MANEJODEL

PACIENTE
DISNEICO

Insuficiencia

respiratoria.epoc.asma.neumonias

NuriaVialsSegarra

MedicoAdjuntodelServiciodeUrgencias

HospitalGeneraldeCastellon

MANEJODELPACIENTEDISNEICO

DISNEA:
Ladisneavienedefinidaporunasensacinsubjetivadedificultadpararespiraropercepcin
delapropiarespiracindeformadesagradable.
Estesntomaesunacausafrecuentededemandadeatencinenunserviciodeurgenciaspor
partedelospacientes,un66%delasdisneasquevamosaencontrarvanatenersuorigenenel
pulmonoenelcolrazon.Tantoladisneaagudacomolareagudizacindeunacrnicason
cuadrospotencialmentegravesporloquerequerirnunaatencininicialurgenteyun
diagnosticoprecoz.
SedenominaInsuficienciarespiratoriacuandolaPaO2esmenorde60mmHg.
Elcarcteragudoocrnicovienedadoporlarapidezdeinstauracinquedeterminarala
presenciaonodemecanismoscompensatorios.

IRA:
IRAnohipercapnica:Ofallodelaoxigenacin.solotenemosunadisminucindelaPaO2.
IRAhipercapnica:tbllamadaglobalporqueimplicaunfalloenlaventilacin.nos
encontraremoscondisminucindelaPaO2yunaumentodelaPCO2.

IRC:
Seinstauradeformaslentadandotiempoaquelosmecanismocompensadoresseponganen
marcha,comoeslaretencinrenaldeCO3H2.Nosencontraremoscon.Disminuciondela
PO2.normalidadoaumentodelaPCO2.yaumentodelCO3H2.

AunquedisneaeIRsonconceptosdistintos,vamosautilizarlosindistintamenteyutilizaremos
portantolasmismaspautasdeactuacin.

PERFILDELADISNEA:

NEUMONICO:Disneadeaparicinmasomenosprogresivaenunsujetosanoquese
acompaadesdrfebril,dolorpleurticooenpuntadecostadoyexpectoracin.

ASMA:Disneadeaparicinsbitaenunpacientegeneralmentejovenconosinantecedentes
queseacompaadetaquipnea,sibilancias,tosparoxsticadeaparicinnocturnaoconel
ejercicioyquecursaenparoxismos..

EPOC:Disneaprogresivaacompaadadecianosisy/opalidezrosada+tosproductiva+
expectoracinenunpacientefumador.

NEUMOTORAX:Disneadeaparicintrasunesfuerzootosenunpacientejovengeneralmente
leptosomicoqueseacompaadedolorentoraxyhombrohomolateralascompaadodetos
decarcterirritativo.

EAP:Disneaprogresiva+ortopnea+DPN+expectoracinespumosaenpacientecardipatao
broncopataqueseacompaadesignosdeafectacinhemodinmicaoqueimpresionade
gravedad.

TEP:Disneadeaparicinbrusca+dolortorcico+hemoptisis+taquicarduia+taquipnea+
factoresderiesgodetvp.

MECANICA:Disnea+dolortorcicoqueseacentuaconlosmvtosrespiratoriosyconlos
esfuerzos.

PSICOGENA:Disneaaparatosa+hiperpnea+parestesiascarpopedalesyperiorales.

OBSTRUCTIVA:Disneainspiratoria+estridor+tirageintercostal.

CLASIFICACIONDELADISNEA:

EscaladelMedicalResearchCounciloM.R.C.

GRADO0:Nohaydisneaexceptoenelejerciiointenso.

GRADOI:Disneaalandardeprisaosubirunacuestapocopronunciada.

GRADOII:Incapacidaddemantenerelpasodeotraspersonasdelamisma
edad,caminandoenllano,debidoaladificultadrespiratoria,otenerquepararadescansaral
andarenllanoalpropiopaso

GRADOIII:Tenerquepararadescansaralandarunos100moalospocosminutosdeandaren
llano.

GRADOIV:Ladisneaimpidealpacientesalirdecasaoaparececonactividadescomovestirseo
desvertirse.

CLASIFICACIONDELAINSUFICIENCIARESPIRATORIA:

LEVE:PO2menoroiguala60mmHg
MODERADA:PO2menorde50mmHg.
SEVERA:PO2menorde40mmHG
MUYSEVERA:PO2menorde30mmHg.

Comovemosaquseevidencianlasdiferenciasentreelterminodisneaquesebasaen
sntomasylaIRquesebasensignos.


APROXIMACIONSINDROMICA:

IRAHIPERCAPNICA

CONPULMONENFERMO:ReagudizaciondeEPOC.
CONPULMONSANO:Alteraciondelcentrorespiratorio.
Alteraciondelamusculaturarespiratoria
Estadofinaldelasma.
IRANOHIPERCAPNICA:

CONPULMONENFERMO:NeumoniayEAP.
CONPULMONSANO:TEPcrisisasmticas.
CONLESIONEXTRAPULMONAR:Neumotorax.

MANEJODELPACIENTE:

SOPORTEBASICO:

1preguntaarealizar:esAGUDAoesCRONICA.
2preguntaarealizar:UtilizaOCD.
SIutilizaOCD:AdministraroxigenoconmascvarillatipoVenturial24%unos1,5Lxm.
RealizarGASOMETRIAARTERIAL.
AjustarlaFiO2enfuncindelresultado.

NOutilizaOCD:RealizarGASOMETRIAARTERIAL.
Preguntarporlapresenciadeenfermedadrespiratoriaono
SIpresentapatologarespiratoriaadministraroxigenoconventimaskal2426%
oseade1,5a2Lxm.
NOpresentapatologarespiratoriaprevia,administraroxigenoconventimaska
al,tosflujos3540%osea8o10Lxm.

EXPLORACIONFISICADETALLADA
:Auscultacion,percusin,
existencoiadeenfermedadesprevias.
Valorarfuncinhemodinmica.
Monitorizarconstantesvitales.

PRUEBASCOMPLEMENTARIAS.:
GASOMETRIAARTERIAL:Valoresnormales.
PaO2>80mmHg.
PCO23545mmHg.(>45IRglobal)
CO3H2:2226mmHg(>26IRcrnica)
pH:7,357,45.
EB:+/2
SO2>90%.
RXTORAX
ECG
SISTEMATICODESANGREYORINA.
OTROS:ecocardio,TACtorcico,dopplermmii,broncoscopia.

TRATAMIENTODELAIRA:

CONTROLDELOSSIGNOSDEALARMA:Sincope,dolortorcico,taquicardia,sntomas
vegetativos,cianosis,estridor,tirage,taquipnea>30rpm,desaturaciondeoxigeno,silencio
auscultatorio,altreraciondelniveldeconciencia,hipotensinoHTA,malaperfusinperifrica.

MEDIDASGENERALES:
Mantenerpermeablelaviaarea.
Mantenervavenosa.
Reducirelconsumodeoxigeno.
Profilaxisdelaenfermedadtromboemblica
Profilaxisdelsangradodigestivo

TRATAMIENTOESPECIFICODELACAUSADELIRA.

OXIGENOTERAPIA:
LaadministracindeoxigenopretendealaumentarlaPAO2aumentarlaPaO2,salvo
excepciones.
LosobjetivossonconseguirunaPaO2>60mmHgyunaSaO2>90%.
NopodemosconsentirPaO2mantenidasde4050mmHgyaqueestascifrasgenerandaos
importantesaniveldecorazncerebro,rionehgado.

Sistemasdeadministracin:

1.GAFASNASALES:Sistemasdebajoflujo.FiO2del24,26,28%.

2.MASCARATIPOVENTURI:SistemasdealtoflujodeeleccinenelttodelaIRA.
ProporcionaunaFiO2cteindependientedela
respiracindelsujeto.
Seajustande0,24a0,5.

3.MASCARACONRESERVORIO:Permitenllegarhasta0,8.

4.VENTILACIONMECANICA:
Cuandotengamosindiciosdefracasoventilatorio,taquipneaprogresiva,disminucindela
amplituddelarespitracion,incoordinacintoracoabdominal.depresionabdominaldurantela
inspiracin.

a.VMNI:SiIRAnohipercpnicaconFR>35.PaO2/FiO2<200.PaO2<60mmHg
EnEPOCreagudizadaconPCO2>45ypH<7,30
ValorarenIC/EAP
b.VMI:IOt+ventilador.
Sinecesitamosasegurarlaviaarea,FR>45.PaO2<60con
FiO2>0,50,6.PaCO2>50mmHgypH<7,20

ASMA:

DEFINICION:SegnGINA(globalstrategyforasthmamanagementandprevention)

El asma es un proceso crnico inflamatorio de las vas areas en el que estn implicados
muchos elementos celulares. La inflamacin promueve una hiperrespuesta bronquial que
determinaepisodiosdesibilancias,disnea,tiranteztorcicaytos,sobretodoporlanocheoen
lasprimerashorasdelamaana.Losepisodiosseasocianporlogeneralconunaobstruccin
generalizadayvariabledelflujoareoquesuelerevertirespontneamenteoconeltto.
Hiperreactividad Bronquial: Sensibilidad exagerada de la va respiratoria del sujeto que no
apareceenotrossujetosyqueproduceunbroncoespasmo.
Broncoespasmo: Genera disnea tos y sibilantes audibles de carcter reversible, que es la
cualidadmasgenuinadelasma.

CLINICA:

DISNEA:Elenfermolarelatacomoopresintorcicajuntoconmayoresfuerzodelnecesario
paramantenerunaventilacinadecuada.

TOS:Nocturna,persistenteyescasamenteproductiva.

EXPECTORACION:Filantetransparenteyespumosa.

SINTOMAS NASALES: Son frecuentes. La asociacin asma/rinitis es tan evidente que segn
que tipo de asma le corresponde un tipo de rinitis, la queja principal es la obstruccin nasal
nocturna.

CLASIFICACIONDELASMA:

1.Clasificacinclsica,actualmenteendesuso,solotilparamedidasdecontrolambiental.
AsmaExtrnseca.
Asmaintrnseca
Asmaocupacionaloprofesional.
Asmainducidaporelejercicio.
2.Clasificacinsegnlagravedad:
AsmaIntermitente
Asmapersistenteleve.
Asmapersistentemoderada.
Asmapersistentegrave
3.ClasificacinsegnelPEF:
Reagudizacinleve:PEF>70%delpredicho.
Reagudizacinmoderada:PEFentre50y70%del
predicho.
Reagudizacingrave:PEF<50%delterico.
Riesgovital:PEF<30%oindetectable.

DIAGNOSTICO:

1.CLINICO.

2.LABORATORIO:LadeteccindelOxidontricoexhaladoesunindicadordelainflamacinen
elasma.

3.INMUNOLOGICO:Slotilparatomarmedidasdecontrolambiental.

4.FLUJOESPIRATORIOMAXIMOoPEFoFEM:Eslamaneramssimpledeobjetivarla
reversibilidaddelaobstruccinbronquial.EsdiagnosticaunavariacindiurnadelPEFigualo
mayordel20%medidoporlamaana,antesdetomarmedicacinantiasmticayaprimeras
horasdelatardealolargodedossemanascomomnimo.

5.PRUEBADEBRONCODILATACION:Eslademayorvalordiagnostico.
SeconsideradiagnosticounaumentodelFEV1igualomayordel12%oun
incrementomnimode200mlenvalorabsoluto,trasunmnimode10minutosdespusdela
inhalacindeunBagonistadeaccincorta.

6.PRUEBADEBRONCOPROVOCACION:OpruebadelaMetacolina.Queseconsiderapositiva
siseproduceundescensodelFEV1igualomayordel20%conunaconcentracinde
metacolinainferiora8mg/ml.

6.RXTORAX.

ACTITUDENURGENCIASANTEUNPACIENTEASMATICO:

Enurgenciasnosvamosaencontrarconunpacienteasmticoonoquepresentaunacrisisde
asmaquesegnlagravedadpuedeserde3tipos.leve,moderadaygrave,veamospuescomo
actuar.

1.CRISISLEVE:FEM>70%
Presentadisneasoloalesfuerzo.
Seexpresaconoracionescompletas.
Presentaunniveldeconciencianormal.
Lafrecuenciacardiacaesnormal.
Lafrecuenciarespiratoriaestaligeramenteaumentada.
Noutilizalamusculaturaaccesoria.
LasSibilanciassonsoloespiratorias.
Elpulsoparadjicoesmenorde10mmHg.
LaGasometriaesnormaloconunadiscretahipoxemia.

TTO:OXIGENOCONVENTIMASKA2830%(5a8l)
SALBUTAMOLINHALADO0,5a1cc(2,5a5mg)en3ccdeSF
cada30minutosunmximode3veces.
Elpacientepermanecerenobservacinunas6h.
ACTITUD:Siseproducedmejoraclnica.
ElPEFes>70%.
LaSatO2es>92%.
Alta.

TTOAMBULATORIO:Controlmedicoen2448h.
UtilizarlacombinacindecorticoidesyB2de
vidamedial
Largaenaerosolcada
12h.(symbicort.Anasma).
UtilizarB2decortaduracinademanda.
Gastroproteccin.
2.CRISISMODERADA:FEM5070%
Disneaalestarsentado.
Soloarticulafrases.
Elniveldeconcienciaesnormal.
Lafrecuenciarespiratoriaestaaumentada.
Lafrecuenciacardiacaestaaumentadade100a120cpm.
Necesitautilizarlamusculaturaaccesoriaparaunaventilacin
efectiva.

Auscultacion:sibilanciasespiratoriaseinspiratorias.
Pulsoparadjicode10a25mmHg.

PEF:7050%.
PaO2>60mmHg.
PaCO2<45mmHg.
SatO29295%
pHnormal.

TRATAMIENTO:Oxigenoconventimaskal4060%
Hidrocortisonaiv200mgenbolo.
Salbutamol5mg+BROMURODEIPATROPIO500mcg+
3ccdesfen
Nebulizacinquesepuederepetirhasta3veces.

ACTITUD:Permanenciaenobservacindurante6a12h
SipresentaunamejoradelFEM>70%yestabilidadclnica
durante1horase
Ledaraelalta.

TRATAMIENTOAMBULATORIO:ControlporsuMAPen2448h.
CombinarcorticoidesadosisaltasconB2
estimulantes
Delargaduracin.
B2decortaduracinderescate.
Prednisonaoral40mgydescenso
Progresivoygastroproteccin.

3.CRISISGRAVE:FEM<50%.
Disneadereposo.
Nopuedehablar,solopalabrasentrecortadas.
Elniveldeconcienciaestadisminuido.
Lafrecuenciarespiratoriaestamuyaumentada>30rpm.
Lafrecuenciacardiacatbessuperiora120cpm.
Juntoalusodetodalamusculaturaaccesoriaaparecealeteonasal.

Sibilanciasinspiratoriasyespiratorias
Pulsoparadjico>25mmHg

PEF<50%.
PaO2<60
PaCO2>45mmHg.
SPO2<90
pHNroacidotico

TRATAMIENTO:OxigenoconVentimaskal4060%.
Hidrocortisonaiv200mgenbolo.
Salbutamol5mg+bromurodeipatropio5oomcg+3cc
desfen
Nebulizacincada30minutos.
+
SulfatodeMagnesioiv.1o2griven20minutoso
Aminofilinaiv
1a1,5mg+250ccdesfen20minutos.
+
Fluidoterapia.

ACTITUD:AntelafaltademejoraIngresoHospitalarioconcontroldelPEFy
gasesalas2horas.

TRATAMIENTOAMBULATORIOODEMANTENIMIENTO:

ASMAINTERMITENTE:B2agonistasdeaccincortaademanda.
VentolininhaladoroTerbasmin2puffademanda.

A.PERSISTENTELEVE:Corticoidesinhaladosadosisbajastodoslosdas.
Budesonida200mg1inh/12h
Fluticasona50mg1inh/12h.
B2agonistasdeaccincortaademanda.
Podemoscambiarelcorticoideporuninhibidordelos
leucotrienos.
Singulair10mg/24h,aeronix20mg/12h.

A.PERSISTENTE MODERADA: Corticoides a altas dosis combinados con B2 de accin larga

inhalados.(Salmeterol/fluticasona.formoterol/budesonida). Si tenemos que superar los
800mgr/diadecortis,podemossustituirlosoaadirantagonistasdelosleucotrienos.(Singulair
10mg/24hoaeronix20mg/12h.

A.PERSISTENTEGRAVE:
Corticoidesinhalados+B2deaccinlargainhaladosen
combinacin.
Antagonistasdelosleucotrienos.
Teofilinadeaccinretardadaoral.(theodur100,200,300
mg/12h).
Corticoidesorales.(metilprednisolona40mgr,prednisona
30mgdeflazacort30mgyreducir)

EPOC:

CONCEPTO:

Presencia de obstruccin crnica y poco reversible al flujo areo, asociada a una reaccin
inflamatoriaanmala,principalmentealhumodeltabaco,ascomoalaexposicincontinuada
aproductosdecombustindebiomasaenproductoscerrados.

LaEPOCesportantounaenfermedadprevenible,tratableyconrepercusinsistmica.

PUNTOSCLAVE:

La obstruccin al flujo areo se define por la espirometra y viene dado por un cociente
FEV1/FVC<0,7postbroncodilatacion.
LagravedaddelaEPOCsedefineporunvalordelFEV1postbroncodilatacion<oigualal80%
delesperado.

CLINICA:

Lossntomastpicossondisneatosyexpectoracin.

DISNEA:Sedesarrolladeformaprogresiva,limitandolaactividaddelpaciente.

VieneobjetivadaporlaescaladelMedicalResearchCounciloM.R.C.

GRADO0:Ausenciadedisnea,exceptoalrealizarunejerciciointenso.
GRADO1:Disneaalandardeprisaoalsubirunacuestapocopronunciada.
GRADO2:Incapacidaddemantenerelpasodeotraspersonasdelamisma
edadcaminandoenllano,debidoaladificultadrespiratoria,otenerquepararadescansaral
andarenllanoalpropiopaso.EstegradodedisneayasecorrespondeconunaEPOCgrave.

GRADO3:tenerquepararadescansaralandarunos100moalospocosminutosde
andarenllano.
GRADO4:Ladisneaimpidealpacientesalirdecasaoaparececonactividadescomo
vestirseodesvestirse.

TOS: Es crnica de aparicin matutina productiva,y en ocasiones domina el cuadro clnico,

aunquenotienerelacinconelgradodeobstruccion.

ESPUTO:Esmucosodeaparicinmatutinanomayordeunos60ml/dia.Esimportanteporque
cambiosenelmismocomoaumentodesuvolumen,desupurulencia,implicaexacerbacin.

Tambintenemosquetenerencuentajuntoaestoslossntomasderivadosdecomorbilidades
comolaECV,DM,Osteoporosis,ectylosderivadosdelascomplicacinesasociadas,yaque
tienenunimpactoenlahistorianaturaldelaenfermedad.

EXPLORACIONFISICA:

EnlaEPOClevemoderadainicialmentesueleseranodina.

Auscultacin:Sibilancias.RoncusydisminucindelMV.

Inspeccin: En el paciente grave hay que valorar peridicamente el estado nutricional

empleando el I.M.C. y la capacidad de ejercicio, ya que un IMC<21Kgr/m2 indica mal
pronostico .La cianosis central, edemas perifricos, signos de sobrecarga ventricular dcha tb
indicanmalpronostico

RXTX: Se har siempre en la 1 evaluacin as como cuando se producen cambios en la

sintomatologadelsujeto.

ECG:Estilparadetectarcomorbilidadcardiaca.

ECOCARDIOGRAFIA:Sisesospechahipertensinpulmonar.

HEMOGRAMA:tilparadetectaranemiaopoliglobulia.

Deteccindea1ANTITRIPSINA.

ESPUTO:Enfaseestablesuaumentopuedecaracterizarlaflorabacterianacolonizante.

EVALUACIONFUNCIONALDELAEPOC:

ESPIROMETRIAFORZADA:
DiagnosticalaEpoc.
Valoralagravedaddelaobstruccion.
Estimaelpronostico.
Monitorizaleaevolucinyrespuestaaltto.
Valoralagravedaddelasexacerbaciones.

EPOCLEVE:FEV1/FVC<0,7yFEV1>oigualal80%postbroncodilatacion..
EPOCMODERADA:FEV1/EVC<0,7yFEV1>50%ymenordel80%.
EPOCGRAVE:FEV1/FVC<0,7yFEV1>30%ymenode50%.
EPOCMUYGRAVE:FEV1/FVC<0,7yFVE1<30%o<50%siIRC.

LaespirometriaenelEPOCdeberepetirseunavezalao.

GASOMETRIA:

IndicadaenEPOCgraveomuygrave.EnloscasosconunniveldeSaO2<95%.Si
ElFEV1esmenorde50%.YsiempresquesetengaqueprescribirOCD.
Lagasometranosindicalasituacinmetabolicadelsujetoylanecesidaddeunaintervencin
masomenosrpidaencuantoaventilacinyoxigenacin.

PRUEBASDEEJERCICIO:

PM6M.Pruebadelamarchadelos6minutos,proporcionaunainformacinintegradasobreel
impactofuncionaldelaenfermedad,porlotantotienevalorpronosticoyserelacionaconla
capacidadfsicadelpacienteasicomosucapacidadlaboral.

INDICESMULTICOMPONENTES:BODEYBODEX.

PredicenmuchomejorqueelFEV1lamortalidaddeesepacienteporsuEPOC.
B:IndicedeMasaCorporal.
O:GravedeaddelaobstrucciondadaporelFEV1.
D:GradodedisneasegnlaescalaM.R.C.
E:CapacidaddeejerciciomedidaporlaPM6M.
X:Numerodeexacerbacionesalao.
Elintervalovadesde0:Queeselmejorvalora10:PeorvaloryportantoEPOCmasgrave.

TRATAMIENTODELAEPOC:

EPOCESTABLE:

PuntosClave:

1.Elabandonodelhabitotabquicoeslaintervencinmasimportante(A).

2. El fomentar medidas de apoyo o aconsejar tto farmacolgico para mantener

Laabstinencia(A).

3. La vacunacin antigripal (B) y neumococica (B) debe aconsejarse en todos los pacientes
EPOC.

4. La realizacin de ejercicio fsico regular es recomendable en todos los estadios de la

enfermedad.

ActividaddelaIntervencionTeraputica:

Aumentanlasupervivencia:Elabandonodelhabitotabquico.
LaOxigenoterapia.

MejoranlosSintomas:Farmacoterapia.
Rhb.
Abandonodelhabitotabquico.
Oxigenoterapia.

ObjetivosdetratamientodelaEPOCEstable:

1.Reducirlaprogresindelaenfermedad.
2.AliviarSintomas.
3.Aumentartoleranciaalejercicio.
4.MejorarCalidaddevida.
5.Prevenirytratarcomplicaciones.
6.Prevenirytratarexacerbaciones.
7.Reducirlamortalidad.

FrmacosenlaEPOCEstable:

o BRONCODILATADORES:

B2AgonistasdeaccinCorta(BAC).Salbutamol.Terbutalina
B2Agonistas de accin larga (BAL). ormoterol.Salmeterol.
AnticolinergicosdeAccionCorta:Bromurodeipatropio.
 AnticolinergicosdeaccinLarga:BromurodeTiotropio.
Metilxantinasstdevidamedialarga.(2lnea).

o ANTIINFLAMATORIOS:Glucocorticoidesinhalados.Budesonida.fluticasona.
o GlucocorticoidesSistemicos:PrednisonayMetilprednisolona.

PuntosClave:

o Pacienteconsntomasocasionales:
Modificarestilosdevida.
BACademanda.Salbutamol1o2inhalacionesademanda.

o Pacienteconsntomaspermanentes:
Modificarestilosdevida.
BAL/12h.Salmeterol50mcg/12h.Formoterol4,5mcg/12h.

o PacienteconEPOCModeradagrave:
Modificarestilosdevida.
Aadir corticoides inhalados.Las combinaciones de BAL y
Corticoidesinhaladosaumentalasupervivencia.
Formoterol/budesonida(4,5/80,160.)
Salmeterol/fluticasona(50/100,250,500.)
La asociacin BAL+Tiotropio es la de mayor permanencia del efecto
broncodilatador.
LaasociacinBAC+Ipatropioeslademayorrapidezbroncodilatadora.

OXIGENOTERAPIA:

AumentalasupervivenciadelosEPOCconIR.
DebemoshacerunaGasometriaprevia.
Losefectosbeneficiosossedanconunaduracindelamismadeunas18/hdia.
EstaindicasiempresilaPaO2esmenoroiguala55.(A).
EstaindicadaenpacientesconPaO2entre5560siexistehipertensinpulmonar,osiexisteun
hematocrito>55%.ObienedemasporICC.(A).
Si la PaO2 es mayor de 60 no debera prescribirse a no ser que exista desturacion con el
ejercicio,condisnealimitantequerespondealoxigeno.

REHABILITACIONRESPIRATORIA:

La Rhb respiuratoria mejora la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la

salud.
MejoraelndiceBODEXyportantodisminuyelautilizacindeserviciossanitarios.
Hadeincluirejerciciosrespiratoriosyentrenamientodelasextremidades.
Desde las fases iniciales de la enfermedad se han de utilizar programas domiciliarios de
mantenimiento,decarcterdiario.
Se recomienda en todo paciente EPOC que tras tto optimizado siga estando limitado por la
disneapararealizarsusactividades.

EXACERBACIONDELAEPOCYTTO:

Definicin:

Se entiende por exacerbacin el cambio agudo en la situacin clnica basal del paciente,mas
alla de la variabilidad diaria que cursa con aumento de la disnea de la expectoracin que se
vuelve purulenta o cualquier combinacin de estos tres sntomas y que precisa un cambio
teraputico.

En un 5075% se aisla en el esputo un agente infeccioso como desencadenante de la

exacerbacuion.50%: bacterias (haemophilus influenzae,streptococ pneumoniae.Pseudomona
aeruginosa.30%Virus.Rhinovirus.20%otros.

LaexacerbacinLevedelaEPOcpuedesertratadaen1instanciadeformaambulatoriaen
atencin primaria,.La UHD ha mostrado una eficacia equivalente a la hospitalizacin
convencionalyunamejoraceptacinporelpaciente,siempreycuandonopresentesignosde
gravedad.

Todaexacerbacinlevequepresentedisminucindelniveldeconciencia.Malaevolucinalas
72h de la visita o bien la necesidad de descartar comorbilidades o complicaciones debe ser
derivadaaHospitalizacin.

Por exacerbacin Grave entendemos aquella que presente: Insuficiencia

respiratoria.Taquipnea >25 rpm.Uso de la musculatura accesoria.Signos de
IC.Hipercapnia.Fiebre>38C.Comorbilidad asociada grave.O imposibilidad de controlar la
enfermedad en el domicilio.En estos casos debemos derivar al paciente a la atencin
hospitalaria.

TRATAMIENTODELAEXACERBACIONLEVEOMODERADA:

TtoExtrahospitalario:

1.Mantenerelttohabitual

2.Revisarlatcnicainhalatoria.

3.OptimizarelttoporviainhalatoriaconBAC
o B2AC:salbutamol4puffcada46h.(cadapuffson100mgr)
o Terbutalina:4puff/46h.(cadapuffson250mgr)
o Bromurodeipatropio:4puff/46h(1puffson20mg)

4.PasaraBAL.ValorarlaasociacindeBAL+corticoidesinhalados.
 o Formoterol/budesonida(4,5/80,160)/12h
o Salmeterol/fluticasona(50/100,250)

5.Considerarlautilizacindecorticoidessistmicos.Prednisona40mg/dia
10diasydescenderprogresivamente.

6.Antibioticossicriteriosdeanthonisenenfuncin dela edad,gravedecomorbilidad

riesgoonodepseudomonas.

7.SillevabaOCDcontinuaramasde15hdia.

8.Asegurarlacorrectacumplimentacindeltto

9.Valorarlaevolucinen72h.

TRATAMIENTODELAEXACERBACIONGRAVEDELAEPOC:

Hospitalario.

1.OXIGENOTERAPIA:

Su finalidad es mejorar la oxigenacin y evitar la acidosis. Se aplicara con mascarilla tipo

venturi a un flujo de oxigeno de 24l para mantener una SO2>90%.
Implicaunagasometradecontrolalahorayalas2h.delinicio.

2.APOYOVENTILATORIONOINVASIVO:

Consolidado como una excelente opcin teraputica para aquellos pacientes con disnea
severa,sufrimientorespiratorio.Acidosisrespiratoriamoderadasevera.
3.OPTIMIZARTTOBRONCODILATADORVIAINHALATORIA:

NebulizacionesconBAC+bromurodeipatropioadosisde1ccdesalbutamol+500pcgrdeB.I
en3ccdes/30minutos.

4.GLUCOCORTICOIDESVIASITEMICA:Prednisona40mgiv.

5.DIURETICOS:intravenosossipresentasignosdeICC.seguril40mgenbolo.

6.PROFILAXISDEENFERMEDADTROMBOEMBOLICA:Hbpmadosisprofilcticas.

7.GASTROPROTECCION.

8.SUEROTERAPIA.

NEUMONIA

DEFINICION:

AtendiendoalcarcterinfecciosodelaNACconsideramosneumonatodalesininflamatoria
delparnquimapulmonarqueaparececopmorespuestaalallegadademicroorganismosala
via area distal.Desde el punto de vista de las practica clnica se asume cuando existeuna
presentacin clnica infecciosa compatible,de menos de una semana y su demostracin
radiolgica.
NAC:Laproducidaenaquellaspersonasquenohansidonuncahospitalizadas.
NN:Aquellaqueaparecealas48homasdelingresodeunpacientealhospital,porlotantose
adquieredurantelaestanciaenelhospitalyseincluyenaquellasquesepresentandurantelos
10diasdespusdelaltahospitalaria.

EPIDEMIOLOGIA:

Setratadeunaenfermedadfrecuente511casos/1000hab/ao.
Predominaenlapocainvernalyenancianosdelsexomasculino.
Ingresos:2261%
IngresoenUCI:un9%delosingresados.
Mortalidad:Global:14%
Ambulatorios:nomasdel2%.
UCI:37%

ETIOLOGIA:

El diagnostico etiolgico en la NAC no supera el 4060%.En las neumonas ambulatorias en

pocasocasionesestaindicadoestablecersucausa.
Atendiendoalascaractersticasdelaneumona,podemosconsiderarquelasneumonasleves
los estudios serolgicos realizados apuntan al predominio de microorganismos atpicos y al
Streptococopneumoniae.EnlasNAChospitalizadaselS.Pneumoniae.EnlasNACqueingresan
enUCIS.pneumoniaeylegionellasuelenoriginarel50%deloscasosgraves.Segnlosfactores
del husped destacar que en ancianos el S.pneumoniae y el H.influenzae son los
predominantesyqueaunqueenEspaanohayseriesestudiadas,siemprehayqueconsiderar
losprocedentesderesidenciasdela3edadquesiempreseconsiderarancomoNACanoser
quehayanpermanecidomasde3diasenlaenfermeraozonasimilardelaresidenciadonde
sepuedenatenderavariosancianosencuyocasoseconsideraNN.

FactoresquepredisponenaNACporGermenesEspecificos:

NEUMOCOCORESISTENTE:
Edadmayorde65aos.
Alcoholismo.
Tratamientoconbetalactamicosenlos3ultimosmeses.
Multiplescomorbilidadesmedicas.
Contactoconniosescolarizadosenguarderas.
GRAMNEGATIVOS:
Ancianosderesidencias.
Comorbilidades:EPOC,cardiopata,cirrosis,diabetes,alcoholismo.
TratamientoAntibioticorfeciente.

PSEUDOMONAAERUGINOSA:
Bronquiectasias,fibrosisqustica.
Malnutricion.
TtoconCorticoidessistmicos.
TtoconATBdeamplioespectrodurantemasde7d
Duranteelmesprevio.
STAPHYLOCOCUSAUREUS:
Diabetes.
Neumoniatrascuadrogripal.
POLIMICROBIANA:
Lasneumonasaspirativasestnproducidaspormultiplesmicroorganismos
delaorofaringe(cocosgran+,bacilosgranyanaerobiossienfermedadperiodontalsevera)

El fracaso teraputico tras 4872h de tto correcto y la presentacin inicial muy grave debe
hacernospensartbengermenesnohabituales.

PeculiaridadesepidemiolgicasdeEspaa:
LegionellaPneumophila.
CoxiellaBurnetii.
ChlamydophilaPsittaci.

MANIFESTACIONESCLINICAS:

EldiagnosticosindrmicodelaNACsebasaenlaexistenciadeunaclnicadeinfeccinaguida
acompaadadeuninfiltradopulmonarderecienteaparicin.
CuadroclnicoTipico:Comienzobruscodemenosde48hdeevolucinconescalofrosfiebre
mayorde37,8C.tosproductiva,ydolortorcicodecaractersticaspleurticas.
Cuadro clnico Atipico: comienzo con tos no productiva molestias torcicas
inespecficas,manifestacionesextrapulmonarescomovomitosydiarrea,juntoconuninfiltrado
en la RX que no aparecia con anterioridad,para la N.Atipica es caracterstica la disociacin
clnicoradiolgica.
Sdre Indeterminado:Es decir un cuadro de inicio atpico que ewvoluciona a tpico.muy
frecuienteenancianos,yaquelatomadeAINESpordolorenmascaralafiebre,ymuchosotros
sntomas,esfrecuentelapresentacincomoaltdelniveldeconciencia(sdrconfusionalagudo)
condeteriorocognitivo,cadas,altdelcontrolesfinteriano,odescompensacininexplicablede
suspatologiascrnicasdebase.

EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS:

LABORATORIO: Siempre pedir hemograma, bioqumica, gasometra arterial. hemocultivos y

antgenosenorinadeneumococoylegionella.

RXTX: La RXTX es obligada,la recomendacin de realizar una radiografia de trax en sus dos
proyecciones convencionales a los pacientes con neumona es universal y obligatoria,no hay
ningn patrn radiolgico que nos pueda diagnosticar etiolgicamente la NAC,pero si hay
algunascaractersticasquenospuedenindicargravedadenlaRXTX:
o LaafectacinBilateral.
o Laafectacindemasde2lbulos
 o Laexistenciadederramepleuralindicangravedad.

Tenerencuentaquelacuracinradiolgicaescasisiempreposterioralaclnicayenocasiones
puede retrasarse hasta 8 semanas,por lo que si bien a la salida del hospital no es
imprescindiblerealizarunaRXTXsiquehayqueconfirmarlacuracinRXdelaneumona.

DIAGNOSTICOETIOLOGICO:

Tecnicasdiagnosticasnoinvasivas:

ESPUTO:Esmujydifcilobtenerunamuestraadecuada,estadebetenermenosde10celulas
escamosasporcampoymasde25pmnporcampoa100aumentos.
HEMOCULTIVOS:
ANTIGENURIAPARANEUMOCOCO:
ANTIGENURIAPARALEGIONELLA:
LIQUIDOPLEURAL:
SEROLOGIA:
REACCIONENCADENADELAPOLIMERASA:

TecnicasInvasivas:

NoBroncoscopicas:
ASPIRACIONTRANSTRAQUEAL
LAPAAFTRANSTORACICA.
LABIOPSIAPULMONARACIELOABIERO.
Broncoscopicas:
LAVADOBRONCOALVEOLAR.
CEPILLOTELESCOPADOPROTEGIDO.

Resumiendo:

NACquenoingresa:RXPAyLdetorax.

NACqueingresa:RXPAyLdetorax.
2Hemocultivos.
Antigenosurinariosdelegionellayneumococo.
Liquidopleural.

NACQUENORESPONDE:Esputo.
LBAyCTP
PAAFtranstoracica.
Pleura.
Exudadonasofarngeo.

CRITERIOSDEGRAVEDADDELANAC:

Una vez establecido el diag de Neumonia debe realizarse una valoracin pronostica que nos
dira si el paciente debe ser o no hospitalizado, donde,y el tipo de ATB empirico que puede
recibirenfuncindelagentemasprobable.

Losfactorespronsticosrelacionadosconlamorbimortalidaddelpacientedependendel:
Propiopaciente:,Edad,enfasociadas.
delproceso:Hallazgosclnicoanaliticosyrx.

Asi surgen las escalas pronosticas y de gravedad de la NAC que estiman la probabilidad de
muerteporlaNAcydistinguenlospacientesconbajogradodeprobabilidad demuerteque
pueden ser tratados de modo ambulatorio, de los de alta probabilidad que deben ser
hospitalizados.

PNEUMONIA SEVERITY INDEX O INDICE DE SEVERIDAD DE LA NEUMONIA ELABORADA POR

FINEYCOLS:

o Presenta20variablesporlotantoyanosencontramosconlalimitacindelasmismas.
o GruposPSI:
DelgradoI<50puntos.domicilio
GradoIII7090ingresoenUCEde24a72h
GradoIVV>90ingresoenplantaoUCI.

o .Inconvenientes: El factor edad pesa mucho infravalorando a los sujetos jvenes,

algunasvariablessolosondeobtencinanivelhospitalario,yluegonotieneencuenta
factores sociales del sujeto que si pueden ser determinantes a la hora de decidir
ingresarono.

ESCALACURB65DELABRITISHTHORACICSOCIETY:

o Variables:4+laedad.(confusin,urea,fr,pa,yedad).
o Grupos:del0al5:Paracadavariableseleasigna1puntoysevansumando.unvalor
superior.Aunoimplicaingreso.
o Variables: 3 + edad asi se puede utilizar a nivel de pie de cama del sujeto ya que
comprendeconciencia,frecuenciarespiratoriayTA.
o Grupos:Del0al4.Paracadavariableseleasignaunpuntoysevansumando.

Independientementedebemoshacerunavaloracinindividual,lamayoradelasguasyentre
ellas la IDSA establece una estrategia en tres pasos para decidir el lugar de atencin del
paciente

PRIMERPASO:Valorarcondicionesquedificultenelttoambulatorioodomiciliario.Problemas
Socialesopsiquitricos.intoleranciaoral,consumodedrogasoalcohol.

SEGUNDOPASO:ValorarelriesgoenlaescaladePSIoCURB65.

TERCERPASO:aplicarunajuiciosavaloracinclnica,optandoporladecisinmassegurapara
elpacienteteniendoencuentalascaractersticasdelhospital.

CRITERIOSDEGRAVEDADDELANAC:

NACGRAVE:Aquellaquepresentalassiguientescaractersticas.
Alteraciondelniveldeconciencia.
Taquipnea>o=a30rpm
Hipotension.
Insuficienciarespiratoria(PaO2<60mmH)
Oliguria(diuresis<20ml/h)
Anemia
Hipoalbuminemia
Afectaciondemasde2lobulos(multilobar).
Derramepleuralocavitacin.

NACMUYGRAVE:siemprequepresente
Shock
Coma
CID
Meningitis
Necesidaddeventilacinmecnica
Necesidaddedilisis.

CRITERIOSDEINGRESOENUCI:
1.Unapuntuacin>3enlaescalaCURB65.
2.TratarsedeunaNACgraveomuygrave.
3.Escalasdecriteriosespecificas:

CRITERIOSDELAATSMODIFICADOSDEINGRESOENUCIDELANACGRAVE:

MAYORES:Necesidaddeventilacinmecnica.
Shocksptico

MENORES:TAS<90mmHg
Afectacionmultilobar(>2lobulos).
PaO2/FiO2<250.

Lapresenciade2criteriosmenoresoladeuncriteriomayoresindicacindeUCI.

CRITERIOSIDSA/ATS2007DEINGRESOENUCIDELANACGRAVE:

MAYORES:Necesidaddeventilacinmecnica.
Shocksptico.

MENORES:Hipotension(TA<90mmHg)querequierefluidoterapiaimportante
Afectacionmultilobar(>2lobulos).
Confusion/desorientacin.
Urea>45mg/dloBUN>20mg/dl.
PaO2/FiO2<250
Frecuenciarespiratoria>30rpm.
Leucopenia(<4000/mm3)atribuiblealainfeccin.
Trombopenia<100000/mm3
HipotermiaT<36C

LapresenciadeuncriteriomayorindicaingresoenUCI.
Laexistenciade>2criteriosmenoresdefineunaNACgraveyrecomiendacosiderarUCI.

EnresumenlamejorescalaparaconsideraringresoenUCIesladeATSmodificada,perolos
nuevoscriteriosdeATS/IDSA2007laamplanycomplementan.

TRATAMIENTODELANAC:

Hadeiniciarseenlasprimeras4hdeldiagnostico,estademostradoqueactuadisminuyendola
mortaldadyacortandolaestanciahospitalaria,siutilizamosesteperiodo.

Laduracinpromediodelttohadeserdeunos1014dias.

HemosdefomentarlaTerapiaSecuencialesdecirelpasodelaviaparenteralalaviaorallo
masprontoposibleyaqueestoreducelaestanciamediahospitalariayelcosteeconmicosin
comprometerlaseguridaddelospacientes,asisesobreentiendequecon24diaslaNACseha
estabilizadoyyapodemospasardelaviaparenteralalaviaoral.

CriteriosdeestabilidaddelaNAC:.

Capacidaddeingestaoral.
Ausenciadefiebre(T<37,5C)
Mejoraoresolucindelossntomas.
Estabilidadhemodinmica.
Ausenciadeconfusinodecomorbilidadesinestables.

Anteestosparmetrosen24hpodemosdarelaltaalpacienteparacontinuarelttoantibitico
porviaoralensudomicilio.

HayquetenerencuentaqueenEspaaexisteun2530%deresistenciasdelS.Pneumoniaea
macrolidos, resultando muy sensible a moxifloxacino,y manteniendo el ciprofloxacino la
sensibilidadfrenteapseudomonas.

AdemsenlosenfermosconNAChayquetenerencuentalascomorbilidadesasociadasporlo
queserprecisounaoxigenoterapiaadecuada,unbalanceliquidocuidadoso,correccindelas
alteracioneselectrolticas,prevencindelaenfermedadtromboembolica,ysisetratadeNAC
enEPOCconsiderarlaVMNIantesdeplantearselaintubacin.

TRATAMIENTODELANACAMBULATORIAOLEVE:

Serecomiendaunttode10diasconunafluorquinolonaporviaoral
MOXIFLOXACINO400mgaldia
LEVOFLOXACINO500MG/12EL1DIAYLUEGO500MG/24H.
TELITROMICINA800MG/DIA.
Alternativas:
AMOXIAALTASDOSIS1gr/8h+MACROLIDO:AZITROMIZINA500mg/24h3dias.
AMOXICLAVULANICODELIBERACIONRETARDADA2000/125/12H+MACROLIDO
CEFDITORENO400MG/12H+MACROLIDO.
DIXICICLINA100MG/12HEnalgunassituacionesepidemiolgicas

TRATAMIENTODELANACQUEINGRESAPORMOTIVOSCLINICOS:

Cefalosporinasde3generacin:
CEFOTAXIMA1gr/6hiv.
CEFTRIAXONA1o2gr/24hiv
AMOXICLAVULANICO1000/200/8HIV+AZITROMICINA500mg/24hiv.
LEVOFLOXACINO500mg/24hiv.

TRATAMIENTODELANACQUEREQUIEREINGRESOENLAUCI:

Cefalosporinasde3generacinadosisaltas.
CEFOTAXIMA2gr/6h8hiv+AZITROMIZINA500mg/24hiv
CEFTRIAXONA2gr/24hiv+AZITROMIZINA500mg/24hiv
LEVOFLOXACINO500mg/24hiv.
FactoresderiesgoparaPseudomonas:

CEFEPIME12gr/12hiv(cefalosporinade4generacin).+LEVOFLOXACINO500mg/24hiv.
PIPERACILINATAZOBACTAN4000/500mg/8hiv+CIPROFLOXACINO400mg/12h.
CEFEPIME12GR/12Hiv+AMIKACINA500mg/12Hiv+LEVOFLOXACINOOCLARITROMICINA.
IMIPENEMOMEROPENEM0,5a1gr/68hiv.
Factoresderiesgodeaspiracin:
AMOXICLAVULANICO12gr/8hiv.
CEFEPIMA12gr/68hiv+CLINDAMICINA600mg/68hiv

NEUMONIANOSOCOMIAL:

DEFINICION:

Cuandoaparecedespusdelas48hdeingresoenelhospital,odurantelos10diastraselalta.

NN PRECOZ: Se produce en los primeros 5 dias. Los agentes responsables son los de la
NAC.S.Pneumoniae,HaemophilusInfluenzae,legionella.

NNTARDIA:Seproducepasadoslos5primerosdas.Aquyaesmasfrecuentequeaparezcan
BGNentricos,st.Aureusmeticilinresistente.

El mecanismo de produccin suele ser por microaspiraciones del contenido de cavidad

orofaringea

FACTORESDERIESGO:

DEPENDIENTESDELHUESPED:Senilidadedad>70aos
EPOCoenfermedaddebase.
DisminuciondelniveldeconcienciayACVA
Sexofemenino.
Desnutricion
Aspiracion.

DEPENDIENTESDELPROCESOASISTENCIAL:

Tiempodeingreso>de14dias.
Cirugiatorcicadigestivaovascular.
Presenciadeunmonitordepresinintracraneal
Presenciadeunasondanasogastrica
Inhibiciondelasecrecinacidagstrica
TrasladodelpacientedesdelaUCI.
Usodecortocoidesoinmunosupresores.
Ttoprevioconcefalosporinasde3generacin
Hospitalizacionduranteotoooinvierno.

FACTORESDERIESGOASOCIADOSADETERMINADOSGERMENES:

Cirtoracoabdominal,bocasptica:ANAEROBIOS.
Coma,TCE,diabetes,catteresintravasculares:ST.AUREUS.
EstanciaUCI,ingresoprolongado,VM,desnutricin:PSEUDOMONA,ACINETOBACTER,SAMR,
BGN.
Reddeaguacontaminada,esteroides:LEGIONELLA,PSEUDOMONA

EVALUACIONINICIAL:

Cuando un paciente acude a urgencias refiriendo un ingreso reciente+sntomas

respiratorios,debemossospecharlapresencideunneumonanosocomial.Portanto
Anamnesisyexploracinclnicaconcienzuda.
Valorarsignosdealarma
Intentaraveriguaratravesdelaanamnesiselagentemasprobable.
Hacer las exploraciones complementarias pertinentes.:Hemograma,bioqumica.gasometria
arterial.RXTXPAyL.TACytoracocentesis.
Pruebasnoinvasivasparaintentarllegaralaetiologadelamismacomo:Gramycultivodel
esputo,hemocultivos,antigenuriadeneumococoylegionella.
Si el paciente lleva tto esteroideo averiguar la presencia de Aspergillus en esputo o ded
galactomananoensuero.

CLASIFICACIONDELASNN:

NNnoGRAVESINFACTORESDERIESGO:NNPrecozyNNtardia.
NNnoGRAVECONFACTORESDERIESGO:NNdeRiesgo.
NNGRAVE:NNGraveyaquepresentacriteriosdegravedad.

CRITERIOSDEGRAVEDADENLASNN:

QuerequieraingresoenlaUCI.
Quepresenteinsuficienciarepiratoria(connecesidaddeVMoFiO2>35paramanteneruna
SO2>90%
Progresinradiolgicagraveoneumonamultilobar.
Aparicindesepsisseveraoshock.

TRATAMIENTODELAN.N:

TRATAMIENTODESOPORTE:

1.Reposicin de lquidos y uso de aminas vasopresoras si precisa

paramantenerlasituacinhemodinmica.

2.AdministracindeOxigeno.

3.Broncodilatadores.

4.Analgsicos.Noseaconsejautilizarantitrmicosyaquelafiebreesunbuenparmetropara
valorarlarespuesta.

TRATAMIENTOATBEMPIRICO:

Siempre depender de la categortia de la NN,es decir si se trata de una NN precoz,NN

tardia,NNderiesgo,NNgrave.

o NNPRECOZYTARDIANOGRAVE:Monoterapiaiv

Cefalosporinasde34generacin:CEFOTAXIMA2gr/6o8hiv
CEFTRIAXONA2gr/24hiv
Blactamicosinhibidoresdebetalactamasas:
PIPERAZILINATAZOBACTAM4,5gr/68h.iv
AMOXICLAVULANICO2gr/8hiv
Carbapenem:ERTAPENEM1gr/24hiv.
Fluorquinolonas:LEVOFLOXACINO500mg/12ivdia1y2.despues/24hiv.
CIPROFLOXACINO400MG/8HIV

o NNPRECOZGRAVECONSOSPECHADEGERMENESDEALTORIESGOYNNTARDIAGRAVE:

SiempreasociacindeATBviaiv.

PIPERACILINATAZOBACTAN4,5GR/68hiv+CIPROFLOXACINO400mg/8hiv.
CEFTAZIDIMA2gr/8hiv+ciprofloxacinoOAZTREONAM500mg/24hiv.
IMIPENEM1gr/68hiv+ciprofloxacinoOLEVOFLOXACINO500mg/12hiv.
MEROPENENM1gr/68hiv+ciproolevo.
ERTAPENEM1gr/24hiv+ciproolevoiv.
CEFTRIAXONA2gr/24h+TOBRAMICINA67mg/kg/diaivoAMIKACINA15a20mg/Kg/diaiv.

UnavezconocidoelgermenresponsabledelaNN,debermodificarseelrgimenempiricoy
utilizarelATBespecifico,alas48hdedesaparicindelafiebreysielpacienteestamejorando
sepasaraattooralsihayopcin.

La duracin del tto de la NN es de 7 a 14 dias,pero si el germen es la pseudomona o la

legionellatenemosqueprolongarlo14dias.


BIBLIOGRAFIA:

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Murillo,FJ.Montero.3Edicion.
Manual de protocolos y Actuacion en Urgencias.Complejo Hospitalario de Toledo.2 Edicion
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GuiaEPOC2007.GuiadePracticaClinicadeDiagnosticoyTratamientodelaEPOCdelaSEPAR
yAsociacionLatinoamericanadelTorax.
NormativaSEPARparaelDiagnosticoyTratamientodelaNAC.(2005)
MedicinaRespiratoria.2Edicion.SociedadEspaoladeNeumologiayCirugiaToracica(2006)
ManejodeInfeccionesenUrgencias.SEMES.(2007).