrilacin auricular (delirium cordis).

Frecuencia respiratoria : contar las respiraciones en un minuto.

El aspecto general incluye edad aparente, estado general, grado de

enfermedad, fascies (febril, plida, ciantica, ictrica, esclerodrmica,
cushingoide, mixedematosa, acromeglica, hipertiroidea,, parkinsoniana,
renal), tipo constitucional, nutricin e hidratacin, postura, actitud, estado de
conciencia (sommoliencia, estupor y coma), signos que ms llaman la
atencin.

PIEL

El examen de piel debe ser completo y con buena iluminacin. Evaluar

presencia de cianosis, ictericia, palidez, hiper o hipopigmentacin.

El pulso capilar (pulso de Quincke), se ve el area entre la zona blanquecina

pobre en sangre y la parte rojiza del sistema capilar del lecho ungueal; hay un
movimiento hacia delante con cada latido cardaco. (llenado capilar > 2mm).

Examinar uas. Hay deformidades como coiloniquia ( uas en cuchara de la

ferropenia severa), onicolisis (separacin de la ua en el hipertiroidismo,
psoriasis), paroniquia (infeccin crnica). Puede presentarse las uas en vidrio
de reloj en las
Examinar cabellos y vellos.
Las lesiones deben describirse : sitio y distribucin, color, forma y bordes,
tamao, Definir si es lesin primaria o secundaria.

Las principales lesiones primarias son :

mculas (zonas de cambio de color < 1 cm)
ppulas (lesiones elevadas, de dimetro hasta de 1 cm)
placas (zonas de cambio de color de la piel > cm)
ronchas (ppula edematosa y pasajera)
ndulos (lesiones macizas hasta 1 cm de dimetro
tumores (> 1 cm)
vesculas (elevaciones de la piel con lquido seroso, < 1 cm)
 ampollas (> 1 cm)
pstulas (elevaciones circunscritas de tamao variable que contienen
lquido purulento
petequias (depsitos circunscritos de sangre < 1 cm).

Las lesiones secundarias son :

escamas
costras
excoriaciones
fisuras
lceras
cicatrices y queloides
liquenificacin.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Disminuido o aumentado. Presencia de edemas +/4+.

SISTEMA LINFTICO

Se palpan todos los grupos ganglionares : preauriculares, retroauriculares,

submaxilares, occipitales, cervicales anteriores y posteriores (superiores,
medios e inferiores), supraclaviculares, axilares, epitrcleares, inguinales,
crurales, poplteos. En cada caso definir el tamao, consistencia (dura,
renitente, blanda), presencia de signos inflamatorios, confluencia de varios
ganglios, adherencia a planos profundos.

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

Se examina la postura ( arcos de los pies, diferencias en la longitud de MMII,

observar la columna vertebral (escoliosis, lordosis y xifosis patolgicas) y
marcha.
En cada articulacin :
inspeccin : ver aumento de volumen, deformidades, movilidad activa y
pasiva.
palpacin : evaluar aumento de volumen, presencia de signos
inflamatorios; en las articulaciones pequeas presencia de sinovitis,
crepitaciones de la oseoartrosis.
Percusin : para evaluar dolor seo.
En cada articulacin de acuerdo a los movimientos y rangos articulares se
deben examinar los movimientos pasivos y los activos.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA

Posicin, movimientos, volumen y forma (hidrocefalia, turricefalia),

abultamientos, soplos vasculares (soplos de angiomas voluminosos de las
leptomeninges, thrill en globo ocular, otros soplos craneales)

CARA

Palidez, cianosis, ictericia. Aumentos de las prominencias (acromegalia).

Fascies caractersticas : renal, cushingoide, mixedematosa, hipertiroidea,
lepromatosa, parkinsoniana, Despus de ms de 2000 aos sigue siendo
clsica la descripcin de Hipcrates sobre la fascies hipocrtica que indica
amenaza de muerte :nariz afilada, ojos hundidos, sienes hundidas, orejas fras
y retradas y con lbulos vueltos hacia fuera, la piel de la frente es spera,
tensa y semejante a pergamino, el color de la cara considerada globalmente es
verde, negro, lvido o plomizo. Se debe observar los movimientos de los
msculos faciales (paresias), volumen partidas.
Observar los huesos faciales, movimientos oculares, movimientos de
prpados.
Articulaciones temporomaxilares : palpacin, limitacin al movimiento.
Caractersticas del cabello : alopecia.
Labios : presencia de lceras, vesculas, tumores.
Dientas y encas : gingivitis, hiperplasia de encas, piorrea. Presencia de piezas
dentarias completas, caries, oclusin dental.
Lengua : superficie, tamao, papilas gustativas. Presencia de leucoplaquia,
lceras, lengua geogrfica, lengua escrotal, vrices sublinguales.
Aliento : caractersticos aliento urmico, hedor heptico, olor a manzanas de
la cetosis diabtica. Halitosis.
Cavidad oral : anormalidades en el paladar :tumores, ulceraciones,
perforaciones. Observar placas en las amigdalas, abcesos. Observar superficie
de la faringe.
Ojos : observar la crnea (opacidades), la esclertica, el iris, los prpados. Las
dimensiones de las pupilas y su simetra. Reflejo pupilar. Observar la
hendidura palpebral ( el prpado superior cubre de 2 a 3 mm de la crnea).
Examen de fondo de ojo.
CUELLO

Observar simetra, pulsaciones anormales, tumores. Palpar ganglios

cervicales. Palpar las estructuras submaxilares, cartlago tiroides.
Tiroides : al palpar definir volumen, consistencia, contorno y presencia de
dolor (pedirle al paciente que degluta). Presencia de bocio, soplo tiroideo
(patognomnico de enfermedad de Graves). Palpar la traquea. Palpar pulsos
carotdeos, auscultar soplos. Pulso venoso, distensin de yugulares.
Adenomegalia de causa infecciosa o tumoral. Pueden haber metstasis de
tumores cabeza y cuello. Ganglios supraclaviculares derechos provienen de
cncer de pulmn o mamas y los izquierdos (ganglio de Virchow) provienen
de tracto gastrointestinal. Otros tumores.
Auscultar soplos cartideos.

TORAX Y PULMONES

Inspeccin :
Ver deformidades esquelticas (xifosis, escoliosis). Trax caractersticos :en
tonel (enfisema), en quilla (esternn sobresale hacia delante). Observar
presencia de cicatrices, circulacin colateral (obstruccin de VCS). Observar
los patrones respiratorios (respiracin de Kussmaul en la acidosis metablica;
respiracin de Cheyne Stokes que es una respiracin irregular con perodos de
apnea; respiracin de Biot que se manifiesta como movimientos respiratorios
irregulares sin periodicidad). Espiracin forzada (fase espiratoria prolongada
tpica del asma y EPOC, aumenta la presin positiva en el trax para lograr
expeler el aire.

Palpacin :
Amplexacin. Posicin central de la trquea. Dolor a la presin costal.
Vibraciones vocales con la palabratreintaitres, comparar ambos hemitrax.
Las v.v. aumentan en la consolidacin, disminuyen en el derrame pleural y
engrosamiento pleural.

Percusin :
Golpear la pared del trax y percibir el sonido y la vibracin que sienten los
dedos. La matidez se observa en la consolidacin, tumor, derrame. Si cambia
de lugar : lquido pleural. El timpanismo : enfisema, neumotrax.

Auscultacin :
Los ruidos normales son la respiracin bronquial se escucha mejor en la
inspiracin y ocurre cuando pasa el aire por los bronquios. Se escucha sobre la
traquea, bronquios grandes, vrtice derecho. Cuando se escucha en otra parte,
sugiere consolidacin.
El murmullo vesicular (m.v.) tiene tono bajo y es producido por el paso del
aire que entra y sale de los alveolos respiratorios. Es ms grave durante la
inspiracin. El m.v. est disminuido en tumores, atelectasia, neumotrax,
derrame pleural y enfisema.

Los ruidos anormales son :

Estertores que son producidos por el paso del aire por los bronquios
pequeos o alveolos (subcrpitos y crpitos). Los crpitos se presentan
al final de la inspiracin y no cambian con la tos. Los subcrpitos se
presentan durante la inspiracin y la espiracin y cambian con la tos.
Roncos son producidos por el paso del aire por las vas aereas grandes
con secreciones. Pueden ser inspiratorios o espiratorios o ambos.
Sibilantes tienen un tono agudo, ms intensos en la espiracin.
Frote pleural : Hipcrates lo describi como rechinar de una correa de
cuero, se escucha mejor en bases, ocupa los dos tiempos respiratorios.

La auscultacin de la voz est aumentada en la consolidacin y est

disminuida en atelectasia y derrame pleural. La pectoriloquia es el sonido de
la voz hablada en el trax. La egofona es la voz de cabra sobre el area de
los derrames pleurales.

CARDIOVASCULAR

Inspeccin : ver choque de punta el 5to. EICI dentro de la lnea media

clavicular. Puede ocurrir retraccin sistlica en la insuficiencia artica y
retraccin de las costillas en la pericarditis adhesiva. El choque de punta
diastlico en la pericarditis constrictiva. Observar la presencia del pulso
venoso con sus ondas v y a. La onda v se produce por el llenado de la AD y se
ve en la insuficiencia tricuspdea. La onda a se produce por la contraccin
auricular. La onda a gigante puede ser producida por una estenosis tricuspdea,
mixoma auricular, estenosis pulmonar e hipertensin pulmonar.

Palpacin : se palpa el choque de punta.

Percusin de la matidez cardaca.

Los focos de auscultacin son :
Foco mitral : 4to. EICI en LMC
Foco tricuspdeo : 4to, 5to. EICI, paraesternal
Foco artico : 2do. EICD
Foco artico accesorio : 3er.EICI
Foco pulmonar : 2do. EICI

En cada foco auscultar con la campana y con el diafragma el I, II RC, si hay

desdoblamiento, buscar ruidos agregados (chasquido de apertura mitral, clic
mesodistlico) y soplos.

La auscultacin tiene la onomatopeya es lup-dup. El I ruido cardaco se

produce por el cierre de las vlvulas auriculoventriculares y se escucha ms en
la punta del corazn. El II ruido cardaco se produce por el cierre de las
vlvulas sigmoideas y se escucha ms en la base del corazn. Ambos tienen
dos componentes segn sea el lado del corazn izquierdo y derecho,
generalmente el primer componente es del corazn izquierdo. El III ruido se
produce por el llenado ventricular rpido precoz que ocurre durante la distole
y es producido por el flujo pasivo de sangre desde las aurculas a los
ventrculos. El IV ruido se produce por el llenado ventricular tardo, vibracin
de las vlvulas, msculos papilares y paredes ventriculares en la presstole.

I I
I
R II I
C R II V
R C V
C R R V
Sistole C CDiastole V
R
C R
C
El aumento de I RC se ve en anemia, fiebre, tirotoxicosis,
R estenosis mitral o
tricuspdea. La disminucin del I RC se ve en bloqueo
C auriculoventricular de I
grado, pericarditis, insuficiencia mitral. El IRC puede desdoblarse cuando hay
una estenosis mitral severa.
El aumento del II RC se en hipertensin arterial e hipertensin pulmonar. El II
RC puede desdoblarse de manera fisiolgica a la inspiracin profunda,
tambin en bloqueos de rama, CIA, estenosis pulmonar o artica.
En la auscultacin de los soplos se debe definir el perodo del ciclo cardaco
en el que ocurren (sistlicos y/o diastlicos, los que coinciden con el pulso son
sistlicos); tiempo en el que ocurren : proto, meso, tele u holo sistlico ( o
diastlico); tono : bajo, medio u alto; intensidad (I, II, II (fuerte), IV (fuerte
con frmito), V, VI (audible, sin estetoscopio, con frmito); calidad del soplo :
spero, ronco, vibratorio, musical, soplante; localizacin, irradiacin.

I I
I
PR M T
C R
R C
C R
Sistole C Diastole
El soplo de la estenosis mitral se ausculta en el foco mitral y est irradiado a
axila, es de baja frecuencia, decrescendo, retumbante. Se asocia a chasquido
de apertura, el I RC est aumentado de intensidad y el II RC est desdoblado.

I I
I
R
C R
R C
C R
C

El soplo de la estenosis artica se ausculta en foco artico y est irradiado al

cuello, es sistlico, en rombo, con pico mesosistlico.

I I
I
R
C R
R C
C R
C
El soplo de la insuficiencia mitral es holosistlico, alta frecuencia, soplante; se
asocia a un desdoblamiento del II RC.

I I
I
R
C R
R C
C R
C

El soplo de la insuficiencia artica es diastlico, aspirativo, decrecente.

I I
I
R
C R
R C
C R
C

El frote pericrdico es la palpacin de frmito por friccin en casos de

pericarditis fibrinosa; es sincrnico con el choque de punta y no se
modifica por la respiracin. Es producido por el frote en el pericardio
visceral y el parietal.

ABDOMEN
Se examina con el paciente descansando en decbito dorsal con los brazos
extendidos. Evitar que haya contractura de los msculos abdominales. El
examinador debe estar a la derecha del paciente.

1. Inspeccin : observar la forma (abdomen batraciano, excavado),

aumento de volumen (posible distensin por ileo o por ascitis), simetra,
presencia de masas. Observar la presencia de hernias y cicatrices.
2. Auscultacin : escuchar los ruidos hidroareos (RHA) por un minuto.
Se escuchan de 1 a 6 ruidos por minuto. Los RHA pueden estar
disminuidos o ausentes en el ileo paraltico y ileo mecnico y puedan
estar aumentados (gorgorismos) en los casos de aumento del
peristaltismo como en las gastroenterocolitis. Escuchar soplos en la
aorta abdominal y arterias renales, de tono alto con el diafragma.
3. Percusin : define areas de matidez (lquidos como ascitis y slidas
como tumores, visceromegalias).
4. Palpacin de cada cuadrante (empezar por el no doloroso). La palpacin
puede ser superficial y profunda ( para evaluar crecimiento de rganos y
tumoraciones). En los tumores se debe describir localizacin, tamao,
forma, consistencia, sensibilidad, pulsacin, movilidad y movimientos
con la respiracin. Evaluar fascies o signos de dolor, resistencia de la
pared durante el examen y signos de irritacin peritoneal. La miobra de
rebote consiste en presionar con la mano con los dedos extendidos en
angulo de 90 con la pared abdominal, presionar suave y profundamente
el abdomen y retirar bruscamente; el retorno (rebote ) de las estructuras
comprimidas producir un dolor agudo lancinante en el lugar de la
inflamacin peritoneal(signo de Blumberg). Si el rebote es el FID es el
signo de Mc Burney positvo y es sugestivo de apendicitis. El signo del
Psoas el paciente eleva su pierna con la cadera mientras el examinador
presiona hacia abajo en contra, tambin sugestivo de apendicitis.

Hgado : existen varias maniobras, la ms usada : se le pide al paciente que

inspire profundamente y se palpa poco a poco desde la FID y se sube hasta el
hipocondrio derecho, a travs de la LMC, el borde del ndice palpa borde
heptico. Hay que definir los bordes, el tamao, la consistencia, la superficie,
la presencia de dolor. El tamao del hgado (span heptico) se determina
percutiendo el trax derecho inferior en la LMC hasta determinar la matidez
superior heptica y continuar hasta definir el borde inferior ( aprox. 10 cm. ).
Los estigmas hepticos son los signos del examen clnico de los pacientes con
enfermedades crnicas hepticas y son fetor heptico, ginecomastia, palmas
hepticas, ictericia, telangectasias, asterixis, ascitis, circulacin colateral ( hay
dos tipos : cabeza de medusa de la hipertensin portal de flujo descendente y
de vena cava inferior el flujo descendente ). La ascitis produce cambios en la
matidez al adoptar la posicin de DL. Se puede determinar la onda lquida
golpeando parte lateral del abdomen con las puntas de los dedos y con la otra
mano note el impulso de la onda lquida.

Vescula biliar : en condiciones patolgicas se palpa debajo del reborde costal

derecho en el hipocondrio derecho. Si hay dolor durante la inspiracin
profunda ( signo de Murphy ).
Bazo : paciente en DLI, con la pierna izquierda flexionada y el brazo
levantado sobre su cabeza. Se palpa en poco a poco desde la FII hacia el
hipocondrio izquierdo, paciente en DLD.

Puntos dolorosos :

APARATO URINARIO

Los riones se palpan bimanualmente, una mano debajo del reborde costal
posterior derecho y la otra en el reborde costal anterior con los dedos dirigidos
hacia la lnea media (maniobra de Guyon).

Los puntos renoureterales :

SISTEMA NERVIOSO
Conciencia : considerar hiperactividad (delirio, intoxicacin por
cocana, hipertiroidismo); hipoactividad (depresin, catatona).
Lenguaje y memoria : evaluar el habla y su transtorno afasia ( motora y
de compresin). Evaluar la memoria antergrada (que hizo ayer, si
recuerda una frase que se le dijo previamente ) y memoria retrgrada
( preguntar por presidentes anteriores u otras preguntas sencillas de
historia ).
Clculo : sumas simples.
Praxia :evaluar movimientos aprendidos como abrocharse botones,
amarrarse los pasadores de los zapatos.
Fuerza muscular : se le p ide al paciente que levante los MMSS y
MMII y se observa la cada del miembro partico ( Maniobra del
Juramento de Barr). La evaluacin de la postura y la marcha es una
buena manera de evaluar la fuerza muscular de MMII.
 Marcha : se le pide al paciente que camine naturalmente y de prisa.
Existen tipos de marcha : marcha de pie pndulo,marcha espstica,
marcha parkinsoniana, marcha cerebelosa.
Movimientos anormales : temblores (durante los movimientos :
ansiedad, hipertiroidismo; el temblor al reposo es tpico del Parkinson);
asterixis (temblor distal producido por la hiperextensin de los dedos en
la encefalopata heptica); corea, atetosis.
Tono muscular : es la resistencia del msculo a los movimientos
pasivos. La hipotona (flacidez) se encuentra cuando hay un trastorno de
la va final comn ( neurona del asta anterior de la mdula, raiz anterior
de la mdula, nervio perifrico, unin neuromuscular y msculo ). Se
asocia a hiporeflexia. La hipertona (espasticidad), asociada a
hiperreflexia es caracterstico de la lesin en la primera neurona motora
a nivel del cerebro