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INTRODUCCIN
Desde la ptica de los enfoques sistmicos aparecen modelos que van ms all de las causas
directas relacionadas con las condiciones ambientales y actos inseguros, e incluyen como
causas races de los problemas de seguridad, los factores organizacionales, tecnolgicos, de
gestin, de liderazgo, entre otros.
Es importante anotar que muchos accidentes e incidentes menores pueden ser investigados
por personal del rea de trabajo haciendo uso de la metodologa de solucin de problemas que
incluye herramientas fciles de manejar, como la lluvia de ideas, la espina de pescado y el
diagrama causas efecto
Por eso, es mucho ms beneficioso para el sistema investigar y analizar los incidentes de
trabajo, porque permite tomar acciones correctivas y preventivas antes de que ocurra una
lesin. Para ello la empresa debe definir, segn sea la frecuencia de su ocurrencia, los tipos de
eventos que se debern analizar de manera profunda, como por ejemplo: Incidentes que
pudieron haber causado la muerte, lesiones serias o daos a la propiedad.
1. OBJETIVO
Definir los pasos a seguir para reportar adecuadamente, atender e investigar los accidentes e
incidentes de trabajo, sealando los datos necesarios que se deben comunicar del caso y su
anlisis para generar una atencin inmediata al trabajador afectado si es el caso, con el fin de
establecer estrategias de intervencin y prevencin, as como oportunidades de mejora
correspondiente.
2. ALCANCE
3. RESPONSABLES
Los dos entes supra sectoriales de la seguridad y salud en el trabajo de acuerdo a la Ley N
29783 Art. N 16 son: MTPE y MINSA. INDECI se encarga de la seguridad ante desastres
naturales, planes de contingencia y respuesta a emergencia, regulado por la Ley N 28551. Los
Gobiernos Regionales y locales ven dentro de sus competencias los programas sectoriales con
respecto a la SST.
4. DEFINICIONES :
a. Accidente de Trabajo:
Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del
trabajo, y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional, una
invalidez o la muerte. Es tambin Accidente de Trabajo aquel que se produce durante la
ejecucin de rdenes del empleador, o durante la ejecucin de una labor bajo su autoridad,
an fuera del lugar y horas de trabajo. Igualmente se considera Accidente de Trabajo el que se
produzca durante el traslado de los trabajos desde su residencia a los lugares trabajo o
viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador
b. Accidente grave:
Aquel que trae como consecuencia amputacin de cualquier segmento corporal; fractura de
huesos largos (fmur, tibia, peron, hmero, radio y cubito); trauma craneoenceflico;
quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o
quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de mdula espinal;
lesiones oculares que comprometan la
c.Incidente:
Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin con el trabajo, en el que la persona
afectada no sufre lesiones corporales, o en el que stas slo requieren cuidados de primeros
auxilios.
Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador. Para efectos estadsticos
debe considerarse la fecha del deceso
h. Causas Bsicas: Causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas; razones por las
cuales ocurren los actos y condiciones subestndares o inseguros; factores que una vez
identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas bsicas ayudan a
explicar por qu se cometen actos subestndares o inseguros y por qu existen condiciones
subestndares o inseguras.
i. Causas Inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; Por lo
general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestndares o actos
inseguros y condiciones subestndares o condiciones inseguras.
CAUSAS BASICAS
Factores personales: Factores del trabajo:
Capacidad inadecuada Liderazgo y supervisin deficiente
Falta de conocimiento Ingeniera inadecuada
Tensin Mantenimiento inadecuado
Etc. Etc.
La investigacin de los accidentes e incidentes crticos se debe realizar tan pronto como
ocurra, y as poder localizar rpidamente todos los elementos que intervinieron en el
suceso y contar con toda la evidencia necesaria para determinar las causas. La tardanza
origina variacin en las condiciones existentes y variacin en las opiniones de los
testigos.
La investigacin se debe realizar en el sitio de ocurrencia.
Los investigadores han de evitar los prejuicios en la toma de datos, es decir, su visin
de la realidad debe se imparcial.
El objetivo de la investigacin es localizar causas evitando asignar responsables, para
no perderse en acusaciones mutuas.
Se deben aceptar como causas los hechos demostrados, nunca los que se apoyan en
suposiciones.
En la consignacin de los datos de la investigacin debe distinguirse entre los hechos
observados, los que se obtuvieron por declaraciones y los que se basaron en
deducciones.
En algunos casos es necesario realizar el interrogatorio individual para evitar
influencias de los compaeros o jefes. Sin embargo es ms conveniente efectuar
aclaraciones colectivas en especial cuando se presentan divergencias en los
testimonios. Las opiniones de personas experimentadas resultan de gran utilidad para
aclarar puntos dudos
CARACTERIZAR LA PROBLEMTICA
Identificacin el problema
Observar sus caractersticas
Analizar las causas bsicas y las alternativas de
solucin
DISEAR Y EJECUTAR EL PLAN DE ACCIN
Definir y evaluar alternativas
Establecimiento de objetivos
Ejecucin del plan
El anlisis cuidadoso de las causas, permite que el proceso de identificacin del problema sea
exitoso. A su vez un problema bien definido ayuda a que las alternativas de solucin sean las
ms cercanas a las necesidades de la empresa. As mismo la escogencia acertada de
alternativas facilita su implementacin y la correccin de la situacin problemtica.
Un buen mtodo de toma de decisiones implica identificar no solo los factores de riesgo
directos sino especialmente los factores de riesgo bsicos, que van ms all del evento
particular analizado. Es decir no basta con instalar una proteccin en el punto de operacin de
una mquina que ha demostrado ser peligrosa, o con reforzar un entrenamiento al
accidentado, sino que se debe prestarse atencin a la seguridad de las mquinas y a los
sistemas de entrenamiento. Cada factor de riesgo detectado en un accidente se considera
simplemente como un caso particular de un factor ms general denominado potencial, cuya
correccin o prevencin depende del grado de compromiso de la gerencia.
Las medidas de prevencin adoptadas deben ser objeto de un control de tipo administrativo
que incluya variables de persona, lugar, tiempo y costo (quin, dnde, cundo y cunto).
6.REDACCIN DEL INFORME DE INVESTIGACION
La empresa debe elaborar un formulario estndar de investigacin que contenga estas y otras
variables que se consideren convenientes y con el cual se puedan cumplir los requisitos de ley y
sobre todo garantizar la consistencia en la informacin para efectos estadsticos y de
aprendizaje. Tambin es una fuente de informacin importante para el seguimiento a los
planes de accin. La clave de un buen informe de investigacin es ser claro y simple. Este debe
garantizar que:
La descripcin del evento incluya las acciones que participaron en el evento (pre-contacto,
contacto y post-contacto)
Se recomienda que las empresas tengan definido un proceso de medicin de la calidad de los
informes, el cual puede ser revisado y calificado por el profesional de seguridad
Cules fueron las caractersticas del evento? (variables del anlisis del accidente)
Persona: En la persona existen una serie de variables que pueden tener una mayor o menor
incidencia en los accidentes.
Edad y sexo: Permite identificar los grupos por edad o sexo ms vulnerables a
estos eventos.
Tiempo: Es una variable que debe definirse en funcin de una unidad de medida (das,
semanas, meses, aos). Muestra la presencia, ausencia, cambios o tendencias en los factores
de riesgo o los eventos que estos ocasionan.
La fecha del accidente es de gran utilidad dentro de los informes no slo por su trascendencia
legal sino tambin para efectos estadsticos.
La hora del accidente o perodo dentro del turno de trabajo es otra variable importante de
tiempo que permite identificar si existen problemas de fatiga o perodos inapropiados de
descanso segn sea el tiempo que llevaba la persona laborando antes de ocurrir el accidente.
Lugar: El lugar permite analizar la presencia de factores segn regiones, centros de trabajo,
secciones, procesos u oficios, con el fin de identificar grupos de poblacin ms expuestos.
En este tipo de variables se destacan por su importancia para el anlisis de los eventos los
siguientes sitios:
En esencia, el anlisis de un caso para propsitos estadsticos debe responder a las siguientes
preguntas:
Cuando se presentan lesiones mltiples se debe elegir la lesin ms seria. Por ejemplo, se
selecciona de preferencia una lesin que implica incapacidad permanente antes que una lesin
con incapacidad temporal.
Cuando las lesiones de diferente naturaleza parecen ser de igual magnitud, se clasifican como
lesiones mltiples.
Parte del cuerpo afectada: Se clasifica la parte del cuerpo que result directamente afectada
por la lesin. Cuando la naturaleza de la lesin o lesiones afecta varias secciones de una parte
principal del cuerpo o diferentes miembros principales del cuerpo, debe utilizarse la categora
partes mltiples, de acuerdo con las reglas del mtodo. Ejemplos: Mano, dedos, pie, tronco,
cabeza.
Tipo de accidente: Se designa el suceso que directamente produjo la lesin. Entre stos se
encuentran: Golpeado contra o por; cada de un nivel superior o a un mismo nivel; cogido en,
debajo o entre; sobreesfuerzo; contacto con, entre otros
Causas del accidente: Las causas del accidente se dividen en causas inmediatas y causas
bsicas. Las primeras como se recordar tienen que ver con las circunstancias que se
presentaron justo antes del contacto. Con frecuencia se les denomina actos inseguros o
condiciones inseguras. Las segundas corresponden a las causas que estn detrs de los
sntomas, es decir a las razones por las cuales ocurren las causas inmediatas
El trabajador recibi una instruccin general sobre el uso de equipos de proteccin personal
para trabajar en alturas, pero no existe un estndar de seguridad que garantice las condiciones
de seguridad antes de realizar este tipo de labores.
2) IDENTIFICACIN DE VARIABLES
Persona
Educacin: secundaria
Experiencia: 10 aos
Tiempo
14/05/2005
9:30 am
Lugar
Local industrial
Naturaleza de la lesin
Una fractura
Parte del cuerpo afectada
El brazo derecho
Tipo de accidente
Cada de distinto nivel
Causas del accidente
EPP en mal estado
CAUSAS INMEDIATAS
Condiciones subestndares
Resguardos inadecuados
Falla de EPP
CAUSAS BASICAS
Factores personales:
Capacidad inadecuada
Falta de conocimiento
NOTA: Las Tablas referidas en esta hoja se encuentran publicadas en el DS. N 008-
2010-TR: Modificatoria del Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo.
4.- DATOS DE LA INVESTIGACIN
4.1.- Fecha(s) en la(s) que se efectu la investigacin in situ: ______________
4.2.- Testigos presenciales: No__ Si___ Nombres y ocupacin si hubo testigos:
__________________________________________________________
___________________________________________________________
4.3.- Testimonios firmados anexados al expediente: No____ Si _____
4.4.- Entrevistas efectuadas: A testigos: No__ Si___ Al accidentado No__ Si__
4.5.- Personas de la empresa entrevistadas y cargos:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4.6.- Se han solicitado mediciones o pruebas
No___ Si ___
Especificar: _______________________________________________________
___ ___________________________________________________________
4.7.- Descripcin de la ocurrencia y circunstancias que produjeron el accidente:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
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4.8.- Actividad / tarea / labor especfica que realizaba el accidentado al momento
del accidente: ________________________________________
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4.8.1 Dicha actividad / tarea / labor era su trabajo habitual:
Si ___ No ____
Si no era trabajo habitual, indicar por qu se le encomend y quin lo orden:
____________________________________
4.8.2 Se haba efectuado un anlisis de riesgos documentado relacionado
especficamente con la referida actividad / tarea / labor:
No__ Si___
4.8.3 Se haba analizado el riesgo relacionado con el accidente:
No__ Si___
Especificar:
_______________________________________
______________________________________________________
4.8.4 Se haban determinado medidas de prevencin y proteccin para
controlar el referido riesgo:
No __ Si ___
Especificar las medidas:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
4.8.5 Se haban implementado las referidas medidas de control
Si__ No__
4.8.6 Si no fueron implementadas, especificar el motivo:
__________________________________________________________