CDIGO:

UNIDAD GERENCIAL DE
DESARROLLO DE CAPACIDADES Gua de Desarrollo de Capacidades VERSIN N 1.1
INSTITUCIONALES Y Procedimiento Interno
FECHA:
CIUDADANAS

CUADERNO DE DESARROLLO DE
CAPACIDADES
FASE: EJECUCIN

EQUIPO ZONAL FONCODES: HUARAZ.

INFORME DE DESARROLLO DE CAPACIDADES

NOMBRES Y APELLIDOS
Promotor Social

PROYECTO

PROVINCIA: DISTRITO: LOCALIDAD:

FECHA DE INTERVENCIN MES: DEL: AL:

 DATOS DEL PROMOTOR SOCIAL

PROYECTO ROMAS DIT-2015

I. DATOS PERSONALES:

1. NOMBRES:

2. APELLIDO PATERNO:..

3. APELLIDO MATERNO:.

4. APELLIDO DE CASADA (Si indica en DNI):..

5. DIRECCIN:..

6. DNI:RUC:

7. FECHA DE NACIMIENTO:..

8. TELFONO:...

9. CORREO ELECTRNICO:.

10. CDIGO ESSALUD:....

11. CDIGO AFP:..

12. ESTADO CIVIL:

13. Nmero de Hijos Nmero de Hijas Dependientes

14. GRADO DE INSTRUCCIN:.

15. TIPO DE PROFESIN:..

16. ESPECIALIZACIN:.
II. PROYECTO ROMAS DIT

A. UBICACIN

1. LOCALIDAD
2. DISTRITO
3. PROVINCIA
4. DEPARTAMENTO

B. DE LAS JASS (Promotor social)

1. CAPACIT (Nmero de Jass capacitadas)

0 1 2 3

2 TIPO DE ADMINISTRACIN DE AGUA DE LA LOCALIDAD

JASS OC MUNICIPALIDAD

2. LA JASS RECIBI UTILES DE OFICINA

SI NO

3. LA JASS RECIBI MATERIAL DE PROTECCIN DE LIMPIEZA

SI NO

4. L A JASS RECIBI DOCUMENTOS DE GESTIN

SI NO

5. LA JASS RECIBI MATERIALES DE CLORACIN

SI NO

6. LA JASS RECIBI KIT DE HERRAMIENTAS

SI NO
 CDIGO:
DCG1202

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DESARROLLO DE CAPACIDADES Gua de Desarrollo de Capacidades VERSIN N 1.1
INSTITUCIONALES Y Procedimiento Interno
FECHA:
CIUDADANAS

FORMATO N 1

ACTA DE APERTURA DEL CUADERNO DE DESARROLLO DE CAPACIDADES

En la localidad de...................................................... distrito de...................................................., de la provincia

de.............................................................. del departamento de.., siendo las .................... horas
del da.............del mes..................del ao............... Se renen el (la) Promotor(a) Social
..................................................................,los representantes de la JASS
de..
Presidente(a).....................
Tesorero(a)........
Secretari(a).
Vocal 1
Vocal 2 ..
Fiscal..
Representantes de la localidad.:

Con la finalidad de aperturar el Cuaderno de Desarrollo de Capacidades, correspondiente a la fase de
ejecucin, llegando a los siguientes acuerdos:

1..........................................................................................................................................................
2..........................................................................................................................................................
3..........................................................................................................................................................
Las incidencias ocurridas durante el tiempo que demande la capacitacin, quedarn registrada en el presente
documento, el mismo que estar administrado y custodiado por el (a) capacitador (a) social.
En seal de conformidad, suscriben la presente Acta, siendo las..............horas del da.............................. y del
ao.
--------------------------- ------------------------------ ----------------------------------------
Presidente(a) de JASS Secretario de JASS Tesorero de JASS
Nombre: Nombre: Nombre:
D.N.I. D.N.I. D.N.I.

---------------------------------------- ---- -------------------------------------- -----------------------------------------

Fiscal (a) de JASS/ Rpte.de la Autoridad de la Comunidad Promotor(a) Social Romas Dit.
Autoridad Municipal Nombre: Nombre:
Nombre: D.N.I. D.N.I. D.N.I.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
PADRN DE BENEFICIARIOS
 TALLER DE CAPACITACIN PROYECTO ROMAS DIT

(MODELO)

NED ANCASH

Tema

Lugar Fecha ___/___/2015

Hora de inicio Hora de trmino

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA

PRESIDENTE JASS

SECRETARIO DE JASS

TESORERO DE JASS

VOCAL 1 DE JASS

VOCAL 2 DE JASS

FISCAL DE JASS

Representante de EESS

Representante de la I.E.

Otros (Especificar)

TOTAL DE PARTICIPANTES HOMBRES MUJERES

 xxxxx
xxxxx
xxxxx
CONTENIDOS DESARROLLADOS

ACCIONES REALIZADAS RESULTADOS

OBSERVACIONES


______________________________ _________________________
Firma del Promotor Social Firma del Especialista Social
Nombre Nombre:
DNI: DNI:

_____________________________ _________________________
Firma del Presidente de la Jass Firma de Representante de la Comunidad
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
 REGISTRO DE PARTICIPANTES

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA

 CDIGO:
DCG1202

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ACTA DE CULMINACIN DEL CUADERNO DE DESARROLLO DE CAPACIDADES

ETAPA: EJECUCIN

Luego de verificar el contenido del presente Cuaderno de Desarrollo de Capacidades los que suscribimos,
damos fe que el desarrollo de capacidades correspondiente al proyecto:
................................................................................................ y
Culmin el da.............................................., dejando constancia que se ha capacitado:

1. Al Comit JASS
2. A la Poblacin en General
3. Otros,.............................................,

Se ha cumplido con la ejecucin de las actividades de desarrollo de capacidades establecidas en los

cronogramas respectivos llevadas en la comunidad de....................................... del distrito de....................de la
provincia de............................................del departamento....................
En seal de conformidad, suscriben la presente Acta, siendo las.............. horas del da...............del
mes............... y del ao..............

------------------------------------ ------------------------------- ---------------------------------

Presidente(a) de JASS Secretario de JASS Tesorero de JASS
Nombre: Nombre: Nombre:
D.N.I. D.N.I. D.N.I.

---------------------------------------- ---- -------------------------------------- -----------------------------------------

Fiscal (a) de JASS Autoridad de la Comunidad Promotor(a) Social Romas Dit.
Nombre: Nombre: Nombre:
D.N.I. D.N.I. D.N.I.