18/09/2012

TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES
GENERALIDADES

Frecuencia ms alta entre los 20 y los 30 aos. Sobre todo en varones. Aunque
hay otro pico en ancianos por cadas.
En Espaa: 5/100.000/ao. Con una incidencia proporcional al desarrollo
industrial.
Entre las causas: accidentes de trfico, laborales, deportivos y cadas. En Espaa
especialmente por los accidentes laborales, donde se da unen la falta de medidas de
prevencin y el consumo de alcohol.
Las lesiones cervicales relacionadas sobre todo con: accidentes de trfico o
cadas.
Las lesiones dorso-lumbares con: accidentes laborales.
Una mortalidad global del: 5-20%; mayor en los segmentos superiores que en
los inferiores.
Las complicaciones neurolgicas son: 20%; ms frecuentes en las lesiones
crvico-dorsales que en las lumbares.
Por lo tanto, mayor morbi-mortalidad en los segmentos cervicales.

RECUERDO ANATMICO DE LA COLUMNA:

En la columna encontramos:

-cuerpo vertebral (anterior)

-ligamento vertebral comn
anterior y posterior
-saco dural
-carillas articulares
-laminas vertebrales
-apfisis espinosas
-lig. Interespinosos
-lig. Supraespinosos
-lig. Amarillos
-apfisis transversas
-pedculo vertebral
-nervios raqudeos

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FISIOPATOLOGA

Encontramos distintos mecanismos (los puros ms raros):

1) Flexin: lesin ligamentosa posterior, con o sin lesin sea asociada. Los
ligamentos posteriores incluyen: amarillos, interespinosos y supraespinosos.

2) Compresin axial: fractura conminuta del cuerpo con fragmentos

retropulsados hacia el canal. Los ligamentos posteriores permanecen intactos.

3) Flexin-compresin axial: 3 tipos de lesiones (dependiendo del grado de

aplastamiento):
a) Fractura en cua (aplastamiento) < 50% de la altura del cuerpo:
elementos seos y ligamentosos posteriores indemnes.
b) Fractura en cua > 50%: rotura de ligamentos posteriores, con o sin
fractura del arco posterior. Es una lesin ms inestable.
c) Fractura-estallido (burst) del cuerpo: fragmentos invaden el canal,
rotura de ligamentos posteriores y frecuente fractura del arco
posterior.

4) Flexin-rotacin: produce una fractura-luxacin, con el fragmento craneal

rotado sobre el caudal. Las fuerzas de flexin producen una fractura en cua o estallido,
mientras que las de rotacin provocan fractura de la apfisis articular de la vrtebra
inferior.

5) Hiperextensin: (contrario al de flexin) lesin ligamentosa anterior. Puede

asociar lesin del disco y rotura de un fragmento de la parte anterior del cuerpo
vertebral que es arrancado con el ligamento vertebral comn anterior (LVCA). Es raro
que se d esta lesin aislada.

6) Flexin-separacin: produce una rotura transversa del cuerpo y arco

vertebral a travs de los pedculos, con las estructuras ligamentosas intactas. Preserva el
sistema ligamentario.

Pero quiz lo ms importante es decir si la lesin es estable o inestable.

Fractura inestable: cuando aparece dao medular y/o radicular o se desarrolla
deformidad y/o dolor diferidos. Han de cumplirse 2 o ms de las siguientes condiciones:
1) Prdida de la integridad del cuerpo vertebral.
2) Prdida de la integridad de los ligamentos o del arco posterior.
3) Prdida de alineacin de la columna (angulacin o traslocacin).
2 o todos ellos hacen que un raquis tenga una rotura inestable.
Las 3 columnas o pilares de carga de Denis: la lesin de 2 o ms de ellas
produce inestabilidad:
Anterior: LVCA(ligamento vertebral comn anterior) y mitad anterior
del cuerpo-disco.
Media: mitad posterior del cuerpo-disco y LVCP (ligamento vertebral
comn posterior).

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 Posterior: arco vertebral, cpsulas articulares, ligamento amarillo y
ligamento interespinoso.
Si no se resuelve una fractura inestable habr problemas como consecuencia de ello.

Lesiones primarias (fase inicial)

1. Conmocin medular (=apagn medular): el golpe hace que la medula deje de

funcionar pero volver a funcionar en menos de 12 horas. Trastorno funcional
reversible antes de 12 horas, sin dao anatmico. Se detiene la conduccin nerviosa por
un intervalo de tiempo.

2. Contusin medular (lesin estructural): lesin medular sin rotura del tejido
nervioso pero se ha producido un hematoma dentro de la medula. Las lesiones iniciales
(hemorragia, necrosis) ocurren en la sustancia gris periependimaria (vascularizacin
ms precaria( se encuentra rodeando el canal de la sustancia gris)). Se aaden hipoxia y
edema que se extiende horizontalmente a la sustancia blanca pero sobre todo,
longitudinalmente (proximal y distal) a la sustancia gris (explica la progresin clnica y
la disociacin entre el nivel metamrico de la lesin y el dficit neurolgico ms
proximal; se afectaran ms niveles de la medula espinal por la progresin del dao). El
edema se acenta del 3-6 da. Finalmente, reabsorcin por parte de los fagocitos.

3. Transeccin medular: solucin de continuidad (rotura de tejido nerioso) en el

tejido nervioso (puede ser parcial o completa).

4. Hemorragias traumticas extramedulares: son raras y excepcionalmente lo

suficientemente importantes como para comprimir la mdula.

5. Lesiones radiculares: por fuerzas de traccin, como en el plexo braquial

(motoristas): la mdula se lesiona en los puntos en los que las races son arrancadas.

Lesiones secundarias (fase tarda)

Con el paso de los meses o de los aos tenemos empeoramiento neurolgico

demorado tras una lesin ya establecida (mielopata postraumtica) :

1. Siringomielia postraumtica: la ms frecuente; quistes en el interior de la

mdula a nivel de la lesin inicial, conteniendo lquido parecido al LCR, que pueden
aumentar de tamao progresivamente. Quistes en la mdula que van confluyendo.

2. Mielopata por aracnoiditis: (roborde oseo que irrita la aracnoides dando una
inflamacin que va desvascularizando). La friccin continua de un relieve seo sobre la
mdula provoca inflamacin menngea crnica, la cual puede conducir a
desmielinizacin progresiva medular y/o radicular.

3. Mielopata tarda postestenosis: por estenosis progresiva del canal,

principalmente cervical. Se produce una estrechez del canal aos despus del trauma.
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 La siringomielia es inevitable pero las otras dos S se pueden evitar.

CUADRO CLNICO

Lesin medular completa (Shock medular) Es el extremo mximo.

Se interrumpen todas las vas nerviosas y se ponen en actividad automtica los
segmentos infralesionales (las zonas inferiores quedan desconectadas de los centros
superiores esto producir el automatismo). De hay para abaja el paciente no mueve ni
siente nada.
Paraplejia flcida ( no hay tono muscular), arreflxica y anestesia, distales a
la lesin. Retencin urinaria. Atona del esfnter anal.
El shock medular puede durar entre 24 horas y varias semanas. Despus, por
debajo del nivel lesional la paraplejia se hace espstica e hiperreflxica (clonus y
reflejo de triple retirada o su forma frustrada, el signo de Babinski (extensin del dedo
gordo)). (sigue sin mover y sin sentir pero esta rgido y con reflejos). El primer reflejo
en aparecer es el del esfnter anal (S2, S3, S4). Son reflejos de liberacin.
Si se conserva la flexin del 1 dedo del pie ( babinski negativo) (S1) y la
sensibilidad perineal (S2, S3, S4), la lesin no es completa (preservacin sacra). Esto
es as por la distribucin somatotpica del haz piramidal y espinotalmico. (Las fibras
que van a las piernas se disponen centralmente, y las que van al sacro lo hacen ms
perifricamente).
El trofismo muscular distal ( tamao muscular) a la lesin suele conservarse al
estar indemnes las motoneuronas distales a la lesin. Las motoneuronas no estn
muertas, slo desconectadas.
Aparecen lceras por decbito en sacro y talones: se infectan y se pierden
protenas por ellas.
Alteraciones vegetativas:
-Prdida de sudoracin infralesional; la recuperacin posterior causa
crisis de sudoracin infralesional.
-Vasoparlisis simptica (por no funcionamiento del simptico,):
priapismo (desde un punto de vista clnico el priapismo se define como una
ereccin prolongada y dolorosa, sin tener relacin con el deseo sexual
Fisiopatolgicamente nos encontramos ante un balance desequilibrado entre el
aflujo arterial y el drenaje venoso peneano. El estado de ereccin se limita a los
cuerpos cavernosos, sin afectar al cuerpo esponjoso o el glande como ocurre en
la ereccin fisiolgica)
Ausencia de respuesta vasomotora al ortostatismo ( la sangre se queda
en los pies por lo que se marean al sentarse).
(mareos, acfenos, visin borrosa, prdida de conciencia); despus crisis
vasoconstrictoras infralesionales.
-La desconexin del centro regulador hipotalmico provoca
poiquilotermia (del griego poikilos, diverso, diferente; thermos, caliente),
caracterstica de los organismos llamados ectotrmicos o de sangre fra, que
no pueden regular significativamente su temperatura corporal generando calor,
en el caso del paciente el tiende a adoptar una temperatura similar a la del
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 ambiente, con el consecuente riesgo de hipo/hipertermia corporal en funcin de
aquella. Se debe a lesiones altas).

Lesiones medulares incompletas(examen)

1. Sndrome cordonal anterior: lesin de la parte anterior de la medula. Parlisis y

anestesia infralesional con preservacin de la propiocepcin (ya que esta va por detrs).
( Fascculo espinobulbares de Goll y Burdach preservados- propiocepcin)

2. Sndrome centromedular o de Schneider: en ancianos con trauma cervical.

Parlisis mucho ms acusada en brazos que en piernas (por la distribucin
somatotpica, la lesin esta en el centro, por lo que las fibras que van mas mediales
son las de los brazos y las mas externas las de las piernas por ello se afectan mas los
brazos), con diverso grado de prdida sensorial (casi siempre hay mayor hipoestesia
para el dolor y temperatura) y afectacin de esfnteres.

3. Sndrome cordonal posterior: lo contrario al anterior. Prdida de sensibilidad

propioceptiva. Muy raro. (este sndrome recuerda al sndrome de dficit de vitamina
B12).

4. Sndrome de hemiseccin medular o de Brown-Squard: ( pualada en la

espalda que atraviesa la medula a la mitad). Parlisis y prdida de la sensibilidad
propioceptiva, ipsilaterales e infralesionales. En el lado contralateral, anestesia para el
dolor y temperatura, infralesional. Trauma abierto (instrumentos cortantes).

La sensibilidad epicrtica (vibratoria,

tctil) asciende directamente.
La sensib. Protoptica (T y dolor) se
decusa y asciende por el haz
espinotalmico contralat.
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DIAGNSTICO

-Dolor. Siempre que haya fractura habr dolor (salvo que el paciente no est en
condiciones de expresarlo).
-Cuadro clnico: exploracin neurolgica.
-Examen radiolgico:
Rx simple en varias proyecciones. AP, LAT, en flexin y extensin si es posible.
Proyeccin transoral para ver C1 y C2. Proyecciones oblicuas.
TC.
RM. til para ver los ligamentos.

TRATAMIENTO

Reduccin, inmovilizacin y tratamiento funcional.

o La ciruga, aun en lesin completa, acelera la rehabilitacin evitando
complicaciones (artrodesis=intervencin quirrgica que permite fusionar
dos piezas seas sin partes blandas usando injertos de hueso, con o sin
tornillos, canastas u otros dispositivos). Por que si no tendremos una
lesin medular por estrechamiento del canal con el paso del tiempo. (
mielopatia).
Edema medular: metil-prednisolona indicado su uso en las primeras 8 horas
(NASCIS): 30 mg/Kg en 15 min, descansar 45 min y seguir con 5,4 mg/kg/h
durante las siguientes 23 horas. No en trauma abierto ni en lesiones de la cola de
caballo (por riesgo infeccin).
NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Study) marca la pauta de tto con corticoides.
Alteraciones respiratorias: ( en las lesiones medulares altas o cervicales)
parlisis de intercostales y diafragma (C3-C4); suele aadirse trauma torcico;
neumona aspirativa por ingesta horas antes (colocar SNG); atona
gastrointestinal (dificulta respiracin, por lo que debemos de intubar al
paciente); edema pulmonar; TEP (vendas elsticas, heparinas de bajo peso
molecular (primeras semanas) y movilizacin precoz de las piernas).
o -IOT (respiracin asistida) con fibrobroncoscopio (sin mover el cuello).
( si hay que intubarlos por lesiones medulares altas) Algunos necesitan
intubacin en el lugar del accidente, a veces sta es la causa de muerte,
por mala praxis. Son casos de intubacin complicada, por ello se debe
hacer con fibrobroncoscopio.

Alteraciones electrolticas y proteicas: la seccin medular produce aumento del

catabolismo ( estrs) , prdida de protenas sricas y descenso del hematocrito.
La hipoproteinemia causa edemas (administrar albmina). Durante los primeros
das, la prdida de control vasoconstrictor produce disminucin del filtrado
glomerular (oligo-anuria) y aumento de edemas.
Alteraciones urinarias: sondaje vesical; con el tiempo, autosondaje intermitente.
En lesiones incompletas, miccin mediante presin manual de la vejiga
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 (maniobra de Cred=empujar con ambas manos sobre los msculos
abdominales situados en la regin suprapbica o fricciones en las zonas cutneas
correspondientes a los dermatomas indicados). Suelen aprender a orinar con la
maniobra de Cred y si no fuera as se autosondan.
lceras de decbito: cambios posturales, masaje de las zonas prominentes y
dieta hiperproteica.
Apoyo psicolgico.

TRAUMATISMOS DE LA REGIN CERVICAL

Se trata de la parte ms mvil de la columna.
Los ms frecuentes y los ms graves neurolgicamente.
Fisiopatologa:
-Lesiones por flexin: cuando la cabeza se desplaza hacia delante (accidentes de
inmersin).
-Lesiones por extensin: cuando la cabeza se desplaza hacia atrs. Si existe
estenosis previa del canal raqudeo (espondiloartrosis), la lesin se agrava (ancianos que
caen hacia delante).
-Lesiones por compresin: fuerza axial sobre el vrtex que se transmite a lo
largo de la columna.
-Lesiones por lateroflexin: impacto sobre la regin lateral del crneo
(puetazo). Las menos frecuentes.

Luxacin atlo-occipital (separacin de atlas y el hueso occipital)

Es la mas alta y por tanto mas grave, es la serparacion del crneo de la columna.
Como consecuencia de la rotura de las estructuras ligamentosas que unen el occipital
(C0) al atlas (C1). Tpica de motoristas.
Se asocian frecuentemente a lesin de las arterias vertebrales.
Generalmente, causan una lesin medular completa, que a este nivel es mortal
(parada cardio-respiratoria). Por afectacin de los centros bulbares.

Fracturas del atlas (C1)

(atlas, primera vertebra cervical)
Son el 5% de las fracturas del raquis cervical. Se presentan tres tipos:
-1. Fractura del arco anterior: por fuerzas axiales y de flexin.
-2. Fractura del arco posterior: por un mecanismo de extensin. Zona
prxima al foramen de la art. vertebral.
La ms frec. -3. Fractura de ambos arcos o fractura de Jefferson (la ms
importante): debido a una fuerza de compresin axial sobre el vrtex,
que se transmite a travs de los cndilos occipitales a las masas
laterales del atlas rompindose los dos arcos. No suele haber
repercusin neurolgica (gran amplitud del canal a este nivel y
desplazamiento lateral de los fragmentos seos). Dolor local. Rx
simple: proyeccin transoral ( los arcos se alejan hacia afuera).
Collarn cervical durante 3 meses.
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Luxacin atlo-axoidea
La luxacin anterior del atlas sobre el axis, sin fractura, es muy rara. Implica
rotura del ligamento transverso y aumento del espacio preodontoideo. Es una lesin
muy inestable. Asocia patologas previas: Caracterstica de la artritis reumatoide, del
sndrome de Down, de la enfermedad de Morquio, etc.
Dolor cervical y tortcolis. Puede aparecer muerte sbita con la flexin cervical.
Rx/TC/RM: aumenta el espacio preodontoideo.
Tratamiento quirrgico mediante artrodesis C1-C2.

Fracturas de la odontoides (C2 -axis-)

Son un 10-15% de las fracturas cervicales ( la mas ffrecuente). Debidas a flexin o a
extensin. Causan dolor local.
La fractura del pex de la odontoides (tipo I): diagnostico diferencial con el os
odontoideo (anomala congnita que radiolgicamente muestra bordes lisos).
La fractura de la base de la odontoides (tipo II): es una ffractura inestable. Se
coloca halo-chaleco por 3 meses al paciente (son cuatro barras unidas a un casco y al
trax) pero cicatriza mal o puede no hacerlo, especialmente en ancianos y en
desplazamientos importantes (suelen hacerlo en flexin): ciruga (atornillado va
anterior, fijacin va posterior).
La fractura del cuerpo de C2 (tipo III): fractura estable. Collarn cervical durante
3 meses.

El hueso es la nica estructura que cicatriza creando hueso. El resto del organismo cicatriza con tej.
conjuntivo. Pero es necesario mantener la posicin y contacto entre los extremos.

Fracturas de C2 -axis- no odontoideas

-Fractura de los pedculos de C2 o espondilolistesis traumtica de C2 o
fractura del ahorcado o fractura de hangman: por su similitud con la fractura
que se produce en esas circunstancias. A travs de ambos pedculos ( se rompe el istmo
de C2) de C2. Mecanismo de hiperextensin. Si se aade flexin, se produce una lesin
ligamentosa o discal, con luxacin anterior de C2 sobre C3. Estable. No produce lesin
neurolgica. Si no hay desplazamiento, se trata con collarn cervical durante 3 meses. Si
hay desplazamiento, se reduce con traccin y despus sistema de fijacin externa (halo-
chaleco) durante 3 meses.
-Fractura-luxacin C2-C3: muy inestable, muy graves. Traccin cervical para
alinear y posterior ciruga.

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Fracturas de la columna cervical inferior (C3-C7)
-Las fracturas simples del cuerpo (< 50% de la altura), la de articulares uni o
bilaterales, de masas laterales, de lminas o de espinosas, se tratan con collarn cervical
durante 6 semanas. Control Rx hasta los 6 meses.

-Las fracturas del cuerpo > 50% de la altura ( del cuerpo vertebral) y las de
estallido, as como las fracturas en lgrima (tear-drop: parte anterosuperior del
cuerpo tiene como un entrante visto en la Rx) requieren ciruga (corporectoma y
fijacin interna -placa-).Son fracturas inestables.

-Luxaciones de las facetas articulares: uni o bilaterales. Difciles de

reconocer. Pueden dar lesin neurolgica completa o incompleta. Traccin para alinear
y ciruga.
( hay que operar porque con el paso del tiempo va a ser inestable)
En jvenes con dficit neurolgico sin fractura, descartar hernia discal aguda con Rx .
Requiere ciruga. Dficit neurolgico sin lesin sea es indicacin absoluta de RM.

-Luxacin: suele ser en flexin. Traccin cervical para alinear, con 1,5 Kg por
nivel lesional (para C3-C4, 6 Kg inicialmente). Fundamental el control radiolgico.
Analgsicos-AINEs y relajantes musculares (muchos casos tienen espasmos
musculares). ( el dolor hace que no sse produzca la alineacin).
Una vez reducida (reducir =alinear la fractura), tratamiento conservador durante
3 meses (fijacin externa con halo-chaleco) o quirrgico. Tras retirar el halo-chaleco, se
hacen Rx funcionales (dinmicas: flexin y extensin) hasta el ao. Si la luxacin
recidiva (20% de los casos), ciruga.

Esguince cervical
Es la patologa ms frecuente de la columna cervical.
Causada por aceleracin-deceleracin: primero hiperextensin (causa la
lesin), despus hiperflexin.
Se produce una lesin msculo-ligamentosa. No es una lesin osea.
Presenta: dolor cervical (sntoma capital) que tarda en aparecer 24-48 horas.
Mareo, vrtigo, disfagia, acfenos o visin borrosa (por espasmo de la arteria vertebral).
Exploracin y radiologa: normal (rectificacin lordosis). Solo vemos la
columna rctificada por estiramiento de los musculos y ligamentos asociado a dolor.
Tratamiento: usar un collarn cervical por un periodo entre 7 y 10 das.
Analgsicos-AINEs. Relajantes musculares. Fisioterapia. La clnica puede durar meses.
Descartar cuadros psiquitricos y neurosis de renta si clnica excesivamente prolongada.

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 TRAUMATISMOS DE LA REGIN TORCICA

Segmento ms rgido y ms estable de la columna. Es una columna que no se mueve

apenas.
Para producir lesin sern necesarias fuerzas muy importantes, que por tanto,
causarn lesin medular.
El canal raqudeo dorsal es estrecho y la mdula ocupa la casi totalidad del
mismo. Adems, la mdula dorsal (T4-T8) est pobremente irrigada. Lesiones irreversibles.
Lesiones por flexin-compresin (lo ms frecuente):
-Fractura de Chance o en rodaja: por flexin-separacin (distraccin),
provocado por el cinturn de seguridad (de los aviones) (seat belt fracture) al fijar la
pelvis.
-Lesiones en cua < 50% de la altura del cuerpo son estables: reposo en
extensin (cors, para darle extension) durante 3 meses. Para el resto, ciruga:
corporectoma va lateral o laminectoma seguida de fijacin. Hoy se hacen
corporectomas y se sustituye por una prtesis.

TRAUMATISMOS DE LA REGIN LUMBAR

Es un segmento mvil como la regin cervical.
Son traumatismos menos frecuentes que las cervicales.
El canal raqudeo es amplio y cauda equina mvil: no suelen causar lesin
neurolgica (excepto las del cono).
Son lesiones por flexin-compresin (cada sobre las nalgas o de culo): fractura en la
zona de transicin (L1-L2).
El manejo teraputico es igual a las fracturas dorsales.
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 -Esguince lumbar: 10 veces ms frecuente que la fractura. Es una lesin
msculo-ligamentosa. Es frecuente la extrusin discal asociada. Dolor difuso y
limitacin de la movilidad. Reposo en cama dura. Analgsicos-AINEs. Relajantes
musculares. Fisioterapia. No lumbostato. No cors.

TRAUMATISMOS DEL SACRO

Son lesiones raras.
Frecuentemente son fracturas transversales del cuerpo secundarias a cadas.
Tambin son posibles lesiones penetrantes.
Si no hay dficit neurolgico, reposo en cama dura durante 6 semanas.
Si existe dficit neurolgico (compresin radicular), ciruga para descomprimir
las races afectas.

FRACTURAS DEL COXIS

Son secundarias a cadas. (A veces son indetectables). Muy dolorosas. Este dolor puede
durar tanto como 1 ao. Relativamente frecuentes. El tratamiento es analgsico.

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