SOLICITUD POR BENEFICIO DE

INCAPACIDAD TEMPORAL POR

ACCIDENTE - SOAT

Seores:

PACIFICO SEGUROS

Yo, MARA OLGA QUIPUZCOA FERNNDEZ, identificada con DNI

N 18069656, con domicilio en la calle Inca Roca 1086 Rio Seco el Porvenir
Trujillo, solicito ante Uds. EL BENEFICIO DE INCAPACIDAD
TEMPORAL POR ACCIDENTE SOAT de acuerdo lo estipula el
reglamento y cobertura de SOAT.

Por el accidente vehicular que sufr el da 07 de octubre del 2016, en la

cuadra 6 de la av. Ftima Trujillo.

Para lo cual adjunto los siguientes documentos:

Solicitud simple dirigida a Pacifico.

Certificado mdico original.
Copia de denuncia policial.
Copia DNI.
Copia de certificado de SOAT.

Espero, atienda mi solicitud a la brevedad posible, por ser de justicia.

Quedo ante Uds. Atte.

MARIA OLGA QUIPUZCOA FENANDEZ

DNI N 18069656