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COLICO BILIAR
COLANGITIS AGUDA
COLECISTITIS AGUDA
AUTORES :
Dr. Francisco Melgarejo Cordero.
Medico adjunto del Servicio de A. Digestivo. Hospital Clnico Universitario. Mlaga.
Dra. Maria Lucia Morales Cevidanes.
Medico adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Clnico Universitario. Mlaga.
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INDICE :
COLICO BILIAR
I. CONCEPTO
II. CLINICA
III. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
IV. VALORACIN INICIAL.- Anamnesis y exploracin fsica:
V. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
VI. PLAN DE ACTUACION INICIAL Y TRATAMIENTO:
COLANGITIS AGUDA
I. CONCEPTO
II. CLINICA
III VALORACIN INICIAL.- Anamnesis y exploracin fsica:
IV. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
V. PLAN DE ACTUACION INICIAL Y TRATAMIENTO:
COLECISTITIS AGUDA
I. CONCEPTO
II. CLINICA
IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
IV. VALORACIN INICIAL.- Anamnesis y exploracin fsica:
V. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
VI. PLAN DE ACTUACION INICIAL Y TRATAMIENTO:
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COLICO BILIAR
I. CONCEPTO
La litiasis biliar es una patologa de elevada prevalencia que constituye una causa de elevada
morbimortalidad en todo el mundo. Se calcula que entre un 11-13% de la poblacin adulta
occidental mediterrnea tiene litiasis biliar, siendo esta mas frecuente en las mujeres con una
proporcin de 2:1, y aumentando notablemente su incidencia con la edad. La litiasis biliar
puede ser de dos tipos, de colesterol (constituyen el 75% de los clculos en los pases
occidentales) o pigmentaria (sales clcicas de bilirrubina no conjugada que normalmente se
encuentran en pacientes con cirrosis heptica, alcoholismo crnico, enfermedades hemolticas
o infecciones biliares). El clico biliar constituye el sntoma principal de la litiasis, aunque la
mayora de los pacientes con colelitiasis no tienen clnica; se calcula que la tasa anual de
hacerse sintomtica es de un 1- 2%, con una incidencia muy baja de complicaciones. Los
sntomas aparecen cuando un clculo obstruye alguno de los puntos crticos del sistema biliar:
el nacimiento del cstico o el extremo distal del coldoco.
Tipos:
A.- Simple o tpico: la obstruccin es transitoria, cede espontneamente o por efecto
de los analgsicos, sin dejar secuelas. Su evolucin es corta (<6h).
B.- Complicado: la obstruccin se prolonga y durante su curso aparecen
complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas. Slo cede parcial y
transitoriamente a los analgsicos, y recidiva de manera precoz.
C.- Atpico: por su forma de presentacin presenta dudas de diagnostico diferencial
con otras causas de dolor abdominal alto.
II. CLINICA
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SIGNO DE MURPHY: es un hallazgo relativamente especfico de las colecistitis
agudas. Durante la palpacin en la regin subcostal derecha se genera dolor y paro en
inspiracin al realizar el paciente una inspiracin profunda; se produce al acercarse la
vescula inflamada a la mano del examinador.
La llamada dispepsia biliar ( flatulencia, intolerancia a grasas, pesadez postprandial,...)
no es especfica de este proceso, y no se puede asegurar que desaparezcan sus
sntomas con la colecistectoma.
Complicaciones asociadas: pancreatitis aguda, coledocolitiasis, colecistitis aguda,
colangitis, fstula colecisto-intestinal o colecisto-coledociana, leo biliar, y rara vez
neoplasia de vescula.
A.- Permite realizar el diagnstico en la mayora de los casos: -episodios anteriores similares,
-caractersticas tpicas del dolor,- sensibilidad dolorosa en hipocondrio derecho, -ausencia de
defensa o contractura muscular involuntaria.
B.- En caso de clico biliar atpico o complicado, tienen mayor relevancia una anamnesis y
exploracin clnica minuciosas.
B.- Debe prestarse especial atencin a la presencia de determinados signos de alerta,
sugestivos o indicativos de complicaciones:
B.1.- Dolor abdominal de evolucin larga ( > 6horas).
B.2.- Fiebre. Discreta / moderada, sugestiva de colecistitis aguda; alta con escalofros,
sugestiva de colangitis, empiema de vescula o absceso perivesicular.
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B.3.- Defensa involuntaria en hipocondrio derecho o Murphy + sugestivos de colecistitis
aguda.
B.4.- Ictericia o coluria indicativos de colostasis.
B.5.- Trada de Charcot: ictericia + dolor abdominal + fiebre con escalofros, muy especfica
de colangitis.
B.6.- Lo anterior + confusin y/o shock. Sugestivos de colangitis supurada.
V. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
En el clico biliar simple no existen alteraciones analticas y el estudio radiogrfico
simple es poco demostrativo en el diagnostico de colelitiasis (su visualizacin es la
excepcin)..
Se solicitaran en el caso de clico biliar complicado, ante la sospecha de colelitiasis
complicada, en la determinacin de signos sospechosos de complicaciones y en el clico
biliar atpico.
V.1 ANALITICA
A/ Hemograma: suele ser normal; en ocasiones los pacientes con clculos
pigmentados pueden presentar anemia crnica con datos de hemlisis. La anemia
aguda por HDA, ictericia y antecedentes recientes de traumatismo abdominal, sugieren
hemobilia.
Rto. y F. Leucocitaria: la leucocitosis y/o neutrofilia es un dato inespecfico que
sugiere la existencia de un proceso inflamatorio.
B/ Bioqumica bsica: glucosa, urea, creatinina, ionograma, transaminasas
(suelen ser normales).
C/ Orina: para excluir otras causas de dolor abdominal.
Amilasemia/Amilasuria: La elevacin discreta ocurre en colecistitis aguda y otras
causas de dolor abdominal. La elevacin importante es prcticamente diagnstica de
pancreatitis aguda.
Test de gestacin: a fin de descartar las causas de dolor abdominal de tipo obsttrico-
ginecolgico.
La prueba negativa del embarazo tambin permite que el mdico proceda con
seguridad a efectuar los estudios radiolgicos indicados.
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V.2 ESTUDIO RADIOGRAFICO
tiles para la realizacin del diagnstico diferencial.
A/ RX abdomen: es capaz de demostrar- clculos calcificados en un 10-
15% de los casos y, ocasionalmente, la existencia de aerobilia o de una vescula en
porcelana.-Calcificaciones hepticas ( de tumores o quistes hidatdicos).-Colecistitis
enfisematosa.-Calcificaciones pancreticas ( pancreatitis crnica).-Hepatomegalia (
hgado de stasis, hepatitis).-Clculos ureterales (clico nefrtico, pielonefritis).-
Lesiones del raquis dorsal.
B/ RX trax: para descartar neumona en LID o derrame pleural, que en
ocasiones se encuentra en pacientes con pancreatitis.-Neumoperitoneo.
V.3 E.C.G.
Se realizar en casos de dolor atpico, para descartar origen cardiaco; as como en
clicos complicados que requieran ciruga urgente.
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Adems, de proporcionar una localizacin anatmica exacta de las anormalidades del tracto
biliar, la ecografa est en segundo lugar slo despus del TAC en cuanto a su capacidad de
localizar otros sitios de patologa abdominal.
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VI.3. La presencia de cualquier signo de alerta sobre la probable existencia de
complicaciones requiere ecografa urgente y valoracin por el Servicio de Ciruga y/o
Digestivo. Estos signos de alerta son: -dolor abdominal de evolucin mayor de 6 horas;-
ictericia, coluria o fiebre; defensa muscular involuntaria o Murphy positivo,- leucocitosis y/o
neutrofilia; -hiperamilasemia..La reposicin de lquidos e iones se realizar en funcin de la
situacin hemodinmica del paciente. La aspiracin naso-gstrica continua ( 50-75 mmHg)
slo se realizara en caso de vmitos prolongados, frecuentes o leo. Los antiemticos se
administrarn si existe sensacin nauseosa o vmitos escasos, obviando en este caso el
sondaje nasogstrico ( se administrara metoclopramida ( Primpern, ampollas de 10 mgr) a
dosis de 10mgr/8h/iv). Una vez realizado el diagnstico se pautar analgesia a dosis similares
a las indicadas en el prrafo anterior. Para ver el tratamiento especfico de cada complicacin
ver el captulo correspondiente.
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COLANGITIS AGUDA
I. CONCEPTO
II. CLINICA
A.- Antecedentes:
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A.-1. Patologa conocida colelitiasis, colecistitis aguda, coledocolitiasis, tumores
hepatobiliares o prximos, metstasis, absceso heptico, parasitosis hepatobiliares.
A.-2. Intervenciones previas: CPRE, CTPH, colecistectomia y estenosis de va biliar,
derivacin biliodigestiva, papiloesfinterotomia, drenajes o prtesis en la va biliar, ciruga de
la hidatidosis.
C.- Identificacin de sntomas y signos de colangitis: trada de Charcot; los pacientes con
factores de riesgo ( mayores de 70 aos, diabticos, anrgicos) debutan en ocasiones solo con
fiebre, sepsis inexplicable o confusin mental.
IV.1 ANALITICA.
- Se observa leucocitosis con desviacin izquierda en el 80% de los casos, pero el resto
puede tener un recuento de leucocitos normal con formas en banda como nico hallazgo
hematolgico. Se realizaran pruebas de hemostasia y coagulacin que muchas veces estn
alteradas.
- La bilirrubina es de mas de 2 mgr/dl en el 80% de los pacientes pero cuando es de menos
de esta cifra el diagnstico puede pasarse por alto. La fosfatasa alcalina, la GGT, GOT y
GPT suelen estar elevadas.
- Se deben realizar estudios de nutricin e inmunidad de forma programada.
- Los hemocultivos suelen ser positivos, en especial durante los escalofros o los picos
febriles, y dan lugar al desarrollo de al menos dos microorganismos en la mitad de los
pacientes.
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colecistectomizados), dilatacin de la va biliar ( qustica o no), absceso heptico, enfermedad
parasitaria de la va biliar, tumos hepatobiliar o pancretico y ayuda a dirigir la puncin para
la CTPH y drenaje..
IV.3 TAC.
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alteraciones hemodinmicas se ingresara por Digestivo; si existen datos de sepsis/shock se
indicara valoracin por UCI y Ciruga.
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visto que los enfermos con colangitis persistente con fiebre mantenida durante mas de tres
das tienen una morbimortalidad mayor, por lo que si en un plazo mximo de 24-48 el cuadro
clnico no se controla de esta forma, esta indicado el drenaje biliar precoz que debe hacerse
con carcter urgente. En algunos casos que se presentan con un shock sptico grave desde el
comienzo, el drenaje debe realizarse inmediatamente tras un corto periodo de resucitacin
para estabilizar las constantes.
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COLECISTITIS AGUDA
I. CONCEPTO
II. CLINICA
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a) peritonitis local o generalizada ( irritacin difusa peritoneal, taquicardia y taquipnea,
hipotensin, shock y distensin abdominal),
b) absceso local
c) fstula colecistoentrica (0.1-0.2%); la formacin de esta ltima suele seguirse del
cese de toda sintomatologa, por lo que su hallazgo puede ser casual por la presencia
de aire en las vias biliares o el paso a stas de contraste radiolgico, en ocasiones
pueden originar episodios de colangitis aguda ( fstulas biliocolnicas) o malabsorcin
intestinal o diarrea. La infeccin bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que
en el momento de la ciruga se logran cultivos positivos slo en el 50 al 70% de los
casos. A pesar de ello, esta sobreinfeccin puede condicionar la formacin de un
empiema vesicular (2.5%), en especial en los ancianos y en los diabticos (suele
haber dolor, aunque aqu la fiebre o la masa abdominal slo se hallan en la mitad de
los casos. En casos raros, preferentemente tambin ancianos y diabticos, se originan
colecistitis enfisematosas.
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IV. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
IV.1 ANALTICA.
Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo
(perforacin de vsceras huecas, obstruccin intestinal) o de complicaciones de la colecistitis
aguda ( aire en la pared vesicular o en las vas biliares).
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Son criterios menores:
1) Presencia de clculos en la vescula.
2) Engrosamiento de la pared vesicular (> 4mm).
3) Lquido perivesicular, en ausencia de ascitis.
4) Ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida.
5) Dilatacin vesicular (> 5 cm).
6) Forma esfrica.
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IV.5 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA Y RESONANCIA
MAGNETICA DE ABDOMEN.
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eleccin del antibitico se suele basar en la gravedad del cuadro clnico, las caractersticas de
los pacientes y la flora bacteriana que mas comnmente se halla en cada situacin.
6.2 Cuando el cuadro clnico es grave ( fiebre > 38.5, ictericia, signos de peritonitis,
leucocitosis > 14000 / ml, bilirrubina > 3 mgr/dl, amilasa > 500 UI/ml, inestabilidad
hemodinmica, liquido peritoneal, gas en su vescula o en su pared, dilatacin de las vias
biliares), se trata de un anciano, diabtico o existe alguna otra enfermedad debilitante, lo
ms probable es que la flora biliar sea mixta y que en ella participen microorganismos
anaerobios, incluyendo el clostridium perfringens, pseudomonas aeruginosa y el
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bacteroides fragilis. En estos casos, las combinaciones de antibiticos antes mencionadas
pueden no ser suficientes. En estos casos existen tambin varias opciones:
Estos tratamientos antibiticos se deben mantener tras la ciruga durante otros 2 a 7 das,
guiados por la evolucin de los parmetros clnicos ( fiebre, leucocitosis).
- Clnicos y analticos:
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e) leucocitosis de 20000/ml o mayor
f) aparicin de masa abdominal
g) tensin sistlica menor de 90 mmHg
h) obstruccin intestinal
i) ictericia.
- Ecogrficos:
a) lquido perivesicular
b) gas en pared o luz vesicular
c) edema de pared vesicular
d) liquido libre abdominal.
Cuando el tratamiento de urgencia esta indicado, pero se considera que el riesgo quirrgico de
la colecistectomia es muy elevado, se debe valorar la posibilidad de realizar una
colecistostomia abierta o perctnea bajo anestesia local o un drenaje transparietoheptico de
la vescula dirigido por ECO/ TAC.
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Tipos de colecistectomias:
1.- Colecistectomia abierta: con toma de bilis para cultivo y colecistografia sistemtica,
excepto cuando la situacin del paciente sea muy grave. Mantener los antibiticos entre 2 y 7
das, con adaptacin de los resultados bacteriolgicos del antibiograma.
Otras tcnicas:
1.- Nios. Su presentacin a esta edad es rara. En mas del 30% de los casos son
alitisicas y es raro que se compliquen con gangrena. Por ello, si no existen evidencias de
litiasis, se recomienda la colecistostomia percutnea. Si hay evidencias de litiasis, se debe
indicar la colecistectoma antes de las 24 horas, colangiografa peroperatoria y, si es
necesario, la exploracin de las vas biliares.
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2.- Ancianos. En ellos, las colecistitis agudas tienen mayor riesgo debido a las
enfermedades asociadas, a la tendencia a las complicaciones (empiema, gangrena,
perforacin) y al retraso en el diagnstico. Por ello esta indicado el tratamiento antibitico
combinado (piperacilina-tazobactan, aminoglucsido) profilaxis tromboemblica y
colecistectomia temprana. Si la situacin del paciente es muy grave, esta justificada la
colecistostoma o eventualmente otras intervenciones menos agresivas (colecistectoma
parcial, minicolecistectoma).
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BIBLIOGRAFIA.
Naranjo Rodriguez A., Rodriguez Guerrero JM, de Dios de Vega JF. Litiasis biliar.
Medicine. Enfermedades del Aparato Digestivo. Editorial Idepsa. Madrid. 1996; 520-
527.
Westphal JF, Brogard JM. Biliary tract infections. A guide to drug treatment. Drugs
1999; 57: 81-91.
Roca Martnez F.J. Ecografa clnica del abdomen. Editorial JIMS 1989; 148-165.
Abboud PA, Malet PF, Berlin JA, et al. Predictors of common bile duct stones prior to
cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 1996; 44: 450-455.
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Fig 1.FORMAS CLINICAS de presentacin de la Litiasis biliar.
Colelitiasis sintomtica
simple
Coletitiasis
Pancreatitis Aguda asintomtica Cancer vesicula
Coledocolitiasis
Colecistitis aguda
Pululacin
bacteriana
Perforacin
A intestino
libre
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FIG 2 COLICO BILIAR. Protocolo de Actuacin.
COLICO BILIAR
Colelitiasis complicada
Colelitiasis simple Eco Abdomen amb
hospitalaria
Tto especifico
No colelitiasis
es dudosa
D alternativo
Exp complement.
Repetir Ecografia
Colecistografia oral
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COLELITIASIS SIMPLE
TRATAMIENTO
Litotricia extracorp.
ACIDOS BILIARES Metil-butil-eter
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COLANGITIS AGUDA. Protocolo de Actuacin
Hemograma,
Coagulacin, Bioqumica.
Ecografa Dieta, fluidos, Abs
No litiasis biliar
Colelitiasis-Colecistitis
Dilatacin vas biliares
Coledocolitiasis
CPRE CTPH
Coledocolitiasis
Parasitosis
Estenosis
Quiste coldoco
Enf Caroli
C.Esclerosante
Descompresin rbol biliar Tumor
CPRE-ESFINTERETOMIA
Extraccin clculos
Ineficaz
Eficaz
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Algoritmo de ACTUACIN ante SOSPECHA de una COLECISTITIS AGUDA
SI NO
Piperacilina/Tazobactan Piperacilina/Tazobactan+Aminoglucsido.
Cefotaxima,Ceftriaxona,Ciprfloxacino,Ofloxacino Imipenem/Cilastatina
,Amoxicilina/Clavulanico Ciprofloxacino+metronidazol
Diagnostico confirmado
Peritonitis, estado txico, fiebre de >39,leucocitosis >20000 /ml, masa abdominal,
tensin < de 90 mm de hg, obstruccin intestinal. ictericia, liquido peritoneal, gas en
pared vescula, edema de pared, liquido peritoneal libre.
SI
NO
Colecistectomia antes de 72 h
Tto Medico COLECISTECTOMIA
URGENTE
Mejora Empeora
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