Puerperio

El puerperio es el periodo que comprende desde el alumbramiento hasta la normalizacin de los cambios
fisiolgicos producidos durante el embarazo, que aproximadamente ocurre a las 6 semanas (42 das). Es
un periodo de transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional que hace regresar
paulatinamente todas las modificaciones gravdicas Slo la glndula mamaria es la excepcin pues en
esta etapa es que alcanza su mximo desarrollo y actividad.
Atendiendo al tipo de evolucin que puede tener el puerperio, debemos clasificarlo en:
Puerperio Fisiolgico: Cuando no se encuentran factores de riesgo y su evolucin es normal, sin
patologa concomitante ni complicaciones.
Puerperio Patolgico: Cuando la evolucin se aleja de los parmetros normales. Presenta alguna
patologa aguda o crnica.
ETAPAS DEL PUERPERIO

Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. Y est destinado a lograr la Hemostasia Uterina.
Despus de la expulsin de la placenta y queda en el tero un lecho esponjoso con vasos sangrantes la
capa basal del endometrio tiene una irrigacin propia que evita los procesos necrobiticos que
experimentan las capas superiores.
Para una eficaz hemostasia se ponen en juego 2 mecanismos.
La retractilidad: fenmeno permanente y pasivo que consiste en un acortamiento definitivo de la fibra
muscular uterina y la contractilidad: fenmeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento
temporario de la fibra muscular uterina.
Puerperio Mediato: abarca del 2 al 7 da, actuando los mecanismos involutivos, y
comienza la lactancia.
Puerperio Tardo: 7 a los 42 das.

Durante este perodo se producen una serie de cambios que hacen que la mujer vuelva a su
estado de no gravidez. Los cambios fisiolgicos son:
Prdida de peso: Durante las primeras horas se produce una disminucin de peso de 4 a 7
kg como resultado de expulsin del feto, la placenta y el lquido amnitico. Adems se
pierden por diuresis aproximadamente 2,5 Kg y hay una prdida de sangre de 500 ml o ms.
Dependiendo del cumplimiento de dieta puede llegar a recuperar su peso luego de 6
semanas. A mayor incremento de peso durante el embarazo mayor diferencia entre el peso
anterior y posterior al embarazo.
Temperatura: Durante las primeras 24 horas la temperatura puede llegar a 38C, por el
esfuerzo muscular o la deshidratacin. Si la temperatura pasa de 38C durante dos das del
puerperio es un signo de infeccin puerperal. Es importante recordar que las pacientes que
usaron Misoprostol durante el parto pueden cursar con Hipertermia transitoria en las primeras horas del
puerperio inmediato.
Cambios cardiovasculares: Se pueden perder de 500 ml de sangre en parto vaginal y 700
a 1000 ml por cesrea. La frecuencia cardaca, que haba aumentado a causa del cansancio
despus del parto, vuelve a su estado normal. Las venas, que se haban debilitado y podan
romperse con facilidad, recuperan su estado normal.
Cambios Urinarios: Tejido vesicular edematoso, congestionado e hipotnico despus del
parto, lo que ocasiona sobredistensin, vaciamiento incompleto y estasis de orina, esto
disminuye a las 24 horas. La deshematizacin aumenta el volumen vascular renal que
provoca un aumento en la diuresis (poliuria fisiolgica del puerperio).
(3) (11)
Cambios Metablicos y sanguneos: Aumenta el catabolismo proteico con un consecuente
aumento de la uremia. Se mantiene elevada por unos das la eliminacin de creatinina que
luego se normaliza. El hematocrito y la hemoglobina disminuyen por dilucin. La leucocitosis
se normaliza en este perodo. La hipercoagulabilidad sangunea exagerada durante el embarazo y el
parto se mantiene. Hay aumento de las plaquetas, de la agregacin plaquetaria y del fibringeno
plasmtico. Aumenta el fibringeno y los factores de coagulacin I, III, VII, VIII, XI y XIII. La
velocidad de sedimentacin globular se acelera pudiendo llegar en la primera hora hasta 50 milmetros.
Cambios gastrointestinales: El funcionamiento intestinal se normaliza finalizando la
primera semana por incremento del apetito e ingestin de lquidos. La evacuacin intestinal
suele ser espontnea al tercer da del parto, aunque a veces solo el miedo al dolor es suficiente para
inhibir el reflejo. Se recurrir en este caso a un laxante suave, y es importante recordar que la defecacin
alivia y no empeora la cicatrizacin perineal.
Cambios musculo-esquelticos: Msculos abdominales blandos, dbiles y laxos. Quizs
disminuya la sensibilidad de las extremidades inferiores en las primeras 24 horas debido a la aplicacin
de anestesia regional, predisposicin a sufrir tromboflebitis por falta de actividad e incrementarse las
concentraciones de protrombina.
(
Cambios en la piel: La piel del abdomen queda flcida y propensa a la aparicin de estras.
La hiperpigmentacin desaparece rpidamente (lnea alba, rostro, genitales exteriores, cicatrices
abdominales). A causa de la sudoracin abundante, es posible que se den fenmenos de irritacin
cutnea.
Cambios mamarios: Despus del alumbramiento se produce un descenso brusco de estrgenos,
progesterona y lactgeno placentario. Esto elimina la inhibicin de prolactina y comienza la produccin
lctea. Las mamas se congestionan y se produce un estancamiento luego del tercer da del parto.
Despus calma y sigue la lactancia. La primera sustancia que succiona el recin nacido es un liquido
amarillento, poco espeso llamado calostro, el cual tiene ms protenas (sobretodo inmunoglobulina A) y
sales, este lquido es secretado por las mamas hasta el tercero o cuarto da despus del parto, luego es
sustituido por la leche. Esto va seguido de una reaccin febril que excede los 38C, que dura
menos de 24 horas.

La succin del pezn libera B- endorfina que inhibe la secrecin de GnRH., de este modo se
impide la Ovulacin y la Menstruacin. La B- endorfina favorece, a su vez, la liberacin de
Prolactina.
(3)
Cambios Uterinos: Los vasos se obliteran y se desarrollan nuevos vasos ms pequeos, las clulas
musculares del tero disminuyen el tamao, parte del material proteico de la pared uterina es destruido y
eliminado por la orina. La decidua se prepara en dos capas. La capa externa se desprende y forma parte
de la secrecin vaginal posterior al parto y se desarrolla en el endometrio a partir de la capa interna.
Se produce la involucin, la cual es la vuelta del tero a su tamao y posicin normal. De un
peso 1500 g desciende 60 80 gr de peso Tambin luego del parto se produce una secrecin vaginal
llamada loquios que contiene la sangre de la superficie placentaria, partculas de decidua y moco.
A las 12 horas luego del parto se palpa a 1 cm el fondo, por arriba del ombligo, la madre siente
contracciones uterinas luego de expulsada la placenta (entuertos)
Los loquios (flujo transvaginal despus del parto) son rojos (loquios hemticos) durante dos o tres das,
su color cambia a parduzco (loquios serosos) y luego amarillo blanquecino (loquios blancos) entre sexto
y sptimo da. Durante el puerperio se recupera totalmente el piso plvico, ligamentos uterinos, paredes
vaginales y pared abdominal.

Durante el perodo posparto inmediato se distinguen 3 tipos de

Contracciones:
Contraccin permanente o retraccin uterina: Ocurre en las primeras
horas del puerperio inmediato.
Clnicamente se detecta al palpar el tero en el hipogastrio de consistencia
dura y firme.
Contracciones rtmicas espontneas: Se superponen a la contraccin
permanente y se les ha denominado "entuertos". Ocurren tambin durante
el puerperio inmediato y en los primeros das del puerperio temprano. En
las primeras 24 horas posparto estas contracciones son regulares y coordinadas, posteriormente
disminuyen su intensidad y frecuencia. Clnicamente son ms evidentes en las multparas que en las
primparas.

Contracciones inducidas: Se producen durante la succin como respuesta al reflejo mama - hipotlamo -
hipfisis, debido a la liberacin de ocitocina por la hipfisis posterior. Estas contracciones ocurren
durante todo el puerperio y mientras persista la lactancia
.(
Cambios en el Endometrio: Durante los primeros 25 das de puerperio se produce la cicatrizacin
espontnea del endometrio, es espontnea porque la cicatrizacin es independiente de estmulos
hormonales conocidos. Tras esto el endometrio crece discretamente en espesor y esto es dependiente del
estmulo estrognico. El nuevo endometrio est formado a las 2- 3 semanas posparto.
Cambios en el Cuello uterino, vagina y perin: Hay una disminucin de clulas musculares en cuello
uterino despus del parto. El cuello uterino recobra su estado normal aunque el extremo se puede
mantener dilatado hasta 4- 5 cm, llegando a 1 cm a la semana. La vagina es edematosa y fcilmente
distensible. En las siguientes semanas la vagina recupera su tono y su vascularizacin regresa a su
tamao y forma inicial.
(
Retorno a la menstruacin: La aparicin de la menstruacin luego del parto es algo
variable. La mayora de las mujeres tienen su primer sangrado posparto luego de 6 12
semanas del mismo, pero este tiempo depende de varios factores. El ms importante es la
lactancia.
(6)
Durante la lactancia se libera mayor cantidad de prolactina, la que puede dilatar la aparicin
del sangrado menstrual mientras se encuentra amamantando.
Esta demora del ciclo tambin depende de si se encuentra con lactancia exclusiva o algn otro tipo de
suplemento o comida. En ocasiones se puede tardar hasta un ao luego del parto para tener nuevamente
sangrado menstrual. (7)
El hecho de no menstruar o de no hacerlo regularmente, no es sinnimo de falta de ovulacin. Es decir
que se puede ovular sin que se tenga el sangrado menstrual; esto es frecuente durante la lactancia. Es por
este tema que se sugiere que si no se desea un embarazo prontamente, se tomen las medidas
anticonceptivas necesarias para programar el prximo embarazo.
Cambios Hormonales: Los estrgenos cuya concentracin plasmtica haba aumentado unas mil veces
en la gestacin, se normalizan a los 3 4 das del parto, la progesterona a los 10 das, la gonadotrofina y
el lactgeno placentario son indetectables a los 10-15 das. La hormona tiroidea y el cortisol se vuelven
normales a los 6 8 das.
Cambios emocionales: Despus del parto la madre est muy excitada o hipersensible. Luego
experimenta un sentimiento depresivo y puede volverse irritable o propensa al llanto. Esto puede
deberse a los cambios hormonales.
Ciclo menstrual: La actividad ovrica se mantiene en reposo por varios meses. El restablecimiento del
ciclo se inicia en general antes del destete. En las pacientes que mantienen lactancia materna exclusiva
la menstruacin puede retrasar su aparicin. Pero se puede producir un embarazo.
Vigilancia Clinica Puerperio Normal

2.1 Puerperio inmediato normal

Manejo purpera de parto de trmino vaginal espontneo (PTVE).
El manejo de purperas de PTVE, ser realizado por profesional Matrn/a. La evaluacin por mdico se
har slo en los casos de complicaciones puerperales o de patologa asociada que no pueda ser manejada
por dicho profesional.
Indicaciones bsicas y plan de atencin de matrn (a):
- Reposo relativo (una vez recuperada del efecto post anestesia segn sea el caso).
Primera deambulacin asistida a las 6 horas posparto como mnimo, dependiendo
del estado general de cada paciente, post alimentacin.
- Rgimen comn con abundantes lquidos.
- Control de signos vitales cada 8 horas.
- Analgesia por horario va oral o intramuscular segn necesidad
- Observacin de retraccin uterina y metrorragia.
- Apoyar tcnica de lactancia.
- Apoyo psicolgico y emocional.
- Aseo y confort.
- Prevencin de cadas. Levantada supervisada
- Evaluar signos de anemia y solicitar hematocrito segn evalucin clnica.
- Se recomienda cama con freno y baranda
- Recin nacido en cuna.
- Favorecer vnculo de la madre, padre e hijo(a).

2.2 Puerperio quirrgico.

Manejo de Purpera de cesrea.
Todas las pacientes sern evaluadas diariamente por mdico y matrn/a de la unidad.
Indicaciones bsicas:
Reposo:
Las primeras horas del postoperatorio la purpera estar en la sala de recuperacin. Luego de un
perodo de observacin, (2-6 horas aproximadamente) en el que se comprueba la estabilidad
hemodinmica, la buena retraccin uterina, el buen estado general de la paciente.
En sala el reposo absoluto ser por 8-12 horas, segn condiciones de la purpera.
 Luego el reposo ser relativo, favoreciendo la deambulacin supervisada.
Realimentacin:
La realimentacin de las pacientes deber ser progresiva.
La paciente permanecer en rgimen cero por aproximadamente 6- 8 horas, perodo en el cual se le
administrarn los sueros indicados.
Rgimen hdrico por 12 horas.
Rgimen liquido amplio por 24 horas. Luego continuar con rgimen livianodependiendo de la
tolerancia.

Fleboclisis:
Segn indicacin de anestesista y obstetra.

Analgesia:
La analgesia ser endovenosa durante las primeras 12 horas, segn necesidad.
Luego de suspendido el aporte de sueros la analgesia ser por horario y va oral, dependiendo de la
disponibilidad de frmacos de cada servicio.
Manejo de la herida operatoria (
La herida operatoria permanecer impermeable transcurridas 24 horas desde la ciruga, luego se retira
el apsito.
Ducha supervisada segn indicacin matrn(a) y/o mdico.

Si el apsito est hmedo con secrecin serohemtica o durante la exploracin habitual de una herida
operatoria se detecta un seroma se realizar cambio de apsito y curacin plana segn necesidad.
Heridas operatorias que se diagnostiquen como infectadas, debern ser tratadas
segn normativa IAAS (ver capitulo manejo de IHO en el puerperio)

Pesquisa de anemia.
En la cesrea la prdida de sangre suele ser mayor a la de un PTVE, por lo tanto en estas pacientes se
debern buscar los signos y sntomas de anemia los cuales se tratarn segn norma.
Alta

hospitalaria de purpera de un parto de trmino vaginal espontneo (PTVE) y

frceps.
Se considerar alta hospitalaria para los siguientes casos:
En primigestas: A las 48-72 hrs de purpera, con examen fsico y obsttrico normal:
buen estado general con ciclo vital normal, tero retraido, con loquios normales,
epifisiorrafia en buenas condiciones y con tcnica de lactancia adecuada.
En multparas: A las 48 hrs de purpera, con examen fsico y obsttrico normal: ciclo vital normal y
cumpliendo las condiciones anteriormente enumeradas.
Estas pacientes sern evaluadas por matrn/a de la unidad, quien deber solicitar evaluacin mdica ante
la evidencia de complicaciones puerperales.
Indicaciones al alta de purpera de parto vaginal.
Respecto de la madre.
Reposo relativo.
Rgimen comn con abundantes lquidos, o segn patologa.
Control por matrn(a) de la puerpera y recin nacido, antes de los 3 das, en centro de atencin
primaria.
Aseo genital frecuente con agua corriente.
Alta hospitalaria de purpera de cesrea.
Todas las pacientes sern evaluadas por el mdico de la unidad.
Condiciones para el alta.
 Paciente primigesta con 3 das y multpara con 2 das de purpera de cesrea. Sin patologa asociada.
Con patologa: evaluar segn patologa.
Afebril al menos las ltimas 24 hrs y sin foco infeccioso al examen fsico.
Paciente con buena tolerancia digestiva, con dolor tolerable en zona operatoria, herida operatoria
sana y loquios normales.
Indicaciones al alta para purpera de cesrea.
Respecto de la madre.
Reposo relativo.
Rgimen liviano, a tolerancia mientras se ampla gradualmente. Se recomendar una
dieta balanceada y que la ayude a mantener su peso corporal adecuado.
Aseo genital frecuente y se permitir el aseo completo con ducha, sin restregar la
herida y secarla muy bien luego del bao.
Analgesia segn necesidad e indicacin mdica.
Control por matrn(a) antes de los 3 das del alta, en su centro de salud.
Retiro de puntos en su consultorio a los 7-10 das de operada.
Consulta en servicio de Urgencia Hospitalario, ante la presencia de alteraciones.
Ferroterapia segn indicacin mdica.
Educacin: Explicar a la paciente que el dolor y el eritema de una herida operatoria que evoluciona
favorablemente siempre van en disminucin. En caso contrario y/o ante la aparicin de secrecin entre
los puntos deber consultar ya sea en su centro de atencin primaria o en el servicio de urgencia.