GUE APRUEBA EL TRAMITE = = DE CERTFICACIONES [Jomrecror besconcenrraoo De CULTURA ANITA) pa PELE THOT = 2 “BOELIOLERAC TAY TERCLET RGN PSIET WOT OPTOT ME TLOTE CORE oe a SESARTAMETE a $ Z J (LEGAL ABEND VNCMERE SE RECTOR EL DROVES AV [CALLETRDMT PET. OPTOT WR LOTE TURET : . ‘SVUNGYONRING IN SINOWUOR NVLABOW 3S ON [Numero del Comprobente de Pago [Numero del CIRA (de sere! caso) [Numero de Resolucién Drectral que aprebé el PEA (de sere case) iu J ‘Soictud o formulario correspondiente ‘Anexo 1: Carta do solictud de autoraacin del Plan de Moritoree Arqueclico,suscrita por liar de la intervencion arqueoligia. ‘Anexo 2: Carta de presentacion de la persona natural ojurdica,suscta pore tarde laintervencién arqueclégic. ‘Anexo 3: Carta de solictud de autorzacin por el Lcenciado en Arqueniogia ‘Anexo 4: Cara de Compromiso de no afectacin al ptrimonio cultural de a Naciiny de responsabilidad ante eventuaes dafos y Peuicis, suscrta po ltitlar dela intervencién arqueolbgia y el Licenciado en Arcuent ‘Apexo 5: Carta de Compromiso econSmico,suscia por el titular de I intervencion arqueoligica, = DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SENALADOS EXPRESAN LA a] VERDAD 0 ooo000 ‘ABELLIDOS V NOWGRES FIRMA DEL SOUICITANTE /REPRESENTANTE LEGAL (itor gu od ato arinatatvo dorado de presents prosdimano, ome notaue on ol earco ania slocrancaesna)conignad on presente formar, Loy WZ? numor 204 Gl arielo 20) 4 inisterio do Cultura puoda realizar en ol area materia de esta sollctud a fin de tener un mejor eriterio para rogolver el procedimiento y cumplir con sus funciones en salvaguarda del Patrimonio Cultural (tapi 214 ourl 323 ae arets37) ‘Oca de Alcon al Clutaano y Gesien DoeurenttiTENER EN CUENTA: 'A) Solistud ingieando ol domicto preci. (Av. / Calle Jrén | PejoN®/ Dpto. Me Lote / Urb) B) Los documentos que se adjunien deben estar vigeies. 1. Formulanio exclusive el par uso de en solictudes de | resonte formulario deer ser completado con tntay tra legible | ‘ORGANO VIO UNIDAD ORGANICA QUE POSE LA INFORMACION Inca claremente el érgano yo la unidad orgie que posee la informacion solita 6 conccera. RUBRO |: DATOS DEL SOLICITANTE CConsigne sus daios tal como figura ene! documento nacional de Wentidad o en la pariéa regia correspondiente, némeroteefbnico y alga corao eleténica para ‘acitar eamunicaciones posterioes RUBRO Il: INFORMACION SOLIGITADA Detar claramente la informacion a slictar. Para el caso de copa de resoluvesindicarel numero del mismo, de conacero, RUBRO Ill: FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION Marcar con un aspa ia forma de entrega de a informacion sotctada, RUBRO IV : DECLARAGION JURADA || Consigne datos, N° de ONT, nombre, fa y hue dgtal de ser El caso Asimismo, suscriba la declaacion jurada que valia la veracad lo _ AIRED 8 atta que ia nocain sea eazaga a su oreo elecrco. Ofcina de Aen al Cludstaroy Gatién DocumentaCARTA DE SOLICITUD DE AUTORIZACION DEL PLAN DE MONITOREO ARQUEOLOGICO {Anexo 01) Sefior DIRECTOR DE CERTIFICACIONES Por medio del presente, yo, Identificado/a con el DNI/Carnet de Extranjeria N°..i.senaesmnnnn, CON domicilio real en .., en calidad de representante legal de la: PERSONA JuRIDICA [_] PERSONA NATURAL Me presento ante usted, a fin de solicitar la autorizacién, pare la ejecucién del presente “Plan de Monitoreo Arqueolégico . y (Lugar y fecha): Firma: Nombres y Apellid0S? ws.ninnnnnnsnessnnesnn DNI/Camé de Extranjeria N°... Teléfon0 (S)> ern oe Correo electrénico:CARTA DE PRESENTACION DE LA PERSONA NATURAL O JURIDICA (Anexo 02) Sefior DIRECTOR DE CERTIFICACIONES Por medio del presente, yo, Identificado/a con el DINI/Carnet de Extranjeria N°. , en cal ., con domicilio real en lad de representante legal de la: PERSONA JuR/DICA |_| PERSONA NATURAL Presento a: El/la arquedlogo/a..... Con R.N.A, N° , como Director/a del La Consultora. Con R.N.CJ N’ De conformidad con lo establecido en el Reglamento de intervenciones Arqueolégicas. (Lugar y fecha): Firma: Nombres y Apellidos: DNI/Carné de Extranjeria N° Teléfono (s): Correo electrénico:CARTA DE SOLICITUD DE AUTORIZACION POR EL LICENCIADO EN ARQUEOLOGIA (Anexo 03) Sefior DIRECTOR DE CERTIFICACIONES Por medio del presente, yo, Identificado con el DNIN* y con Registro Nacional de Arquediogos N°. con domicilio real en en calidad del Director del “Plan de Monitoreo Arqueolégico , me presento ante usted, a fin de solicitar la autorizacién, para la ejecucién del presente proyecto. (Lugar y fecha): Firma: Nombres y Apellido: DNIN®. Teléfono (5): . Correo electrénico:CARTA DE COMPROMISO DE NO AFECTACIGN AL PATRIMONIO CULTURAL DE LA NACION Y DE RESPONSABILIDAD ANTE EVENTUALES DANOS Y PERIUICIOS (Anexo 04) Sefior DIRECTOR DE CERTIFICACIONES: Por medio del presente: Director/a deb un , identificado/a, con DNI N°. YRINAN? sasssiseansnennseinnney COM GOMICIMO FELON se enssesnnsnsennanns snp COMTEO BIECEFOMICO vn nessnonnnnsn con domicilio real en +, Correo «en representacién de la Consultora.... a CON R.N.CA. N° a identificado/a, , con domicilio real en ; correo © con DNI/Carmé de Extranjeria N° electrénico . ., en representacién de l PERSONA JuRiDICA [| PERSONA NATURAL como Titular de la intervenci6n arqueoldgica. Me comprometo a respetar y cumplir todas las leyes y normativas vigentes a la fecha referentes a la proteccidn y salvaguarda del Patrimonio Cultural de la Nacién, por lo cual me responsabilizo de los eventuales dafios y perjuicios que se produzcan de la ejecucién de la intervencién, de conformidad con lo establecido en el Reglamento de Intervenciones Arqueolégicas, en concordancia con el Titulo Vill - Delitos contra el Patrimonio Cultural del Cédigo Penal. (Lugary fecha} Firma (Director). Firma (Consuttora): Firma (Titular): A | |5. CARTA DE COMPROMISO ECONOMICO (Anexo 05) Sefior DIRECTOR DE CERTIFICACIONES Por medio del presente, yo, Identificado/a con DNI/Carnet de Extranjeria N°. . con domicilio real en en representacién de la persona juridica o natural: me comprometo a cumplir con el financiamiento total que demande la ejecucién del . de conformidad con lo establecido en el Reglamento de Intervenciones Arqueoldgicas. Asimismo, declaro tener conocimiento que en caso de incumplimiento, estaré sujeto a las responsabilidades que ello amerite. (Lugar y fecha):.. Nombres y Apellidos:... DNI/Carné de Extranjeria N° Teléfono {s): Correo electrénico:CARTA DE PODER SIMPLE (Persona Juridica). (Anexo 6) Sefior DIRECTOR DE CERTIFICACIONES Por medio del presente, yo, Identificado/a con DNI/Carnet de Extranjeria_ N’ ., con domicilio real en en mi calidad de representente legal , me presento ante usted, para comunicarle que en mi Tepresentacién se acercara ante usted para realizar los tramites pertinentes, el sefior/a identificado/a con DNI N° . fades del caso por corresponder. Por lo que agradeceré se le dé las faci (Lugar y fecha): Firm: Nombres y Apellidos: DNI/Carné de Extranjeria N° Teléfono (s}: Correo electrénico: Adj. Copia simple del DNI del apoderado.