www.medigraphic.org.

mx
Diagnstico y tratamiento de crisis asmtica infantil
Neumologa y Ciruga de Trax
Vol. 68(S2):S134-S142, 2009

Diagnstico y tratamiento de crisis asmtica infantil en la

Sala de Urgencias
Ruth Sara Aldana Vergara,1* Vctor Olivar Lpez,2* Juan Jos Luis Sienra Monge,3* Jos Luis Lezana
Fernndez,4* Benjamn Zepeda Ortega5**

RESUMEN. La crisis asmtica se caracteriza por episodios agudos de obstruccin de la va area manifestados por respiracio-
nes cortas, aumento en la frecuencia de tos, sibilancias y disnea, reversibles con frmacos broncodilatadores. Constituye una
de las urgencias peditricas ms frecuentes, cuyo diagnstico y tratamiento no siempre son adecuados. Por esta razn, es
necesario realizar una historia clnica completa en busca del nmero de agudizaciones anteriores, factores de riesgo, enferme-
dades asociadas, hospitalizaciones previas, posibles desencadenantes, tratamiento preventivo y de mantenimiento utilizado,
adems de una completa exploracin fsica. Durante el manejo de las crisis moderadas-graves se requieren valoraciones
sistemticas para asegurar la respuesta al tratamiento. En nios mayores de 5 aos de edad, se recomienda monitorizar el flujo
espiratorio pico (FEP) durante las agudizaciones leves y moderadas. En general, no existe un consenso en nuestro pas para
clasificar y tratar la crisis asmtica en los servicios de urgencias, por lo que surge la inquietud de desarrollar una gua clnica
prctica de diagnstico y tratamiento.
Palabras clave: Asma, asma aguda, crisis asmtica, flujo espiratorio pico.

ABSTRACT. Acute asthma is characterized by acute airway obstruction episodes presented as short breath, increased
coughing, wheezing and difficult breathing, reversible with bronchodilator. It constitutes one of the most frequent causes of
pediatric ER visits whose diagnosis and treatment is not always adequate. It is necessary to carry out a complete medical history
searching for the number of previous attacks, risk factors, associated illnesses, triggers, prior hospitalizations, preventive and
maintenance treatment used, along with a complete physical examination. During the management of moderate-severe attacks
frequent systematic assessments are required to ensure treatment response. In children above 5 years old, monitoring of
expiratory peak flow (EPF) during mild-moderate attacks is recommended. In general, a national consensus to classify and treat
acute asthma in emergency services does not exist for which the need to develop a clinical practice guide of diagnosis and
management arises.
Key words: Asthma, acute asthma, asthma attacks, expiratory peak flow.

1
Neumloga Pediatra, Profesora Titular de la Especialidad de Neumologa
INTRODUCCIN
Peditrica de la UNAM y Jefa del Servicio de Neumologa y Fisiologa
Pulmonar. Para el manejo del paciente con asma en urgencias es
2
Pediatra Intensivista, Profesor Titular de la Especialidad de Urgencias necesario llevar una gua clnica prctica donde se pue-
de la UNAM y Jefe del Departamento de Urgencias.
3
Pediatra Alerglogo, Subdirector de Servicios Auxiliares de Diagnstico. da considerar la clasificacin de la intensidad del episo-
4
Neumlogo Pediatra, adscrito al Departamento de Neumologa y Fi- dio agudo y un esquema de tratamiento basado en la
siologa Pulmonar. utilizacin de oxgeno, broncodilatadores inhalados, es-
5
Alerglogo e Inmunlogo Pediatra, Jefe de la Divisin de Enseanza teroides y, en especial, tener el conocimiento sobre el
e Investigacin del Hospital para el Nio.
tratamiento que tena el paciente y que no logr la res-
* Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. puesta esperada, la cual lo llev a la Sala de Urgencias.

Correspondencia y solicitud de sobretiros:

www.medigraphic.com
** Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico. El asma por lo general es una condicin reversible. El
estado de mal asmtico se define como un episodio de
Dra. Ruth Sara Aldana Vergara aumento progresivo de los sntomas, que puede producir
Dr. Mrquez Nm. 162, dificultad respiratoria, causado por broncoespasmo gra-
Col. Doctores, ve, ya sea como una manifestacin inicial o como una
Del. Cuauhtmoc, 06720,
Mxico, D.F.
exacerbacin de un cuadro previo, que no responde al
Tel. 5265.1800 manejo convencional con alta probabilidad de ameritar
E-mail. doc_aldana@yahoo.com.mx ventilacin mecnica.1

S2-134 NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 68, S2, 2009


El asma fatal es poco comn en nios, y se ha consi-
derado que es causada por una compleja combinacin
de factores genticos, inmunolgicos y neurohumorales
que favorecen la existencia de una morbilidad significa-
tiva. Los eventos de mortalidad asociada en nios, ha-
bitualmente ocurren como resultado de la insuficiencia
respiratoria o paro cardiorrespiratorio que sucede previo
al manejo mdico.
Los factores de riesgo clnico asociados a mortalidad
incluyen internamiento previo en la Unidad de Cuidados
Intensivos, insuficiencia respiratoria, o deterioro rpido y
progresivo, sumado a otros factores tnicos y psicoso-
ciales como el mal apego al tratamiento mdico, incapa-
cidad para detectar la gravedad del ataque, residencia
lejana al hospital para recibir tratamiento, entre otros.
Las exacerbaciones graves pueden poner en riesgo la
vida del paciente y su tratamiento requiere una supervi-
sin muy estrecha. El paciente debe ser manejado en un
Servicio de Urgencias con atencin inmediata, sobre todo
quienes tienen mayor riesgo de un evento catastrfico,
entre los que se encuentran:
Pacientes con historia de asma que necesitaron intu-
bacin y asistencia de ventilacin mecnica,
Los que acudieron a urgencias para atencin de un
evento de asma en el ltimo ao,
Antecedente de suspensin brusca de glucocorticoi-
des orales o mal manejo de esteroides inhalados,
Broncoespasmo e Edema e
hiperreactividad inflamacin
Disminucin del dimetro de la va area
Aumento de la resistencia de la va area,
flujo turbulento y disminuido
Autopeep Hiperinsuflacin dinmica
Alteracin de
Alteracin V/Q
msculos respiratorios
Cambios en la
elasticidad www.medigraphic.com
Aumento del
Hipercapnia
trabajo respiratorio
Falla respiratoria
NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 68, S2, 2009
RS Aldana Vergara, V Olivar Lpez, JJL Sienra Monge y cols.
Pacientes dependientes de agonistas beta 2 de ac-
cin rpida,
Historia de enfermedad psiquitrica o ingesta de me-
dicamentos sedantes.
El tiempo de respuesta al tratamiento es indefinido y
durante el mismo los pacientes deben ser vigilados utili-
zando criterios clnicos de respuesta al tratamiento o
mediciones objetivas de la funcin pulmonar.2
FISIOPATOLOGA DEL MAL ASMTICO
Existen factores que contribuyen a la obstruccin de la
va area, los cuales incluyen broncoconstriccin, lesin
celular epitelial, inflamacin neurognica con prdida de
la reactividad de la musculatura lisa, infiltracin de clu-
las inflamatorias y obstruccin luminar, debida principalmente
a secreciones. Adems, la hiperinsuflacin dinmica pro-
gresiva generalmente favorece una funcin mecnica al-
terada durante el ciclo respiratorio, lo que conlleva a la
fatiga de los msculos respiratorios. La obstruccin al
flujo areo no es homognea y produce un desequilibrio
significativo entre la ventilacin y la perfusin, que da
como resultado un importante estado de hipoxemia, que
puede agravarse con un cuadro neumnico o por atelec-
tasias.
La afeccin cardiovascular puede presentarse en asma
grave y en casos extremos puede presentarse edema
Secrecin
bronquial
Disminucin de la
capacidad respiratoria
Hipoventilacin
alveolar
Hipoxemia
Cortos
circuitos Figura 1. Evolucin del asma grave.
S2-135
Diagnstico y tratamiento de crisis asmtica infantil

pulmonar, debido al aumento en la postcarga ventricular ENFERMEDAD GRAVE

derecha y disminucin en la precarga de corazn izquier-
do con lo cual se produce disminucin importante del Se presenta por el desarrollo progresivo de edema de la
gasto cardiaco.3 va area con aumento del tono de la misma. Los facto-

Cuadro 1. Evaluacin clnica del asma.

Paro respiratorio
Leve Moderado Severo inminente

Dificultad respiratoria Al caminar Lactante: al llorar, Lactante: se detiene

a la alimentacin durante la alimentacin
Peditrico: Al hablar Peditrico: aun dormido
Postura Prefiere recostarse Prefiere posicin Prefiere posicin en
de sentado cuclillas
Habla Oraciones Frases Palabras
Estado de alerta Puede estar agitado Por lo general est Por lo general est Letrgico y confuso
agitado agitado
Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada > 30/min
Valores de frecuencia < 2 meses: < 60/min
respiratoria normales 2 a 12 meses: < 50/min
para la edad 1 a 5 aos: < 40/min
6 a 8 aos: < 30/min
Msculos accesorios y Ausente Presente Presente Disociacin
retraccin supraesternal toracoabdominal
Sibilancias Moderadas, solamente A distancia A distancia Ausentes
al final de la espiracin
Frecuencia cardiaca < 100/min 100 a 120/min > 120/min Bradicardia
Valores de frecuencia 2 a 12 meses: < 160/min
cardiaca normales 1 a 2 aos: < 120/min
para la edad 2 a 8 aos: < 110/min
Pulso paradjico Ausente < 10 mmHg Puede estar presente Por lo general presente Ausente sugiriendo
10 a 25 mmHg > 25 mmHg (adulto) fatiga de msculos
20 a 40 mmHg (nio) accesorios
Flujo espiratorio pico > 80% Aproximadamente < 60%
posterior a primera dosis 60 a 80%
de broncodilatador
(% de valor predictivo
para la edad)
PaO2 (a 21%) Normal > 60 mmHg < 60 mmHg
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
SaO2 (a 21%) > 95% 91 a 95% < 95%

Cuadro 2. Score pulmonar para la valoracin clnica de la crisis de asma.

Puntuacin FR < 6 aos

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FR > 6 aos Sibilancias Uso de msculos accesorios

0 < 30 < 20 No No
1 31 a 45 21 a 35 Final espiracin (estetoscopio) Incremento leve
2 46 a 60 36 a 50 Toda la espiracin (estetoscopio) Aumentado
3 > 60 > 50 Inspiracin y espiracin Actividad mxima
(sin estetoscopio)

S2-136 NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 68, S2, 2009


res precipitantes incluyen infecciones virales y grme-
nes atpicos. Un patrn de insuficiencia respiratoria que
se encuentra en ascenso es el denominado asma asfc-
tica aguda. Estos pacientes desarrollan una insuficiencia
respiratoria aguda en minutos con disnea intensa. Los
hallazgos histolgicos comprenden la inclusin de neu-
trfilos y la presencia de linfocitos T agregados a los eosi-
nfilos y macrfagos caractersticos en pacientes con
asma. Por lo general los pacientes con este tipo de asma
desarrollan paro cardiorrespiratorio o una encefalopata
hipxica isqumica (Figura 1).
EVALUACIN CLNICA
La evaluacin minuciosa de las condiciones respiratorias
y generales del paciente ayudarn a determinar la inten-
sidad de la obstruccin. La apariencia general, la fre-
cuencia respiratoria, el patrn respiratorio, el grado de
taquicardia y la saturacin de oxgeno, son variables que
debern valorarse continuamente durante el tratamiento.
Los sntomas como la dificultad respiratoria, sed de aire
o tos son caractersticos, la presencia o no de sibilancias
puede orientar hacia el diagnstico. A la exploracin fsica
por lo general se presenta hiperventilacin, uso marcado de
msculos respiratorios accesorios, espiracin prolongada y
sibilancias espiratorias que pueden ser manifiestas nica-
mente a la exploracin armada o a distancia.4
Son marcadores de gravedad el estado letrgico del pa-
ciente o que se encuentre cursando con periodos de agita-
cin, ortopnea, fragmentacin importante de las palabras o
de las frases al hablar, retraccin costal intensa con utiliza-
cin de msculos respiratorios accesorios y la desaturacin
de oxgeno progresiva o continua. El movimiento del volu-
men corriente puede ser tan pobre que resulte en un trax
silente; asimismo, la taquicardia extrema puede ser un fac-
tor de riesgo para isquemia miocrdica, mientras que la bra-
dicardia puede ser un indicador de paro cardiorrespiratorio
inminente como se muestra en el cuadro 1.
PULSO PARADJICO
Las variaciones en la presin pleural producen efectos
en la vasculatura intratorcica, disminuyendo el retorno
venoso al atrio derecho. Hay una significativa presin in-
tratorcica negativa durante la inspiracin, y la postcarga
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ventricular izquierda est aumentada, lo que produce
decremento en la presin sangunea sistlica. La exage-
racin en la variacin de la presin sangunea sistlica
asociada con variaciones en la presin intratorcica du-
rante la inspiracin produce el denominado pulso parad-
jico, que se define como una disminucin mayor de 10 a
15 mmHg en la presin sangunea sistlica durante una
maniobra de Valsalva (inspiracin). Aun cuando la esti-
NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 68, S2, 2009
RS Aldana Vergara, V Olivar Lpez, JJL Sienra Monge y cols.
macin de pulso paradjico es ms difcil en el paciente
peditrico, es posible observar variaciones en la ampli-
tud en la forma de onda a travs de la oximetra de pulso,
as como variaciones en la calidad del pulso radial del
paciente con la respiracin.1
GRADO DE INTENSIDAD
Depender del tratamiento que recibir el paciente. Las
guas diseadas para determinar la intensidad de la cri-
sis ayudan a conocer el estadio en que se encuentra el
paciente, siendo la frecuencia cardiaca, respiratoria, oxi-
metra de pulso y la determinacin del flujo espiratorio
pico (PEF, por sus siglas en ingls), las variables ms
significativas para clasificarlos.
La valoracin del PEF debe realizarse con cautela en
pacientes con insuficiencia respiratoria, pues puede agra-
var su condicin. Cuando el ndice de PEF es menor a
50% del esperado, podemos decir que se trata de asma
grave y que requiere manejo intensivo de su condicin
respiratoria; es importante recordar que esta maniobra
puede realizarse slo en mayores de cinco aos.2,5
Es conveniente realizar una radiografa de trax en la
cual se observarn datos sugestivos de atrapamiento
areo, adems de descartar alguna condicin concomi-
tante. De considerarse necesario se debe realizar deter-
minacin de gases arteriales.
En forma temprana se puede desarrollar alcalosis res-
piratoria, sin embargo si la obstruccin de la va area
persiste, existir retencin de pCO2 conduciendo a aci-
dosis respiratoria. Por lo general el estado de mal asm-
tico tambin se acompaa de hipoxemia y no es raro
encontrar acidosis metablica como producto de diver-
sos factores como son la misma hipoxemia, deshidrata-
cin, utilizacin de msculos respiratorios o bien como
manifestacin del bajo gasto cardiaco3 (Cuadros 2 y 3).
NDICES DE GRAVEDAD
En el cuadro 4 se muestra la escala de Ellis.
En el cuadro 5 se muestra la escala de Downes.
Cuadro 3. Valoracin global de la gravedad de la crisis as-
mtica integrando el Pulmonary Score SpO2.
Nivel Pulmonary score SpO2
Leve 0a3 > 94%
Moderada 4a6 91 a 94%
Grave 7a9 < 91%
S2-137
Diagnstico y tratamiento de crisis asmtica infantil

VALORACIN DE LA GRAVEDAD constantes vitales, oximetra de pulso en donde se dar

Para valorar la gravedad de la enfermedad se toman los
siguientes criterios clnicos:
Frecuencia respiratoria
Presencia de sibilancias
Uso de msculos accesorios
En relacin a su tratamiento, existen tres objetivos
especficos:
1. Corregir rpida y significativamente la hipoxemia.
2. Revertir la obstruccin lo ms pronto posible.
3. Disminuir la posibilidad de la recurrencia de la obs-
truccin en la va area.
La mayora de los pacientes con crisis de asma deben
ser tratados en un rea de atencin para pacientes crti-
cos. La vigilancia deber realizarse a travs de sistemas
de monitorizacin no invasiva, como lo son la exploracin
fsica y condiciones clnicas, la medicin continua de las
seguimiento a la saturacin de oxgeno y en aquellos
pacientes peditricos que puedan cooperar, la medicin
del PEF en forma basal y cada vez que se instituya trata-
miento. Slo en pacientes en quienes sea necesaria la
instalacin de ventilacin mecnica se colocar lnea
venosa, arterial y catter vesical.1
BRONCODILATADORES
El salbutamol es el agonista beta 2 inhalado ms utiliza-
do para el tratamiento del broncoespasmo agudo. Puede
ser administrado en forma intermitente o continua, en for-
ma de aerosol a travs de una mascarilla o de una lnea
en pacientes asistidos a la ventilacin mecnica.
Para pacientes pequeos o en eventos ms graves,
el salbutamol deber administrarse a travs de un nebu-
lizador, ya sea en forma continua o intermitente. Con
inhalacin continua a dosis de 0.15 a 0.5 mg/kg/h
los pacientes tendrn una mejor respuesta que la admi-
nistracin intermitente, cuya dosis es de 0.15 mg/kg/
dosis, proporcionando tres dosis en una hora. Como

Cuadro 4. Escala de Ellis.

0 1 2

PO2 70 a 100 < 70 (FiO2 = 21%) < 70 (FiO2 = 40%)

Cianosis No FiO2 = 21% FiO2 = 40%
Pulso paradjico < 10 10 a 40 > 40
PCO2 < 40 40 a 65 > 65
Msculos accesorios No Moderado Marcado
Intercambio de aire Bueno Moderado Escaso
Estado de conciencia Normal Depresin o agitacin Coma

Interpretacin del puntaje:

0 a 4 = sin peligro inmediato
5 a 6 = insuficiencia respiratoria inminente
> 7 = insuficiencia respiratoria (requiere intubacin)

Cuadro 5. Escala de Downes.

0 1 2

PO2 70 a 100 < 70 (FiO2 = 21%) < 70 (FiO2 = 40%)

Cianosis No Leve Evidentes
Ruidos respiratorios
Tiraje intercostal
Normales
No
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Desiguales
Moderado
Disminuidos
Grave
Sibilancias No Moderado Grave
Estado de conciencia Normal Alterado Coma

Interpretacin del puntaje:

0 a 4 = sin peligro inmediato
5 a 6 = insuficiencia respiratoria inminente
7 = insuficiencia respiratoria (requiere intubacin)

S2-138 NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 68, S2, 2009


efectos secundarios se pueden presentar: temblor fino,
irritabilidad, nusea, vmito, hipotensin. Tambin pue-
den manifestarse efectos cardiovasculares como pro-
longacin del intervalo QT y arritmias favorecidas por la
presencia de hipokalemia, taquicardia y palpitaciones,
entre otros.1,3,6
El bromuro de ipratropio por lo general acta en forma
sinrgica a los beta 2 agonistas; acta sobre los recepto-
res muscarnicos e infiere broncodilatacin sin inhibir el
movimiento y lavado mucociliar, como ocurre con la atro-
pina.
En pacientes con asma moderada no brinda mayor
ventaja sobre los beta 2 agonistas o los esteroides, debe
ser administrado en conjunto, principalmente en pacien-
tes con asma grave. Puede ser en forma de aerosol o a
travs de un inhalador con dosis medidas a razn de 125
a 500 g/dosis, administrados cada 20 minutos en tres
ocasiones durante la primera hora. Los efectos adversos
que se presentan con ms frecuencia son resequedad de
boca, taquicardia, entre otros.
En casos de asma grave que no ha respondido al
manejo con los medicamentos antes mencionados, es
conveniente utilizar adrenalina por va subcutnea cuya
dosis ser de 10 g/kg (0.01 mL/kg, dilucin 1:1,000).1,6
ESTEROIDES
stos controlan la inflamacin de la enfermedad, pue-
den disminuir la produccin de moco y aumentar la re-
gulacin de los receptores beta 2. Por lo general se inicia
con una dosis alta, es decir, en el caso de la metilpred-
nisolona 4 a 6 mg/kg/da, se puede administrar por va
IV u oral, puesto que no se ha demostrado diferencia en
la respuesta a cualquiera de las dos vas, mientras que
por va inhalada no existe evidencia de eficiencia. Se
prefiere la metilprednisolona por su pobre efecto mine-
ralocorticoide. La duracin del tratamiento depende de
la intensidad de la enfermedad, sin embargo se conti-
na hasta que se resuelva. Los efectos secundarios in-
cluyen: hipertensin arterial sistmica, hiperglucemia y
agitacin.7-9
SULFATO DE MAGNESIO
Disminuye la broncoconstriccin mediada por calcio,
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modula la excitabilidad del msculo liso y acta median-
do la activacin de la enzima adenilciclasa. Se recomien-
da una dosis de 25 a 50 mg/kg por va IV en 20 minutos
a repetirse cada 4 horas. Su administracin puede resul-
tar en hipermagnesemia y requiere seguimiento por labo-
ratorio; asimismo, puede producir hipotensin, depresin
del sistema nervioso central, debilidad muscular, arrit-
mias, bloqueo completo, entre otros.1,6
NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 68, S2, 2009
RS Aldana Vergara, V Olivar Lpez, JJL Sienra Monge y cols.
AMINOFILINA
Es un broncodilatador muy dbil, con un ndice teraputi-
co muy estrecho y con gran cantidad de interacciones
medicamentosas. Puede tener efectos sobre la funcin
diafragmtica o sobre la inflamacin de la va area; ac-
tan aumentando los niveles de AMP cclico intracelular
por bloqueo de la fosfodiesterasa cuatro, inhiben la libe-
racin de catecolaminas endgenas y son antagonistas
de las prostaglandinas.
Quiz tenga utilidad en los pacientes en quienes ha
fallado la utilizacin de otras terapias, sin embargo se
ha asociado a efectos adversos importantes y los resul-
tados son muy limitados.
HELIO-OXGENO (HELIOX)
Es una mezcla de gases que en teora beneficia a los
pacientes con asma, con base en las siguientes caracte-
rsticas:
1. Disminuye el trabajo respiratorio
2. Mejora la difusin de dixido de carbono
3. Favorece el flujo laminar de aire en las vas con bron-
coconstriccin
4. Mejora el transporte de los broncodilatadores aeroliza-
dos en pacientes asistidos a la ventilacin mecnica
5. Disminuye la presin positiva pico, debido a la dismi-
nucin de la resistencia de la va area, lo que permi-
te el destete y extubacin en forma ms rpida. La
mezcla de heliox pierde su propiedad en caso de que
se requieran grandes cantidades de oxgeno (> 50%),
por lo tanto las mezclas existentes de helio/oxgeno
son 80/20 70/30.1,2
Insuficiencia respiratoria grave
Los pacientes que no responden al tratamiento estableci-
do desarrollan un cuadro grave que potencialmente condu-
cir a insuficiencia y paro respiratorio o cardiorrespiratorio.
Adems de haber instituido el manejo descrito previamen-
te, es necesario establecer manejo con ventilacin me-
cnica, puede ser con un mtodo no invasivo, sin
embargo es recomendable el invasivo.
Se requiere manejo con ventilacin mecnica cuando
el paciente presenta:
Imposibilidad para hablar
Trax silencioso
Alteracin de la conciencia
Aumento del pulso paradjico
Disminucin del pulso paradjico
Colapso cardiaco o pulmonar
S2-139
Diagnstico y tratamiento de crisis asmtica infantil

Aumento de la PaCO2 comparacin con los pacientes que se han manejado en

Diaforesis forma habitual.
Barotrauma Es conveniente usar este mtodo de ventilacin dada
Acidosis lctica su facilidad para hacerlo como protocolo previo a la intu-
Hipoxemia refractaria bacin y uso de ventilacin mecnica convencional.

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

VENTILACIN MECNICA INVASIVA
Los ndices de mortalidad en pacientes con estado de
La intubacin endotraqueal est indicada en pacientes
mal asmtico bajo ventilacin mecnica son mayores en
comparacin con los que no la requieren. en estado de mal asmtico que:
La ventilacin con presin positiva no invasiva (VPPNI)
es una alternativa hacia la ventilacin convencional, sin 1. Hayan sufrido paro cardiorrespiratorio
embargo no existe evidencia suficiente que pueda emitir 2. Con hipoxemia refractaria
recomendaciones especiales para su uso. Se ha demos- 3. Con acidosis respiratoria que no responde al manejo
trado que disminuye el trabajo respiratorio y la disnea en mdico

Tratamiento estado de mal asmtico

Oxgeno
FiO2 > 60%
(mascarilla, tienda facial, puntas nasales, etc.)

Broncodilatadores
b2 de accin corta
Salbutamol
Va: inhalado
Dosis:
Continuo: 0.5 mg/kg/hora, intermitente: 0.15 mg/kg x 3 c/20 min

Esteroides Broncodilatadores b2
Metilprednisolona Adrenalina
Va: IV o VO
Va: subcutnea
Dosis: 4 a 6 mg/kg/da Dosis: 10 mg/kg/dosis

Anticolinrgico
Bromuro de ipratropio
Va: inhalado
Dosis: intermitente: 150 a 500 mg/dosis
(puede alternarse y/o combinarse con salbutamol)

Broncodilatadores
Sulfato de magnesio
Va: inhalado o IV
Dosis: intermitente: 25 a 50 mg/kg c/4 a 6 horas
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(vigilar niveles de Mg)

Mezcla: helio (70%) + oxgeno (30%)

Considerar
ventilacin no invasiva
Figura 2. Algoritmo de tratamiento,
ventilacin invasiva
estado de mal asmtico.

S2-140 NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 68, S2, 2009


La finalidad es proveer soporte respiratorio mientras
se resuelve el cuadro, disminuyendo el trabajo respirato-
rio y asegurando un adecuado intercambio de gases. En
la actualidad y bajo la ruta crtica del manejo convencio-
ESTE
nal, DOCUMENTO
menos de 1% del ES ELABORADO
total PORcon
de los pacientes MEDI-
mal as-
GRAPHIC
mtico requieren ventilacin mecnica y slo 5 a 10% de
quienes ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos
necesitan este tipo de soporte. Evidentemente los pa-
cientes asistidos con la ventilacin mecnica tienen riesgo
de desarrollar barotrauma, infeccin nosocomial, edema
pulmonar, insuficiencia cardiovascular, miopata asocia-
da a esteroides o sedantes y muerte.
La intubacin traqueal requiere una preparacin ade-
cuada, deber realizarla el mdico con mayor experien-
cia y siguiendo diferentes pasos:
1. Pre-oxigenacin al 100% con flujo libre o bien bolsa-
vlvula-mascarilla sin otorgar presin positiva,
2. Liberacin de secreciones en forma sutil,
3. Vaciamiento gstrico,
4. En algunos pacientes puede presentarse hipotensin,
posiblemente secundaria a deshidratacin, por lo que
hay que asegurar la precarga antes de administrar
medicamentos sedantes o iniciar la ventilacin, lo cual
puede conducir a reduccin en el tono vascular.
Debern evitarse:
Medicamentos liberadores de histamina, tales como
la morfina o el atracurio. Quiz el medicamento de
eleccin sea la ketamina, por su vida media prolonga-
da, propiedades broncodilatadoras y preservacin de
la estabilidad hemodinmica bajo una dosis de 0.5 a
1 mg/kg.
En caso de requerir sedacin puede utilizarse una
benzodiacepina de accin rpida.
Se prefiere una cnula con globo con el dimetro in-
terno ms grande apropiado para el paciente.
La estrategia a seguir ser buscar frecuencias respira-
torias bajas, con tiempo inspiratorio corto y tiempo espi-
ratorio prolongado. El uso de la presin positiva al final
de la espiracin (PPFE) es controversial, algunos auto-
res recomiendan una presin mnima justificando que el
paciente con asma bronquial cursa con aumento en la
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capacidad residual funcional, por lo tanto la utilizacin de
PPFE puede exacerbar la hiperinsuflacin y estos pa-
cientes fcilmente pueden desarrollar una PPFE intrn-
seca, es decir, el denominado autopeep, por sus si-
glas en ingls. Sin embargo, en algunos pacientes existe
colapso dinmico de la va area pequea, por lo tanto la
PPFE la puede mantener abierta al final de la espiracin
y asegurar una buena ventilacin. En el paciente que pre-
NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 68, S2, 2009
RS Aldana Vergara, V Olivar Lpez, JJL Sienra Monge y cols.
sente dificultad respiratoria durante el establecimiento de
la estrategia para asegurar una adecuada ventilacin,
habr que acompaarse de las curvas y ondas de mec-
nica pulmonar en las cuales se podr evidenciar la sobre-
distensin pulmonar o el atrapamiento areo y con base
en ello establecer la mejor estrategia a seguir.1,6
EXTUBACIN
El paciente asistido con ventilacin mecnica, sta debe
ser retirada lo antes posible, siendo la mejor forma de
destete la ventilacin mandataria intermitente sincrnica
con presin positiva de soporte (Figura 2).
Los parmetros que coadyuvan para la toma de deci-
siones en el momento de la extubacin son:
Pulso paradjico < 10 mmHg
Gases arteriales normales con FiO2 al 40%
Presin inspiratoria mxima < 35 cmH2O
Disminucin de autopeep
Volumen corriente espontneo > 5 mL/kg
Presin inspiratoria 25 cmH2O
Estado de alerta adecuado
Sin debilidad muscular
COMPLICACIONES
Las complicaciones que se presentan con ms frecuencia
en pacientes en estado de mal asmtico se relacionan
con la enfermedad misma, al gran atrapamiento areo, al
aumento de las resistencias de la va area y al manejo
instituido, primordialmente los que se encuentran con
ventilacin mecnica.10
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