Instituto

PER Ministerio Nacional de Calidad

de la Produccin INACAL

FORMULARIO ACC-001

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA N DE REGISTRO

(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica, (Reservado para Mesas de Partes)
aprobado por Decreto Supremo N 043-2003-PCM)

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL D.N.I. R.U.C. C.E. OTROS

DOMICILIO
AV. / CALLE / JR. /PSJ. N / DPTO. / INT. DISTRITO URBANIZACIN

PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRNICO TELFONO

III. INFORMACIN SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (marcar con una X)

COPIA SIMPLE CD CORREO ELECTRNICO OTRO

Otro:

Declaro que los datos consignados en este documento expresan la verdad

APELLIDOS Y NOMBRES: FECHA Y HORA DE RECEPCIN

(Reservado para Mesas de Partes)

FIRMA O HUELLA DIGITAL (De la persona natural representante)

OBSERVACIONES:

Nota: La firma de la solicitud implica el compromiso de parte del solicitante de cubrir los gastos de reproduccin (Fotocopias, CD, Escaneados, etc.).