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ANESTESIOLOGA:
UNA ESPECIALIDAD DESCONOCIDA
el da 14 de diciembre de 2007
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Imprime:
Grficas Loureiro, S.L.
ANESTESIOLOGA:
UNA ESPECIALIDAD DESCONOCIDA
Mi particular homenaje al
Dr. Jos Molina Orosa,
en esta II Jornada Molinense.
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La Anestesia, esa especialidad desconocida, de la que tan poco se sabe y
a la que todo el mundo teme. Pensar en anestesia siempre causa cierto respeto, a
menudo temor y a veces miedo.
La mayora de los pacientes temen a la anestesia y no a la ciruga. El te-
mor o miedo cuando llegan a la sala de prequirfano es por la anestesia y no por
el tipo de procedimiento al que van a ser sometidos. Para algunos es el miedo a
lo desconocido, para otros es el temor a ser dormidos y perder el control sobre s
mismo, miedo a dejar de ser ellos mismos; para otros puede ser el miedo a tener
dolor, para otros puede ser el miedo a estar despiertos durante la ciruga, etc.
Frases como: He vomitado la anestesia, he orinado la anestesia, la aneste-
sia descalcifica los huesos, es usted enfermero?, etc., dan una clara idea de lo
desconocido que puede llegar a ser la Anestesiologa como especialidad mdica,
con lo cual cada uno se inventa e idealiza segn le digan en la calle o algn
amigo o familiar le haya comentado su experiencia previa.
Las tcnicas anestsicas, que implican una desconexin del paciente del
medio que le rodea, estn tambin influenciadas por estos cambios continuos.
Para conocer el alcance de lo que el trmino anestesia general puede llegar a
significar, es necesario intentar definir el significado actual de la palabra anes-
tesia.
Qu es la anestesia?
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anestesiado est atontado, da la casualidad de que nos mantenemos dentro del
sentido estricto que la palabra tena para los griegos.
Yendo a la anestesia, tiene esta palabra dos valores en medicina. El ms
antiguo es el que se denomina en patologa como un sntoma que se manifiesta
en determinadas enfermedades, caracterizado por la prdida de sensibilidad al
tacto, al dolor y a la temperatura, o la prdida de la llamada sensibilidad muscu-
lar. Se suele presentar en enfermedades nerviosas (p. ej. histeria), infecciones e
intoxicaciones (p. ej. el alcoholismo). Parece que fue con esta clase de anestesia
con la que entr esta palabra en la medicina; pero el gran avance de la ciruga,
que exigi cada vez mayores avances en las tcnicas de insensibilizacin del
paciente o de las zonas que se intervenan, acab acaparando para s este trmi-
no, que actualmente se entiende por la mayora de los hablantes como la prdi-
da de sensibilidad obtenida por la administracin de frmacos anestsicos, para
hacer posible la ejecucin de intervenciones quirrgicas cruentas o para la reali-
zacin de otras teraputicas o de maniobras diagnsticas capaces de originar
dolor.
El filsofo griego Dioscrides us por primera vez el trmino anestesia
en el siglo I d.C. para describir los efectos similares a los narcticos de la planta
mandrgora. El trmino apareci subsecuen-
temente en An Universal Etymological En-
glish Dictionary de Bailey (1721), como un
defecto de sensacin, y nuevamente en la
Enciclopedia Britnica (1771) como priva-
cin de los sentidos.
El uso actual de la palabra para denotar
un estado similar al sueo que hace posible la
prctica de ciruga indolora se acredita a Oli-
ver Wendell Holmes en 1846.
Anestesia: prdida de sensacin como
resultado de la administracin de frmacos o
gases. La Anestesia General ocasiona prdida
del conocimiento (le pone a dormir). La
Anestesia Local o la Anestesia Regional
adormece slo una determinada rea.
Oliver W. Holmes.
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Qu es la Anestesiologa?
Quin es el anestesilogo?
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Estacin de Anestesia Hospital General de Lanzarote.
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Es el mdico responsable del manejo de las funciones vitales, incluyendo
la respiracin, ritmo cardaco y tensin arterial, durante la operacin y en el
periodo postoperatorio.
Durante la intervencin realiza juicios mdicos y toma las decisiones per-
tinentes sobre el estado de salud del paciente y, si aparecen complicaciones, las
diagnosticar y las tratar.
Tras la operacin, lleva al paciente a la Unidad de Recuperacin Post-
anestsica, donde se encargar de su estabilizacin y de la analgesia.
El anestesilogo adems de anestesiar en quirfano, realiza sedacin
en lugares alejados del quirfano, para que se puedan llevar a cabo pruebas dia-
gnsticas y teraputicas en pacientes en las diferentes Unidades, tales como
Unidad de Endoscopia, de Radiologa, de Servicio de Urgencias, etc. Tambin
se encarga de la analgesia obsttrica en el Paritorio durante el parto; adems de
atender a los pacientes en estado crtico tras haber sido intervenidos en la Uni-
dad de Reanimacin.
Es la anestesia segura?
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estndar por los anestesistas, la incidencia de muertes por anestesia oscila entre
1/185.000 a 1/300.000. De stas, se podra inferir que hoy la anestesia es relati-
vamente segura. Un anlisis ms reciente y estadsticamente ms riguroso de los
datos a partir de los que se calcularon estas cifras revela una mortalidad ms
realista slo por factores anestsicos de aproximadamente 1/13.000. Estos estu-
dios, sin embargo, incorporan tanto a personas con buen estado de salud general
como a individuos con deterioro del estado general.
Aunque la mortalidad atribuible exclusivamente a la anestesia es muy ba-
ja, puede haber un riesgo de lesiones neurolgicas, cardiacas, respiratorias o de
otros rganos, transitorias o permanentes.
Las complicaciones son eventos inesperados e indeseados. Las complica-
ciones ocurren aproximadamente en un 1-10% de las anestesias. Slo una mino-
ra de estas complicaciones causan un efecto indeseable duradero al paciente.
Las complicaciones ms frecuentes durante las anestesias son las arrit-
mias cardacas, los efectos adversos de los frmacos, la hipotensin y la inade-
cuada ventilacin de los pulmones.
El riesgo anestsico se ve aumentado con otros factores como el tipo de
ciruga, la edad, la presencia de otras enfermedades asociadas, la obesidad, los
malos hbitos, como tabaco o alcohol, los medicamentos que toma, o de las
complicaciones que puedan surgir imprevistas durante la operacin.
Todas las tcnicas anestsicas tienen algunos riesgos asociados, influyen-
do adems factores como el estado de salud previo y el tipo de operacin.
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La Capnografa es la representacin grfica de la medida de la PCO2
(presin parcial del CO2 expirado) en funcin del tiempo, es decir, se refiere a la
medida y visualizacin de los parmetros bsicos de CO2, que incluye la cantidad
de CO2 al final de la expiracin (ETCO2), el CO2 inspirado y el Capnograma.
Sensor de BIS.
Monitor de BIS. BIS en un paciente.
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Gracias al desarrollo de la electromedicina y la informtica, el control del
paciente es muy superior al que se tiene en ningn otro lugar o sala del Hospital.
Los medicamentos que se emplean en la actualidad son ms seguros, con
menos efectos secundarios, mejor conocidos y de muy rpida eliminacin. En
los ltimos diez aos se ha renovado casi por completo el arsenal de frmacos
usados en anestesia.
Por todo ello, las anestesias son seguras casi completamente, pero cada
operacin lleva un riesgo muy ligero. En el Reino Unido, por cada milln de
anestesias practicadas, se producen alrededor de 5 casos de muerte (0.0005%),
lo que corresponde a un caso de muerte por cada 200.000 anestesias.
Historia de la Anestesia
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El dolor y la enfermedad, la enfermedad y el dolor, han sido el binomio
lacerante que ha acompaado al hombre como la sombra al cuerpo, a lo largo de
toda la historia de la humanidad. Disponemos de datos que indican la naturaleza
de algunas de las dolencias del hombre primitivo. Los huesos encontrados reve-
lan descalcificaciones y engrosamientos seos: se han observado lesiones com-
patibles con tuberculosis vertebral de un hombre del neoltico 7000 a.C.; los
crneos trepanados de esa poca ponen de manifiesto que algunos sobrevivieron
el tiempo suficiente para que se produjera cicatrizacin.
En las sociedades primitivas la religin, la magia y las medicinas eran
conceptos inseparables para el tratamiento de las enfermedades, los aspectos
fsicos del dolor y la enfermedad abarcaban actividades rituales, plantas medici-
nales, manipulaciones fsicas, aplicaciones de calor, fro o fricciones.
Desde el inicio de la ciencia se ha buscado un medio de eliminar el dolor;
as, los asirios 3000 a.C. conocan un mtodo eficaz, aunque no exento de
peligro para causar anestesia, comprimiendo la cartida a nivel del cuello con
la consiguiente isquemia cerebral y la aparicin de un estado comatoso lo cual
era aprovechado para la ciruga.
Para el dolor de dientes en el perodo mesopotmico antiguo, el mdico-
sacerdote el asu, conoca nueve plantas. A orillas del Efrates y el Tigres se
plantaban y conocan los narcticos vegetales: la adormidera, la mandrgora, la
belladona, el cannabis, ...
A los nios del antiguo Egipto 3000-1000 a.C. se les administraba ador-
midera por las noches para que dejaran descansar a sus padres.
Planta adormidera.
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Las bebidas alcohlicas han sido ampliamente utilizadas en la antigedad
para analgesiar en las intervenciones practicadas. As, los habitantes de las ribe-
ras del Ganges usaban el vino, mezclndolo los chinos con hachs. Estos lti-
mos avanzaron en el terreno de la acupuntura aliviando el dolor con agujas.
En Egipto, en el papiro de Hearst, 1550 a.C. se aconseja a los mdicos
una mezcla de levadura de cerveza y enebro, que debe ser ingerida por el pa-
ciente durante 4 das para tratar el dolor. En la India, por la misma poca, una
cita de Charaka, un mdico que vivi alrededor de 1000 a.C. nos habla de la
importancia del abordaje tanto prctico como espiritual de la enfermedad y el
dolor: las medicinas son de tres clases, los actos religiosos y los mantras (pala-
bras mgicas), las dietas y las drogas y la subyugacin de la mente, liberndola
de todo tipo de acto daino o injurioso. La amplia farmacopea y la gran varie-
dad de instrumental quirrgico de que disponan, hacen pensar que en la antigua
India, el dolor se trataba siempre que era posible. Sus conocimientos mdicos
fueron traducidos al persa y al rabe durante el siglo XI d.C. incorporndose a la
cultura de la Edad Media bajo la influencia de los rabes.
La prctica mdica en China se bas en la obra de un emperador, Shen
Nung -2800 a.C-, una autoridad en el uso curativo de las hierbas; y en Huang Ti
-2600 a.C.- al que se le suele atribuir el origen del Nei Ching, que describe la
acupuntura y otras enseanzas generales. La acupuntura es una tcnica que
permite al sanador corregir los desequilibrios del yang y el yin insertando agujas
en algunos de los 355 puntos de los doce meridianos que atraviesan el cuerpo.
El cirujano chino del siglo II Hua To utilizaba, cuando la acupuntura fallaba,
un conocimiento de vino y polvo efervescente que provocaba intoxicacin ms
insensibilidad, permitindole realizar intervenciones quirrgicas. Su influencia
se extendi a Corea y Japn en el siglo X y a Europa a finales del siglo XVII.
La Ilada de Homero hace referencia al famoso sanador griego Esculapio,
que debi ser un personaje real que con el paso del tiempo fue deificado; y en la
Odisea -1220 a.C.- Helena de Troya hace referencia a una sustancia para calmar el
dolor. Por aquella poca los filsofos dudaban si el dolor era regulado por el cere-
bro o por el corazn y se construyeron templos de la salud dedicados a Esculapio.
A pesar de este fuerte componente espiritual en la medicina griega, las
enseanzas de Hipcrates han simbolizado desde entonces el enfoque racional
del diagnstico y el tratamiento, pero no desprovisto del elemento compasivo,
como lo demuestra su mandato de estudiar al paciente ms que la enfermedad.
Galeno fue el mdico ms influyente en Roma en el siglo I. Siguiendo la
teora griega de los humores, clasific los pacientes en colricos, flemticos,
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sanguneos y melanclicos; y us ampliamente la Theriake, una medicacin que
contena una lista de al menos 70 ingredientes.
Durante los primeros siglos despus de Cristo, se destruyeron muchos
textos griegos y romanos por considerarlos herticos, sobreviniendo un perodo
oscurantista que dur hasta la eclosin de las primeras Universidades en la alta
Edad Media. Las ideas clsicas pudieron mantenerse gracias al esfuerzo cient-
fico realizado por los denominados arabistas, trmino aplicado a pensadores
islmicos, persas, cristianos y judos, que vivan en pases musulmanes, y que
adoptaron la filosofa islmica que fomentaba la conservacin de todo conoci-
miento. Desarrollaron un gran conocimiento farmacolgico y qumico, y fueron
pioneros en la creacin de hospitales para pacientes que no precisaban de cuida-
dos mdicos.
En cuanto al desarrollo de la anestesia, el tracto gastrointestinal constitu-
y durante largo tiempo la nica va para la terapia medicinal. La inhalacin de
vapores supuso un acceso alternativo y un cambio espectacular en el inicio de la
anestesia quirrgica.
Paracelso, 1540, mdico y alquimista suizo, us el aceite dulce de vitrio-
lo, una sustancia anteriormente preparada por Valerius Cordus y llamada Aeter
por Frobenius. El famoso ter, que posteriormente inhalaran los pacientes para
poder realizar procedimientos quirrgicos.
Fue en el Renacimiento cuando llegaron las primeras observaciones sobre
la fisiologa circulatoria y respiratoria, pero no es hasta los siglos XVII y XVIII
cuando se instaura el mtodo cientfico en las Universidades; Robert Boyle, al
extraer el aire de una vasija acampanada que contena una buja encendida y un
pajarito vivo, extingui la vida de ambos. Joseph Priestley durante el proceso de
calentamiento del xido de mercurio, liber oxgeno, un gas con la virtud de
mantener la vida y obtuvo oxido nitroso a partir del xido ntrico. Antoine La-
voisier, reconoci al oxgeno como uno de los gases que respiramos en el aire.
En definitiva, se trazaron los rudimentos para el conocimiento fisiolgico de la
respiracin tan necesarios para el concepto de terapia inhalatoria y, en conse-
cuencia, de la Anestesia.
En el siglo XVIII, en Birmingham, se estableci un centro para el trata-
miento neumtico de las enfermedades. Los pacientes inhalaban el ter median-
te un embudo para aliviar la congestin y la flema. Posteriormente, en Bristol,
se cre un Instituto Respiratorio dirigido por Humphry Davy, qumico y fisilo-
go, que pudo comprobar las propiedades analgsicas del xido nitroso inhalado,
pero al no ser cirujano no pudo desarrollar su idea, siendo el mdico cirujano
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Henry Hill Hickman, en 1824, el primero que esboz la idea y el concepto de
Anestesia Quirrgica: no se ha pensado en nada que pueda tranquilizar los
temores del paciente y aliviar su sufrimiento en intervenciones quirrgicas.
Slo faltaba para el desarrollo de la anestesia moderna alguien que tuvie-
ra la suficiente claridad de ideas para observar los efectos de estas sustancias y
que los aplicara para el alivio del dolor. Llegamos por fin al ao 1842, cuando,
en marzo, en Danielsville, Georgia, el Dr. Crawford Williamson Long fue el
primero en usar anestesia (ter) durante una operacin, al administrarla a un
nio para extirparle un quiste en cuello; sin embargo, slo se dio a conocer esta
informacin tiempo ms tarde. Dos aos despus, Horacio Wells, un dentista de
Hartford (Connetticut), se merece el honor de ser uno de los pilares de la anes-
tesia moderna. El diez y el once de Diciembre de 1844, mientras presenciaba
una exhibicin de los efectos del gas hilarante (xido nitroso) sobre sus vecinos,
realizada por Galdiner Colton, observ que uno de los hombres que haba in-
halado el gas y que se haba herido, al caerse, no senta dolor alguno. Intrigado
y buscando paliar el dolor de los pacientes de su consulta, inhal el gas y se
dej extraer un diente, por otro dentista, sin dolor alguno. Haba nacido la anes-
tesia moderna. Asombrado, public inmediatamente el caso, realizando varias
extracciones ms sin dolor, aunque su demostracin en el Hospital de Harvard
(Massachusetts) no tuvo xito por la mala aplicacin del producto, tachndole
de farsante. El descubrimiento de la anestesia se lo disput un colega y socio
suyo, Morton, que conoca los experimentos de Wells desde 1845, sospechando
que el ter tambin producira anestesia, siendo el primero en demostrar con
xito, en pblico, el uso del ter sulfrico rectificado (C6H5OC2H5) como anes-
tsico general inhalado en el Hospital General de Massachusetts el 16 de Octu-
bre de 1846, mediante un reservorio de cristal que incorporaba el principio de
vaporizacin. Morton anestesi a Edward Gilbert Abbott, para extraerle una
malformacin venosa congnita del tringulo cervical izquierdo. Esta proeza
culmin con la memorable observacin dirigida al pblico: Seores, esto no es
charlatanera, realizada por Warren, cirujano que haba intervenido al paciente.
Las noticias de la demostracin llegaron a Inglaterra y John Snow, mdi-
co general, investigador clnico y epidemilogo, que haba logrado controlar
una epidemia de clera en Londres, fue el primero en adquirir experiencia en la
administracin del ter para realizar intervenciones quirrgicas y aliviar el dolor
del parto. En 1847, public un texto La inhalacin del vapor de ter. En dicho
texto describa los signos y estadios de la Anestesia con ter, por este motivo es
considerado el primer especialista en Anestesia.
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En Espaa, el notable cirujano don Diego de Argumosa y de Obregn fue
el impulsor de la anestesia, introduciendo el ter en 1847, hecho que tiene un
gran mrito en aquellos tiempos.
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Tipos de Anestesia
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Consulta de Pre-Anestesia
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sistema de Clasificacin de la ASA (American Society of Anesthesiologists),
introducido en la dcada de 1960, es una simple descripcin del estado fsico de
un paciente, junto con una indicacin de si la ciruga es electiva o de urgencia.
A pesar de su simplicidad, sigue siendo una de las pocas descripciones prospec-
tivas del paciente que correlaciona los riegos de la anestesia y la ciruga.
Premedicacin
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pulmonar intensa, hipovolemia, obstruccin inminente de vas respiratorias, au-
mento de la presin intracraneal y depresin del estado mental basal.
Oxigenacin
Objetivo: Asegurar una adecuada concentracin de oxgeno en el gas ins-
pirado y en la sangre durante la anestesia.
Mtodos:
(a) No deben utilizarse los aparatos de anestesia que puedan generar mez-
clas de gases respiratorios con menos del 21% de oxgeno.
(b) Gas inspirado: Durante toda anestesia general, la concentracin inspi-
ratoria de oxgeno en el circuito respiratorio del paciente se debe medir con un
analizador de oxgeno provisto de una alarma para lmites inferiores de concen-
tracin de oxgeno.
(c) Oxigenacin sangunea: Se debe emplear un mtodo cuantitativo, co-
mo la pulsioximetra, para evaluar la oxigenacin. Es necesaria una iluminacin
y una exploracin adecuadas del paciente para valorar su coloracin.
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Ventilacin
Objetivo: Asegurar una adecuada ventilacin del paciente.
Mtodos:
(a) Todo paciente que est recibiendo anestesia general debe tener la ven-
tilacin adecuada y continuamente evaluada. Se propugna la monitorizacin
continua del contenido y fraccin o presin de CO2 en el gas espirado a pesar de
que los signos clnicos cualitativos como la excursin torcica y la observacin
de la bolsa y/o concertina del circuito respiratorio sean adecuados.
(b) La colocacin correcta del tubo endotraqueal se verificar por evalua-
cin clnica y/o por anlisis del CO2 en aire espirado.
(c) La ventilacin mecnica se valorar por los siguientes procedimien-
tos: evaluacin clnica; capnografa; medida del volumen corriente y frecuencia
respiratoria; valores de presin en vas areas mxima y mnima, con posibili-
dad de media y pausa inspiratoria.
(d) Cuando la ventilacin est controlada por un respirador se debe utili-
zar continuamente un dispositivo capaz de detectar eficazmente la desconexin
de cualquier componente del sistema de ventilacin. El dispositivo debe produ-
cir una seal audible cuando se llega al nivel de alarma.
(e) Los cambios de compliance y resistencias se vigilarn seleccionando
un valor de presin mxima, que impedir la transmisin de altas presiones al
sistema respiratorio, por lo sealado o por seleccin inadecuada de parmetros,
con objeto de evitar barotraumas al paciente.
Circulacin
Objetivo: Asegurar durante toda la anestesia la adecuada funcin circula-
toria del enfermo.
Mtodos:
(a) Todo paciente sometido a cualquier tipo de anestesia tendr su trazado
continuo del ECG visible desde el comienzo de la anestesia hasta su finaliza-
cin. En casos especiales puede sustituirse por auscultacin continua mediante
fonendoscopio precordial (p. ej., en nios).
(b) A todo paciente sometido a cualquier tipo de anestesia se le deben de-
terminar su presin arterial, ritmo cardaco y saturacin de oxgeno al menos
cada 5 minutos.
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Temperatura corporal
Objetivo: Mantener durante toda la anestesia una temperatura corporal
adecuada.
Mtodos: Deben estar disponibles los medios para medir y mantener con-
tinuamente la temperatura del paciente.
Relajacin muscular
Concentracin de agentes anestsicos inhalatorios, principalmente en el
caso de utilizar circuitos respiratorios que permitan la reinhalacin parcial o
total (bajos flujos o cerrado).
Anestesia General
Se duerme todo el cuerpo mediante la administracin de frmacos hipn-
ticos por va venosa, o inhalatoria. Actualmente se usa combinacin de ambas
tcnicas en lo que se llama anestesia multimodal.
A pesar de que la anestesia clnica tiene ms de 150 aos de historia, el me-
canismo de accin de los anestsicos generales continua siendo una incgnita para
la ciencia. La regla de Mayer-Overton que relaciona la potencia de un anestsico
con su solubilidad lipdica, lo que sugera un lugar de accin lipoflico, parece haber
sido superada, as como la que considera a los anestsicos agentes no-selectivos que
actan por la perturbacin de la membrana fosfolipdica de la clula nerviosa. En la
actualidad investigaciones sobre el efecto de los anestsicos en protenas celulares,
parece evidenciar que la actividad anestsica est relacionada con lugares molecula-
res de accin especficos en la clula nerviosa. Conocemos, por ejemplo, con bas-
tante exactitud, el lugar macroscpico y molecular de accin de frmacos como los
opiceos, universalmente usados en anestesia para el control del dolor, pero an
estamos lejos de conocer con la misma exactitud la accin de los anestsicos gene-
rales. Es probable que ejerzan su accin en la transmisin sinptica, no en la con-
duccin axonal, puesto que la diversidad en su estructura qumica hace suponer que
no interaccionan con un nico lugar especfico en la clula.
La anestesia general se puede definir como un estado funcional alterado
que se caracteriza por prdida de la conciencia, analgesia de cuerpo completo,
amnesia y cierto grado de relajacin muscular.
La anestesia general se consigue con una pirmide de factores, donde el
factor fundamental en el vrtice superior sera la abolicin del nivel de cons-
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ciencia (hipnosis). En los vrtices basales estaran: la abolicin del dolor (anal-
gesia), la relajacin muscular (relajantes musculares), la abolicin o disminu-
cin del SNS (Sistema Nervioso Simptico) ante los estmulos.
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ticos, que pueden ser o bien inhalatorios o intravenosos que mantienen al paciente
anestesiado. Si toda la intervencin se desarrolla con frmacos intravenosos se
considera que es una anestesia total intravenosa (TIVA). La fase de despertar
consiste, fundamentalmente, en la supresin de los frmacos anestsicos, recupe-
rando la consciencia el paciente. Esta recuperacin vara segn la eliminacin del
frmaco por el paciente.
Para que el paciente se duerma, son necesarios los hipnticos, que como
hemos indicado previamente, pueden ser intravenosos o inhalatorios. Adems
del estado de hipnosis son necesarios los frmacos analgsicos (para suprimir el
dolor). Si la intervencin necesita de relajacin muscular para facilitar la ciruga
o el paciente requiere un tubo orotraqueal para garantizar la proteccin de la va
area para evitar la aspiracin del contenido gstrico en los pulmones (bron-
coaspiracin), sern necesarios los relajantes musculares. Los reversores de
algunos de estos frmacos son los inhibidores de la colinesterasa, que hay que
suministrarlos al final de la intervencin (frmacos que actan sobre los recep-
tores por bloqueo competitivo con los relajantes musculares).
La mayor parte de los hipnticos no tienen efectos analgsicos para el pa-
ciente. Hay diversos analgsicos, aunque los ms utilizados en el quirfano son
los derivados de la morfina.
Tambin se deben evitar ciertos efectos vagales y para ello se cuenta con
los anticolinrgicos.
1. 1. Anestsicos no voltiles:
1.1.1. Barbitricos
Usados desde finales de 1920, tales como Pentobarbital o amobarbital,
con acciones imprevisibles y de recuperacin muy prolongada.
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El Pentotal Sdico o Tiopental Sdico, el anestsico con el que se comparan
todos los dems. El ms divulgado y el ms conocido y, el de eleccin hasta que se
descubri el Propofol. Entre sus indicaciones de uso, el tratamiento del Status Epi-
lepticus sigue siendo la principal as como la reduccin de la presin intracraneal.
Disminuyen la transmisin de la acetil-colina y aumentan la transmisin
de neurotransmisores inhibidores. Actan a nivel del sistema reticular activador.
Derivan del cido barbitrico. Son hipnticos y anticonvulsivantes. Su adminis-
tracin es intravenosa. Son protectores cerebrales. Inducen enzimas hepticas
pudiendo producir porfiria aguda intermitente. El tiopental es el frmaco ms
clsico. Otros barbitricos son el metohexital y el pentobarbital.
1.1.2. Ketamina
Es un anlogo estructural de la fenciclidina (PCP), introducido en 1965.
Difiere en muchos aspectos con el resto de los anestsicos y adems produce
anestesia disociativa (estimula/inhibe), en vez de depresin generalizada del
Sistema Nervioso Central (S.N.C). El paciente aparenta consciencia durante la
induccin. Aumenta la TA, la FC y el GC por estimulacin del sistema nervioso
simptico. Es broncodilatador. Mantiene los reflejos de las vas respiratorias.
Favorece la salivacin (hay que administrar anticolinrgicos). Se da en shock o
en hipotensiones graves.
Sus principales efectos adversos son:
Delirios al despertar, pesadillas, alucinaciones.
Hipertensin Arterial y taquicardia.
Recuperacin prolongada, salivacin.
Aumento de la presin intracraneal.
Sus indicaciones de uso:
Pacientes socados (con hipotensin severa, hipovolemia).
Lugares difciles: sitios del accidente o en lugares en guerra.
Analgesia y Sedacin:
Cambios de apsitos, movilizacin del enfermo con dolor, asmticos
1.1.3. Etomidato
Es un compuesto imidazlido carboxilado, introducido en 1972. Acta
rpidamente y su duracin es de 2-3 min. Deprime el sistema reticular activa-
dor, simulando los efectos del cido gammaaminobutrico. No afecta al aparato
cardiovascular, con lo cual preserva la estabilidad cardiovascular. Ideal para
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ciruga cardiaca y para enfermos con problemas cardiovasculares. Puede provo-
car supresin corticosuprarrenal con dosis sucesivas o en infusin continua,
fenmenos excitatorios, dolor a la inyeccin, nuseas y vmitos, agitacin y
delirios al despertar y trombosis venosas. Produce mioclonas tras la inyeccin.
1.1.4. Propofol
Es un alquifenol. Fue descubierto como potencialmente til agente intra-
venoso en 1980, y disponible comercialmente en 1986.Ha alcanzado una gran
popularidad debido a sus caractersticas de recuperacin favorable y su efecto
antiemtico. El ms usado en la actualidad. Sus caractersticas farmacocinticas
lo convierten en un frmaco casi ideal. El Propofol es extremadamente lipo-
soluble. Formulado en una emulsin acuosa blanca conteniendo aceite de soja y
fosftidos de huevos purificados. Induce anestesia en 20-40 segundos tras la
inyeccin intravenosa. La vida media es muy corta (frmaco muy rpido), y de
una duracin de accin esperada, lo cual ha propiciado el desarrollo de meca-
nismos computerizados de administracin, basados en las concentraciones te-
ricas cerebrales. Es un frmaco de amplia difusin por la desaparicin rpida de
sus efectos. La recuperacin de la conciencia es rpida y produce slo un mni-
mo efecto resaca incluso en el perodo postoperatorio inmediato. Disminuye
la presin arterial. Es un depresor respiratorio, antiemtico. Puede producir fe-
nmenos similares a las convulsiones que se deben tratar con benzodiacepinas.
Sus principales indicaciones de uso son:
Induccin de la anestesia.
Sedacin durante la ciruga.
Anestesia intravenosa total (T.I.V.A).
Sedacin en Unidades de Crticos.
El Propofol, para el mantenimiento de la anestesia TIVA, es el nico
agente intravenoso actualmente disponible, con un perfil farmacocintica apro-
piado, ofrece una rpida recuperacin de la conciencia y buena recuperacin
psicomotora.
1.1.5. Benzodiacepinas
Mantienen receptores especficos en la corteza cerebral facilitando la
conductancia en la membrana neuronal de los iones cloruro. Constan de un ani-
llo bencnico y de otro diacepina. Su administracin puede ser va oral, intra-
muscular o intravenosa para sedacin o induccin de la anestesia general. Son
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anticonvulsivantes y ansiolticos. Pueden producir apnea. Los ms conocidos
son el diacepam y midazolam. El flumacenil es un antagonista especfico, lo
cual les ha dado, a estos frmacos, una especial ventaja en los ltimos aos.
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solubilidad del anestsico y ms grande ser su captacin por la circulacin pul-
monar. Como consecuencia de esta solubilidad, la presin parcial alveolar se ele-
va ms despacio y la induccin se prolonga. Los agentes ms insolubles en sangre
adquieren una concentracin alveolar elevada ms rpidamente que los solubles
y, por consiguiente, producen una induccin ms rpida. A mayor ventilacin y
concentracin se produce una induccin ms rpida. La eliminacin es alveolar y
tambin est influida por los factores precedentes. El coeficiente de particin es la
relacin de la concentracin de anestsico en dos fases de equilibrio y expresa la
solubilidad relativa entre dos fases. Por ejemplo: sangre/gas.
1.2.1. Protxido
El protxido (xido nitroso, N2O, gas hilarante) es un gas inorgnico que
se mezcla con el oxgeno. La es CAM relativamente alta (poco potente). Com-
binndose con oxgeno y con otros agentes voltiles ms potentes disminuyendo
31
sus requerimientos. Es 35 veces ms soluble que el nitrgeno y tiende a difundir
rpidamente en cavidades cerradas, con lo cual no se debe usar en pacientes con
neumotrax, obstruccin intestinal aguda, neumocefalia, burbujas intraoculares
e injertos timpnicos. Es analgsico. Tiene propiedades hipnticas. Es el gas
anestsico ms utilizado, pero ahora su uso parece estar decreciendo.
1.2.2. Halotano
Sintetizado en 1951 e introducido en el uso clnico en Inglaterra en 1956.
Es un alcano halogenado. Produce hipotensin por depresin miocrdica
directa e inhibicin de los barorreceptores. La CAM es menor que el protxido.
Mayor potencia. Prolonga el intervalo QT. Debe evitarse la administracin de
adrenalina por arritmias. Produce respiraciones rpidas. Aumenta el umbral
apneico y la PCO2. Es un broncodilatador potente y atena los reflejos de las
vas respiratorias. Produce hipoxemia y atelectasias postoperatorias. Altera la
autorregulacin cerebral, aumentando la PIC. Disminuye el metabolismo cere-
bral. Relajante muscular. Puede desencadenar hipertermia maligna. Disminuye
la perfusin hepatorrenal. Se metaboliza en hgado, pudiendo producir hepatitis
por halotano (1:35.000 casos). Debe usarse con precaucin en hepatpatas,
adultos postpuberales y en lesiones intracraneales. El halotano junto con la ami-
nofilina produce arritmias graves. Est contraindicado ante una hipovolemia
intensa, hipertermia maligna e hipertensin intracraneal.
1.2.3. Metoxiflurano
Es un ter metiletil halogenado. El ms potente y lento de los halogena-
dos. Disminuye la contractibilidad cardiaca. Puede producir insuficiencia renal
de alto gasto resistente a la vasopresina.
1.2.4. Enflurano
Es un ter halogenado: deprime la contractilidad miocrdica. Aumenta la
secrecin de lquido cefalorraqudeo. Puede originar convulsiones a concentra-
ciones elevadas e hipocapnia.
1.2.5. Isoflorano
Es un ismero qumico del enflurano. Deprime levemente la funcin car-
diaca por preservacin de los reflejos carotdeos. Dilata arterias coronarias, pu-
diendo producir un sndrome de robo coronario, e isquemia miocrdica regional.
32
Tiene escasos efectos cerebrales, llegando a proteger el encfalo de episodios de
isquemia cerebral. Poca afectacin heptica y renal.
1.2.6. Desflorano
Similar al isoflurano. Hierve a 20 grados, necesitando vaporizadores espe-
ciales. Poco soluble, muy rpido. Potencia cuatro veces inferior a otros voltiles,
aunque es 17 veces ms potente que el xido nitroso. Es similar al isoflurano sin
incrementar el flujo de sangre de la arteria coronaria. Irrita las vas areas. Puede
reducir la presin intracraneal con la hiperventilacin. Es un protector cerebral.
1.2.7. Sevoflurano
Disponible para uso clnico desde 1990, aunque fue sintetizado en 1968.
Su C.A.M para adultos est entre 1.7 y 2% con oxgeno y 0.66% con 60% de
xido nitroso. Su coeficiente de particin sangre/gas es de 0.69, es decir, la mi-
tad que el Isoflurano (1.43) pe., lo que significa que se produce un rpido equi-
librio entre las concentraciones alveolar e inspirada, induciendo ms rpidamente
la anestesia.
Es ms potente que el desflurano y de una potencia menor que el enflurano.
No produce picor y se incrementa de forma rpida en el alveolo hacindole de
eleccin en las inducciones por inhalacin. Altera poco la contractilidad miocr-
dica. No produce sndrome de robo coronario. Revierte el broncospasmo. Permite
la relajacin adecuada en nios, despus de la induccin por inhalacin, permi-
tiendo la intubacin.
2. Analgsicos
33
El trmino opiceo se refiere a todas las drogas, ya sean naturales o sint-
ticas, que actan sobre receptores opiceos. Los opiceos naturales derivan de la
flor del opio Papaver Somniferum. El opiceo ms ampliamente utilizado es la
morfina. La clasificacin actual de los receptores opiceos, segn la Unin In-
ternacional de Farmacologa, es MOP (mu), KOP (kappa), DOP (delta) y NOP
para (orfaninas FQ).
Esto es, drogas como Fentanilo, Alfentanilo, Sulfentanilo, Remifentanilo
o la Meperidina, se fijan a receptores especficos. Se han descubierto, como se
ha mencionado antes, cuatro tipos de receptores especficos de opiceos.
Los opiceos producen analgesia (es lo que hace que sean tan usados) so-
bre todos los agonistas con actividad sobre los receptores MOP. Sobre el SNC
producen sedacin y sueo, miosis, tolerancia y adiccin. Actuando sobre el
sistema respiratorio pueden provocar depresin respiratoria. A nivel gastrointes-
tinal nauseas y vmitos. Pueden producir rigidez de la pared torcica en altas
dosis. Pueden producir espasmo biliar. Tambin tienen un antagonista, que es la
Naloxona. La Meperidina, el Fentanilo, el Sulfentanilo, el Alfentanilo y el Re-
mifentanilo son frmacos ms rpidos, sobre todo el ltimo.
Los tres opiceos mas ampliamente utilizados en el perodo perioperato-
rio son: La Morfina (bien sea como Cloruro de Morfina o como Sulfato de Mor-
fina), el Fentanilo y el Remifentanilo (el de ms reciente introduccin).
La Morfina, fue bautizada as por Morfeo, el dios griego de los sueos.
Conocida desde 1688 por estar contenida en el opio Papaver somniferum, es
slo en 1803 que la Morfina habra sido aislada por De Rosne y a partir de ese
momento se la llam, en Francia, Sales de Rosne. A partir de 1952 fue posi-
ble la sntesis qumica y de derivados morfnicos. Actualmente la Morfina sigue
siendo el analgsico clsico ms eficaz para aliviar los dolores agudos. La Mor-
fina es administrada normalmente por va intravenosa en el perodo perioperato-
rio con una inicio del efecto de menos de un minuto con un efecto analgsico
pico que aparece a los 20 minutos de la inyeccin. La Morfina intramuscular
tiene una iniciacin del efecto de unos 15-30 minutos, y un efecto pico de 45-90
minutos. La absorcin de la Morfina del tracto gastrointestinal no es fiable, sin
embargo, esto no excluye su uso con dosis ms grandes para lograr niveles
analgsicos. La duracin de accin es de unas 4 horas. Los niveles plasmticos
de Morfina no se correlacionan con la actividad farmacolgica, reflejando una
demora en la penetracin de la Morfina a travs de la barrera hematoenceflica.
La pobre penetracin de la Morfina en el SNC es por su relativamente pobre
solubilidad en lpidos. La Morfina es metabolizada primariamente por conjuga-
cin con el cido glucurnico en el hgado y otro lugares, especialmente en ri-
34
ones. Alrededor del 5-10% de la morfina aparece como morfina-6-glucuronido,
un metabolito activo que produce analgesia y depresin de la ventilacin acumu-
lndose en pacientes con insuficiencia o fallo renal. La vida media de eliminacin
es de 114 minutos para la morfina y de 173 minutos para la morfina-3-
glucuronido, un inactivo y predominante metabolito.
Fentanilo. Es un potente agonista opiceo de los receptores , kappa y
sigma, por ello aumenta del umbral del dolor, altera la percepcin dolorosa e
inhibe la va ascendente del dolor. Incrementa el tono del msculo liso, inhibe el
centro de la tos, y puede causar liberacin de histamina, vasopresina, prolactina
y GH. Es unas 100 veces ms potente que la morfina y su accin es ms corta.
Tras su administracin EV, el mayor efecto analgsico ocurre en pocos minutos
y dura unos 30-60 minutos. Tras su administracin IM la analgesia se inicia en
7-15 minutos y dura 1-2 horas. En ambos casos la duracin de la accin es do-
sis-dependiente. Metabolizado en el hgado, se elimina por la orina.
El Remifentanil opiceo agonista MOP de instalacin y efectos breves, ha
sido introducido recientemente en la prctica de la anestesia. Permite una exce-
lente analgesia intraoperatoria, mejora la estabilidad hemodinmica transopera-
toria y asegura una rpida emersin de la anestesia sin depresin respiratoria
prolongada y con mejor estado de alerta cuando se ha utilizado bajo rgimen de
infusin continua.
2.2. Paracetamol
El Paracetamol (acetaminofen) se empez a usar en 1893. Tiene propie-
dades analgsicas y antipirticas pero no tiene actividad antiinflamatoria. A las
dosis aconsejadas es una frmaco muy seguro y con muy pocos efectos secun-
darios. En caso de sobredosificacin, mayor de 12-15 gramos en el adulto, oca-
siona toxicidad heptica (necrosis hepatocelular centrolobulillar).
35
perioperatorio. Pueden provocar tambin ulceracin y hemorragia gastro-
duodenal. As como dao a la funcin renal.
Contraindicaciones de los AINES: Historia de ditesis hemorrgica, lce-
ra pptica, deterioro de la funcin renal. Casos de asma inducido por la aspirina.
3. Relajantes musculares
36
nes medicamentosas con inhibidores de la colinesterasa como los insecticidas
organofosforados y con relajantes no despolarizantes excepto el pancuronio. Es
el frmaco preferido para la intubacin de rutina en los adultos, aunque el miva-
curio, por su rpido comienzo de accin es otra opcin. Puede producir rabdo-
miolisis, hiperpotasemia y paro cardiaco en nios. Suele utilizarse menos en
nios y adolescentes. Puede causar bradicardia en una segunda administracin.
Suele originar fasciculaciones visibles. Eleva el potasio srico en 0,5 meq/l
siendo de riesgo su administracin en quemados, traumatismos y trastornos
neurolgicos. No se puede prevenir con relajantes no despolarizantes. Puede
producir mialgia postoperatoria, elevacin de la presin intraocular. Es un de-
sencadenante, en las personas susceptibles, de hipertermia maligna.
37
biliar. Libera histamina, produciendo hipotensin y taquicardia. Es
una droga de accin rpida.
6. Doxacurio: es una bencilisoquinolina. Tiene una duracin de accin
prolongada y potente. Eliminacin renal.
7. Pancuronio: es un esteroide bicuaternario. Los RMND esteroides
tienden a ser vagolticos (sobre todo al administrarlos junto al halota-
no). Se metaboliza en hgado y se excreta en rin. Es un frmaco
lento, con la mitad de potencia que el doxacurio.
8. Vecuronio: es un esteroide monocuaternario. Depende de la excrecin
biliar y, en menor cuanta, de la renal. Su administracin crnica pue-
de originar parlisis de larga duracin. Se presenta liofilizado.
9. Pipecuronio: es un esteroide bicuaternario. De accin prolongada, si-
milar al pancuronio.
10. Rocuronio: es un esteroide monocuaternario, de estructura similar al
vecuronio. Inicio de accin rpida muy parecida a la succinilcolina, lo
cual le hace indicado para las inducciones de secuencia rpida.
4. Inhibidores de la colinesterasa
El uso clnico de los inhibidores de la colinesterasa consiste en la reversin
del bloqueo neuromuscular no despolarizante, aumentando la cantidad de acetilco-
lina y restableciendo la transmisin neuromuscular al competir con los relajantes
no despolarizantes. Estos frmacos tienen un efecto muscarnico, bradicardizante,
que debe ser minimizado con un anticolinrgico, como la atropina. Los ms cono-
cidos son la neostigmina, (enlaza con la acetilcolinesterasa rpidamente), piridos-
tigmina (menor potencia que la neostigmina), edrofonio (rapidez de accin. Pocos
efectos muscarnicos), fisostigmina: es eficaz en el tratamiento de la toxicidad
anticolinrgica central por sobredosificacin de atropina.
5. Anticolinrgicos
As como los RMND actan como antagonistas colinrgicos nicotnicos,
los receptores muscarnicos se bloquean por los anticolinrgicos que actan a
nivel del msculo liso bronquial, glndulas salivales, nodo sinoauricular, etc. La
atropina es el paradigma de este grupo. Es una amina terciaria. Es el anticoli-
nrgico ms eficaz en el tratamiento de las bradiarritmias. Se administra con
precaucin en el glaucoma de ngulo cerrado, en la hipertrofia prosttica y en la
obstruccin del cuello vesical.
38
Anestesia Loco-Regional
Anestesia Regional
39
Esteres: Tetracana
Cloroprocaina
Amidas: Lidocaina
Mepivacaina
Bupivacaina
Levobupivacana
Ropivacaina
40
Por otra parte, la epinefrina acta por analgesia directa a travs de la es-
timulacin de receptores a nivel medular, lo que explica su utilizacin en anes-
tesia epidural y espinal.
Los anestsicos locales tienen efectos secundarios, de los que caben des-
tacar:
Reacciones alrgicas.
Interacciones farmacolgicas.
Toxicidad sistmica.
Las reacciones alrgicas a los steres eran muy comunes, en especial, con
la procana, causadas por el cido p-aminobenzoco producido durante la hidrli-
sis. Las reacciones adversas a las amidas son extremadamente raras y, la mayora
de ellas se deben a la toxicidad sistmica, a la sobredosificacin con vasoconstric-
tores, o a manifestaciones de ansiedad.
Las interacciones con otros frmacos puedan ocurrir, pero raramente
ocasionan problemas clnicos.
La toxicidad sistmica: El anestesilogo siempre debe estar preparado
para solventar esta toxicidad sistmica. Independientemente de lo cuidadoso que
se pueda ser para prevenir la toxicidad, todas las facilidades para el tratamiento
deben estar siempre disponibles. Las convulsiones se pueden controlar con pe-
queos incrementos de midazolam (de 2 mg) o de tiobarbital (50 mg). El tiobar-
bital es de accin ms rpida. Disminucin del nivel de conciencia, coma o
colapso cardiovascular tambin pueden ocurrir. El mantenimiento de la va a-
rea, la oxigenacin bien con mscara o con ventilacin mecnica pueden ser
necesitadas para tratar la toxicidad por anestsicos locales.
Un hecho sencillo pero ms importante para prevenir la toxicidad sist-
mica, es el evitar la inyeccin intravascular accidental. Tests de aspiraciones
cuidadosas son vitales y deberan repetirse cada vez que se moviliza la aguja.
Adems, se debera repetir el test de aspiracin cada 5- 10 ml de solucin inyec-
tada, as como el inyectar el anestsico despacio.
Las tcnicas de anestesia regional, como se ha comentado, estn en auge
tanto para anestesia operatoria como para proporcionar analgesia postoperatoria.
Esto es debido al tremendo avance en los ltimos aos en frmacos, en material
y equipamiento, y al conocimiento de los abordajes anatmicos de los plexos
nerviosos. Todo ello animado por las mejoras en las tcnicas de localizacin de
dichos plexos nervioso, tales como el neuroestimulador y ahora la ecografa
(ultrasonidos). La localizacin con la ecografa es una tcnica relativamente
41
nueva, todava en aprendizaje para la mayora de los Anestesilogos y an no
disponibles en la gran parte de los Servicios de Anestesiologa de nuestro pas.
42
El bloqueo del nervio citico (Bloqueo citico) proporciona anestesia a la
cara posterior del muslo, pierna (excepto cara medial) y pie. Se puede efectuar a
nivel del glteo y muslo, y es principalmente utilizado para analgesia postopera-
toria de pierna y pie.
El bloqueo del nervio femoral (Bloqueo femoral) proporciona analgesia
a las caras medial, anterior y lateral del muslo y rodilla. Se realiza a nivel de la
regin inguinal y es utilizado para analgesia de cirugas sobre el fmur y rodilla.
El bloqueo de tobillo comprende el bloqueo de 5 nervios que son respon-
sables de la inervacin completa del pie. No se utiliza el neuroestimulador por-
que la mayora de los nervios son sensitivos. Es utilizado para limpieza
quirrgica y amputaciones especialmente en diabticos.
43
Canulacin de una vena lo ms distal posible.
Vaciamiento de la extremidad, para dejarla sin sangre, para lo cual se
utiliza una venda elstica.
Inflamiento del manguito ms proximal, para evitar que la extremidad
se vuelva a llenar de sangre.
Administracin de la solucin anestsica a travs de la cnula venosa,
en general, se utiliza lidocana 0.5% 30-40 ml.
Retiro de la cnula venosa.
Inflamiento del manguito ms distal si el proximal produce dolor.
La tcnica regional intravenosa es ampliamente utilizada en extremidad su-
perior especialmente en cirugas que se realizan sobre partes blandas (ej. tunel car-
piano, tenorrafas, etc.). Se recomienda en cirugas que tienen una duracin inferior a
2 horas y donde se mantiene el manguito inflado hasta la colocacin de los vendajes.
44
La mdula espinal est baada por el lquido cfalo-raqudeo (LCR) y
est envuelta por las meninges (aracnoides y duramadre) y por fuera de esta
ltima se encuentra el espacio epidural, el cual contiene vasos sanguneos y las
races que van saliendo para distribuirse por el organismo.
La anestesia espinal (raqudea o subaracnodea) consiste en la adminis-
tracin de una solucin anestsica en el espacio subaracnodeo, para lo cual se
introduce una aguja que tiene que atravesar mltiples estructuras: piel, tejido
subcutneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidu-
ral, duramadre y aracnodes, para finalmente llegar al lquido cfalo-raqudeo,
donde se inyecta el anstesico que se distribuye por el mismo y finalmente pe-
netra estructuras neurales (races y mdula espinal) produciendo el bloqueo sen-
sitivo y motor.
La anestesia espinal puede ser simple o continua, y se realiza slo a nivel
lumbar (desde L2-L3 a caudal), para evitar la puncin de la mdula espinal que
termina a nivel de L2. La anestesia espinal simple se realiza con agujas espina-
les que pueden ser biseladas o punta de lpiz (pencil point) y en general, la
tendencia es utilizar agujas de dimetro pequeo (25G o 27G).
La anestesia espinal continua, tcnica poco utilizada, se realiza con agu-
jas y catteres de dimetro pequeo.
La anestesia espinal se realiza con bajos volmenes de solucin anestsi-
ca (mximo 4 ml) y el bloqueo se caracteriza por:
Menor latencia (tiempo de inicio de accin).
Bloqueo ms predecible en altura.
Bloqueo ms consistente.
Las complicaciones pueden ser:
1. Hipotensin, que suele ocurrir en los primeros minutos, tras la inyeccin.
2. Dolor de cabeza, suele ocurrir en el postoperatorio y se puede mante-
ner durante 2 a 7 das tras la puncin lumbar.
3. Retencin urinaria.
4. Otras menos frecuentes: meningitis o meningismo, traumatismo de
mdula espinal.
La anestesia epidural
45
antes mencionadas salvo las meninges, lugar en el cual se inyecta el anstesico
y se distribuye tanto en las races que pasan por el espacio epidural como tam-
bin difunde a travs de las meninges hacia el lquido cfalo-raqudeo donde
acta sobre las races y mdula espinal.
La anestesia epidural puede ser simple y continua, desde la regin cervi-
cal hasta la regin lumbar; ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que puede
ser de 16G 18G. En la tcnica continua se instala un catter flexible, que debe
avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio epidural. En la anestesia epidural se
utilizan volmenes mayores de solucin anestsica, dependiendo de la extensin
que se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el bloqueo sensitivo/motor se caracte-
riza por:
Mayor latencia
Bloqueo menos predecible en altura
Mayor probabilidad de bloqueo diferencial o bloqueo metamrico.
La anestesia caudal
La anestesia combinada
Complicaciones de la Epidural:
1. Puncin dural cuando se perfora accidentalmente la duramadre y ob-
tenemos lquido cefalo-raqudeo.
2. Anestesia espinal total: cuando altas dosis del anestsico se inyecta en
el espacio subaracnoideo (el espacio para la anestesia espinal). Las
consecuencias son:
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Profunda hipotensin.
Apnea, inconsciencia y dilatacin pupilar.
3. Complicaciones postoperatorias:
Dolor de cabeza debido a la puncin dural.
Hematoma epidural, abceso epidural.
Cuidados Postanestsicos
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Criterios de la SEDAR
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CRITERIO: El anestesilogo es responsable del alta del enfermo en la
URPA o en el rea de cuidados postanestsicos.
En esta sala URPA, el paciente ser vigilado cuidadosamente por personal
entrenado (enfermeros-as) especialmente. Ellos se ocuparn de tratar cualquier
incomodidad que el paciente pueda tener bajo la direccin de su anestesilogo.
El periodo postoperatorio inmediato se caracteriza por una incidencia
elevada de complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente.
La URPA es un lugar con mucha actividad durante el da. Es de rutina
que el paciente que se recupera de la anestesia y ciruga se vea rodeado de mo-
nitores, equipos para administracin de oxgeno y sueros intravenosos. Mientras
el paciente se recupera, las enfermeras de la URPA controlarn la tensin arte-
rial, frecuencia cardiaca y saturacin de oxgeno; as como las respiraciones
por minuto.
49
3. Problemas derivados del Sistema Respiratorio:
Hipoventilacin, hipoxemia, obstruccin de va area, laringoespasmo,
edema larngeo, broncoespasmo, etc.
5. EL DOLOR.
El dolor es frecuentemente infravalorado, y por tanto insuficientemente
tratado en los pacientes postquirrgicos. Las respuestas psicolgicas, hemodi-
nmicas, metablicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado
del dolor pueden producir mayor morbilidad e incluso mortalidad. La capacidad
para detectar y controlar el dolor y el sufrimiento de los pacientes es un princi-
pio importante y fundamental en la Unidad de Recuperacin Postanestsica. La
evaluacin del grado de dolor y su tratamiento es muy importante para conse-
guir un postoperatorio confortable y sin complicaciones. El dolor referido por el
paciente consciente es la base para instaurar la teraputica. La escala visual ana-
lgica (EVA) y la escala verbal numrica (EVN) son las recomendadas para la
evaluacin del dolor del paciente consciente. No se deben admitir puntuaciones
de dolor superiores a 3. Con lo cual nunca debe un paciente abandonar la URPA
hasta que el dolor segn ellos mismos no sea inferior a 3.
La Escala Analgica Visual (EVA) es un abordaje vlido para medir el
dolor en la URPA. Es un mtodo sencillo de usar y muy fcil de entender por
parte de los pacientes. La EVA ms conocida consiste en una lnea de 10 cm.
con un extremo marcado con no dolor y otro extremo que indica el peor do-
lor imaginable. El paciente marca en la lnea el punto que mejor describe la
intensidad de su dolor. La longitud de la lnea del paciente es la medida y se
registra en milmetros.
La escala verbal numrica, pide al paciente que nos diga que grado de dolor
tiene, considerando que cero es no dolor y, diez es el dolor mximo imaginable.
50
No dolor -----------------------------------------Insoportable
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dexketoprofeno: 50 mg/IV/8 h
Ketorolaco: 30 mg/IV/6 h
Metamizol: 2 gr/IV/6-8 h
Paracetamol: 1 gr/IV/6-8 h
51
Tcnicas analgsicas invasivas:
Catteres epidurales
Catteres tronculares
52
2. Grado 2: Sedacin moderada y analgesia: llamada sedacin conscien-
te, donde el paciente responde a estmulos verbales o tctiles.
3. Grado 3: Sedacin profunda y analgesia: el paciente responde a est-
mulos dolorosos. Puede perder el control de la va area.
4. Grado 4: Anestesia: El paciente no responde a estmulos dolorosos.
Puede necesitar soporte respiratorio.
En general, por ejemplo, el nivel de sedacin para una endoscopia con-
vencional el de mnima sedacin o el de sedacin consciente. Sedaciones ms
profunda pueden ser necesitadas para tcnicas complejas o dependiendo de las
condiciones del paciente.
La sedacin es un procedimiento seguro, pero no exento de complicacio-
nes. Para prevenir las complicaciones es preciso seguir los estndares para una
anestesia convencional: Pasar la consulta de preanestesia, la obtencin del con-
sentimiento informado. Monitorizacin mnima necesaria durante el proceso
(presencia del anestesilogo, ECG, saturacin de oxgeno, tensin arterial), res-
pirador y equipamiento/frmacos necesario para maniobras de RCP). As como
las condiciones y Sala para cuidar y tratar al paciente postanestesiado, como si
de una Unidad de Recuperacin Anestsica URPA se tratase.
53
Muchas mujeres van, todava, a parir sin saber que pueden necesitar anal-
gesia, as, el 75% de las primparas experimentan el suficiente dolor como para
requerir analgesia.
La Epidural, es el mtodo ms efectivo de proporcionar analgesia durante
el parto. El 90% aproximadamente de las mujeres refieren encontrar con la Epi-
dural, una completa o casi completa analgesia. Sin embargo, es un mtodo inva-
sivo, no exento de complicaciones y que requiere de una monitorizacin
cuidadosa.
54
Bibliografa consultada:
55
Agradecimientos a:
56
COLECCIN:
DISCURSOS ACADMICOS
57
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ARRECIFE (LANZAROTE) CIENCIAS E INGENIERAS DE LANZAROTE
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24