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Asesor
Oscar Beltrn Salazar
Profesor Facultad de Enfermera
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD DE ENFERMERA
MEDELLN
2010
1
CONTENIDO
Pg.
1. INTRODUCCIN. 5
2. JUSTIFICACIN. 8
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 11
4. OBJETIVOS 14
4.1. OBJETIVO GENERAL. 14
4.2. OBJETIVOS ESPECFICOS. 14
5. METODOLOGA. 15
6. LA MONITORA HEMODINMICA EN EL CUIDADO DE 16
ENFERMERA.
6.1. LA PRESIN ARTERIAL. 21
6.2. PRESIN ARTERIAL MEDIA. 24
6.3. LA PRESIN DE PULSO. 25
6.4. EL GASTO CARDIACO Y LA PERFUSIN TISULAR. 26
6.4.1. Mtodos de monitoria del gasto cardiaco. 28
6.4.2. Factores de regulacin extrnseca del gasto 29
cardiaco.
6.4.3 Factores de regulacin intrnseca del gasto 30
cardaco.
6.4.3.1. La precarga. 30
6.4.3.2. La contractilidad. 33
6.4.3.3. La postcarga. 35
7. CUIDADO DE ENFERMERA EN LA PERFUSIN 37
TISULAR INEFECTIVA
7.1. PERFUSIN TISULAR INEFECTIVA RELACIONADA 37
CON DISMINUCIN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR.
2
7.1.1. No hemorrgico. 38
7.1.2. Hemorrgico. 38
7.1.3. Cuidados para el paciente con disminucin 48
del volumen intravascular.
7.2. PERFUSIN TISULAR INEFECTIVA RELACIONADA 51
CON DISMINUCIN DE LAS RESISTENCIAS
VASCULARES SISTMICAS.
7.2.1. Estados de sepsis grave. 52
7.2.2. Lesiones neurognicas. 54
7.2.3. Reacciones anafilcticas. 56
7.2.4. Caractersticas de la disminucin de las 57
resistencias vasculares sistmicas.
7.2.5. Cuidados para el paciente con disminucin de las 61
resistencias vasculares sistmicas.
7.3. PERFUSIN TISULAR INEFECTIVA RELACIONADA 66
CON FALLA DEL CORAZN COMO BOMBA.
7.3.1. Cuidados en el paciente con falla de la bomba 74
cardiaca.
BIBLIOGRAFA 83
3
RESUMEN
4
1. INTRODUCCIN
5
La monitoria hemodinmica es de vital importancia en el cuidado del paciente
con perfusin tisular inefectiva que se encuentra internado en las Unidades de
Cuidado Intensivo (UCI) debido a que es una herramienta para esclarecer
diagnsticos de enfermera, brinda pautas para la administracin de
medicamentos, proponer alternativas en el cuidado, minimizar la posibilidad de
errores y optimizar la calidad.
6
se ha observado en la prctica diaria que los enfermeros presentan dificultades en
los procesos de induccin y en la realizacin del cuidado asociados a la
manipulacin de los elementos tecnolgicos de monitoria cardiovascular por lo
cual se hace necesario disponer de una fuente de consulta de fcil comprensin
que permite evacuar interrogantes y facilitar la valoracin; es por esto que se
propone el siguiente trabajo monogrfico.
7
2. JUSTIFICACIN
8
del seguimiento del estado cardiovascular del paciente ingresado a una Unidad de
Cuidados Intensivos, que permite la valoracin continua de las constantes vitales,
sirve de base para establecer perfiles hemodinmicos, elaborar diagnsticos de
enfermera de acuerdo con los problemas detectados al paciente y planear el
cuidado.
9
La utilizacin de la tecnologa en la prestacin de los servicios en una UCI es una
herramienta que busca mejorar la condicin de salud del paciente, es un medio
para el cuidado y no hay que perder de vista que el cuidado integral y de calidad
supone considerar al paciente como el fin del cuidado y que la importancia de la
relacin enfermero paciente no puede ser desplazada por los elementos
tecnolgicos.
10
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La monitoria hemodinmica puede ser de dos tipos: invasiva, la cual requiere del
uso de dispositivos que son insertados en algunos de los vasos sanguneos del
sistema cardiovascular con el fin de obtener mediciones de las presiones que se
11
generan dentro de estos. Para realizar esta clase de monitoria se requiere
atravesar una de las barreras naturales del cuerpo como la piel, lo que puede
aumentar el riesgo de desarrollar procesos infecciosos7.
Uno de los retos para los enfermeros en la UCI consiste en no permitir que el uso
de la tecnologa lleve a disminuir la relacin persona a persona que se brinda al
paciente en estado crtico, debido a que el uso de la monitoria hemodinmica
debe ser relacionada constantemente con la situacin clnica del paciente,
teniendo en cuenta que se requiere de una valoracin integral, por esta razn el
enfermero no debe permitir que el uso de los monitores conectados a las
centrales de monitoria que se encuentra lejos del paciente, eviten la evaluacin
directa del paciente en el momento de realizar la recoleccin de datos.
Qu es la monitoria hemodinmica?
12
Cules parmetros de la monitoria hemodinmica le permiten al enfermero
establecer perfiles hemodinmicos?
13
4. OBJETIVOS
14
5. METODOLOGA
15
6. LA MONITORIA HEMODINMICA EN EL CUIDADO DE ENFERMERA
16
comportamiento hemodinmico de su organismo; para este seguimiento se utiliza
la monitoria hemodinmica invasiva y no invasiva, que permite llevar un control
continuo de los signos vitales y se utiliza en los pacientes que se encuentran
hemodinamicamente inestables o que presentan una alteracin en el organismo
que pueden llevar a un mal funcionamiento del sistema cardiovascular6.
En el cuidado del paciente en estado crtico, una de las actividades prioritarias del
enfermero es la valoracin de la perfusin de los diferentes rganos y sistemas del
paciente para identificar lesiones y alteraciones. La perfusin tisular de los
17
diferentes tejidos y rganos del cuerpo humano brinda los sustratos necesarios
para el metabolismo de las clulas y permite un adecuado funcionamiento; este
aporte sanguneo se puede ver afectado cuando los vasos sanguneos y el
corazn pierden algunas de sus propiedades y los mecanismos compensadores
son insuficientes. La valoracin de enfermera se enfoca a la deteccin de signos y
sntomas que presente el paciente cuando estos mecanismos no tienen un
correcto funcionamiento, para establecer si se est cursando por una alteracin de
la perfusin.
Las funciones del sistema cardiovascular se reflejan en variables que pueden ser
medidas de manera directa e indirecta a travs de los dispositivos utilizados para
la monitoria. Estas variables hemodinmicas no se pueden valorar de manera
aislada o una por una, si no que se deben correlacionar entre s y ubicarse en el
contexto de la situacin del paciente10.
18
identificacin de las alteraciones. La valoracin hemodinmica del paciente refleja
el estado y el funcionamiento del sistema cardiovascular y es por esta razn que el
enfermero requiere tener conocimiento sobre el funcionamiento de los sistemas de
monitoria para hacer un adecuado uso de estos, una correcta valoracin,
interpretacin de los datos y toma de decisiones a la vez que le permite
asegurar confiabilidad en la recoleccin de datos haciendo que estos sean lo ms
exactos y precisos posible.
19
alarma que se detecta fcilmente cuando no estn disponibles otros elementos de
la tecnologa que permitan mediciones de parmetros ms precisos.9, 10, 11
20
se conoce como interface que va al monitor de signos vitales; este sistema permite
que la seal fisiolgica proveniente del espacio intravascular entre por las
tubulaturas rgidas hasta el transductor de presin y aqu se transforme en una
seal elctrica que viaja a un osciloscopio en el monitor y all la seal elctrica se
dibuja como una curva y el monitor hace una interpretacin para arrojar un valor
numrico de la variable que se est midiendo. Al transductor de presin se
conecta un equipo macrogotero con un solucin salina 0.9% heparinizada la cual
se ubica dentro de un infusor o manguito de presin que debe insuflarse hasta 300
mmHg.1,11,12
La presin arterial es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las
arterias, como consecuencia del empuje que sufre la sangre por la contraccin
ventricular, que tiene como objetivo su desplazamiento por todo el organismo a
travs de los vasos sanguneos. La presin arterial consta de dos variables, la
presin arterial sistlica (PAS) que es la presin ejercida contra las paredes
arteriales por la sangre durante la sstole y su valor normal es de 120 mmHg; y la
presin arterial diastlica (PAD) que es la presin en las arterias durante la
distole, con un valor normal de 80 mmHg13.
21
La presin arterial est determinada por factores fsicos y fisiolgicos. Los factores
fsicos corresponden al volumen sanguneo contenido dentro del sistema arterial y
las caractersticas elsticas de este sistema (distensibilidad); y los factores
fisiolgicos corresponden al gasto cardiaco y a las resistencias vasculares . Para
la interpretacin de los valores de la presin arterial es necesario tener en cuenta
algunos valores que se miden de manera indirecta como la presin arterial media
(PAM) y la presin de pulso, los cuales al ser alterados pueden mostrar cambios a
nivel de la perfusin tisular. 11, 12, 13
22
del cuidado que se le realiza al catter arterial, siendo este un elemento que
atraviesa una barrera del proteccin del cuerpo y se puede convertir en un
mecanismo de infeccin y trauma arterial, complicacin que se presenta por un
inadecuado manejo de los catteres. Otro de los cuidados de enfermera es la
valoracin continua de los sitios distales a la canulacin de la arteria porque al
instalar un dispositivo dentro del vaso sanguneo se puede presentar
hipoperfusin e incluso isquemia por vasoespasmo.
23
teniendo un flujo constante , para mantener una adecuada perfusin tisular; se
asume que la PAM es un indicador importante del flujo sanguneo arterial
orgnico15, sin embargo, una de las limitaciones que presenta es que en
situaciones de hipotensin, los barorreceptores carotideos alteran el tono vascular
de forma que aumenta la presin arterial y por lo tanto la PAM se mantiene,
mientras que el flujo de sangre y el transporte de oxigeno a algunos rganos
puede ser inadecuado. 16
Los monitores calculan la presin arterial media, aunque este clculo lo puede
realizar el enfermero, teniendo en cuenta que la irrigacin de los tejidos se da en
un tercio de la sstole y en dos tercios de la distole. Con base a lo anterior se
utiliza la siguiente ecuacin para el clculo de la presin arterial media7:
24
Cuando hay un aumento en la demanda metablica del organismo, se incrementa
el flujo sanguneo a los rganos por vasodilatacin local de las pequeas
arteriolas. Si el volumen minuto cardaco no puede incrementarse de manera
adecuada, la presin arterial disminuye. Si la demanda metablica se mantiene
constante, se producen cambios en el tono de las paredes arteriales lo que
produce un aumento de la presin arterial para mantener el flujo sanguneo
orgnico constante. Este mecanismo de control vasomotor local se denomina
autorregulacin. Si bien la autorregulacin ocurre en rganos como el cerebro, el
hgado, el msculo esqueltico y la piel, no es un fenmeno universal.13, 17 Una
presin arterial normal no significa que todos los rganos tengan una perfusin
adecuada porque el aumento del tono vasomotor local y las obstrucciones
mecnicas pueden an inducir isquemia vascular asimtrica. Sin embargo, la
hipotensin es siempre una alteracin que se asocia con disminucin de la
perfusin orgnica. 17
Su valora normal de 40 mmHg. Hay dos factores que afectan la presin de pulso:
el primero es el volumen sistlico del corazn y el segundo es la distensibilidad
total del rbol arterial. La presin de pulso (PP) refleja la naturaleza pulstil del
ciclo cardaco y representa la variacin de la presin arterial (PA) durante el
mismo. La PP aumenta con la edad, a partir de la 5 dcada de la vida, a medida
25
que se eleva la PA sistlica (PAS) y desciende la PA diastlica (PAD), en relacin
con una mayor rigidez de las grandes arterias.
26
GC: volumen sistlico (VS) x frecuencia cardiaca (FC)
IC: GC/SC
IVS: IC x 1000
FC
27
mantener constante el gasto cardaco. En condiciones fisiolgicas, los
mecanismos de control extrnsecos son ms rpidos y eficaces que los
intrnsecos1.
28
y se toma las dos mediciones que varen menos de un 10% y se promedian, la
7, 21
otra medicin se elimina
La estimulacin vagal intensa puede hacer que el corazn detenga durante unos
segundos sus latidos, adems de que puede disminuir en un 20 a 30% la fuerza
de contraccin cardiaca. Este descenso no es mayor porque las fibras vagales se
distribuyen principalmente por las aurculas yo no mucho por los ventrculos que
es donde radica la fuerza de contraccin del corazn. Sin embargo, la gran
disminucin de la frecuencia cardiaca combinada con un ligero descenso de la
fuerza de contraccin puede hacer que esta disminuya en un 50% o ms1, 13, 21.
29
Cuantas ms veces por minuto late el corazn, mas sangre puede bombear, pero
existen importantes limitaciones a este efecto. Una vez que la frecuencia cardiaca
se eleva por encima de un nivel crtico, la propia fuerza del corazn disminuye
porque el miocardio consume demasiados sustratos metablicos. Adems, el
periodo diastlico se acorta tanto que la sangre no tiene tiempo de fluir
adecuadamente de las aurculas a los ventrculos para el llenado25.
30
Presin Venosa Central. La presin venosa central (PVC) indica el
retorno venoso de la circulacin sistmica que llega al ventrculo derecho y su
medicin se realiza con un catter ubicado en la vena cava superior. La PVC es
afectada por el volumen sanguneo, la distensibilidad de las paredes venosas y de
las cmaras cardacas, as como por la presin intratorcica.13 23 Hay casos en los
que el paciente presenta un aumento de la distensibilidad de las cmaras
cardiacas, por lo que en ellos la precarga va a estar aumentada; por esta razn,
estos pacientes no van a lograr unas PVC normales o bajas, pues ellos,
manejan unos valores aumentados para compensar la alteracin estructural del
corazn. De aqu radica, la necesidad de conocer los antecedentes del paciente
porque el objetivo de los cuidados de enfermera muchas veces se centra en
recuperar la condicin que el paciente tena antes de la hospitalizacin.
31
instala primero un catter introductor en uno de los mencionados vasos
sanguneos, posterior a esto se le conecta al catter de Swan Ganz el sistema de
monitoria invasiva y a travs del introductor se realiza la insercin del catter de
Swan Ganz, a medida que se va introduciendo se evala en el monitor la curva
que va registrando, cuando se llegue a la aurcula derecha se infla el baln que se
encuentra ubicado en el extremo distal del catter, con el fin de que el catter sea
ayudado a desplazarse por el flujo sanguneo y para que la punta no golpee las
paredes musculares del corazn y de esta manera evitar arritmias; a medida que
avance el catter se ve en el monitor el cambio de curvas que se produce al pasar
por el ventrculo derecho, la arteria pulmonar y la oclusin de un capilar en la
arteria pulmonar. Cuando el catter se cua en un capilar pulmonar detiene el
flujo sanguneo entre ese capilar y la aurcula izquierda lo que iguala las presiones
de las cavidades izquierdas del corazn con la presin que registra el extremo
distal del catter en el capilar pulmonar; este valor corresponde a la precarga del
ventrculo izquierdo que se conoce como presin de cua pulmonar.26 Por esta
razn se ha considerado en la prctica diaria la PCP como indicador de la
precarga del ventrculo izquierdo. Sin embargo, entre la PCP, la presin en la
aurcula izquierda (PAI) y la presin telediastlica del ventrculo izquierdo (PTDVI)
puede haber obstculos y/o alteraciones que impidan esta equivalencia 21. Sin
embargo, la PCP se utiliza como lmite de seguridad en una reanimacin, al
considerarse una aproximacin a la presin hidrosttica capilar pulmonar, que es
26
un factor decisivo en la produccin del edema pulmonar . En la insercin del
catter de Swan Ganz se recomienda que la punta debe quedar ubicada entre la
zonas de West I y II para que la medicin a travs de este sea confiable.
Circunstancias como la colocacin de la punta del catter de arteria pulmonar en
zona I o II de West, aumento de reas con zona I o II por hipovolemia, presin
positiva al final de la espiracin (PEEP) elevada, lesiones como la obstruccin de
las venas pulmonares, patologas de la vlvula mitral y artica, y el aumento de la
presin torcica o intraabdominal, provocan mediciones de la PCP errneas. 27
32
6.4.3.2 La contractilidad. Es la fuerza de contraccin de la fibra miocrdica
que se produce por el grado de enlace entre los puentes de actina y miosina
durante la distensin de la fibra miocrdica. La fuerza de contraccin del corazn
se encuentra relacionada con la precarga cardiaca, porque a mayor volumen que
llegue al corazn mayor ser la distensin de la fibra miocrdica y por ende la
contraccin del musculo cardiaco ser ms fuerte; este mecanismo se conoce
como la ley de Frank- Starling. La fuerza de contraccin cardiaca es una
propiedad del corazn que se conoce como inotropa. La contractilidad puede
aumentar por estimulacin simptica, por la produccin de catecolaminas
endgenas o por la administracin externa de medicamentos que sean inotrpicos
positivos.1, 21
Durante la sstole, el corazn bombea la sangre hacia los sistemas del organismo
y en cada contraccin debe vencer una resistencia que se le opone; dichas
resistencias se conocen como postcarga y son las que determina el trabajo del
corazn para poder vencerlas. En caso de aumento de la postcarga, se
1, 13, 21
necesitara mayor trabajo para vencer dicha resistencia.
33
ndice de Trabajo ventricular derecho7
Los dos principales factores que influyen en la postcarga son las resistencias
vasculares sistmicas (RVS) o perifricas para el ventrculo izquierdo (VI) y las
resistencias vasculares pulmonares (RVP) para el ventrculo derecho (VD). Las
34
RVS y las RVP son fuerzas que se oponen al flujo sanguneo que proviene de los
ventrculos. Estas resistencias dependen fundamentalmente del tono del vaso
sanguneo; cuando las arterias se contraen aumentan su tono lo que disminuye el
dimetro del vaso y por consiguiente se produce un aumento de las resistencias
vasculares; si por el contrario, las arterias se dilatan, el tono de estas disminuye y
el dimetro del vaso se vuelve mayor lo que produce que la resistencia del vaso
sea menor. La viscosidad de la sangre es un factor que influye sobre la postcarga;
cuando la sangre es ms viscosa y circula por un vaso de menor radio se produce
un aumento en la friccin de la sangre con la pared arterial, y por tanto la
resistencia se hace mayor. Cuando el radio de un vaso es mayor, el rozamiento de
la sangre con las paredes arteriales disminuye, haciendo que las resistencias sean
menores. El tono del vaso sanguneo puede ser regulado por el sistema nervioso
vegetativo que acta sobre el msculo liso de la pared; as, el sistema simptico
contrae el vaso sanguneo aumentando la resistencia y esta respuesta se conoce
como vasoconstriccin; y el sistema parasimptico dilata el vaso sanguneo y esta
respuesta se conoce como vasoconstriccin.1, 13, 21, 26
35
El valor normal del IRVS se encuentra entre 1800- 2200 dinas/seg/m2.
36
7 CUIDADO DE ENFERMERA EN LA PERFUSIN TISULAR INEFECTIVA
37
7.1.1 No hemorrgico7, 30, 31. Se produce como consecuencia de una importante
prdida de lquidos de origen gastrointestinal, como vmito, diarrea o drenajes por
sonda o drenes instalados en el tracto digestivo; perdida renal, por el aumento del
volumen urinario secundario a diuresis osmtica, diabetes inspida o por el uso de
diurticos; y por estados como la fiebre que produce hiperventilacin y sudoracin
excesiva como mecanismo compensador, por falta de aporte hdrico y por perdida
de lquidos al tercer espacio como en el caso de quemaduras, peritonitis, ascitis o
edema traumtico.
Clase II: Se presenta prdida del 15-30% del volumen sanguneo. El principal
hallazgo clnico es la hipotensin ortosttica de al menos 15 mmHg, adems de un
incremento importante de la frecuencia cardiaca. El cerebro y el corazn
38
mantienen la perfusin casi normal, mientras que otros rganos y sistemas menos
importantes experimentan una isquemia proporcional al dficit de volemia, el rin
es uno de los ms afectados.
Clase III: Se presenta una prdida del 30-40% del volumen sanguneo. En esta
etapa hay hipotensin, taquicardia y oliguria con una gasto urinario de menos de
400 ml/24 horas. En este estado, el paciente comienza a sentirse confuso. La
hipotensin arterial se debe a que el dficit de volumen intravascular desborda la
capacidad de los mecanismos vasoconstrictores para mantener la presin de
perfusin sistmica.
Clase IV: Hay una prdida de ms del 40% del volumen sanguneo. Esta es una
condicin grave, que puede conducir a hipotensin profunda y colapso
cardiovascular. Hay disminucin o ausencia del flujo sanguneo cerebral por lo
que se produce un sincope, seguido a los pocos minutos de paro
cardiorrespiratorio.
Cuando hay prdida del volumen intravascular, disminucin del gasto cardiaco y
de la presin arterial se activan una serie de mecanismos compensadores que
actan reajustando el flujo sanguneo a los rganos vitales. Estos mecanismos
estn mediados por el sistema nervioso simptico, la liberacin de sustancias
vasoconstrictoras, hormonas endgenas y mecanismos vasorreguladores locales.
39
Tabla 1. Clasificacin de la hipovolemia, basada en la magnitud de la prdida
sangunea 30
40
La descarga simptica aumentada tambin produce venoconstriccin generalizada
y proporciona una autotransfusin de sangre a la corriente de volumen circulante
procedente de reservorios, como las vasculaturas pulmonares, lechos esplcnicos,
renales, hepticos y cardacos. La vasoconstriccin mediada por el simptico da
lugar a un aumento de la relacin entre la resistencia precapilar y la poscapilar y a
un descenso de la presin hidrosttica capilar, facilitando as el paso del lquido
intersticial al compartimiento vascular para restablecer el volumen circulante. En
un paciente sano el mecanismo simptico adrenrgico puede compensar
totalmente una prdida aguda de sangre hasta del 10 % del volumen intravascular;
pero cuando un paciente presenta un dficit de un 15-25 % o ms de su volemia,
este mecanismo compensador no puede mantener en niveles normales el gasto
cardaco ni la presin arterial, lo que disminuye el riego sanguneo a nivel tisular.
En respuesta a la perdida de volumen intravascular, los receptores de la aurcula
izquierda y de las reas barorreceptoras carotideas-articas estimulan la hipfisis
posterior para que libere vasopresina, que es un potente vasoconstrictor y
favorece la conservacin de lquidos y electrolitos por su accin sobre los tbulos
renales 14, 15, 18, 28, 30, 31
.
41
Diversos mecanismos vasorreguladores locales actan para mantener la perfusin
tisular; la isquemia de tejidos da lugar a una acumulacin de metabolitos
vasoactivos que dilatan arteriolas y esfnteres precapilares produciendo una
mejora parcial de la perfusin tisular. La autorregulacin es otra respuesta
vascular local con cambios en la presin de perfusin que altera el tono del
msculo liso vascular. Cuando estos mecanismos son insuficientes aparecen
signos clnicos evidentes de perfusin orgnica disminuida con cambios celulares
irreversibles seguidos de muerte celular. Esto conduce a una reaccin en cadena
que conduce a nuevas reducciones de la presin arterial, del gasto cardaco y del
flujo sanguneo circulante que afecta a todos los rganos.28, 30, 31
42
En el rin disminuye el flujo sanguneo renal y la diuresis. Las resistencias
vasculares renales se elevan en forma notable por intensa renal a causa de la
accin de las catecolaminas liberadas por el propio rin y del sistema renina-
angiotensina. Esto da lugar a necrosis tubular aguda que causa alteraciones de
los lquidos, electrolitos y del metabolismo por la disminucin de la excrecin
renal. 28, 30
43
hemodinmica; el perfil hemodinmico que se encuentra en estos casos puede
ser:
44
Aumento del ndice de resistencias vasculares sistmicas: Por activacin
simptica y del sistema renina- angiotensina se produce un aumento de las
resistencias vasculares sistmicas, encontrando valores superiores a 2200
dinas/seg/m2, debido a la vasoconstriccin. 30, 31
45
agitacin hasta un estado de coma, en forma proporcional al grado de hipovolemia
y de hipoperfusin.
46
La valoracin del paciente se complementa con otras pruebas diagnsticas con el
fin de identificar el grado de afeccin orgnica debido a la hipoperfusin generada
por la disminucin del volumen de lquido intravascular. En los exmenes
diagnsticos complementarios se pueden encontrar:
El nitrgeno ureico srico (BUN) aumenta por la reabsorcin renal de la urea que
se debe a un incremento compensador en la reabsorcin del sodio y del agua. La
creatinina srica se aumenta por la disminucin de la excrecin a travs del rin
y puede indicar falla renal de origen prerrenal o una necrosis tubular aguda. El
hematocrito est elevado en la deshidratacin debido a la hemoconcentracin y se
reduce con la prdida de sangre. El hematocrito permanece normal
inmediatamente despus de una hemorragia aguda, pero en el perodo de unas
horas se produce desplazamiento de lquido del espacio intersticial hacia el
espacio intravascular y el hematocrito disminuye. La hemoglobina en casos de
hipovolemia de origen hemorrgico, es til para indicar si el paciente requiere de
reposicin de hemoderivados para recuperar el volumen intravascular30.
47
7.1.3 Cuidados para el paciente con disminucin del volumen intravascular.
El primer objetivo en un paciente que se encuentre hemodinamicamente inestable
por disminucin de la precarga debe ser lograr una presin arterial normal. Se ha
considerado que la presin de perfusin es adecuada a partir de una presin
arterial sistlica de 90 mmHg o una presin arterial media (PAM) de 65 mmHg. La
PAM valora mejor la presin de perfusin, por lo que es preferible a la presin
arterial sistlica.16, 15 Teniendo en cuenta que la disminucin de la presin arterial
se debe a una disminucin de la volemia y dependiendo del grado de sta, la
reanimacin exige la administracin de grandes cantidades de lquidos en
perodos breves. El acceso venoso apropiado para la reposicin de lquidos
consiste en la canalizacin de dos o tres venas de los miembros superiores con
catter venoso de grueso calibre 14 16. En caso de que la canalizacin
perifrica no sea posible se considera apropiado el uso de grandes catteres (8
Fr) colocados percutneamente con tcnica Seldinger, en las venas centrales o en
las femorales. Se prefieren las venas femorales porque estas no se colapsan a
pesar de la hipovolemia, estn libres del riesgo de neumotrax y pueden ser
accedidas sin interferir con las maniobras de tratamiento de la va area 10, 13,15, 24.
48
motivo se debe observar su valor durante la administracin de lquidos en conjunto
con las cifras de diuresis y tensin arterial. Por ejemplo, si la cifra inicial es normal
pero al administrar un bolo de 300 ml de lquidos endovenosos , se eleva en ms
de 2 cm, indica que el sistema cardiovascular tiene limitaciones para aceptar un
volumen adicional importante.15,24 La reanimacin con cristaloides, provee un
mtodo ms econmico de expansin del volumen extracelular y ha demostrado
15,
iguales resultados que los coloides en la mayora de los estudios comparativos
38
.
Tipo de Requerimiento
Hipovolemia Transfusin
respuesta de LEV
49
El paciente que presenta manifestaciones claras de prdida de volumen, presenta
una hipovolemia de ms de 30% y requiere la administracin de LEV y slo en la
medida que la presin arterial y la frecuencia cardaca tiendan a normalizarse, la
velocidad de infusin se reduce gradualmente. La monitoria de la diuresis
proporciona una idea preliminar acerca de la correccin adecuada del volumen
intravascular. El nivel de la PVC permite saber si el espacio intravascular permite
an la administracin de una cantidad adicional de fluidos, en los casos en los que
los parmetros de replecin intravascular no sean satisfactorios10, 15, 30, 31.
50
gm/dl casi siempre son indicacin de administrar GRE y la transfusin se decide
30, 31
individualmente en pacientes con niveles superiores a 8 gm/dl.
51
7.2.1 Estados de sepsis grave. El perfil hemodinmico en un paciente con
disminucin de las resistencias vasculares sistmicas se establece cuando se
encuentran las siguientes alteraciones en la monitoria hemodinmica:
Hipotensin arterial persistente (PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg o una
disminucin de la PAM de ms de 40 mmHg en un sujeto previamente hipertenso).
52
estados spticos, inicialmente el paciente puede entrar en una fase de
hiperdinamia y fiebre con temperatura mayor a 38.5 grados centgrados,
hiperventilacin, piel seca, roja y caliente, presin de pulso aumentada. En fases
tardas, cuando la disminucin del volumen efectivo circulante es muy bajo el
organismo entra en una fase de hipodinamia, por lo que a la valoracin clnica se
puede encontrar al paciente con hipotensin arterial, pulso filiforme, piel fra y
ciantica o moteada, oliguria progresiva, secundario a injuria renal y alteracin del
estado de conciencia secundario a la hipoperfusin cerebral41.
53
expresa clnicamente en un aumento en la amplitud del pulso lo que caracteriza el
estado hiperdinmico. La hipotensin aparece cuando el gasto cardiaco no se
mantiene en un nivel adecuado en presencia de resistencias vasculares
sistmicas bajas, lo cual es caracterstico de fases tardas, en las que se
presentan grandes prdidas de volumen efectivo circulante, vasodilatacin
excesiva y sostenida o una insuficiente reserva miocrdica. Aunque en las
primeras fases del shock sptico ocurre depresin de la contractilidad miocrdica,
esta no tiene importancia hemodinmica por los mecanismos compensadores que
aumentan el gasto cardiaco; no obstante, en fases tardas se hace ms notoria la
hipotensin que afecta otros rganos a distancia como cerebro, rin e hgado
entre otros. La sepsis activa mecanismos de defensa que reducen los procesos
celulares a estados funcionales bsicos. Aunque la presin sangunea y el gasto
cardiaco sean aceptables desde el punto de vista clnico, la distribucin sistmica
del flujo sanguneo es anormal y la utilizacin de sustratos energticos y oxigeno
est afectada por la vasodilatacin sistmica con dao de la capacidad
microvascular para distribuir el flujo sanguneo de manera ptima, lo que hace que
la sangre arterial oxigenada pase a los tejidos que no requieren este flujo
sanguneo para mantener su metabolismo y al mismo tiempo, otros tejidos reciben
14, 15, 23, 28,
un flujo sanguneo insuficiente para sostener el metabolismo aerbico.
40, 42, 43
54
disminucin de la presin de llenado sistmico. Se puede presentar por una lesin
enceflica, del tipo de conmocin o contusin de las regiones de la base del
encfalo, cerca del centro vasomotor, lo que provoca una reduccin de los
impulsos simpticos que salen del mismo o por una lesin a nivel medular en la
zona cervical.
55
En la valoracin clnica del paciente con lesin neurognica se puede encontrar la
zona inferior a la lesin caliente, colorada y la zona superior a la lesin fra y
ciantica por una vasoconstriccin que busca compensar y distribuir el flujo
sanguneo.
56
antgeno- anticuerpo. Varias de las sustancias que producen la reaccin antgeno-
anticuerpo pueden actuar directamente sobre la membrana de los mastocitos y
basfilos e inducir su degranulacin. El mediador ms importante y el primero que
se libera, porque se encuentra almacenado en grnulos preformados es la
histamina, que acta fundamentalmente sobre los receptores H1 y H2, cuya
estimulacin, en conjunto, causa enrojecimiento de la mitad superior del tronco,
cuello y cara e hipotensin arterial; la estimulacin del receptor H2 desencadena
trastornos de la secrecin gstrica y taquicardia por aumento del AMP cclico. Con
1 ng/ml de histamina slo se presentan sntomas prodrmicos, como prurito; entre
5 y 10 ng/ml de histamina aparecen los primeros sntomas cardiovasculares y
respiratorios; con 15 a 50 ng/ml de histamina el paciente presenta angioedema
larngeo y colapso cardiovascular; la muerte sobreviene con cifras mayores de 50
ng/ml. Entre los diversos efectos de la histamina se encuentran el aumento de la
capacidad vascular debido a venodilatacin y dilatacin arteriolar, que reduce la
presin arterial y aumenta la permeabilidad capilar con prdida de lquidos del
compartimento vascular y edema. La liberacin de histamina produce una
disminucin de las resistencias vasculares sistmicas produciendo una
vasodilatacin que induce una prdida mayor de 50% del volumen intravascular,
en alrededor de 10 minutos, lo que genera respuestas compensatorias de tipo
simptica, como la taquicardia refleja, que en algunos casos permite una evolucin
favorable. Cuando hay liberacin sostenida de histamina, que mantienen la
vasodilatacin, los mecanismos compensatorios pueden ser sobrepasados y se
puede producir isquemia de rganos nobles 10 36
.
57
18
confusin. Por esta razn es importante monitorizar el organismo en busca de
signos que indiquen hipoperfusin, mediante la valoracin continua de la
sintomatologa del paciente y relacionndola con la monitoria hemodinmica y los
exmenes paraclnicos en busca de compromiso multiorgnico. Por este motivo se
debe hacer una valoracin de:
58
La valoracin de la temperatura de la piel y del llenado capilar permite establecer
el grado de hipoperfusin que el organismo presenta a nivel distal; cuando hay
una disminucin del aporte de oxigeno tisular, el organismo redistribuye el flujo
sanguneo hacia el corazn y el cerebro y disminuye el flujo sanguneo a nivel de
la piel. No siempre se observa aumento del llenado capilar como sucede en la fase
hiperdinmica de estados spticos graves y por este motivo se debe relacionar
este signo con los dems hallazgos, pero no deja de ser til para determinar una
hipoperfusin global. El cuidado de la piel y de la zonas ms distales se debe
concentrar en brindar medios que favorezcan la circulacin sangunea, evitar el
enfriamiento de las extremidades, con cobijas o mantas trmicas, disminuir los
tiempos prolongados de exposicin fsica al frio y evitar el uso de aires
acondicionados o ventiladores que puedan disminuir la temperatura del paciente10,
13, 16
.
La hipoxemia puede llevar a alteraciones del nivel de conciencia y por esta razn
es importante valorar el estado neurolgico del paciente, porque cuando el
paciente comienza a entrar en un estado de obnubilacin o de estupor e incluso
de coma, puede deberse a una disminucin del aporte de oxigeno a nivel
cerebral13, 16.
59
paciente a una sobrecarga hdrica o a un edema pulmonar lo que complicara
aun ms la condicin clnica del paciente13, 16.
60
obtenidos del catter de Swan-Ganz, lo cual permite optimizar el tratamiento de
los pacientes en estado crtico7, 15.
61
la reanimacin. La presin en cua pulmonar se utiliza como presin lmite de
seguridad al considerarse una aproximacin a la presin hidrosttica del capilar
pulmonar. Lo ms recomendable es una administracin de volumen rpida,
teniendo en cuenta la meta de reanimacin hdrica propuesta. Mientras se hace la
reposicin de lquidos se monitorizan los signos clnicos de sobrecarga de
volumen como la ingurgitacin yugular, los estertores y crepitos pulmonares que
estn asociados a un aumento de los valores de la precarga. Si no se consigue
normalizar la presin arterial despus de haber hecho una reposicin de lquidos
de acuerdo al lmite establecido, se recomienda administrar un frmaco
vasoconstrictor. En la actualidad se utilizan cristaloides y coloides para la
correccin de la volemia aun cuando no existe diferencia significativa a favor de
ninguno de los dos para la reanimacin hdrica del paciente 25, 29, 34, 38.
Para los cristaloides el volumen de los bolos se recomienda de 500 ml, de los
cuales slo el 10%-20% permanecen en el compartimento intravascular a partir de
la primera hora. Los coloides se administran en cargas de 250 ml. Un litro de
coloide aumenta el volumen plasmtico de 700 a 1.000 ml, de los cuales el 40%
se mantiene en el espacio intravascular a las 24 horas. En pacientes en shock
sptico, durante las 24 primeras horas, las necesidades de aporte de volumen
pueden oscilar entre 6 y 10 litros, de los cuales una gran parte se alojar en el
intersticio, sobre todo si lo que se ha administrado son cristaloides. Tras cada
administracin de volumen se monitoriza la presin arterial media, el gasto
cardaco y el nivel alcanzado en la presin venosa central y la presin en cua
pulmonar para evitar sobrepasar el lmite fijado. Con la PVC como gua de la
administracin de lquidos se busca alcanzar un valor lmite de 12 mmHg en
ventilacin espontnea y en paciente con ventilacin mecnica hasta 15 mmHg y
la presin en cua pulmonar hasta 18 mmHg 25, 34, 40, 42.
62
Se aconseja mantener niveles de hemoglobina entre 8-10 g/dl y el hematocrito por
encima de 28%, y la transfusin se realiza cuando la hemoglobina este por debajo
de 7 g/dl y hay problemas en el transporte de oxigeno. Por encima de esta cifra
no se observan ventajas, pero s complicaciones derivadas del aumento de la
viscosidad e inmunodepresin. Durante la administracin de lquidos se espera un
descenso de la hemoglobina de entre 1 y 3 g/dl.
63
Perifricamente tiene efectos beta 2 y alfa 1, que puede causar hipotensin
arterial, por lo que en el shock sptico se puede utilizar conjuntamente con
noradrenalina; puede inducir taquicardia y arritmias. Su uso est encaminado a
mejorar el gasto cardiaco y a disminuir la extraccin de oxigeno a nivel tisular en
casos de hipoperfusin; teniendo como referencia la saturacin de oxigeno en una
muestra obtenida a travs de un catter venoso central, cuyo valor normal es
sobre 70%, cuando es menor se recomiendo el uso de un inotrpico tipo
15, 41, 46, 47
dobutamina.
64
El aporte de oxgeno resulta fundamental, para mantener la saturacin de O2 por
encima del 95% y asegurar un adecuado aporte de oxgeno a los tejidos. Cuando
se presenta una alteracin que compromete gravemente la oxigenacin y la
ventilacin alveolar se recomienda brindar un soporte respiratorio por medio de la
ventilacin mecnica a travs de un tubo orotraqueal. En los pacientes que
requieren de va area artificial y de ventilacin mecnica, se establecen
cuidados de higiene bronquial y recoleccin de muestras de secreciones
bronquiales segn la evolucin del paciente. El cuidado de la va area se hace
con mucha precaucin, para evitar la entrada de grmenes a la va respiratoria;
una adecuada limpieza de las vas area permite una mejor oxigenacin, menor
riesgo de infecciones y ms comodidad para el paciente10, 15, 24.
65
glomerular y por ende la perfusin a nivel renal; tambin se tienen en cuenta las
cantidades de lquidos que se pierden por otros medios como por sonda gstrica,
drenajes, heridas quirrgicas, ileostomas y sudor 42.
La falla del corazn como bomba debido a una disfuncin cardiaca puede generar
48, 49
un estado de hipoperfusin tisular. El fallo del corazn como bomba puede
ocurrir por problemas mecnicos tales como insuficiencia mitral aguda, ruptura del
septum interventricular o infartos ventriculares derechos extensos. Otras causas
son: miocarditis, cardiomiopata en fase terminal, contusin miocrdica, shock
sptico, enfermedad valvular y disfuncin miocrdica despus de un tiempo
40, 50
prolongado de bypass cardiopulmonar en la ciruga cardiovascular. En este
estado de alteracin hay una disminucin del gasto cardiaco con presencia de
hipoperfusin tisular con un volumen intravascular adecuado51.
66
Presin en cua pulmonar elevada, estando con valores por encima de 18
mmHg.
Para determinar el fallo del corazn como bomba hay que excluir o corregir otros
42
factores tales como la hipovolemia, hipoxia y acidosis. Despus de obtener los
parmetros hemodinmicos, estos se deben relacionar con una valoracin clnica
donde se busca la presencia de:
67
taquipnea, disnea y uso de msculos accesorios con un estado mental alterado
que vara desde agitacin hasta letargia y coma48, 49.
68
Estadio I en el que el paciente se encuentra con una presin en cua pulmonar
menor de 18 mmHg y un ndice cardiaco mayor a 2.2 l/min/m2, lo que se
considera como una hemodinamia normal. Estadio II se clasifican los pacientes
que se encuentren con una presin en cua pulmonar mayor a 18 mmHg e ndice
cardiaco mayor a 2.2 l/min/m2; en esta clasificacin es muy comn encontrar al
paciente con signos de congestin pulmonar. En el estadio III se encuentran los
pacientes que presenten una presin en cua pulmonar menor a 18 mmHg y un
ndice cardiaco menor a 2.2 l/min/m2; en este estadio se considera que hay un
hipoperfusin perifrica. Y en el estadio IV se encuentran los pacientes con
presin en cua mayor a 18 mmHg y con un ndice cardiaco menor a 2.2
l/min/m2; en este estadio que es el ms grave de todos, el paciente presenta
congestin pulmonar e hipoperfusin perifrica. 53
69
Los objetivos primarios del tratamiento de falla del corazn como bomba, de
cualquier etiologa consisten en restablecer y maximizar el flujo sanguneo
coronario, reducir el trabajo miocrdico disminuyendo el requerimiento de oxigeno
tisular perifrico, permitiendo el reposo del paciente, brindando comodidad y
tranquilidad y restaurar el flujo sanguneo sistmico53, 54, 56.
Es preciso hacer un control estricto de los signos vitales del paciente tanto de los
que se monitorizan de manera bsica como la presin arterial sistmica, la presin
venosa central y la frecuencia cardiaca, como aquellos que se pueden medir con
mtodos ms avanzados de monitoria como el que se realiza a travs del catter
de Swan Ganz que permite la monitoria de la presin arterial pulmonar, la presin
en cua pulmonar y el gasto cardiaco, adems de los parmetros de medicin
indirecta como el volumen sistlico, las resistencias vasculares pulmonares y
sistmicas y los trabajos ventriculares derechos e izquierdas. La monitoria por
medio de un catter de Swan Ganz va encaminada a hacer el diagnstico del
estado del paciente, orientar la terapia farmacolgica de reanimacin y le
permite al enfermero analizar y establecer un perfil hemodinmico para formular
70
diagnsticos de enfermera que sirvan de base para formular cuidados de
enfermera orientados a evitar la aparicin de complicaciones y detectar signos
de alarmas que indiquen alteraciones hemodinmicas.
71
El control electrocardiogrfico permite identificar nuevas lesiones miocrdicas o
arritmias cardiacas, que puedan indicar el origen del fallo del corazn como
bomba.
Si el paciente con falla del corazn como bomba presenta hipotensin arterial con
disminucin de la precarga se recomienda optimizarla con administracin de
volmenes, en cargas de 100ml de cristaloides hasta elevar la presin en cua
pulmonar a 8 y 12 mmHg. Luego de tener una precarga ptima, se debe evitar
que la presin arterial media contine baja, por lo que se administrarn
vasopresores como dopamina, noradrenalina o en su defecto adrenalina,
titulando el aumento de las dosis hasta alcanzar una presin arterial media mayor
a 65 mmHg51, 56.
72
El objetivo del tratamiento farmacolgico es mantener los siguientes parmetros
hemodinmicos:
73
7.3.1 Cuidados en el paciente con falla del corazn como bomba. La
monitoria hemodinmica se vuelve til para el enfermero porque permite identificar
por medio de los perfiles hemodinmicos el problema del paciente en el momento
de la atencin; esto hace que se pueda hacer un plan de atencin de enfermera y
brindarle los cuidados necesarios al paciente que favorezcan su recuperacin.
74
agitacin hasta la bradipsiquia y el coma; cianosis central o perifrica asociada a
saturacin de oxigeno por pulsoximetria menor a 90%; adems hay que valorar
otros signos de trabajo respiratorio como la taquipnea, el uso de msculos
accesorios en la respiracin y la auscultacin de ruidos pulmonares para
identificar un trastorno muy comn en los pacientes con falla del corazn como
bomba que es el edema de pulmn, que se presenta en los casos que hay una
lesin grave en el corazn; esta alteracin puede agravar al paciente ya que si el
paciente adems de estar cursando por una alteracin en la perfusin tisular por
insuficiencia de bomba, no es conveniente que se altere el intercambio gaseoso
que se hace en la respiracin, disminuyen aun ms el aporte de oxigeno y
favoreciendo el acumulo de CO2 en el organismo; la valoracin de ayudas
diagnosticas permiten orientar los cuidados para el paciente, dentro de estas
ayudas diagnosticas algunas de las mas importantes que permiten identificar un
estado de hipoperfusin son: los gases arteriales, con lo que se identifica el
grado de acidemia que pueda tener el paciente y de qu tipo, adems de la
oxigenacin del paciente; los gases venosos centrales permiten identificar si hay
un aumento de la extraccin de oxigeno a nivel tisular por medio de la saturacin
venosa, el valor normal es por encima de 70%; la medicin del acido lctico lo que
permite identificar si la acidemia se debe a la produccin de lactato por un
10, 51, 54
metabolismo anaerbico secundario a hipoperfusin sistmica .
Los objetivos primarios del tratamiento de falla del corazn como bomba de
cualquier etiologa consisten en restablecer y maximizar el flujo sanguneo
coronario, reducir el trabajo miocrdico y restaurar el flujo sanguneo sistmico;
estos objetivos se alcanzan trabajando en conjunto con el personal mdico y
combinando las actividades de enfermera con al tratamiento farmacolgico o
quirrgico que se le pueda brindar al paciente. En un paciente con esta alteracin
los cuidados de enfermera ms importantes son favorecer el reposo absoluto por
75
los menos en las primeras 48 hora para disminuir las demandas de oxigeno a
nivel miocrdico y de otros rganos porque el corazn no va poder suplirlas; como
el paciente va estar en reposo los cuidados de enfermera van a complementarse
con actividades que permitan realizar cambios de posicin evitar las ulceras por
decbito que la inmovilidad y la hipoperfusin favorecen, adems de que le
permite al paciente estar cmodo; administrar oxigeno con sistemas de alto o bajo
flujo, buscando que el paciente mantenga una saturacin por pulsoximetria mayor
a 90%, para asegurar un aporte de oxigeno a los tejidos y evitar metabolismos
anaerbicos y disminuir la produccin de lactatos y metabolitos cidos; mantener
permeable la va area que dependiendo del grado de lesin miocrdica el
paciente puede presentar compromiso respiratorio por edema pulmonar o si su
estado de conciencia esta alterado por la hipoperfusin hasta el punto de que el
paciente llegue a un estupor o coma, la va area se puede ver comprometida al
perder la posibilidad de defenderla, por esta razn el paciente puede llegar a
requerir de una intubacin orotraqueal para proteger la va area y administrar
soporte ventilatorio con un ventilador mecnico; en este caso es importante tener
una buena comunicacin con el personal mdico para instalar el tubo y acoplar al
paciente al ventilador mecnico; canalizar dos venas perifricas de grueso calibre
para administrar medicamentos y lquidos endovenosos que requiera el paciente
en su fase inicial; despus de esto se recomienda instalar una va venosa central y
un catter de Swan Ganz para monitoria y reanimacin; el enfermero favorece las
condiciones para la instalacin de los catteres y realiza la monitoria continua
cuando se encuentren instalados y siempre relacionada con los datos clnicos del
paciente; es indispensable en estos pacientes hacer un seguimiento de los
lquidos administrados tanto por va parenteral como enteral y de los lquidos
eliminados, con el fin de asegurar un volumen circulante que favorezca la
perfusin del organismo mientras el corazn se encuentra fallando, pero a su vez
de no ir a realizar una sobrecarga hdrica de tal manera que el corazn pueda
eyectar la sangre sin problemas y que los plumones no se vayan a ver afectados,
76
por eso el balance hdrico va de la mano con la monitoria de la presin venosa
central y de la presin en cua pulmonar (precarga) 10, 51, 54.
En el paciente con perfusin tisular inefectiva relacionado con la falla del corazn
como bomba es muy comn el uso de inotrpicos y vasoactivos para mejor la
presin arterial y la contraccin miocrdica con el fin de restablecer la perfusin
tisular; el uso de estos medicamentos requiere del conocimiento por parte del
enfermero del mecanismo de accin, usos, dosis y cuidados que se requiere al
administrarlos al paciente; el enfermero es quien hace la monitoria hemodinmica
constantemente y quien puede intervenir oportunamente. El objetivo del
tratamiento farmacolgico es mantener los siguientes parmetros hemodinmicos:
77
Inicialmente se recomienda optimizar la precarga con cargas de volmenes
pequeos hasta tener una presin en cua pulmonar entre 12 y 14 mmHg, si
despus de esto el paciente no responde se administran vasopresores los cuales
pueden ser:
78
distributivo, o asociado a bajas resistencias vasculares perifricas. Por su amplia
vasoconstriccin visceral y perifrica es dosis dependiente, y puede producir
isquemia visceral. Se utiliza en dosis entre 0.05- 0.5 mcg/kg/min. Se debe
administrar exclusivamente por un catter venoso central ya que puede producir
necrosis tisular si se extravasa. Se utiliza en los pacientes con falla del corazn
como bomba para aumentar la presin arterial sin influir sobre la frecuencia
cardiaca 46, 50, 51, 54.
Otra clase de medicamentos que requieren los pacientes con falla del corazn
como bomba son los inotrpicos que se encargan de mejorar la contraccin
miocrdica y por ende el gasto cardiaco, estos inotrpicos son:
79
tratamiento habitual; se suele asociar con dopamina o norepinefrina. La
dobutamina produce aumento del cronotropismo por su efecto beta por lo que se
contraindica en paciente con taquiarritmias. Con enfermedad coronaria puede
precipitar angina, taquicardia, fibrilacin auricular e hipotensin arterial. Se inicia a
dosis de 2.5 mcg/kg/min y se puede titular hasta 20 mcg/kg/min rangos de dosis
de 2 - 15 mcg/kg/min 46, 50, 51, 54.
80
dosis de administracin del Levosimendn es de 6 a 24 mcg/kg mediante bolo
intravenoso seguido de una infusin continua de 0.050.2 mcg/kg/min durante un
perodo de 24 horas.56, 57
Otro tratamiento que se utiliza en paciente con falla del corazn como bomba es el
uso del baln de contrapulsacin intraartico (BCI), ha demostrado ser til en el
manejo del shock cardiognico, empleado en forma temprana; al producir
incrementos en el flujo diastlico coronario, y disminuir la post-carga del ventrculo
izquierdo y aumentar el volumen minuto. Es una opcin teraputica temporal y
efectiva en el paciente con disfuncin ventricular significativa resultante de la
isquemia y adems juega un papel importante disminuyendo la mortalidad por
shock cardiognico posinfarto como adyuvante al uso de inotrpicos y de la
terapia de reperfusin.58
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