Solicitud de Apertura de

Cuenta de Ahorro
Persona Natural
Fecha Cod. Cliente
dd/mm/aaaa
Cod. del Ejecutivo Cod. Oficina

Datos Personales
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento
dd/mm/aaaa
Cdula de Identidad / Pasaporte Estado Civil Sexo Pas de Nacimiento Nacionalidad Aos en el Pas Profesin

Datos del Cnyuge

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento
dd/mm/aaaa
Cdula de Identidad / Pasaporte Estado Civil Sexo Pas de Nacimiento Nacionalidad Aos en el Pas Profesin

Direccin de Habitacin
Nombre del Edificio / Casa Piso Apto Sector / Avenida / Calle Urbanizacin / Barrio Ciudad

Parroquia Municipio Estado Apartado Postal

Condicin del Inmueble Aos de Residencia Cuota Mensual Acreedor Hipotecario o Arrendador

Empleo Actual u Ocupacin

Nombre de la Empresa u Ocupacin Actual Ramo / Actividad Cargo Antigedad

Ingreso Mensual Otros Ingresos Mensuales Telfono Mster de la Empresa Correo Electrnico Fax

Nombre del Edificio /Casa Piso Apto Sector / Avenida / Calle Urbanizacin / Barrio Ciudad

Parroquia Municipio Estado Apartado Postal

Datos para Contactarlo Va Telefnica u otros Medios

Telfono de Habitacin Telfono Celular Otro Telfono en donde localizarlo

Fax de Habitacin Correo Electrnico Principal Correo Electrnico Secundario

Referencias Bancarias
Verificada
Tipo de Referencia Institucin Bancaria Aos Tipo de Cuenta / Tarjeta Nro. Cuenta / Tarjeta
Si No

Bancarias

Tarjeta de Crdito

Referencias Personales / Comerciales

Verificada
Tipo de Referencia Nombres y Apellidos / Nombre del Comercio Aos Cdula de Identidad / RIF Nmero de Telfono
Si No

Comerciales

Personales

Persona u Organizacin que

Personas conocidas en el BNC
recomienda al solicitante
Declaracin Jurada
Declaro que todos los datos y documentos consignados son verdicos, exactos y verificables; asimismo, me comprometo que en el evento de cualquier cambio, le ser comunicado
oportunamente al BANCO NACIONAL DE CREDITO, C.A. BANCO UNIVERSAL y autorizo a dicha Institucin Bancaria a verificar los datos y documentos aportados de conformidad con
lo previsto en la Resolucin emanada por la Superintendencia de Bancos y Otras Instituciones Financieras, contentiva de las Normas para la Prevencin, Control y Fiscalizacin de las
Operaciones de Legitimacin de Capitales aplicados a los entes regulados por la Ley General de Bancos y Otras Instituciones Financieras.

Por ltimo autorizo al BANCO NACIONAL DE CREDITO, C.A. BANCO UNIVERSAL a informar a los Organismos reguladores del Sistema Financiero, asimismo el BANCO podr dar
informacin a las compaas especializadas en referencias comerciales y bancarias a las cuales el BANCO NACIONAL DE CREDITO, C.A. BANCO UNIVERSAL est suscrito.

Nota: Firmar y Colocar Huella Dactilar en presencia del Funcionario de la Agencia.

Huella Dactilar del declarante, correspondiente al pulgar que se indica a continuacin

Derecho ( ) Izquierdo ( )
Gerente de la Agencia
Elaborado por: Verificado por (Nombre y Firma)
(Nombre y Firma)
dd/mm/aaaa
Firma del Cliente Fecha

AGE-059 (05/2014)