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“HISTORIA CLINICA”: HISTORIA CONDUCTUAL: Nombre: Edad: ‘Ocupacion: Estado eivik (marca la opcién correcta) Soltero, comprometido, casado, casado por segunda vez, separado, divorciado, viudo, unién Uibre. Can quienes vive ahora? (enumere dos personas): Exprese con Sus propias palabras sus problemas principales: {Cuando se iniciaron sus problemas? ‘{Gémo siente usted la gravedad de su problema? (elija la opcién correcta) Moderadamente grave, grave, muy grave, sumamente grave, totalmente incapacitante. 2A quien (es) consuito antes acerca de su (s) problema (s) actual (es)?_ ‘Subraye las situaciones que haya tenido durante su infancia: = Temores. ~ Enuresis. ~ Tartamudeo. Infancia feliz. = Terror nocturno. = Chuparse el dedo. : = Comerse las ufias. Infancia desdichada. Otros: Enumere las enfermedades que padecié en la infancia: Enumere las enfermedades que padecis en la adolescendia ‘THbo algin caso de enfermedad o accidente en su familia que merezea ser men:ionado aqui? HISTORIA EDUCACIONAL: Escuela: PRIMARIA SECUNDARIA —BACHILLERATO Fecha de ingreso: Fecha de egreso: Actitud'de maestros: Actitud compafieros: | Le agrada (ba) acudir ala escuela? ~~ mucho. + Regular. 4 = Poco = Nada.

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