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  • Evaluacion Subjeto

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    Evaluacion subjeto

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    Baxter DWisin Bena Evaluacién del Estado Nutricional de Pacientes de Didlisis utilizando la Evaluacién Global Subjetiva Evaluacién del Estado Nutricional de Pacientes de Dialisis utilizando la Evaluacién Global Subjetiva Introduccién, La desnutticisn protéica y calérica aumenta el riesgo de enfermedad y muerte en los pacientes de didlisis. Es importante, por tanto, examinar su estado nutvicional a fin de identficar a los pacientes de alto riesgo. El diagnéstico precoz de la desmutricién es esencial para celabilirar a estos pacientes y evitar resultados insatis- factorios. La desnutricién es um problema importante en todos los centros de dilisis Estudios recientes indican que hasta un 50% de los pacientes de didlisis muestra algiin signo de desnutricién, Desafortunadamente, la evalua- in del estado nutricional de estos enfermos no es f&- «il ya que no existe un método completamente fiable mediante el cual se pueda determinar el estado nutti- cional de un paciente. Evaluacién Global Subjetiva (SGA) Debido a la dificultad de evaluar el estado nutricional de los pacientes, se ha desarrollado una técnica denomi- neda Evaluacién Global Subjetiva (SGA). La SGA esta estrechamente correlacionada com otras mediciones ob- jetivas y subjerivas del estado nutricional y tiene ade- ‘més un alto valor predictivo. La SGA es un procedi- miento facil de aprender y aplicar. Una de las grandes ventajas de su uso es que no requiere pruebas adiciona- Jes de laboratorio 0 inversiones de capital. Este sistema de valoracién nutricional se desarrolléini- cialmente para clasificar a los pacientes quirsrgicos, pero ha demostrado ser de utilidad también para la eva- luacién nutticional de pacientes en hemodidliss. Fen- ton ha demostrado que la supervivencia de los pacien- tes clasificados como desnutridos en Ia escala SGA es signficativamente inferior a la de los pacientes clasifica- dos como bien nutridos. ‘Mediante la SGA, los pacientes se clasifican en tres gru os: A Estado nutricional bueno 1B Desnutrici6n leve 0 sospecha de desnutricién C Desnutricién severa Para la clasificacién de los pacientes en estas catego- fas, el profesional sanitario utiliza dos fuentes de infor- macién: + Historia clinica + Exploracién fisica En general, cl 60% de la clasificacin se basa en los re~ sultados de Ia historia clinica y el 40% en la explora- cin. Historia clinica En ella se recogen datos sobre los tos: Cambios de peso Ingesta diaria Sintomas gastrointestinales Deterioro funcional Para cada uno de estos parémetros, el estado nutric nal del paciente se clasifia como bueno (A), leve 0 mo- deradamente desnotrido (B) 0 gravemente desnusrido ©. Exploracién Los signos fisicos de la desmutrici6n se clasifican en cua- tro categorfas: nutricién normal, desnutricion leve, des- nutrici6n moderada y desnutricién grave. Los signos fisicos que se examinan son: Pérdida de grasa subeutinea Pérdida de masa molecular Edemas Ascitis (lo en pacientes de hemodialisis) Para evaluar cada pardmetro, se examinan diversas par- tes coxporales Instrucciones para la Clasificacion (SGA) El facultativo debe puntuar cada uno de los parémetros de la historia clinica y de la exploracién como A, BoC cn la Hoja de Clasificacién SGA y en base a esas pun- tuaciones se elaborard una clasificacién SGA global, que se correspondera con su opinién subjetiva del esta- do nutricional del paciente. La SGA no es un sistema de pantuacién numérico. No basta con sumar el nfimero de puntuaciones A, B y C para obtener la clasificacién global SGA. El médico de- herd interpretar el formulario para una comprobacién general del estado del paciente. Si parece haber més marcas en la parte derecha del formulario (mas By ©), el paciente probablemente sufta desnutriciSn. Si apare- cen més marcas en la parte izquierda, el paciente pro- bablemente esté bien nutrido. La clasificacién de desnutricién grave (C) se daa p: cientes que muestran signos fisicos de desnutricién ta- les como disminucién importante de la grasa subcuté- nea, pérdida importante de masa muscular, edemas con una historia clinica que sugiere dicho riesgo, tal como una pérdida continuada de peso, una pérdida de peso total del 10% o superior, 0 una reduccin de la in- esta diaria. Estos pacientes presentan normalmente sintomas gastrointestinales y deterioro funcional. Los pacientes con desnutricién grave obtendrén clasificacio- nes de moderadas a graves en la mayoria de las seccio- nes del formolatio SGA. Una pérdida de peso comprendida entre el Sy el 10% n recuperacién posterior, junto con una pérdida leve le grasa subcuténea o masa muscular y una reduecién cn Ia ingesta diaria se clasifica como desnuici6n eve ‘© moderada (B), Ademés, estos pacientes pueden mos- trar 0 no deterioro funcional o sintomas gastcointesti- rales. La clasificacién B es la mas ambigua de todas las de la SGA. Estos pacientes pueden clasificarse en cual- uiera de la tres categorfas.En general, cuando los re sultados no inciquen claramente una clasificacion de desnutricién grave (C) 0 de nutricién correcta (A), asig- ne al paciente la clasificacién de desnutricién modera- da. Sil paciente no muestra signosfisicos de desnutriciOn, pérdida de peso, reduccién en la deta, deterioro fun ional debido a nutricién ni siotomas gastrointestinales ue pudieran predisponerle a una desnutricién, debe asignarse al'paciente la categoria de nntricién correcta (A). Si el paciente ha ganado peso recientemente y ha expe- rimentado mejoras en otros indicadores, como un au- mento de apetito, debe asignrsele una clasificacion A, independientemente de que la pérdida de grasa 0 masa muscular sea todavia visible. Por otra parte, algunos pa- cientes obesos pueden clasificarse como moderada 0 sgravemente desnutridos si tienen una mala historia cli- nica y muestran signos de pérdida muscular. Incluso pa- cientes con un aspecto normal pueden clasificarse como moderadamente desnutridos sino tienen una buena historia clinica Referencias bibliogrcas I Jeieebhoy KN, Detsky AS, Baker JP: Asosiment of natrconal scatu, JPEN 14, $5:1938-1965, 1990, 2. Dake JP, Detsy AS, Wesson DE, Wolman SL, Stewart S, ‘Whitewallj, Langer B,Jsjeebhoy KN: Notional Asessment: A compari of linia judgement and cbjecve measurements. NE J ‘Med 306, 16:969-972, 1982. 3. Detsky AS, Mel.zaghlin Jy Baker JP, Johnston N, Whitaker, Mendelson KA, Jejebhoy KN: What is subjective global assessment? JPEN 11, 1-813, 1987, 4, Young GA, Kopple JD, Lindholm B, Vonesh EP, De Vecchi Ay Sealomegna A, Castsnorn C, Oreopasios DG, Anderson GH, Bergsteom J, BiChino J, Gentile D, Nnsenson A, Sakha C, Beownjota AM, Nolpl KD, Pzowene BE, Agri CE, Marts L, Serkes KD: Nutritional asesment of coneimnonsambultory pevtonea dialysis patients: An international study. Am J Kid Dis 17, 4462-471, 1991. 5. Ena G, Scaso C, Alt G, Zoccali C: Subjective global assessment of nutriion in dialysis pacent. J Am Soe Nephrol 323, 1993. 6 Fenton SSA, Johastan N, Delmnore T, Decty AS, Whitewall J, ‘O'Sullivan R, Caan DC, Richardson RMA, Jecjecbnoy KN: [Natritionalasessment of caninsous ambulatory peritoneal dilyis patients. Trans Am Soe Arif Organs 23: 6504653, 19 w Procedimiento de la Evaluacién Global Subjetiva Historia clinica Cambios de peso La primera pregunta de la historia clinica hace refe rencia a los eambios de peso. Pregunte al paciente: é€aual ha sido la evolucién de su peso durante los titi ‘mos seis meses? Confirme la respuesta del paciente con una bascula y compare el resultado con el peso del pa- ciente seis meses antes. Clasifique al paciente basindo- se en el porcentaje de cambio durante los dltimos seis ‘meses. Haga otra evaluacién con los cambios produci- dos durante las ‘iltimas dos semanas. CClasifique a los pacientes de la siguiente manera: si el porcentaje de la pérdida de peso durante los iltimos seis meses ha sido inferior al 5%, representa una pérdi- dda de peso insignificance o perteneciente a la categoria ‘A. Una pérdida comprendida entre el 5 y el 10% se considera una pérdida potencialmente significativa, por lo que debe clasificarse en la categoria B. Sila dis- ‘minucién de peso es superior al 1036, se considera ‘como una pérdida importante y debe clasficarse en la categoria C. Al evaluat a paciente obesos, deben seguirse las mismas instrucciones generales. Por tanto, aunque en algunos casos sea incluso deseable, cualquier pérdida de peso superior al 109 debe clasificarse en la categoria C, y las comprendidas entre el S y el 10%, en la categoria B. Esta elasificacién de la pérdida de peso no influye significativamente en la clasificacién global del pacien- te cuando no existen otros factores de riesgo ni signos icos. Sila pérdida de peso aparece asociada a otros signos y riesgos, la pérdida de peso debida a la dieta puede tener un valor importante como signo. Patton de pérdida de peso El patrén de pérdida de peso es también muy importan- te es necesatio evaluarlo como parte del parémetro de cambio de peso de la pregunta nlimero uno. Por ejemplo, una pétdida fluctuante del 596 del peso del paciente debe considerarse como un patron normal de pérdida de peso. Bn la Figura 1, aunque existe una tendencia continua de pérdida de peso, el paciente se considera bien nutrido porque todavia no se ha aleanza- do el umbral del 5%. No obstante, en-su préxima ‘aa [a consulta, ser necesario evaluar el peso de este paciente para determinar si se ha recuperado 0 conti- fia su tendencia al deterioro. La Figura 2 muestra un patron de pérdida de peso de tun paciente con desnutticién moderada. La reducci6n del peso es més répida y se pierde un peso mayor. Patron de pérdida de peso Patron de périda de peso dle un paciente bien nutrido, Patron de pérdida de peso Pérdida de peso Figura 2: Patron de pérdida dle peso de un paciente con ddesnuaticion moderada. Pate6n de pérdida de peso ges = _ = Péedida de peso 2 Figura 3: Patron do pérdida de peso do un paciente con desnuriciSn grave. Patron de pérdida de peso & 8 ss Pérdida de peso = Pee oe error eee ee eee Figura 4: Patron de pérdida de peso de un paciente con dlesmutricin grave a Figura 3 muestra el patr6n de pérdida de peso de un paciente gravemente desnutrido. Observe como hay una répida e importante caida. La pérdida de peso si- gue siendo superior al 10%. La Figura 4 muestra el patron de pérdida de peso de un paciente con desnutricién moderada. Aunque se produce una pérdida de peso superior al 10%, se pro- duce también una recuperacién significativa, porque el peso del paciente vuelve a subir por encima del nivel del 10%. Como norma, una pérdida de peso continuada supe- rior al 10% debe considerarse como una desnutticién ‘grave. Si se produce una recuperacién incompleta, debe considerarse como desnutricién moderada, por- que la pérdida sigue siendo potencialmente grave. Si se produce una recupetacién completa, con un nivel de pérdida de hasta el 5%, debe considerarse que el esta- do mutricional es aceptable. La acumulacién o pérdida de liquidos no debe conside- rarse como un cambio real en el peso corporal. El peso de pacientes de hemodislisis para la SGA debe realizarse después de complerar la hemodislsis. Los pa- cientes de disliss peritoneal deben pesarse sin Iiquido en la cavidad peritoneal. Si no es posible pesar al pa: ciente con el abdomen seco, reste el peso estimado del fluido peritoneal de la medida del peso del paciente. Ingesta diatia La segunda pregunta de le historia clinica es: “éHa mo- dificado su ingesta diaria?” Debe evaluar si ha cambia- do ono el estado del paciente, el tipo de cambio produ: ido, el grado de importancia del cambio y la duracién del cambio de la ingesta diaria, Siel cambio se ha pro ducido hace poco, andtelo en el grafico para su segui- miento en la pr6xima visita a consulta, Cuanto mas im- portante sea la reduccién de la ingesta diaria, o més dure esta reduccién, menor ser4 la clasificacién que debe darse al paciente. Pregunte al paciente si ha iniciado alguna dieta prescri- ta por otro profesional sanitario. Bn tal caso, dicha die- ta debers evaluarse para comprobar que cumpla unos requisitos nutricionales adecuados. Cuslquier dieta que reduzca la ingesta durante vatias semanas pone al pa- ciente en riesgo de desnutricién, Siel paciente come bien, el hecho de que no haya habi-

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