Oncologia-Protocolos Trtamiento

COMIT DE TUMORES GINECOLGICOS
Protocolos de Tratamiento
Ao 2009
Comit de tumores ginecolgicos
Presidente: Eduardo Ibez Feijoo

Mdico Adjunto de Ginecologa Oncolgica
Secretario: J. Manuel Ma Martnez
Mdico Adjunto de Oncologa Mdica
Vocal: Juan Jos Burgos Bretones
Mdico Adjunto de Anatoma Patolgica
Vocal: Begoa Canteli Padilla
Mdico Adjunto de Radiodiagnstico
Vocal: Francisco Casquero Ocio
Mdico Adjunto de Oncologa Radioterpica
Vocal: Javier Dez Garca
Vocal: Gaizka Mallabiabarrena
Vocal: Alejandro Martnez Bueno
Mdico Adjunto de Oncologa Mdica
Vocal: Aranzazu Urrsola Olabarrieta
Mdico Adjunto de Radiodiagnstico
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EL SUBCOMIT DE CNCER GINECOLGICO ES EL ORGANO
COMPETENTE PARA COORDINAR EL PROCESO DIAGNSTICO Y
TERAPUTICO DE ESTAS PACIENTES, CONTEMPLANDO LA
ENFERMEDAD EN TODAS SUS ETAPAS SEGN LA EVIDENCIA
CIENTFICA DISPONIBLE EN CADA MOMENTO.
ESTOS PROTOCOLOS ESTARN VIGENTES MIENTRAS EL
SUBCOMIT NO APRUEBE OTROS NUEVOS O LOS MODIFIQUE.
SE CONSIDERA BUENA PRAXIS REVISAR LOS PROTOCOLOS AL
MENOS UNA VEZ AL AO.
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Osakidetza
Servicio vasco de salud
PROTOCOLO ASISTENCIAL DE
LAS NEOPLASIAS VULVARES
Ao 2009
Comit de Tumores Ginecolgicos
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INTRODUCCION
A pesar de que el carcinoma de vulva representa solamente el 4 % de todas las

neoplasias ginecolgicas, y que debuta, en general, en las edades ms tardas de la
vida, ha habido en los ltimos aos un renovado inters por esta neoplasia. Las
razones son varias, destacando el conocimiento del VPH como agente causal en
muchos de estos casos, la posibilidad del diagnstico y tratamiento de lesiones
premalignas como la VIN , el tratamiento ms conservador de la neoplasia invasora
(lo que incluye la entidad clnica del carcinoma microinvasor) y la
radioquimioterapia como opcin teraputica en los estados avanzados y en las
recidivas. Tambin, y al igual que ocurre con la patologa mamaria, empieza a
introducirse la deteccin del ganglio centinela en los estadios precoces del
carcinoma epiderrmoide y ya es tratamiento estndar en los melanomas vulvares.
Por otra parte, las cifras de curacin de esta enfermedad son razonablemente
altas, con porcentajes de supervivencia en estadios I del 90% a cinco aos, y del
80% en estadios II.
1.-NEOPLASIAS VULVARES INTRAEPITELIALES
Dentro de este apartado distinguimos dos tipos de lesiones:
1. De tipo escamoso: VIN de tipo clsico, VIN de tipo diferenciado y VIN de tipo
no clasificado.
2. No escamosas: enfermedad de Paget y melanoma in situ.
NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES DE TIPO ESCAMOSO
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CONCEPTO
Durante los ltimos aos se ha constatado un aumento en el nmero de casos de

VIN, as como un descenso en la edad media al diagnstico. Se aducen dos
motivos:
Aumento de la infeccin por el virus HPV.
Empleo liberal de la pequea biopsia vulvar.
La edad media de las mujeres con VIN asociado a VPH (lo ms frecuente ) es de
32 aos, frente a los 51 aos de las mujeres con VIN no asociado a VPH. Por otra
parte, debido al aumento del nmero de casos de VIN, la incidencia del
carcinoma vulvar ha aumentado en el grupo de mujeres menores de 50 aos.
El potencial maligno de las VIN sera del 5-7 %. El tiempo de transicin desde
VIN III a carcinoma invasor se estima en inferior a 10 aos. No obstante, no se
puede saber el comportamiento de una VIN en un caso determinado. Factores
de mal pronstico son: la edad avanzada, la inmunosupresin, el tabaco y las
lesiones extensas o ulceradas. La VIN tipo diferenciado ( no asociada al VPH )
tiene ms riesgo de progresin a carcinoma que el resto de los tipos
histolgicos.
HISTOPATOLOGIA
Segn la ltima clasificacin del 2004 de la ISSVD ( International Society for the
Study of Vulvar Disease ) el trmino VIN incluye a las VIN II y VIN III de antes (
displasia moderada y displasia severa o carcinoma in situ ). Se elimina la
categora de VIN I ( displasia leve ), siendo nada ms el efecto citoptico de la
infeccin de la vulva por el VPH.
Hay tres categoras de VIN:
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1. De tipo clsico . Est asociado a la infeccin por el VPH. Puede ser de
tipo condilomatoso, basaloide o mixto. El serotipo viral ms frecuente es
el VPH 16. Es la VIN predominante, y suele afectar a mujeres jvenes.
2. De tipo diferenciado. No asociada al VPH, pero s en cambio al liquen
escleroso y a la hiperplasia de clulas escamosas. Es tpica de mujeres de
edad avanzada.
3. De tipo no clasificado. Abarca aquellos casos que no pueden clasificarse
como VIN de tipo clsico o VIN de tipo diferenciado.
CLINICA
Suele ser asintomtica, o cursar con prurito vulvar en menos del 20 % de los
casos. Por eso se suele retrasar el diagnstico. A la exploracin aparecen
lesiones (nicas o mltiples ) de tipo macular o papular, de color blanquecino,
rojo o pigmentado.
DIAGNOSTICO
Se basa en la vulvoscopia y en la biopsia dirigida. La citologa tiene poco valor,

salvo en lesiones ulceradas. Normalmente se usan punch dermatolgicos para
realizar las biopsias.
La vulvoscopia con o sin cido actico resalta las caractersticas de las lesiones,
y puede dirigir la biopsia a la zona ms llamativa. Un rea blanquecina puede
mostrar un patrn en mosaico y/o punteado. Una zona eritematosa puede
reflejar una infeccin por el VPH
CURSO CLINICO
Hay que distinguir las dos entidades clnicas antes sealadas:

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1. VIN asociado a HPV.
Comprende los tipos histolgicos verrucoso, basaloide y mixto. Son
mujeres jvenes, muchas de ellas fumadoras y usuarias de
anticonceptivos orales, con patologa asociada de CIN en la mitad de los
casos. Las lesiones tienden a ser multifocales y a afectar a reas
desprovistas de vello. Tienen una elevada tasa de recidiva local despus
del tratamiento. Tambin hay casos de regresin espontnea, sobre todo
en mujeres muy jvenes. Cuando degeneran lo hacen en un carcinoma de
clulas escamosas del tipo verrucoso o basaloide.
2. VIN no asociado a HPV.

Muy poco frecuente ( 5 % de los casos ), afecta a mujeres de edad
avanzada. Histolgicamente es el tipo llamado diferenciado. Suele ser
unifocal, y tiende a afectar a zonas cubiertas de vello. Suele asociarse a
liquen escleroso e hiperplasia de clulas escamosas. Presenta una
elevada tasa de progresin a carcinoma de clulas escamosas
queratinizante.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la VIN debe ser conservador.

Si la lesin es nica o es multifocal aislada, puede practicarse una
extirpacin de las lesiones. Debe tenerse en cuenta en la ciruga que la VIN
alcanza una profundidad en la piel de 1mm en reas no pilosas, y de 3 mm
en reas provistas de vello.
Si la lesin es muy extensa o mltiple, y est afectada casi toda la vulva
puede practicarse una vulvectoma cutnea. Se extirpa todo el grosor de la
piel, respetando el tejido celular subcutneo. El cltoris se respeta siempre,
extirpando superficialmente cualquier lesin que lo afecte.
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Otro posible manejo de las lesiones sera el empleo del lser de CO2,
practicando una vaporizacin o una reseccin.
La tasa de recidivas del tratamiento mediante extirpacin simple o
vulvectoma cutnea alcanza el 20 %. Si hay afectacin de los bordes
quirrgicos la tasa de recurrencias es del 50 %.
NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES NO ESCAMOSAS
A.-ENFERMEDAD DE PAGET VULVAR
CONCEPTO
Es una enfermedad rara, que se presenta en la postmenopausia. La edad media

es de 70 aos. El diagnstico se basa en la observacin de clulas de Paget en la
biopsia vulvar.
Son clulas grandes, redondeadas o poligonales, con citoplasma claro y

vacuolado. El ncleo es hipercromtico y tiene nuclolos prominentes. Son
clulas PAS positivas, y tambin azul alcian y mucicarmn positivas.
CLINICA
Aparece una lesin eritematosa, con crecimiento lento, y de aspecto

ezcematoso o ulcerativo. Puede ser indolora, pero lo ms frecuente es que
curse con prurito, sensacin urente o dolor. Puede confundirse con un ezcema
de contacto o con psoriasis.
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EVOLUCION
Se distinguen cuatro formas histolgicas de la enfermedad de Paget vulvar, que

corresponden a diferentes comportamientos clnicos:
Neoplasia intraepitelial. Suele tener tendencia a convertirse en invasiva
despus de muchos aos de evolucin.
Enfermedad de Paget con invasin mnima estromal ( 1 mm ). La
situacin clnica y el manejo es similar al caso anterior.
Enfermedad de Paget invasiva ( invasin del estroma > 1 mm ). El
tratamiento es idntico al carcinoma epidermoide vulvar.
Enfermedad de Paget con adenocarcinoma de las glndulas apocrinas
subyacentes. El tratamiento es como en el caso anterior, pero la tasa de
recidiva y de metstasis es muy alta.
Finalmente, sealar que toda paciente con enfermedad de Paget vulvar, puede
tener asociado un carcinoma de mama, colorrectal o del tracto gnitourinario,
por lo que requieren una evaluacin completa. La enfermedad de Paget
extramamaria se considera como un marcador cutneo de un proceso maligno
interno.
TRATAMIENTO
Se practicar una reseccin amplia, una hemivulvectoma o una vulvectoma

simple en funcin de la extensin de la lesin, buscando 2 cm de mrgenes
libres. Se realizar linfadenectoma inguinofemoral si la enfermedad de Paget
es invasiva o cuando existe un adenocarcinoma de los apndices cutneos
subyacente.
B.-MELANOMA IN SITU
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Se comenta en el apartado de los melanomas vulvares en general.
2.- NEOPLASIAS VULVARES INVASORAS
EPIDEMIOLOGIA
El carcinoma invasor de vulva representa entre el 3 y el 5% de todos los cnceres

ginecolgicos. Son tumores raros, siendo el tipo ms frecuente el carcinoma de
clulas escamosas o epidermoide, que representa el 90 % de los casos. No obstante,
hay que reconocer los dems tipos histopatolgicos, ya que la forma de
presentacin clnica, la edad de aparicin y el manejo clnicos son diferentes.
Carcinoma de clulas escamosas o epidermoide

Suele desarrollarse en mujeres de edad avanzada, siendo la edad media de
aparicin de 77 aos. La variedad ms frecuente es el carcinoma escamoso
queratinizante, que no est asociado al VPH. En ms del 60 % de los casos puede
observarse hiperplasia escamosa y/o liquen escleroso adyacente al tumor. Los
carcinomas de clulas escamosas condilomatosos y basaloides , se producen en
mujeres ms jvenes ( edad media 54 aos ) y estn asociados al VPH, destacando
el serotipo 16. Estas variedades histolgicas estn aumentando en los ltimos aos.
Carcinoma verrucoso
Es un tumor raro, que se presenta tpicamente en mujeres de edad avanzada (edad
media de 70 aos). Los factores de riesgo son desconocidos, y se localiza
exclusivamente en los labios mayores y el cltoris.
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Carcinoma basocelular
Representa alrededor del 1% de todos los cnceres vulvares. Tambin aparece
sobre todo en mujeres de edad avanzada, y casi al 100% en labios mayores.
Melanoma maligno
Es el segundo tumor maligno ms frecuente del rea vulvar, y representa el 3% de
las neoplasias vulvares. A diferencia del melanoma maligno de la piel cuya
incidencia est aumentando en todo el mundo, el melanoma maligno de la vulva no
sigue esta tendencia. La edad media al diagnstico se sita alrededor de los 65
aos. No hay factores de riesgo conocidos, ya que la exposicin solar no suele
influir en esta zona. Como lesiones precursoras de melanoma maligno destacan el
nevus displsico y el nevus melanoctico congnito. Al igual que en el melanoma
maligno de la piel, el tipo histolgico ms frecuente es el melanoma maligno de
diseminacin superficial que se observa en el 55 % de los casos. El melanoma
maligno nodular representa el 35 % de casos y el melanoma maligno lentiginoso el
10 %.
Carcinoma de la glndula de Bartholino

Representa el 2% de todos los cnceres vulvares, siendo la edad media de aparicin
de 50 aos. No estn claros los factores de riesgo, aunque existe una alta tasa de
deteccin del HPV 16. Los tipos histolgicos ms frecuentes son el epidermoide y el
adenocarcinoma, que representan el 40% de casos cada uno de ellos. Ms
raramente est la variedad adenoide qustica.
Sarcomas vulvares
Son tumores muy raros, que representan alrededor del 1 % del total. Puede
desarrollarse cualquier tipo histolgico, siendo el ms frecuente el
leiomiosarcoma. Tambin destaca el sarcoma botriode, que se localiza en el rea
himeneal, aunque es ms propio de la vagina. Todos los sarcomas cursan como una
masa dura e indolora en la regin vulvar, que puede ulcerarse con el paso del
tiempo.
Tumor de Buschke-Lwenstein ( condiloma acuminado gigante )

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Es un tumor muy poco frecuente, debido a la infeccin por el HPV de los serotipos
6 y 11. Afecta sobre todo a mujeres jvenes. Aparece una lesin de gran tamao en
la vulva, exoftica, que recuerda a un condiloma gigante. Es el resultado final de la
confluencia de mltiples condilomas, y tiene bsicamente una agresividad local, lo
que puede conducir a la destruccin local de la vulva.
CLINICA
Normalmente, la paciente consulta por prurito vulvar de meses de evolucin, o

sensacin de tumor en los genitales externos. Puede transcurrir mucho tiempo
entre la aparicin de los sntomas y la consulta del mdico. Ms raramente,
aparecen hemorragia genital, dolor o leucorrea maloliente.
A la inspeccin clnica, es fcil apreciar una tumoracin exoftica o ulcerada en la

vulva. El curso clnico suele consistir en una progresin lenta, con la aparicin de
adenopatas inguinales.
Aproximadamente, en el 50% de los casos la lesin aparece en los labios mayores,

en el 45% en los labios menores y en el 5% en el cltoris o en el vestbulo. Siempre
que aparece una lesin vulvar, hay que descartar que sea multicntrica.
El carcinoma de la glndula de Bartholino puede pasar desapercibido en la

exploracin clnica, al observarse nada ms que un ndulo slido en la regin de la
glndula, que simula un quiste de Bartholino con cierto grado de fibrosis.
El melanoma maligno vulvar presenta dos patrones clnicos diferentes. Puede
debutar como una lesin pigmentada, asimtrica, con bordes irregulares, y con un
dimetro habitualmente mayor de 6 mm, que se va extendiendo de forma
superficial. En la segunda forma de presentacin clnica aparece un ndulo
pigmentado, acompaado a veces de ndulos satlites. Ambas formas clnicas
suelen ulcerarse en el 80% de los casos con el tiempo. Si no se diagnostica
precozmente, al final los sntomas del melanoma vulvar son iguales a los del
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carcinoma escamoso, con prurito vulvar, hemorragia o sensacin de bulto en
genitales externos.
DIAGNOSTICO
El diagnstico se basa en la biopsia vulvar, efectuada de manera ambulatoria en la

consulta. La citologa vulvar tiene escaso rendimiento diagnstico. Es preciso
explorar de forma cuidadosa toda la regin, buscando lesiones asociadas. Tambin
debe objetivarse el estado de los ganglios inguinales.
En el caso del melanoma, para detectar los estados precoces hay que aplicar a
toda lesin pigmentada los principios ABCD, es decir, Asimetra, irregularidad de
los Bordes, abigarramiento del Color y un Dimetro de 6 mm ms. Siempre es
preciso practicar una biopsia escisional buscando bordes adecuados, y no una
biopsia incisional.
La peticin de pruebas complementarias de cara al estadiaje se har en funcin del

caso clnico, teniendo en cuenta que el estadiaje definitivo es QUIRURGICO. Puede
valorarse: TAC abdminoplvico, ganmagrafa sea, cistoscopia, rectoscopia, etc.
Tambin es til pedir marcadores tumorales, que luego se usan para el seguimiento
de las pacientes afectas. Destacan el SCC y el CEA.
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ESTADIAJE DEL CARCINOMA VULVAR APROBADO POR LA FIGO, UICC y
AJCC ( 2009 )
Estado I: Tumores confinados a la vulva.

IA: Lesiones iguales o menores a 2 cm, localizadas en la vulva o en el perin,
y con invasin estromal igual o menor a 1 mm, sin afectacin de ganglios
linfticos.
IB: Lesiones mayores de 2 cm de tamao o con invasin estromal mayor de 1
mm, localizadas en la vulva o en el perin, sin afectacin de ganglios
linfticos.
Estado II: Tumores de cualquier tamao con extensin a las estructuras

adyacentes perineales ( tercio inferior de vagina, tercio inferior de uretra,
ano ) con ganglios linfticos negativos.
Estado III: Tumores de cualquier tamao con o sin extensin a estructuras

adyacentes perineales ( tercio inferior de vagina, tercio inferior de uretra,
ano ) con ganglios linfticos inguinofemorales positivos.
IIIA ( i ): Metstasis mayor o igual a 5 mm en un solo ganglio linftico.
IIIA ( ii ): Metstasis menores de 5 mm en 1-2 ganglios linfticos
IIIB ( i ): Metstasis mayor o igual a 5 mm en 2 ms ganglios linfticos.

IIIB ( ii ): Metstasis menores de 5 mm en 3 ms ganglios linfticos.
IIIC: Ganglios linfticos positivos con afectacin extracapsular.
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Estado IV: Tumores que invaden otras estructuras regionales ( 2/3
superiores de la uretra, 2/3 superiores de la vagina ) o estructuras a
distancia.
Estado IVA ( i ): El tumor invade la uretra superior y/o la mucosa vaginal, la

mucosa rectal, o est fijado a los huesos plvicos.
Estado IVA ( ii ): Tumor con ganglios linfticos inguinofemorales fijos o

ulcerados.
Estado IVB: Presencia de metstasis a distancia. Tambin se incluye la

afectacin de los ganglios linfticos plvicos.
Grado histopatolgico ( G )
G1 Bien diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3 Indiferenciado
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ESTADIAJE DEL MELANOMA MALIGNO VULVAR
Debe realizarse segn el estadiaje del American Joint Comit on Cancer (

AJCC ) para el melanoma de piel.
Esta estadificacin incluye un estadiaje clnico y otro patolgico ( despus
de extirpar por completo la lesin y haber realizado la linfadenectoma
regional adecuada al caso ).
Este estadiaje est muy correlacionado con la supervivencia del paciente.
Por eso no se deben estadiar los melanomas vulvares con el estadiaje de la
FIGO para el cncer epidermoide vulvar.
PRONOSTICO
El carcinoma basocelular, el condiloma acuminado gigante y el carcinoma

verrucoso, que no tienen diseminacin linftica, tienen cifras de supervivencia del
100 % a los 5 aos, tratados mediante ciruga adecuada.
En el carcinoma de clulas escamosas el factor pronstico ms importante es el

estado de los ganglios linfticos. En ausencia de metstasis en los ganglios
inguinales la tasa de supervivencia alcanza el 90 % a los 5 aos. Si hay afectacin
de 1-2 ganglios es del 75 %, si se afectan 3-4 ganglios baja al 36 % y slo alcanza un
24 % si estn afectados 5-6 ganglios. Ninguna paciente con 7 ms ganglios
inguinales positivos alcanza los 5 aos de supervivencia.
En la afectacin o no de los ganglios linfticos influyen los siguientes parmetros
del tumor:
Tamao tumoral. A mayor tamao tumoral, ms posibilidad de invasin

linftica.
17
Profundidad de la invasin. Cuando la profundidad de la invasin es de 1 mm
menos ( carcinoma microinvasor ) no se observan adenopatas positivas. El
pronstico es desfavorable si la invasin supera los 5 mm.
Grado histolgico. Destaca de manera negativa el grado G3.
Afectacin de los espacios linfovasculares. Cuando el tumor invade los
espacios linfovasculares el porcentaje de metstasis linfticas es alto.
El melanoma maligno vulvar tiene peor pronstico que el carcinoma epidermoide

vulvar, y tambin peor que el melanoma cutneo. Los factores pronsticos son la
profundidad de la invasin y el estado de los ganglios linfticos. La supervivencia a
los 5 aos es del 20 % para pacientes con metstasis ganglionar y del 60 % para
pacientes sin ellas.
TRATAMIENTO
El tratamiento del cancer vulvar es bsicamente quirrgico. En los ltimos aos se

est defendiendo un enfoque ms conservador con cirugas menos agresivas,
evitando la vulvectoma radical y se est introduciendo la deteccin del ganglio
centinela. Por otra parte, si el tumor est localmente avanzado se opta por la
radioquimioterapia.
Estado IA ( clnico ):
Reseccin amplia de la lesin, dejando un centmetro o ms de margen quirrgico.

No requiere linfadenectoma inguinofemoral. No obstante, si al revisar la pieza
final la profundidad de la invasin supera 1 mm se realizar la linfadenectoma.
Estado IB ( clnico ):
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Lesin lateral: Se practicar una reseccin amplia, dejando un centmetro
de margen quirrgico como mnimo, asociado a linfadenectoma inguinal
ipsilateral. Si el tumor fuese muy voluminoso ( 5 cm ms ) se realiza
vulvectoma radical. Se realiza la tcnica del ganglio centinela como parte
de un protocolo de investigacin en tumores de 4 cm menos ( todava no
est aceptada por la FIGO como tratamiento estndar ). Si los ganglios
linfticos son positivos debe administrarse radioterapia inguinoplvica. En
este caso, estos tumores sera ya Estado III de la FIGO.
Lesin central: Se practicar una hemivulvectoma anterior o posterior (

segn el caso ) asociado a linfadenectoma inguinal bilateral. Igualmente, si
el tumor fuese muy voluminoso se realizar vulvectoma radical. Tambin se
realizar la tcnica del ganglio centinela en tumores de 4 cm menos. Si
los ganglios linfticos son positivos debe administrarse radioterapia
inguinoplvica. Como en el apartado anterior pasaran a ser Estado III de la
FIGO.
Estado II ( clnico ):
El tratamiento consiste en la radioquimioterapia. Si tras acabar dicho protocolo

quedase tumor residual, puede plantearse una ciruga de rescate (a valorar cada
caso individual).
Protocolo de radioquimioterapia
Se espera una tasa de respuestas de alrededor del 90% de los casos. No

obstante, la tasa de respuestas completas clnicas es del 48-65%.
Mitomicina C en bolo el da 1, a razn de 15 mg/metro cuadrado de
superficie corporal.
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5-FU en infusin continua intravenosa, a dosis de 1000 mg/metro
cuadrado/da, los das 1 al 4.
Esta pauta se repite cada 28 das, durante 2-3 ciclos.
De manera concomitante se administra RADIOTERAPIA EXTERNA mediante
acelerador lineal. Se realiza la planificacin mediante TAC helicoidal, con
adquisicin de imgenes cada 3 mm. y dosimetra en tres dimensiones. Se
usan campos anteroposterior y posteroanterior conformados, y se alcanzan
dosis de 45 Gy, incluyendo vulva, vagina y cadenas ganglionares inguinales e
ilacas. El tratamiento se completa sobreimprimiendo el lecho del tumor
primario y las adenopatas inguinales con 15 Gy.
Estado III:
Ya est comentado en los apartados anteriores.
Estado IV:
IVA: Valorar radioquimioterapia en funcin del caso clnico.

IVB: Quimioterapia de intencin paliativa: 5-FU ms cisplatino ( o Mitomicina
C ).
TRATAMIENTO DE OTROS TIPOS DE NEOPLASIAS
Carcinoma verrucoso
Debe practicarse una reseccin local amplia sin diseccin linftica. Si existe
recidiva debe igualmente extirparse.
Carcinoma basocelular
El tratamiento consiste igualmente en la extirpacin local amplia.
20
Carcinoma de la glndula de Bartholino
El tratamiento es similar al del carcinoma epidermoide.
Melanoma maligno vulvar

Es un tumor muy agresivo, sobre todo si asienta en reas no pilosas. Esto
ocurre en los melanomas de localizacin central ( melanomas mucosos o
centrales ) afectando a cltoris o labios menores, que son los ms frecuentes,
frente a los de localizacin lateral ( melanomas cutneos o laterales ) que
afectan a labios mayores.
El tratamiento se basa en la profundidad de la invasin, lo que conlleva

unas categoras de ms o menos riesgo. Se pueden usar los niveles de Clark,
pero dado que en el cltoris y en los labios menores es difcil separar la
dermis reticular de la papilar, y apenas existe grasa subcutnea, es ms til
medir la profundidad de la invasin segn Breslow.
NIVELES DE CLARK
Nivel I : limitado a la epidermis ( melanoma in situ ).

Nivel II : atraviesa la membrana basal e invade la dermis papilar.
Nivel III : invade profundamente la dermis papilar y alcanza la dermis
reticular.
Nivel IV : se extiende por toda la dermis reticular.
Nivel V : alcanza la grasa subcutnea.
INDICE DE BRESLOW
Invasin tumoral menor igual a 0.75 mm

Invasin tumoral entre 0.76-1.50 mm.
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Invasin tumoral mayor de 3 mm.
En el tratamiento del melanoma se distinguen cuatro categoras:
1.- Melanoma in situ: escisin local simple.
2.-Melanomas de bajo riesgo: la lesin presenta un grosor de menos de 1

mm. El tratamiento se basa en la escisin local amplia, dejando 1-2 cm de
mrgenes.
3.-Melanomas de riesgo intermedio: el grosor de la lesin vara entre 1-4

mm. Se practicar una reseccin local amplia, dejando 2-3 cm de bordes
libres, y una deteccin del ganglio centinela. Si el ganglio centinela es
positivo se realizar una linfadenectoma inguinofemoral bilateral.
4.-Melanomas de alto riesgo: el grosor de la lesin es mayor de 4 mm.

El tratamiento quirrgico es igual al apartado anterior.
La vulvectoma radical modificada con linfadenectoma inguinal bilateral

debe practicarse en caso de lesiones voluminosas y/o ulceradas o en
presencia de ganglios inguinales clnicamente afectos.
El melanoma maligno es un tumor resistente a la radioterapia y a la

quimioterapia, por lo que no tiene sentido la adyuvancia con estos
tratamientos. Lo que s ha demostrado su eficacia es el interfern alfa en
los melanomas con alto riesgo de recada: ganglios linfticos infiltrados y/o
espesor tumoral mayor de 4 mm.
Se usa el PROTOCOLO KIRKWOOD :
22
Interfern alfa-2b : 20 millones de UI por metro cuadrado de superficie / da
IV durante 5 das durante cuatro semanas.
Posteriormente, 10 millones de UI por metro cuadrado / da subcutneo 3
veces por semana durante 11 meses.
Es importante empezar el tratamiento antes de que transcurran 6 semanas
de la ciruga.
Efectos secundarios : sndrome gripal, neutropenia, plaquetopenia, nuseas,

vmitos, etc.
Sarcomas
El tratamiento vara desde la escisin local amplia hasta la vulvectoma radical
modificada, en funcin de la extensin del tumor.
Condiloma acuminado gigante

El tratamiento es similar al sealado para los sarcomas. Casi siempre requiere
ciruga extensa.
TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS
El 80% de las recurrencias, tanto vulvares, como inguinales o a distancia

ocurren dentro de los primeros 24 meses tras el tratamiento inicial.
El tratamiento de la recidiva vulvar es quirrgico, pudiendo alcanzarse
buenas tasas de control local. Si no es operable se usar radioquimioterapia.
La recidiva inguinal se tratar preferentemente con radioquimioterapia
aunque frecuentemente la enfermedad es ya incurable.
La recidiva a distancia puede beneficiarse de algn rgimen que incluya 5-FU
ms Mitomicina C ( o Cisplatino ). El pronstico es malo.
Las recidivas del melanoma inguinales o a distancia se tratan con
Dacarbacina a dosis de 200-250 mg / metro cuadrado, durante 5 das cada 28
23
das. Hay tasas de respuesta del 20%, pero el intervalo medio de
supervivencia entre la recidiva y la muerte es inferior a 12 meses. Puede
plantearse el uso de poliquimioterapia.
SEGUIMIENTO CLINICO
Los controles clnicos a realizar son los siguientes:
1. Cada 4 meses durante los dos primeros aos.

2. Cada 6 meses hasta el 5 ao inclusive.
3. Posteriormente, anual.
En cada visita se realizar una exploracin ginecolgica completa, con

palpacin minuciosa de las zonas inguinales y una vulvoscopia.
Tambin se efectuar una analtica completa, que incluya velocidad de

sedimentacin y marcadores tumorales ( SCC y CEA ).
La peticin de pruebas complementarias (tales como ecografa abdominal, TAC,

RMN, etc ) queda a juicio del clnico, as como su frecuencia.
24
CNCER DE CRVIX
Protocolo de Tratamiento 2009
25
INTRODUCCIN
El cncer de crvix presenta una incidencia baja en nuestro medio, alcanzando
3,5-12 casos / 100.000 mujeres / ao. No obstante, globalmente en el mundo es
el segundo tumor maligno ms frecuente entre las mujeres. La mayor parte de los
casos son carcinomas epidermoides o escamosos ( alrededor del 75 % ). Los
adenocarcinomas representan el 15 % de los casos, y el resto de los tipos
histolgicos alcanzan el 10 % restante. Por eso, cuando se habla del cncer de
crvix en general se refiere a los carcinomas epidermoides y a los
adenocarcinomas.
Se reconoce al virus del papiloma humano ( VPH ) como causa necesaria para
desarrollar un cncer de crvix del tipo escamoso o adenocarcinoma.
En el caso de los carcinomas epidermoides siempre hay una etapa preinvasiva y
asintomtica ( lesiones CIN ) que dura 10 aos ms. La edad de mxima
incidencia del cncer de crvix se encuentra entre los 45-55 aos.
El factor de riesgo ms importante para desarrollar un cncer de crvix es el no
haberse realizado ninguna citologa cervical en la vida, o haberlas realizado de un
modo muy irregular. Este ao se ha introducido en nuestro pas la vacunacin
contra el virus del papiloma humano, pero se estima que pasarn unos 20 aos
antes de que veamos una reduccin en el nmero de casos de cncer de crvix.
Este protocolo hace referencia al manejo de los carcinomas epidermoides y a los
adenocarcinomas, que comprenden la mayor parte de los cnceres de crvix.
26
CLASIFICACIN HISTOLGICA ( OMS )
Carcinomas de clulas escamosas o epidermoides.
1. Queratinizante.
2. No queratinizante.
3. Verrucoso.
4. Condilomatoso.
5. Linfoepitelioma like.
Adenocarcinomas
1. Adenocarcinoma mucinoso.
Tipo endocervical
Adenoma maligno
Adenocarcinoma villoglandular
Tipo intestinal
Clulas en anillo de sello.
2. Adenocarcinoma endometriode.
3. Adenocarcinoma de clulas claras.
4. Adenocarcinoma seroso.
5. Adenocarcinoma mesonfrico.
Otros tumores epiteliales
1. Carcinoma adenoescamoso.
2. Carcinoma de clulas hialinas.
3. Carcinoma adenoide qustico.
27
4. Carcinoma adenoide basal.
5. Tumor carcinoide.
6. Carcinoma de clulas pequeas.
7. Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes.
8. Carcinoma indiferenciado.
Sarcomas
1. Leiomiosarcoma.
2. Sarcoma del estroma endocervical.
3. Sarcoma endocervical indiferenciado.
4. Rabdomiosarcoma embrionario.
5. Sarcoma del estroma endometrial.
6. Sarcoma alveolar de partes blandas.
7. Adenosarcoma.
8. Tumor mulleriano mixto maligno.
9. Tumor de Wilms
Melanoma maligno
Linfomas
Tumor del saco de Yolk.
Tumores secundarios.
28
Estudio Preterapetico
Anamnesis
Exploracin fsica general.
Citologa, colposcopia y biopsia.
Exploracin ginecolgica.
Rx trax y ECG.
Analtica: Grupo y Rh, hemograma, estudio de coagulacin, perfil general y
heptico. Marcadores tumorales: CEA y SCC. En caso de adenocarcinoma, CA
125.
RMN pelvis. Es la tcnica de eleccin en la estadificacin del cncer de
crvix, ya que nos permite apreciar el tamao tumoral, la profundidad de su
infiltracin, la invasin a parametrio, vejiga, recto o vagina, y la extensin a
cuerpo uterino. Es mucho ms eficaz en la estadificacin que la TAC, aunque
en algunos casos puede usarse esta ltima.
Cistoscopia cuando la RMN sugiera afectacin vesical.
Rectosigmoidoscopia en caso de afectacin del tabique rectovaginal y la
RMN sugiera afectacin rectosigmoidea.
PET. Cuando existan dudas sobre el estado de los ganglios linfticos plvicos
y/o pararticos.
Estadiaje de la FIGO de los cnceres de cuello uterino ( 2009 )
Estadio I: el Estadio I es el carcinoma estrictamente limitado al crvix; no se

debe tener en cuenta la extensin al cuerpo uterino.
29
Estadio Ia: carcinomas invasivos slo diagnosticados mediante el
microscopio. Todas las lesiones macroscpiamente visibles, incluso con
invasin superficial se consideran como cncer en estadio Ib. La invasin
del estroma presenta una profundidad mxima de 5 mm medida desde la
base del epitelio, y una extensin horizontal de 7 mm menos. La
afectacin del espacio vascular, ya sea venoso o linftico, no debe
alterar la clasificacin.
Estadio Ia1: invasin del estroma de 3 mm menos en

profundidad y 7 mm menos en extensin horizontal.
Estadio Ia2: invasin del estroma superior a 3 mm e inferior

igual a 5mm, y con una extensin horizontal de 7 mm menos.
Estadio Ib: lesiones clnicas limitadas al cuello uterino o lesiones

preclnicas de mayor extensin que el estadio Ia.
Estadio Ib1: lesiones clnicas de 4 cm menos en su dimensin

mayor.
Estadio Ib2: lesiones clnicas de ms de 4 cm en su dimensin

mayor.
Estadio II: el carcinoma se extiende mas all del crvix, pero no alcanza la
pared plvica. El carcinoma afecta a la vagina, pero no llega al tercio inferior.
Estadio IIa: no hay afectacin obvia del parametrio; dos tercios de la

parte superior de la vagina se encuentran afectados.
IIa1: Lesin clnicamente visible de 4 cm menos en su mayor dimensin.
IIa2: Lesin clnicamente visible mayor de 4 cm en su mayor dimensin.
30
Estadio IIb: afectacin obvia del parametrio, pero sin llegar a la pared
plvica lateral.
Estadio III: El estadio III implica que el carcinoma se ha extendido a la pared

plvica. Acorde al examen rectal, no hay espacio libre de cncer entre el tumor
y la pared plvica. El tumor afecta al tercio inferior de la vagina. Se deben
incluir todos los casos con hidronefrosis o rin no funcional, a menos que se
sepa que se deben a otras causas.
Estadio IIIa: el tumor afecta al tercio inferior de la vagina, sin extensin

a la pared plvica.
Estadio IIIb: extensin a la pared plvica y/o hidronefrosis o rin no
funcional.
Estadio IV: El estadio IV implica que el carcinoma se ha extendido mas all de

la pelvis o ha afectado clnicamente la mucosa vesical o rectal.
Estadio IVa: afectacin de la mucosa de la vejiga o del recto. El edema

ampolloso de la pared vesical no basta para clasificar a un caso en el
estado IVa. Se requiere biopsia de dicha pared.
Estadio IVb: metstasis a distancia.
Notas sobre el estadiaje
Desaparece el estado 0 de la FIGO, que se corresponda con el carcinoma in situ.

El diagnostico del estadio Ia ( carcinoma microinvasor ) debe basarse en el estudio
de una pieza de conizacin que tiene que incluir la lesin completamente.
31
Cuando hay una duda con el estado, es obligatorio asignarlo al ms precoz. Una
vez que el estadio se ha asignado y el tratamiento ha sido iniciado no puede ser
cambiado como consecuencia de hallazgos posteriores.
El estadiaje FIGO es un estadiaje clnico, por lo que no es tan exacto como un
estadiaje quirrgico o patolgico. Se mantiene el estadiaje clnico por razones
epidemiolgicas, ms que por razones cientficas.
FACTORES PRONSTICOS
Estadiaje FIGO.
Hay una clara correlacin entre el estado FIGO y la supervivencia a 5 aos.
Segn el informe anual de la FIGO las supervivencias son del 95 % para el estado
Ia, 80.5 % para el Ib, 68.5 % para el IIa, 64.5 % para el IIb, 36.5 % para el IIIa, 39.5 %
para el IIIb, 18 % para el IVa , y 8 % para el IVb.
Afectacin de ganglios linfticos plvicos.
Es un factor pronstico muy importante, siendo peor cuantos ms ganglios
plvicos estn afectados, ms grupos ganglionares estn involucrados o incluso si la
afectacin es bilateral.
En el estado Ib, la supervivencia disminuye al 55.5 %.
Afectacin de ganglios linfticos paraarticos.
En caso de afectacin paraartica la tasa de curacin es baja; la supervivencia a
5 aos vara entre el 10-40 %.
Tamao tumoral.
Por encima de 4 cm se considera un tumor de gran tamao ( tumor bulky ) y est
asociado a alta afectacin de ganglios plvicos y paraarticos.
Tipo histolgico.
Tienen mejor pronstico globalmente los carcinomas epidermoides que los
adenocarcinomas y los carcinomas adenoescamosos. Los carcinomas
neuroendocrinos de clulas pequeas o grandes son tumores sumamente agresivos.
Grado tumoral.
32
Los carcinomas epidermoides bien diferenciados ( G1 ) se comportan mejor que
los indiferenciados.
Invasin de los espacios linfovasculares.
La invasin de los espacios linfovasculares por las clulas neoplsicas es el paso
previo para la afectacin de los ganglios linfticos, por lo que tiene implicaciones
pronsticas similares.
Tratamiento del cncer de crvix
Tratamiento del carcinoma microinvasor. Estadio Ia
Estadio Ia1:
En este estado tan precoz, el riesgo de metstasis linftica es casi nulo si no

hay invasin del espacio linfovascular en la pieza de conizacin, por lo que
es seguro practicar un tratamiento conservador.
En pacientes jvenes con deseo de descendencia el tratamiento consistir en

una conizacin. Si los bordes quirrgicos estn libres y no hay invasin de
los espacios linfovasculares no se requiere ms tratamiento.
Si los mrgenes quirrgicos estn afectos puede plantearse una nueva
conizacin o una histerectoma simple extrafascial abdominal, vaginal o
mediante laparoscopia. Se deben conservar los ovarios.
Si hay invasin de los espacios linfovasculares el tratamiento es como en el
estado Ia2.
En pacientes sin deseo de descendencia, menopasicas, o con patologa

uteroanexial aadida se practicar una histerectoma simple extrafascial
abdominal, vaginal o mediante laparoscopia.
33
La informacin es mucho menor en el caso de los adenocarcinomas
microinvasores, sobre todo debido a su rareza frente a la estirpe escamosa.
Puede plantearse el tratamiento conservador en este estado Ia1, pero se
recomienda una conizacin extensa con bistur fro, debido a la posibilidad
de que sean multifocales.
Estado Ia2:
El tratamiento estndar para las pacientes con carcinoma de crvix que

invade entre 3 y 5 mm, y para aquellas con una invasin menor de 3 mm
pero con afectacin de los espacios linfovasculares es una histerectoma
simple extrafascial con manguito vaginal y una linfadenectoma plvica
bilateral, bien va abdominal, vaginal o mediante laparoscopia. No se
requiere extirpacin de los parametrios ya que la afectacin de los mismos
es excepcional. El manejo es el mismo en el caso de los adenocarcinomas.
En casos seleccionados puede plantearse un tratamiento conservador.Se
practicar una conizacin cervical extensa ( algunos autores recomiendan
que sea con bistur fro ) asociado a una linfadenectoma plvica bilateral a
cielo abierto o mediante laparoscopia ( preferentemente ). Otra opcin es la
traquelectoma radical, asociada a linfadenectoma por laparoscopia (
intervencin de Dargent ), cuya indicacin clara son los carcinomas invasores
pequeos ( dentro del estado Ib ) con intencin de conservar la fertilidad.
Est en estudio la tcnica del ganglio centinela , por lo que nosotros la
realizaremos adems de la ciruga adecuada para cada caso. Todava no est
aceptado por la FIGO como tcnica estndar.
Si los ganglios linfticos plvicos estn afectados, se requiere
radioquimioterapia plvica.
Pacientes no operables: Se recurrir a tratamiento radioterpico. Si la
profundidad de invasin es inferior a 3 mm y no se aprecia invasin del
espacio linfovascular la frecuencia de afectacin ganglionar es tan escasa
34
que no es necesario irradiacin externa, bastando braquiterapia de alta tasa
de dosis (BRT-HDR): 6 fracciones de 650 cGy al punto M. Las aplicaciones se
realizarn con tandem y ovoides.
Tratamiento del estadio Ib1
Pacientes operables: se practicar la intervencin de Wertheim-Meigs (

histerectoma radical abdominal con linfadenectoma plvica bilateral ).
Se realizar la tcnica del ganglio centinela, adems de la ciruga sealada,
como estudio .
Indicaciones de radioterapia postoperatoria:
Radioterapia externa: Pelvis 50,4 Gy (180 x 28) .
Se aadir quimioterapia concomitante. Si presenta algn factor
desfavorable mayor: Ganglios linfticos plvicos positivos, mrgenes
quirrgicos afectos o afectacin parametrial.
Se aadir braquiterapia de alta tasa de dosis: Si presenta 2 ms factores
desfavorables menores: Invasin profunda del estroma, invasin
linfovascular, T > 4 cm. o uno mayor
Tratamiento mediante cilindro vaginal: 3 fracciones de 400 cGy.
En pacientes jvenes y con deseos de descendencia puede plantearse la

intervencin de Dargent ( traquelectoma radical va vaginal ). Se limita a
lesiones menores de 2 cm y con muy poca extensin endocervical en el
estudio colposcpico. En el estudio preoperatorio no debe haber evidencia
de metstasis plvicas o paraarticas. La intervencin comienza con una
linfadenectoma plvica hecha mediante laparoscopia. Se hace biopsia
intraoperatoria de los ganglios linfticos, y si son positivos se aborta la
intervencin. Se practicar un Wertheim-Meigs y posteriormente
radioquimioterapia. Si los ganglios plvicos son negativos, se contina la
intervencin va vaginal haciendo la traquelectoma radical, y se extirpa
todo el crvix, los parametrios y un manguito vaginal. La intervencin se
acaba colocando un cerclaje permanente irreabsorbible en el orificio
cervical interno. La parte alta del crvix debe estar a 1 cm de la lesin, y se
35
debe confirmar mediante biopsia intraoperatoria que los mrgenes estn
libres. Si no es as, se debe extirpar todo el tero.
Recientemente, algunos autores han descrito una variante de esta tcnica,
realizndose la traquelectoma radical va abdominal mediante laparotoma
( Ramrez y colaboradores ).
La intervencin de Dargent mantiene los mismos resultados oncolgicos que

la ciruga estndar, pero conserva la fertilidad. De las mujeres que intentan
gestar lo consiguen el 70 %, aunque hay una alta tasa de abortos ( 30 % )
incluyendo los del primer y segundo trimestre y otro 30 % de partos
pretrminos.
Pacientes no operables: se practicar radioterapia externa, braquiterapia y

quimioterapia concomitante con Cisplatino semanal, con o sin 5-
fluoruracilo.
Radioterapia externa (RT) 39,6 Gy pleno, cuatro campos conformados, 46 Gy

con proteccin central de 4 cm en el isocentro, mediante dos campos AP-PA.
Braquiterapia de alta tasa de dosis: 6 fracciones de 550 cGy. BED Gy10 98.
Tratamiento de los estadios Ib2 y IIa
Tumor menor de 6 cm
Pacientes operables: Se practicar la intervencin de Wertheim-Meigs. Se

administrar radioterapia coadyuvante en los mismos casos que en el
estado anterior.
Se realizar la tcnica del ganglio centinela como parte de un protocolo de
investigacin.
36
Indicaciones de radioterapia postoperatoria:
Radioterapia externa: Pelvis 50,4 Gy (180 x 28) .
Se aadir quimioterapia concomitante. Si presenta algn factor
desfavorable mayor: Ganglios linfticos plvicos positivos, mrgenes
quirrgicos afectos o afectacin parametrial.
Se aadir braquiterapia de alta tasa de dosis: Si presenta 2 ms factores
desfavorables menores: Invasin profunda del estroma, invasin
linfovascular, T > 4 cm. o uno mayor
Tratamiento mediante cilindro vaginal: 3 fracciones de 400 cGy
Pacientes no operables: Se practicara radioterapia plvica, braquiterapia y

concomitantemente quimioterapia a base de Cisplatino con o sin 5-
fluouracilo, como se seala en el estado anterior.
Tumor de 6cm mayor
Se practicar radioterapia plvica y braquiterapia, administrando

concomitantemente quimioterapia a base de Cisplatino con o sin 5-FU. Se
realizar ciruga de rescate en caso de mala respuesta a la radioterapia o no
posibilidad de braquiterapia.
Si lleva quimioterapia concomitante: Radioterapia externa 39,6 Gy pleno, 45
Gy con proteccin central. Boost a parametrio afecto de 10 Gy.( 200 cGy x
fraccin ) contando con la contribucin de dosis de la braquiterapia y no
sobrepasando la dosis total de 60 Gy.
Braquiterapia 6 fracciones de 5,5 Gy. BED Gy3=98.
Si no lleva quimioterapia concomitante: Radioterapia externa: 46.8 Gy +
Boost a parametrio afecto (200cGy x fraccin ) hasta una dosis de 60 Gy
contando con la contribucin de la braquiterapia.
Braquiterapia 5 fracciones de 550 Gy. BED Gy3=98.
En caso de adenopatas voluminosas considerar Boost de 5,4-9 Gy (si no estn

incluidas en el volumen del parametrio).
37
Criterios de irradiacin lumboartica: adenopatas positivas en TAC o PET,
adenopatas positivas en ilacas comunes; dosis mxima 45 Gy en fracciones
de 180 cGy.
Tratamiento de los estadios IIb, IIIa, IIIb y IVa
Se tratan mediante radioterapia y quimioterapia concomitante a base de

Cisplatino con o sin 5-FU.
Radioterapia externa 46,8 Gy pleno. Boost a parametrio afecto de 10 Gy (
200 cGy x fraccin) no sobrepasando la dosis total de 60 Gy contando con la
contribucin de la braquiterapia.
Braquiterapia 5 fracciones de 550 cGy; BED Gy10=100.
En caso de adenopatas voluminosas, considerar Boost de 8-10 Gy si estn
fuera del volumen de irradiacin del parametrio.
Criterios de irradiacin lumboartica: adenopatas positivas en TAC o PET,
adenopatas positivas iliacas comunes; dosis mxima 45 Gy en fracciones de
180 cGy.
Linfadenectoma laparoscpica: aquellas pacientes con estadios Ib2 hasta IIIb

en las que no est indicado el tratamiento quirrgico de inicio, puede confirmarse
el estado de los ganglios linfticos regionales (plvicos y/o paraarticos) mediante
una laparoscopia. Esta intervencin no demora el tratamiento y permite planificar
de modo ms adecuado la radioterapia. Como se ha sealado antes, la afectacin
de los ganglios paraarticos tiene un pronstico ominoso para la paciente.
Tratamiento del estadio IVb
Pacientes con buen estado general: se iniciar tratamiento mediante

poliquimioterapia con Cisplatino asociado a Topotecn o mediante
38
Carboplatino ms Taxol. En caso de peor estado general se optar por la
monoterapia con Cisplatino, siendo su dosis estndar de 50 mg / metro
cuadrado de superficie cada 21 das.
Sin embargo, en la mayora de los casos dado el mal estado de los pacientes
slo se aplicar tratamiento paliativo: radioterapia, analgesia, nefrostoma
de descarga, etc.
Tratamiento del cncer de crvix recurrente
La mayora de las recidivas aparecen en los dos primeros aos despus de acabar el
tratamiento inicial, alcanzando casi el 50 % el primer ao. Las recidivas al cabo de
5 aos son raras, y al cabo de 10 aos son casi inexistentes.
El cncer de crvix persistente o recurrente tras el tratamiento primario tiene un
pronstico ominoso, con una tasa de supervivencia al ao del 10-15 %. Por tanto,
casi todos los pacientes son candidatos nada ms para tratamiento paliativo. Por
eso se debe individualizar cada caso clnico y discutirlo en este Comit de Tumores
Ginecolgicos.
En las recurrencias plvicas tras tratamiento primario quirrgico puede recurrirse a
tratamiento radioterpico si ese campo no se ha radiado previamente, y en
pacientes tratadas inicialmente por radioterapia puede recurrirse a ciruga de
rescate.
Por otra parte, en las recidivas centrales plvicas sin evidencia de enfermedad
ganglionar o de metstasis a distancia puede plantearse una exenteracin plvica (
anterior, posterior o completa ) de comn acuerdo con los Servicios de Ciruga
General y Urologa. La mortalidad quirrgica del procedimiento est entre el 5-8 %,
pero en las pacientes tratadas con xito la supervivencia a 5 aos es del 40 %.
39
Las metstasis a distancia slo son tratables mediante quimioterapia a base de
Cisplatino slo o en combinacin. En caso de metstasis seas en la columna
vertebral o en huesos largos es muy til la radioterapia externa a dosis de 30 Gy en
10 fracciones de 300 cGy dosis nica de 8 Gy.
Control post-tratamiento
Su finalidad es descubrir la aparicin de recidivas o metstasis, as como corregir

los eventuales trastornos producidos por el tratamiento, para lo cual recurriremos
a:
Citologa vaginal
Hemograma y perfil general.
Marcadores tumorales: CEA y SCC; en caso de adenocarcinomas CA 125.
RMN plvica y/ o TAC traco-abdmino-plvico al ao y a los dos aos de
finalizar el tratamiento. Pueden pedirse en cualquier momento si a juicio
del clnico hay sospecha de recidiva tumoral.
PET. Es muy til si hay sospecha de recidiva ganglionar, y el TAC y/o RMN no
son concluyentes.
El resto de exploraciones complementarias se practicar en funcin de los signos

clnicos, y de la localizacin de la eventual recidiva o metstasis.
40
Frecuencia de los controles
Control clnico al mes de acabar el tratamiento. Posteriormente, cada cuatro

meses los dos primeros aos y cada 6 meses hasta los 5 aos. Posteriormente al
ao.
41
CANCER DE ENDOMETRIO
Protocolo de Tratamiento
Ao 2009
42
CNCER DE ENDOMETRIO
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO 2009
Clasificacin celular
El tipo histolgico ms comn del cncer endometrial es el adenocarcinoma

endometrioide que est compuesto de elementos epiteliales glandulares
malignos; la mezcla de metaplasias escamosas es comn. Los tumores
adenoescamosos contienen elementos malignos de epitelio glandular y
escamoso; el carcinoma de clulas claras y el carcinoma seroso papilar del
endometrio son tumores de histologa similar a los observados en el ovario y en
la trompa de Falopio, y el pronstico es peor para estos tumores. Raras veces se
encuentran tumores mucinosos, escamosos e indiferenciados.
A continuacin se ofrece una relacin de la frecuencia con que se manifiestan

los tipos de clulas de cncer de endometrio:
1. Endometrioide (75%80%)
a. Adenocarcinoma ciliado.
b. Adenocarcinoma secretorio.
c. Papilar o villoglandular.
d. Adenocarcinoma con diferenciacin escamosa.
i. Adenoacantoma.
ii. Adenoescamoso.
2. Seroso papilar uterino (<10%).
3. Mucinoso (1%).
4. Clulas claras (4%).
5. Clulas escamosas (<1%).
6. Mixtos (10%).
7. Indiferenciado.
43
Clasificacin por estadios
Se requiere una histerectoma para determinar el grado de invasin del

miometrio. La siguiente clasificacin quirrgica ha sido modificada por la
Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO, por sus siglas en
ingls) este ao 2009. Se incluyen en este documento ambas clasificaciones, la
antigua (1988) y la actual (2009).
Clasificacin FIGO 1988
1. Estadio I: El cncer del endometrio en estadio I es el carcinoma limitado al cuerpo del

tero.
a. Estadio IA: tumor limitado al endometrio.
b. Estadio IB: invasin a menos de 50% del miometrio.
c. Estadio IC: invasin a ms de 50% del miometrio.
2. Estadio II: El cncer del endometrio en estadio II afecta el cuerpo y el cuello uterino, pero
no se ha extendido fuera del tero.
a. Estadio IIA: complicacin glandular endocervical solamente.
b. Estadio IIB: invasin estromtica cervical.
3. Estadio III: El cncer del endometrio en estadio III se extiende fuera del tero pero est
limitado a la pelvis verdadera.
a. Estadio IIIA: tumor invade la serosa o anexos o citologa peritoneal positiva.
b. Estadio IIIB: metstasis vaginales.
c. Estadio IIIC: metstasis a los ganglios linfticos plvicos o paraarticos.
4. Estadio IV: El cncer del endometrio en estadio IV implica la mucosa vesical o intestinal o ha
hecho metstasis a sitios distantes.
a. Estadio IVA: invasin tumoral de la mucosa vesical o intestinal.
b. Estadio IVB: metstasis a distancia, incluso a ganglios linfticos intraabdominales o
inguinales.
Clasificacin de la FIGO 2009 para el cncer del endometrio:
Estadio I G123: tumor limitado al cuerpo uterino.

o Estadio IA G123: invasin menor del 50% del miometrio.
o Estadio IB G123: invasin igual o mayor del 50% del miometrio.
Estadio II G123: invasin del estroma cervical.
44
Estadio III G123: extensin local o regional del tumor.
o Estadio IIIA G123: el tumor invade la serosa uterina o los anejos.
o Estadio IIIB G123: extensin vaginal y/o parametrial.
o Estadio IIIC G123: metstasis a ganglios linfticos plvicos o
paraarticos.
IIIC1: ganglios plvicos [+]
IIIC2: ganglios paraarticos [+], con ganglios plvicos [+] o [-]
Estadio IV G123: invasin tumoral de la mucosa vesical o intestinal o de
ambas, o metstasis a distancia
o Estadio IVA G123: invasin tumoral de la mucosa vesical o
intestinal o de ambas.
o Estadio IVB: metstasis a distancia incluyendo a metstasis
intraabdominales o ganglios inguinales [+] o a ambos.
Notas a la estadificacin:
# la afectacin de la mucosa endocervical debe ser considerada estadio I y no

estadio IIa como en la clasificacin de 1988.
# la presencia de una citologa peritoneal [+] debe ser consignada por separado
sin que modifique el estadio.
Grado de diferenciacin
El cncer del endometrio puede agruparse con respecto al grado de

diferenciacin del adenocarcinoma, de la siguiente manera:
G1: no ms de 5% tienen caractersticas de crecimiento slido no

escamoso o no morular.
G2: de 6% a 50% tienen caractersticas de crecimiento slido no escamoso
o no morular.
G3: ms de 50% tienen caractersticas de crecimiento slido no escamoso
o no morular.
45
Estudio preoperatorio
Anamnesis
Exploracin general y ginecolgica
Analtica completa
Marcadores tumorales: CA 125 y CA 19.9.
ECG
Rx de torax
RM uterina y plvica: estadificacin prequirrgica
Consentimiento informado
Consulta preanestsica
Otras pruebas o consultas que se estimen necesarias en cada caso
particular
Tratamiento del cncer de endometrio: opciones generales
Por lo general, la paciente con cncer del endometrio que tiene la enfermedad
localizada se puede curar mediante la histerectoma y la salpingooforectoma
bilateral. El mejor resultado se obtiene con cualquiera de los dos tratamientos
estndar: histerectoma o histerectoma y radioterapia adyuvante (cuando hay
invasin profunda del msculo del miometrio [50% de su profundidad] o cuando
hay un tumor de grado 3 con invasin del miometrio). Los ensayos aleatorios
sobre el uso de radioterapia adyuvante en pacientes con enfermedad en estadio
I no muestran mejora alguna en cuanto a la supervivencia pero s una
recurrencia locorregional reducida (3%4% vs. 12%14% despus de 56 aos de
una mediana de seguimiento, P < 0,001) con un aumento en los efectos
secundarios.
La braquiterapia de manguito vaginal podra estar vinculada a una menor

morbilidad relacionada con la radiacin, que la radiacin plvica. Esta ha
46
mostrado que puede reducir el riesgo de una recurrencia del manguito vaginal
sin ningn efecto en la supervivencia.
Algunas pacientes tienen metstasis regional y distante que, aunque

ocasionalmente responden a la terapia hormonal estndar, raras veces se
curan. En el caso de estas pacientes, la terapia estndar resulta inadecuada.
El uso de frmacos progestacionales como terapia adyuvante en la enfermedad

en estadio I no ofrece ninguna ventaja al paciente. En estadios mas avanzados
se aconseja determinar el nivel de los receptores de progesterona del tumor
primario y, si estn elevados, pensar en la posibilidad de que el paciente
participe en un ensayo clnico adyuvante apropiado. Si no hay ningn ensayo
clnico disponible, la informacin sobre los receptores del tumor primario
puede ser til para guiar la terapia en caso de que recurra la enfermedad.
Tratamiento del Estadio I
Estadios IA G1-2:
Histerectoma abdominal total con salpingooforectoma bilateral y

citologa peritoneal; se recomienda linfadenectoma o muestreo
ganglionar plvico bilateral y muestreo ganglionar paraartico.
La citologa peritoneal (lavado o ascitis) se realiza inmediatamente
despus de la apertura de la cavidad abdominal y su resultado se
consignar aparte sin que modifique el estadio.
En aquellas pacientes que no presenten contraindicaciones
evidentes (tero grande, obesidad mrbida, ciruga abdominal
complicada previa, ) recomendaremos la ciruga laparoscpica,
bien histerectoma laparoscpica o histerectoma vaginal
laparoasistida, acompaada en ambos casos con linfadenectoma y
citologa del lavado plvico.
47
En estadios IA G1-2 con o sin estadiaje ganglionar completo
considerar braquiterapia vaginal si tiene alguno de los siguientes
factores de riesgo: Edad > 60 aos, permeacin linfovascular,
afectacin del segmento uterino inferior o de la mucosa
endocervical.
# Braquiterapia vaginal (6 fracciones de 450 cGy a 0.5
cm.).
Estadios IA G3, IB o cualquier estadio I con histologa de clulas claras o

serosopapilar:
Histerectoma abdominal total con salpingooforectoma bilateral, citologa

peritoneal, linfadenectoma pelvica bilateral y muestreo ganglionar
paraartico, seguidos de tratamiento radioterpico adyuvante segn el
siguiente esquema (Servicio de Oncologa Radioterpica Hospital de
Cruces):
Estadio IA G3: Braquiterapia vaginal (6 fracciones de 450 cGy a 0.5
cm.).
Estadio IB G1-2 (con muestreo ganglionar y ausencia de permeacin
linftica o vascular): Braquiterapia vaginal (6 fracciones de 450 cGy
a 0.5 cm.).
Estadio IA G3 sin muestreo ganglionar y/o con permeacin linftica
o vascular y estadio IB G3: Radioterapia plvica externa (44 Gy) y
Braquiterapia vaginal (3 fracciones de 400 cGy a 0.5 cm).
Tambin puede considerarse el empleo de braquiterapia vaginal en
estadios menos avanzados como el IA G2 si presenta permeacin
vascular o linftica. El empleo de radioterapia en estadios ms
precoces, no est demostrado que conlleve ningn beneficio para
las pacientes.
Pacientes no operables: (estadificacin por RM)
48
Estadios IA G1: Braquiterapia vaginal (Tandem + ovoides: 6 fracciones de
650-700 cGy).
Estadios IA G2-3 y IB : Radioterapia plvica externa (44 Gy) + Braquiterapia
vaginal (Tandem + ovoides: 6 fracciones de 450 cGy).
Tratamiento del Estadio II
Estadio II:
Histerectoma abdominal total con salpingooforectoma bilateral,

citologa peritoneal, linfadenectoma plvica y muestreo paraartico,
seguida de Radioterapia plvica externa (44 Gy) y Braquiterapia
vaginal (3 fracciones de 400 cGy a 0.5 cm.).
En ciertos casos se puede considerar la realizacin de una

Histerectoma radical (Wertheim-Meigs).
Pacientes no operables:
Radioterapia plvica externa (50 Gy) y Braquiterapia vaginal (Tandem

+ ovoides: 6 fracciones de 450 cGy).
Tratamiento del Estadio III
Estadio IIIA:
Histerectoma abdominal total con salpingooforectoma bilateral,

citologa peritoneal, linfadenectoma plvica y muestreo paraartico,
seguida de Radioterapia plvica externa (50 Gy) y Braquiterapia
vaginal (3 fracciones de 400 cGy).
En casos seleccionados con citologa peritoneal positiva se puede

considerar la radioterapia en bao abdominal y/o la hormonoterapia (si
receptores hormonales positivos).
49
Otra posibilidad es el empleo de quimioterapia si la histologa es de
Ca. Seroso-papilar.
Estadio IIIB:
Histerectoma abdominal radical (Wertheim-Meigs) con citologa

peritoneal, linfadenectoma plvica y muestreo paraartico, seguida
de Radioterapia plvica externa (50 Gy) y Braquiterapia vaginal (3
fracciones de 400 cGy).
Estadio IIIC:
Histerectoma abdominal total con salpingooferectoma bilateral,

citologa peritoneal, linfadenectoma plvica y paraartica lo ms
extensas que sea posible, seguidas de Radioterapia plvica externa
[IIIC1] (50 Gy), Irradiacin lumboartica [IIIC2 o IIIC1 sin
linfadenectoma parartica] (45 Gy) y Braquiterapia vaginal (3
Si receptores hormonales positivos valorar la hormonoterapia.
Pacientes no operables:
Estadio IIIB: Radioterapia plvica externa (50 Gy) + Braquiterapia

vaginal (tandem + cilindro vaginal: 6 fracciones de 450 cGy).
Estadio IIIC: Tratamiento radioterpico individualizado (Radioterapia

externa plvica 50 Gy + boost a adenopatas 5-10 Gy + Radioterapia
Lumboartica 45 Gy + Braquiterapia con tandem + ovoides en 6
Hormonoterapia (si receptores hormonales +)
Tratamiento del Estadio IV
Tratamiento individualizado con intencin paliativa
50
El tratamiento de las pacientes de cncer del endometrio en estadio IV se
determina segn el sitio de la enfermedad metastsica y los sntomas
relacionados con este sitio.
Ciruga citorreductora
Hormonoterapia (segn estado de los receptores hormonales) con

respuestas antitumorales favorables hasta en 15% a 30% de las pacientes:
MPA oral (150-200 mg/da)

DMPA im (400 mg/semana)
Acetato de megestrol (160 mg/da)
Tamoxifeno (20 mg/da)
Quimioterapia (no existe un tratamiento quimioteraputico estndar

disponible para las pacientes de cncer uterino metasttico):
Doxorrubicina 60 mg/m2 + Cisplatino 50 mg/m2 q 21

das (GOG)
Paclitaxel 175 mg/m2 q 21 das
Doxorrubicina liposomal 50 mg/m2 q 28 das
Paclitaxel 175 mg/m2 + Carboplatino AUC6 q 21 das
Radioterapia externa plvica y Braquiterapia vaginal en casos
seleccionados
Controles postratamiento
Aunque no existe evidencia cientfica que demuestre que los controles

postratamiento adelanten el diagnstico de las recidivas o mejoren la
supervivencia, habitualmente se recomienda un seguimiento de las pacientes
durante al menos 5 aos si permanecen libres de la enfermedad.
51
Dado que entre el 75 y el 90 % de las recadas ocurren en los dos primeros aos, se
aconsejan controles trimestrales los dos primeros aos, semestrales hasta el 5 ao
y anuales posteriormente.
En cada consulta se deben realizar las siguientes pruebas:
Exploracin ginecolgica
Exploracin mamaria y mamografa (segn protocolo especfico)
Analtica completa
Marcadores tumorales: CA 125 y Ca19.9
Citologa vaginal: al menos los dos primeros aos
Otras pruebas segn sintomatologa y criterio mdico
Con el fin de evitar la prdida de la relacin mdico-paciente, aquellas

especialidades que mantengan una relacin asistencial directa con las pacientes,
aunque no realicen en ese momento un tratamiento activo, podrn realizar
controles peridicos de las mismas. Se procurar, dentro de lo posible, evitar
duplicaciones innecesarias de las consultas.
Cncer recurrente del endometrio
En el caso de recidivas localizadas (ganglios linfticos plvicos y periarticos) o

metstasis distales en sitios determinados, la irradiacin puede ser una terapia
paliativa eficaz. En casos aislados, la irradiacin plvica puede ser curativa en la
recurrencia puramente vaginal cuando no se ha usado radiacin antes.
Las pacientes que presentan receptores de estrgeno y progesterona positivos son
las que mejor responden a la terapia de progestinas. El estado tumoral pobre en
receptores puede predecir tanto la respuesta desfavorable a las progestinas como
mejor respuesta a la quimioterapia citotxica. La evidencia indica que el
tamoxifeno (20 miligramos dos veces al da) produce una tasa de respuesta de 20%
en quienes no responden a la terapia estndar de progesterona.
Se recomienda la participacin en ensayos clnicos para las pacientes que
presentan recurrencia con metstasis distantes y que no responden a la terapia
52
hormonal. La doxorubicina es el agente anticanceroso ms activo que se usa: hasta
un tercio de las pacientes con enfermedad metasttica responden bien, pero
temporalmente, a este frmaco. El paclitaxel tambin manifiesta actividad
significativa.
53
CNCER DE OVARIO
Protocolo de Diagnstico y Tratamiento 2009
54
CARCINOMA EPITELIAL OVARICO
PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
El carcinoma epitelial del ovario es uno de los cnceres ginecolgicos ms comunes

y la quinta causa ms frecuente de muerte por cncer en mujeres. El 50% de los
casos se presenta en mujeres mayores de 65 aos.
Aproximadamente entre 5% y 10% de los cnceres de los ovarios son de origen

familiar y se han identificado tres patrones hereditarios concretos: cncer de los
ovarios solamente, cnceres de los ovarios y de mama, o cnceres de los ovarios y
de colon.
En el cncer de los ovarios, el factor de riesgo ms importante es tener un

antecedente familiar con un pariente de primer grado (como madre, hija o
hermana) que padezca o haya padecido de la enfermedad. El riesgo ms alto se
presenta en mujeres que tienen dos o ms familiares de primer grado con cncer
de los ovarios. El riesgo es algo menor en mujeres con un pariente de primer grado
y otro de segundo grado (abuela o ta) que padecen o han padecido de cncer de
los ovarios.
En la mayora de las familias afectadas con el sndrome del cncer de mama y de

los ovarios o el cncer de los ovarios localizado en un lugar especfico, se ha
encontrado una relacin con el locus BRCA1 del cromosoma 17q21. El BRCA2,
tambin es responsable de algunos casos de cncer hereditario de mama y de los
ovarios, este ha sido ya vinculado en el mapa gentico al cromosoma 13q12.El
riesgo de desarrollar cncer de los ovarios en el transcurso de la vida de pacientes
que tienen mutaciones en la lnea germinal del BRCA1 es substancialmente mayor
que el de la poblacin general.
El cncer de los ovarios se disemina usualmente por desprendimiento local hacia la

cavidad peritoneal seguido por implantacin en el peritoneo, y por invasin local
del intestino y la vejiga. La incidencia de ganglios positivos en la ciruga primaria
55
puede ser tan alta como 24% en pacientes en estadio I, del 50% en pacientes en
estadio II, del 74% en pacientes en estadio III y del 73% en pacientes en estadio IV.
Las clulas tumorales pueden tambin bloquear los linfticos diafragmticos. Se
piensa que el trastorno del drenaje linftico del peritoneo que resulta, desempea
una funcin en el desarrollo de ascitis. Adems, es comn que se presente una
propagacin transdiafragmtica a la pleura.
El pronstico en el cncer de los ovarios est influenciado por varios factores, pero
anlisis de diversos tipos indican que entre los factores favorables de mayor
importancia tenemos:
Una edad joven.

Buen estado general.
Histologa que no sea del tipo mucinosas o clulas claras.
Estadio precoz.
Tumor bien diferenciado.
Un volumen reducido de enfermedad antes de cualquier citorreduccin
quirrgica.
Ausencia de ascitis.
Tumor residual ptimo despus de ciruga citorreductora.
La concentracin srica CA 125 es valiosa en el seguimiento de las pacientes que

presentan una concentracin elevada en el momento del diagnstico. Mientras que
una concentracin elevada de CA 125 indica una alta probabilidad de cncer
epitelial de los ovarios, una concentracin negativa de CA 125 no puede usarse
para excluir la presencia de enfermedad residual. Las concentraciones de CA 125
tambin pueden ser elevadas en otros tumores y problemas ginecolgicos benignos
como la endometriosis.
A pesar de que el antgeno CA 125 no tiene un significado pronstico cuando se

mide al momento del diagnstico, si tiene una alta correlacin con la supervivencia
cuando se mide un mes despus del tercer ciclo de quimioterapia para pacientes
con enfermedad en estadio III o estadio IV.
56
En los pacientes cuyo CA 125 elevado se normaliza con quimioterapia, cuando este
se eleva en los exmenes subsiguientes, esto constituye una clara indicacin de
enfermedad activa, aunque no est definido claramente que requiera un
tratamiento inmediato.
La mayora de los pacientes con cncer de los ovarios tienen ya la enfermedad

diseminada en el momento en que se presentan. Esto puede explicarse en parte
por la diseminacin relativamente temprana (e implantacin) de los cnceres
serosos papilares de grado alto al resto de la cavidad peritoneal. Los sntomas tales
como el dolor abdominal y la hinchazn, los sntomas gastrointestinales y el dolor
plvico a menudo pasan sin ser reconocidos y conllevan demoras en el diagnstico.
Como resultado de estos factores conjuntos, la mortalidad anual por cncer de los
ovarios es aproximadamente 65% de la tasa de incidencia.
Clasificacin celular
Cistadenocarcinomas serosos.
Cistadenocarcinomas mucinosos.
Adenocarcinomas endometrioides.
Cistadenocarcinomas de clulas claras.
Tumores sin clasificacin que no pueden acomodarse en ninguno de los

grupos anteriores.
En ausencia de enfermedad metastsica extrabdominal, la clasificacin definitiva

de cncer de los ovarios requiere que se efecte una laparotoma. An no se ha
establecido la funcin de la ciruga en las pacientes con enfermedad en estadio IV y
con enfermedad extrabdominal. Si la enfermedad parece limitarse a los ovarios o a
57
la pelvis, es esencial que al momento de efectuar la laparotoma se examine y se
haga una biopsia o se obtenga raspados citolgicos del diafragma, de ambos
conductos paraclicos, del peritoneo plvico, de los ganglios plvicos y
paraarticos, y del omento infraclico, as como obtener lavados peritoneales.
ESTADIOS FIGO
Estadio I
El cncer de los ovarios en estadio I est limitado a los ovarios.
Estadio IA: Tumor limitado a un ovario; cpsula intacta, hay tumor en las
superficies externas. No hay clulas malignas en ascitIs o en los lavado
peritoneales.
Estadio IB: Tumor limitado a ambos ovarios; cpsula intacta, no hay tumor
en las superficies. No hay clulas malignas en ascitIs o en los lavado
peritoneales.
Estadio IC: El tumor est limitado a uno o ambos ovarios y cualquiera de las
siguientes circunstancias: cpsula perforada, tumor en la superficie ovrica,
clulas malignas en la ascitis o en el lavado del peritoneo.
Estadio II
El cncer de los ovarios en estadio II es el tumor que involucra un ovario o ambos

con extensin plvica, implantes o ambos.
Estadio IIA: Extensin o implantes en el tero o las trompas de Falopio. No

hay presencia de clulas malignas en la ascitis o lavados del peritoneo.
Estadio IIB: Extensin o implantes en otros tejidos plvicos. No hay presencia

de clulas malignas en la ascitis o lavados del peritoneo.
Estadio IIC: Extensiones plvicas o implantes (estadio IIA o IIB) con clulas
malignas en ascitis o lavados peritoneales.
58
Los diferentes criterios para acomodar los casos a los estadios IC y IIC tienen un
impacto en el diagnstico. Para evaluar este impacto, sera valioso conocer si la
ruptura de la cpsula fue (1) espontnea o (2) causada por el cirujano, y si la
fuente de deteccin de las clulas malignas fue (1) los lavados peritoneales o (2) la
ascitis.
Estadio III
El cncer de los ovarios en estadio III es el tumor que involucra uno o ambos ovarios
con implantes peritoneales microscpicamente confirmados fuera de la pelvis. La
metstasis superficial heptica equivale al estadio III.
Estadio IIIA: Metstasis peritoneal microscpica ms all de la pelvis (no hay

tumor macroscpico).
Estadio IIIB: Metstasis peritoneal macroscpica ms all de la pelvis de 2 cm

o menos en su mayor dimensin.
Estadio IIIC: Metstasis peritoneal ms all de la pelvis de ms de 2 cm en su

mayor dimensin o metstasis a los ganglios linfticos regionales.
Estadio IV
El cncer de los ovarios en estadio IV es un tumor que involucra uno o ambos

ovarios con metstasis a distancia. Si hay presencia de derrame pleural, tienen que
haber resultados positivos del anlisis citolgico para designar un caso en estadio
IV. La metstasis del parnquima heptico equivale al estadio IV.
Estudio preoperatorio:
RX Trax y ECG
HRF + perfil general y heptico + pruebas de coagulacin
59
Marcadores tumorales (CA 125, CA 19.9)
Ecografa ginecolgica y abdominal
Otras pruebas si se estiman necesarias (TAC, RM, PET, ...)
Si hay signos o sospechas de metstasis viscerales y/o extraabdominales
se debe intentar conseguir una confirmacin histolgica (PAAF, PBA,..).
TAC posquirrgico si precisa quimioterapia
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA EPITELIAL DE OVARIO
El tratamiento inicial del cncer de ovario es casi siempre quirrgico

En el cncer de ovario avanzado el tratamiento estndar se compone de
ciruga seguida de quimioterapia sistmica
La ciruga es necesaria para:
Obtener una muestra de tejido que confirme el diagnstico
Establecer la extensin de la enfermedad estadificacin
Acometer una citorreduccin ptima
La combinacin de ciruga citorreductora ptima seguida de
quimioterapia con platino ha producido una significativa mejora en la
supervivencia
Ciruga de estadificacin o ciruga citorreductora ptima:
HAT + DA
Biopsia peritoneales mltiples (omentectoma y otras)
Citologa lavados peritoneales
Linfadenectoma plvica y/o paraartica
Biopsia de toda zona sospechosa
Exresis de toda zona tumoral
60
Apendicetoma en tumores mucinosos
Mximo esfuerzo quirrgico si se puede conseguir una citorreduccin
ptima (TR < 1 cm)
Excepciones a la ciruga citorreductora ptima:
Tumoracin anexial en la que no se ha descartado un tumor primario

extraovrico: tratamiento en funcin del tumor primario.
Pacientes de alto riesgo quirrgico por su mal estado general o patologas
concomitantes: intentar quimioterapia neoadyuvante seguida de ciruga
citorreductora si mejora su estado y hay respuesta a la quimioterapia.
Pacientes en las que previsiblemente no se lograra una citorreduccin
quirrgica ptima: intentar quimioterapia neoadyuvante seguida de ciruga
citorreductora si hay respuesta a la quimioterapia.
En pacientes con estadio IV no est claro el papel de la ciruga
citorreductora, si bien si se presume que se va a conseguir una
citorreduccin ptima (p.ej: metstasis heptica nica resecable) se actuar
como en los estadios menos avanzados.
Pacientes jvenes con deseo de descendencia y estadio IA invasor o
borderline y que estn dispuestas a asumir un aumento del riesgo de recidiva
: Ciruga conservadora (anexectoma u ooforectoma unilateral sin
histerectoma + resto de ciruga estadificadora al completo)
En pacientes con tumores borderline no est demostrada la utilidad de la
linfadenectoma
En aquellas pacientes en las que la ciruga primaria haya sido inadecuada
(bien por no sospecharse la malignidad o por ser intervenida por un equipo
quirrgico no especializado en ciruga oncolgica) recomendaremos siempre
la realizacin de una 2 laparotoma de estadificacin. Las pruebas de
diagnstico por la imagen no son equivalentes a la laparotoma
estadificadora y no pueden sustituir a esta.
61
Quimioterapia en el Carcinoma epitelial de Ovario
Estadios IA y IB G1:
no requieren quimioterapia
Estadios IA y IB G2-3, IC, IIA y cualquier I con histologa de clulas claras:
QMT intravenosa (Paclitaxel 175 mg/m2 IV + Carboplatino
AUC 6-7.5 IV x 4 ciclos)
Estadios IIB-C y III con citorreduccin ptima:
Como alternativa a la quimioterapia intravenosa hay cada
vez una evidencia mas importante que demuestra la
efectividad del tratamiento intraperitoneal:
QMT intraperitoneal (Paclitaxel 135 mg/m2 IV da 1
+ Cisplatino 100 mg/m2 IP da 2 + paclitaxel 60
mg/m2 IP da 6 x 6 ciclos)
Estadio IIB-C y III con citorreduccin subptima y estadio IV:
2 ciruga despus de una ciruga citorreductora primaria subptima
Si bien despus de una ciruga citorreductora de inicio subptima la ciruga

citorreductora de intervalo tras quimioterapia no ofrece en trminos de
supervivencia global un resultado similar al de la ciruga primaria ptima
seguida de quimioterapia, podremos considerar la ciruga citorreductora de
62
intervalo si se ha habido una respuesta a la quimioterapia y se presume que
se conseguir una citorreduccin ptima en esta segunda ciruga.
El 2 look no est indicado salvo dentro de un protocolo de investigacin.
Cncer epitelial recidivante o persistente de los ovarios
El papel de la citorreduccin secundaria sigue siendo polmico, no estando definido

claramente su papel. Probablemente pueda ser til en recidivas tardas y bien
delimitadas.
No se ha definido la funcin de la radioterapia en pacientes con cncer recidivante

de los ovarios.
Las opciones de tratamiento sistmico para las pacientes con enfermedad

recidivante se subdividen de la siguiente forma:
1. Recidiva sensible al platino: para aquellas pacientes cuya enfermedad

recurre ms de seis meses despus de cesar la induccin (por lo general la
repeticin del tratamiento se hace con platinocisplatino o carboplatinoy
se cataloga como potencialmente sensible al platino).
2. Recidivas con resistencia primaria o resistencia secundaria al platino: en
aquellas pacientes cuya enfermedad avanza antes de cesar la induccin
(resistencia primaria al platino) o en seis meses despus de cesar
(resistencia secundaria al platino); en estos pacientes, el uso del platino se
considera, por lo general, txico y no lo suficientemente til para ser parte
del plan de tratamiento. Estas pacientes son candidatas a participar en
ensayos clnicos o bien ser tratadas con otros quimioterpicos que han
mostrado cierta actividad frente a la enfermedad resistente al platino:
Topotecan
Doxorubicina liposomal pegilada
Docetaxel
63
Gemcitabina
Paclitaxel
Bevacizimab
Otros
Controles
TAC posquirrgico si precisa quimioterapia

Durante la quimioterapia:
o Analtica + MT + EG.
o TAC despus del 3 ciclo de quimioterapia
o TAC al concluir la QMT
Posteriormente controles con analtica + MT + EG cada 3-4 meses x 2 aos,
cada 6 meses hasta los 5 aos y anualmente con posterioridad. Se realizaran
otras pruebas (TAC, PET, etc.) en caso de sospecha de recidiva o siempre
que el mdico lo considere necesario.
En las recidivas se comenzar nuevamente como al principio.
Si al terminar la quimioterapia la paciente se encuentra en remisin clnica o
no precisa tratamiento activo pasar a ser controlada por Ginecologa
Oncolgica.
En el caso de que quede enfermedad residual y requiera nuevas lneas de
quimioterapia el control corresponder a Oncologa Mdica.
Si, despus de un periodo de remisin y control en Ginecologa Oncolgica,
la paciente presenta una recidiva y/o metstasis que requiera tratamiento
quimioterpico, este ser prescrito por Oncologa Mdica.
64
Con el fin de evitar la prdida de la relacin mdico-paciente, aquellas
especialidades que mantengan una relacin asistencial directa con las
pacientes, aunque no realicen en ese momento un tratamiento activo,
podrn realizar controles peridicos de las mismas. Se procurar, dentro de
lo posible, evitar duplicaciones innecesarias de las consultas.
65
CARCINOSARCOMA UTERINO
Ao 2009
66
El carcinosarcoma uterino es un tumor raro, altamente agresivo y con mal
pronstico. Histricamente se ha clasificado como un sarcoma uterino (Tumor
mulleriano mixto maligno o sarcoma mesodrmico mixto), pero hoy en da se
considera un carcinoma con metaplasia sarcomatosa (los estudios sealan un origen
monoclonal a partir de clulas de estirpe epitelial). Asimismo, tanto la
epidemiologa, los factores de riesgo y el comportamiento clnico de estos tumores
se asemejan mas a los carcinomas de endometrio que a los sarcomas uterinos.
Por lo tanto actualmente se tiende a aproximar su tratamiento al de los carcinomas
de endometrio de alto grado, tanto en el aspecto quirrgico como en los regmenes
de quimioterapia.
Epidemiologa y factores de riesgo

Como se ha sealado anteriormente es un tumor raro. En USA representan tan solo
el 1.7% de las neoplasias malignas uterinas. La edad media al diagnstico es de 62-
67aos.
Los factores de riesgo son similares a los del carcinoma de endometrio: obesidad,
nuliparidad, tratamiento estrognico o con tamoxifeno, y tambin se ha
relacionado con la administracin previa de radioterapia plvica.
Clnica
Es tambin similar a la de los carcinomas de endometrio de alto grado: hemorragia
por va vaginal, distensin abdominal, etc.
Con frecuencia en la exploracin ginecolgica se encuentra el tero aumentado de
tamao.
Diagnstico
Aunque la mayora de las veces se obtiene un diagnstico histolgico mediante
biopsia endometrial o histeroscopia, no es infrecuente que el este solo se confirme
tras la histerectoma.
Histopatologa
67
Los carcinosarcomas se componen tanto de elementos epiteliales (carcinoma) como
conectivos (sarcoma), aunque hoy se tiende a considerar que son neoplasias
monoclonales de origen epitelial capaz de diferenciarse en mltiples lneas
celulares (metaplasia sarcomatosa).
Los carcinosarcomas pueden ser:
Homlogos con elementos tisulares nativos del tero: son los ms frecuentes
Heterlogos con elementos tisulares no propios del tero
La combinacin mas frecuente se compone de carcinoma serosopapilar de alto
grado y sarcoma del estroma endometrial, pero son posibles muchas otras
combinaciones (carcinomas endometrioides, serosos o de clulas claras o, menos
frecuentes carcinomas escamosos o indiferenciados, y sarcomas del estroma
endometrial, leiomiosarcomas y sarcomas endometriales indiferenciados en los
tumores homlogos, o condrosarcomas, osteosarcomas, etc en los heterlogos).
Cuando la histologa del elemento epitelial es de tipo serosopapilar el
comportamiento de estos tumores se asemeja a los tumores ovricos similares.
Es similar al del cncer endometrial.
Anamnesis
Analtica completa
ECG
Rx de torax
RM uterina y plvica: estadificacin prequirrgica
Otras pruebas o consultas que se estimen necesarias en cada caso particular
(TAC, PET-TAC,...)
68
Estadificacin
La estadificacin de los carcinosarcomas es quirrgica y se emplea el sistema de

estadificacin de la FIGO para el carcinoma de endometrio.
Estadio I G123: tumor limitado al cuerpo uterino.

o Estadio IA G123: invasin menor del 50% del miometrio.
o Estadio IB G123: invasin igual o mayor del 50% del miometrio.
Estadio II G123: invasin del estroma cervical.
Estadio III G123: extensin local o regional del tumor.
o Estadio IIIA G123: el tumor invade la serosa uterina o los anejos.
o Estadio IIIB G123: extensin vaginal y/o parametrial.
o Estadio IIIC G123: metstasis a ganglios linfticos plvicos o
paraarticos.
IIIC1: ganglios plvicos [+]
IIIC2: ganglios paraarticos [+], con ganglios plvicos [+] o [-]
Estadio IV G123: invasin tumoral de la mucosa vesical o intestinal o de
ambas, o metstasis a distancia
o Estadio IVA G123: invasin tumoral de la mucosa vesical o
intestinal o de ambas.
o Estadio IVB: metstasis a distancia incluyendo a metstasis
intraabdominales o ganglios inguinales [+] o a ambos.
Notas a la estadificacin:
# la afectacin de la mucosa endocervical debe ser considerada estadio I y no

estadio IIa como en la clasificacin de 1988.
# la presencia de una citologa peritoneal [+] debe ser consignada por separado
sin que modifique el estadio.
El estadio FIGO es el factor pronstico ms importante. En el momento del

diagnstico aproximadamente el 30% de los carcinosarcomas tienen enfermedad
69
extrauterina. Al realizar la estadificacin quirrgica entre un 20 y un 60% de los
tumores presuntamente confinados en el tero en el estudio preoperatorio tienen
una enfermedad ms avanzada.
Tratamiento quirrgico
La HAT extrafascial con anexectoma bilateral y linfadenectoma es el tratamiento

estndar del carcinosarcoma. Como en el cncer de endometrio de alto grado la
estadificacin incluye citologa del lavado peritoneal, biopsias de reas sospechosas
y omentectoma (sobre todo si el elemento epitelial el carcinoma serosopapilar).
En casos avanzados parece razonable la ciruga citorreductora.
La incidencia de metstasis en los ganglios linfticos regionales es de alrededor del

20%, por lo tanto se considera indicada la linfadenectoma plvica y paraartica,
mas an cuando los estudios demuestran una supervivencia mayor en los pacientes
sometidos en linfadenectoma.
Tratamiento adyuvante
Aproximadamente el 60% de los casos recidivan despus del tratamiento quirrgico,

siendo aproximadamente la mitad recidivas plvicas y la otra mitad metstasis a
distancia. Por lo tanto, aun a pesar de no existir evidencia suficiente, algunos
autores recomiendan la radio- y/o quimioterapia como tratamiento adyuvante
despus de la ciruga primaria.
Radioterapia adyuvante: disminuye la recurrencia local pero no se ha

demostrado que mejore la supervivencia.
Quimioterapia adyuvante: aunque no hay estudios que demuestren una
mejora de la supervivencia con el uso de quimioterapia adyuvante,
histricamente se han usado combinaciones de CISPLATINO + IFOSFAMIDA
CON MESNA e IFOSFAMIDA CON PACLITAXEL, pero hoy en da se tiende a
emplear quimioterapias similares a las utilizadas en los cnceres
endometriales de alto grado y en los cnceres de ovario:
70
o CISPLATINO + DOXORRUBICINA + PACLITAXEL con G-CSF (TAP)
o CARBOPLATINO + PACLITAXEL
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL DE CRUCES
Tratamiento de los estadios I y II

HAT + DA + omentectoma + linfadenectoma plvica y/o paraartica
+ RXT adyuvante plvica +/- vaginal
Estadio Ib o superior: Valorar quimioterapia adyuvante si
factores de riesgo (*)
Tratamiento del estadio III
HAT + DA + omentectoma + LP y LPA + reseccin de reas
sospechosas
Citorreduccin ptima (TR=0): Valorar quimioterapia
adyuvante si factores de riesgo (*)
Citorreduccin subptima (queda TR): Quimioterapia
adyuvante
Tratamiento del estadio IV
Valorar ciruga citorreductora (incluir si es posible HAT + DA +
omentectoma + LP y LPA + reseccin de reas sospechosas) y/o
Quimioterapia
(*) Factores de riesgo:
estadio avanzado
invasin miometrial profunda
invasin del espacio linfovascular
tumor residual postquirrgico
edad
Enfermedad recurrente y metastsica

71
La enfermedad recurrente o metastsica se tratar con los agentes que han
demostrado una cierta efectividad en monoterapia (adriamicina, ifosfamida,
paclitaxel, cisplatino, o topotecn) o en alguna de las asociaciones referidas
anteriormente en funcin de la toxicidad y situacin clnica de las pacientes.
Controles y seguimiento
Se recomienda una pauta de controles cada 3 meses durante los 2 primeros aos y
posteriormente cada 6 meses hasta los 5 aos.
Los controles consisten en una exploracin fsica, incluyendo exploracin

ginecolgica y citologa vaginal. No est establecido cual el papel de los controles
radiolgicos en el seguimiento de estas pacientes, pero muchos centros dado su
mal pronstico y la alta tasa de recidivas realizan TAC o PET de forma peridica.
Pronstico
La supervivencia global estimada a los 5 aos en estas pacientes es del 25 al 35%.

La mediana de supervivencia es de unos 40 meses. El 60% de las pacientes
recurren, la mayora en los 12 primeros meses despus del tratamiento primario.
72
SARCOMAS UTERINOS
Ao 2009
73
Los sarcomas uterinos son tumores raros que se originan en el recubrimiento
endometrial o en el miometrio. En general se comportan de forma ms agresiva y
tienen peor pronstico que los carcinomas endometriales.
Clasificacin
Hay varias clasificaciones, pero nosotros emplearemos la propuesta por el GOG.

El carcinosarcoma (TMMM o sarcoma mesodrmico mixto) se considera hoy en da
un tumor de origen epitelial por lo que no lo incluiremos en este protocolo.
CLASIFICACIN DE LOS SARCOMAS UTERINOS

Tumores no epiteliales
Tumores del estroma endometrial
Ndulo estromal (benigno)
Sarcoma del estroma endometrial
Sarcoma endometrial indiferenciado
Tumores del msculo liso de potencial maligno indeterminado
Leiomiosarcomas
Epitelioide
Mixoide
Tumores mixtos del estroma endometrial y msculo liso
Otros tumores de tejidos blandos
Homlogos
Heterlogos
Tumores mixtos epiteliales-no epiteliales
Adenosarcomas
Homlogos
Heterlogos
Con crecimiento estromal de alto grado exuberante
(Modificado de la clasificacin del GOG de sarcomas uterinos)
Histopatologa
Tumores no epiteliales
# Sarcoma del estroma endometrial: corresponde al antiguo SEE de bajo grado.
Son tumores de bajo grado de malignidad, bien diferenciados y con escasa atipia
citolgica. Las clulas tumorales se asemejan al estroma endometrial en fase
74
proliferativa. Este tumor se origina en el endometrio y con frecuencia infiltra el
miometrio y los vasos linfticos.
# Sarcoma endometrial indiferenciado: corresponde al denominado anteriormente
como SEE de alto grado. Es un tumor agresivo que carece de una diferenciacin
especfica no se parece al estroma endometrial y presenta una atipia celular
significativa y un alto ndice mittico. Las clulas mesenquimales muy atpicas se
parecen con frecuencia al componente sarcomatoso del carcinosarcoma. Son
tumores que pueden alcanzar gran tamao, formando masas polipoides de
consistencia carnosa con frecuentes reas de necrosis y hemorragia.
# Leiomiosarcoma: se caracterizan por una atipia celular marcada, un alto ndice
mittico ( de 10 mitosis x 10 HPF campos de gran aumento) y la presencia de
reas de necrosis tumoral coagulativa. Estas tres caractersticas se denominan
criterios de Stanford y la presencia de al menos dos de ellos se asocia a un riesgo
de diseminacin metastsica > 10%.
Clasificacin de tumores del msculo liso uterinos
Indice
Grupo Atipia Necrosis Designacin
mittico
I 5 - < 20 No o leve No Leiomioma con ndice
mittico elevado
II A < 10 Difusa, moderada No Leiomioma atpica con
o severa bajo riesgo de recurrencia
II B 10 Difusa, moderada No Leiomiosarcoma
o severa
III 20 Difusa, moderada Presente Leiomiosarcoma
o severa
IV A < 10 Difusa, moderada Presente Tumores del msculo liso
o severa de bajo potencial maligno,
experiencia limitada
IV B 10 No o leve Presente Leiomiosarcoma
V 1 - 20 Multifocal, No Leiomioma atpico,

moderada o experiencia limitada
severa
(Data from Bell, SW et al. Am J Surg Pathol 1994; 18:535.)
Sin embargo las opiniones varan respecto al lmite de actividad mittica requerida
para el diagnstico de sarcoma. Otras caractersticas menos especficas son la
hipercelularidad y la presencia de bordes infiltrantes.
75
Los leiomiosarcomas suelen ser tumoraciones grandes (> 10 cms), blandas, carnosas
y con reas necrticas y hemorrgicas, y con origen en el miometrio.
Existen dos variantes de leiomiosarcomas.
Leiomiosarcoma epitelioide: compuestos por clulas redondas o poliginales
de citoplasma claro o eosinoflico. Hay una gradacin desde tumores de
potencial maligno indeterminado a leiomiosarcomas.
Leiomiosarcoma mixoide: este tipo de tumores no entran claramente dentro
de los criterios de Stanford. El denso componente mixoide puede enmascarar
las cractersticas de leiomiosarcoma. Sin embargo son altamente malignos y
deben ser considerados leiomiosarcomas de alto grado.
# Tumores del msculo liso de potencial maligno indeterminado: son tumores
que se encuentran entre el leiomioma benigno y el leiomiosarcoma. El mayor
problema en estos tumores es identificar los factores que muestran el potencial
metasttico de los mismos. Son poco frecuentes lo que dificulta aun ms el
establecimiento de dichos criterios.
Segn los criterios de Stanford la necrosis tumoral coagulativa es el factor que
mejor predice el comportamiento maligno, mucho ms que el ndice mittico o la
atipia celular, aunque como hemos sealado anteriormente la experiencia es muy
limitada en este tipo de tumores.
# Tumores mixtos del estroma endometrial y msculo liso: tambin llamados
estromiomas. Son extraordinariamente raros.
Tumores mixtos epiteliales - no epiteliales

# Adenosarcoma: es un tumor compuesto por un componente epitelial benigno y
otro estromal maligno. Suelen ser masa polipoides intrauterinas de bajo potencial
maligno y buen pronstico.
Epidemiologa y factores de riesgo
Su inciden en EEUU es de 3,6 por 100.000 mujeres mayores de 35 aos. Suponen

alrededor del 9% de las neoplasias malignas uterinas. La edad media al diagnstico
es de unos 60 aos.
76
No se han identificado factores de riesgo claros, aunque algunos estudios los han
relacionado con tratamientos radioterpicos previos (aunque esta asociacin
parece ms clara con el carcinosarcoma) y el uso de tamoxifeno.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas tpicos son la hemorragia por va vaginal, sntomas de ocupacin

plvica (peso hipogstrico, estreimiento y frecuencia urinaria) y distensin
abdominal.
En la exploracin ginecolgica el tero suele estar aumentado de tamao.
En paciente postmenopasicas con un diagnstico de presuncin de tero
miomatoso en las que la presencia de esta sintomatologa conduce a realizar una
histerectoma, la incidencia de un sarcoma uterino es del 1-2% de los casos.
En mujeres premenopusicas es casi imposible distinguir un sarcoma de un mioma
uterino.
Los miomas de crecimiento rpido que doblan su tamao en 3-6 meses se han
considerado clsicamente como sospechosos. Sin embargo los estudios demuestran
que tan solo un 0,27% de ellos resultan ser sarcomas, frente aun 0,23% del total de
los teros miomatosos.
Evaluacin diagnstica
El diagnstico de los sarcomas se basa en el examen histolgico.

En tan solo una minora de los casos se consigue un diagnstico mediante biopsia
endometrial, legrado uterino o histeroscopia. La mayora de las veces el
diagnstico se basa en el estudio de la pieza de histerectoma.
Ninguna prueba de imagen (Ecografa, TAC, RM,) es especfica para el diagnstico
diferencial con miomas, adenomiosis, carcinomas de endometrio, etc.
Anamnesis
77
Analtica completa
ECG
Rx de torax
RM uterina y plvica + TAC torcico o TAC-TAP: estadificacin prequirrgica
e identificar diseminacin por va hematgena (fundamentalmente
pulmonar)
Estadificacin
La estadificacin es quirrgica y se siguen los criterios de la FIGO para los sarcomas

del cuerpo uterino en 2009. Se establecen criterios de estadificacin diferentes
para los leiomiosarcomas y los tumores del estroma endometrial por un lado, y los
adenosarcomas por otro.
Leiomiosarcomas y sarcomas del estroma endometrial (bajo grado e

indiferenciados)
Estadio I: tumor limitado al tero

o IA 5 cm
o IB > 5 cm
Estadio II: tumor extendido mas all del tero, pero sin sobrepasar la pelvis
o IIA: afectacin de los anejos
o IIB: afectacin de otros tejidos plvicos
Estadio III: el tumor infiltra tejidos abdominales (no sobresale
simplemente en el abdomen)
o IIIA: un implante
o IIIB: ms de uno
o IIIC: metstasis a los ganglios plvicos y/o paraarticos
78
Estadio IV
o IVA: el tumor invade vejiga y/o recto
o IVB: metstasis a distancia
Nota: tumores del estroma endometrial del cuerpo uterino y ovario/pelvis en

asociacin con endometriosis ovrica/plvica deben ser clasificados como tumores
primarios independientes.
Adenosarcomas
Estadio I: tumor limitado al tero

o IA: tumor limitado al endometrio y/o endocervix sin invasin
miometrial
o IB: invasin igual o menor a la mitad del espesor miometrial
o IC: invasin mayor que la mitad del espesor miometrial
Estadio II: tumor extendido mas all del tero, pero sin sobrepasar la pelvis
o IIA: afectacin de los anejos
o IIB: afectacin de otros tejidos plvicos
Estadio III: el tumor infiltra tejidos abdominales (no sobresale
simplemente en el abdomen)
o IIIA: un implante
o IIIB: ms de uno
o IIIC: metstasis a los ganglios plvicos y/o paraarticos
Estadio IV
o IVA: el tumor invade vejiga y/o recto
o IVB: metstasis a distancia
Estadificacin quirrgica
La HAT + DA es el procedimiento estndar y es potencialmente curativo en los

estadios iniciales. No se ha demostrado que una ciruga ms radical aporte un
beneficio en la supervivencia de estas pacientes. Sin embargo una estadificacin
completa incluye la citologa de los lavados peritoneales y la biopsia de las zonas
79
sospechosas. No hay datos que apoyen la realizacin de una omentectoma,
linfadenectoma o una ciruga citorreductora, as como tampoco est definido el
papel de la ciruga preservadora de la fertilidad o la preservacin ovrica, ya que
probablemente dependan de la histologa del tumor.
Las pacientes inoperables, por su mal estado general o por la comorbilidad

asociada a la ciruga, pueden ser tratadas con radioterapia sola o en combinacin
con quimioterapia u hormonoterapia, segn el estatus hormonal del tumor.
Radioterapia adyuvante
Aunque la evidencia es limitada en cuanto a la supervivencia, algunos estudios

muestran una disminucin en la recidiva local en aquellas pacientes tratadas con
radioterapia a la pelvis despus de la ciruga. El NCCN recomienda la radioterapia
adyuvante en todos los sarcomas, excepto el sarcoma del estroma endometrial
estadios I para el que solo recomienda observacin. Sin embargo otros estudios no
ven beneficio en la radioterapia plvica adyuvante en el leiomiosarcoma.
Hormonoterapia adyuvante
Como gran parte de los sarcomas del estroma endometrial expresan receptores
hormonales de estrgenos y progesterona la terapia hormonal es la piedra angular
del tratamiento adyuvante en estas pacientes. De todas formas no hay consenso en
el tratamiento adyuvante de los sarcomas del estroma endometrial. Algunos
autores lo recomiendan en tanto que otros lo reservan para la enfermedad
localmente avanzada o metastsica. En cualquier caso las recomendaciones de
tratamiento son:
Progestinas: MPA o acetato de megestrol

Anlogos de la GnRH.
Inhibidores de la aromatasa: anastrozol, letrozol, exemestano.
80
La duracin del tratamiento no est establecida, pero se considera razonable un
periodo de 5 aos.
Quimioterapia adyuvante
No existe una evidencia suficiente que demuestre que la quimioterapia adyuvante

mejore la supervivencia global de las pacientes con leiomiosarcoma o sarcoma
endometrial indiferenciado. As algunos estudios emplean para el leiomiosarcoma
combinaciones como ifosfamida + doxorubicina o docetaxel + gemcitabina, y para
el sarcoma endometrial indiferenciado paclitaxel + carboplatino, pero su utilizacin
es discutida por otros autores.
Quimioterapia paliativa
La quimioterapia en fases avanzadas tiene por objetivo la paliacin de los sntomas

y no ha sido claramente estudiada. No obstante para el leiomiosarcoma se suele
recomendar adriamicina o ifosfamida en monoterapia o su asociacin en
poliquimoterapia. Respuestas importantes han sido comunicadas con la asociacin
de gemcitabina y docetaxel a pesar de su elevada toxicidad.
Para los sarcomas indiferenciados endometriales las combinaciones ms utilizadas

son las combinaciones con adriamicina e ifosfamida o la asociacin entre
carboplatino y paclitaxel.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO: HOSPITAL DE CRUCES
1) Estadio I
i) HAT + DA + estadificacin (*)
ii) RXT adyuvante plvica (en todos los casos de alto riesgo salvo
sarcomas del estroma endometrial y adenosarcomas)
iii) Situaciones especiales: en tumores del msculo liso de potencial
maligno indeterminado puede ser suficiente la miomectoma; en
81
sarcomas del estroma endometrial y adenosarcomas puede
considerarse la preservacin ovrica.
iv) Valorar QMT si factores de riesgo en leiomiosarcomas y sarcomas
endometriales indiferenciados
2) Estadio II
i) HAT + DA + estadificacin (*)
ii) RXT adyuvante plvica (en todos los casos de alto riesgo salvo
sarcomas del estroma endometrial y adenosarcomas)
iii) Valorar QMT si factores de riesgo en leiomiosarcomas y sarcomas
endometriales indiferenciados
3) Estadio III
i) HAT + DA + estadificacin (*) + reseccin reas tumorales
(linfadenectoma en estadio III C)
ii) RXT adyuvante plvica +/- vaginal
iii) Considerar QMT adyuvante excepto SEE con RH [+]
iv) Hormonoterapia si sarcoma del estroma endometrial con RH [+]
(a) RE [+] y RP [+] : inhibidores de la aromatasa o
progestinas
(b) RE [+] y RP [-] : inhibidores de la aromatasa
(c) RE [-] y RP [-] : no tratamiento hormonal
4) Estadio IV
i) Ciruga individualizada: HAT + DA + reseccin de metstasis nicas
ii) Hormonoterapia segn pauta anterior en sarcomas del estroma
endometrial
iii) QMT y/o RXT en el resto de los casos (individualizar)
(*) Dado que no est demostrado el beneficio de la estadificacin y la

citorreduccin no realizar procedimientos quirrgicos de alto riesgo.
Controles y seguimiento
82
Se recomienda realizar controles peridicos de estas pacientes. Una pauta
razonable es hacerlos cada 3 meses los 2 primeros aos y posteriormente cada 6
meses hasta los 5 aos.
Dada la tendencia a recurrir o metastatizar a distancia de estos tumores (sobre

todo los leiomiosarcomas y sarcomas endometriales indiferenciados) se aconsejan
controles radiolgicos. Por ejemplo TAC TAP cada 3-6meses hasta los 2 aos y
anualmente con posterioridad.
Enfermedad recurrente y metastsica
Los sarcomas uterinos metastatizan a los ganglios plvicos y pararticos, pulmones

y abdomen. Las metstasis seas y cerebrales son poco frecuentes.
Tratamiento:
Reseccin quirrgica de metstasis nicas (fundamentalmente pulmonares)

Radioterapia para tratamiento sintomtico o de recurrencias loco-regionales
Hormonoterapia en el sarcoma del estroma endometrial con RH [+]
Quimioterapia paliativa en el resto de los casos
Pronstico
En general los sarcomas uterinos tienen un peor pronstico que otras neoplasias
ginecolgicas. Su SG a los 5 aos para cada estadio es la siguiente:
Estadio I 76%
Estadio II 60%
Estadio III 45%
Estadio IV 29%
El estadio, grado histolgico, ndice mittico y reseccin completa son los factores
pronsticos ms importantes. Tambin hay que tener en cuenta la afectacin de los
espacios linftico y vascular. Asimismo las mujeres posmenopusicas parecen tener
pero pronstico que las premenopusicas.
83
84

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Estado III: Tumores de cualquier tamao con o sin extensin a estructuras

IIIB ( i ): Metstasis mayor o igual a 5 mm en 2 ms ganglios linfticos.

IIIC: Ganglios linfticos positivos con afectacin extracapsular.

Estado IVA ( i ): El tumor invade la uretra superior y/o la mucosa vaginal, la

Estado IVA ( ii ): Tumor con ganglios linfticos inguinofemorales fijos o

Estado IVB: Presencia de metstasis a distancia. Tambin se incluye la

Debe realizarse segn el estadiaje del American Joint Comit on Cancer (

El carcinoma basocelular, el condiloma acuminado gigante y el carcinoma

En el carcinoma de clulas escamosas el factor pronstico ms importante es el

Tamao tumoral. A mayor tamao tumoral, ms posibilidad de invasin

El melanoma maligno vulvar tiene peor pronstico que el carcinoma epidermoide

El tratamiento del cancer vulvar es bsicamente quirrgico. En los ltimos aos se

Reseccin amplia de la lesin, dejando un centmetro o ms de margen quirrgico.

Lesin central: Se practicar una hemivulvectoma anterior o posterior (

El tratamiento consiste en la radioquimioterapia. Si tras acabar dicho protocolo

Se espera una tasa de respuestas de alrededor del 90% de los casos. No

Ya est comentado en los apartados anteriores.

IVA: Valorar radioquimioterapia en funcin del caso clnico.

TRATAMIENTO DE OTROS TIPOS DE NEOPLASIAS

Melanoma maligno vulvar

El tratamiento se basa en la profundidad de la invasin, lo que conlleva

Nivel I : limitado a la epidermis ( melanoma in situ ).

Invasin tumoral menor igual a 0.75 mm

En el tratamiento del melanoma se distinguen cuatro categoras:

1.- Melanoma in situ: escisin local simple.

2.-Melanomas de bajo riesgo: la lesin presenta un grosor de menos de 1

3.-Melanomas de riesgo intermedio: el grosor de la lesin vara entre 1-4

4.-Melanomas de alto riesgo: el grosor de la lesin es mayor de 4 mm.

La vulvectoma radical modificada con linfadenectoma inguinal bilateral

El melanoma maligno es un tumor resistente a la radioterapia y a la

Se usa el PROTOCOLO KIRKWOOD :