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Actualizacin

Disfagia en la
infancia
Jos Ignacio Garca Burriel
Unidad de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin. Servicio de Pediatra. CHUVI Hospital Xeral-Ces. Vigo.
Pontevedra. Espaa.
jignaciogburriel@gmail.com
Puntos clave
El trmino disfagia
procede del griego
y significa dificultad para
comer. Esta dificultad
suele ir acompaada de
dolores, en ocasiones
intensos, y se denomina
odinofagia.

En la edad peditrica,
las alteraciones de
la deglucin raramente
se presentan como
problemas aislados, sino
como un sntoma de otras
entidades. Algunas pueden
llegar a ser mortales en la
medida que comprometan
la va area.

La evaluacin inicial
de los nios con
disfagia se inicia valorando
la situacin respiratoria
que pueda comprometer la
integridad del nio.

En la mayor parte de
los casos, con una
historia y un examen fsico
adecuado se identificar
la etiologa, siendo los
estudios complementarios
los que confirmarn el
diagnstico.

Entre los test que

se deben realizar
existen algunos de
especial inters, como la
videofluoroscopia. Esta
tcnica valora el paso de
lquidos, pastas y purs a
travs de la faringe hacia el
esfago.

En el caso de
disfagia orofarngea,
como en nios con
parlisis infantiles, el
plan teraputico debe ser
multidisciplinar

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Disfagia en la infancia
J. I. Garca Burriel

Introduccin cas: preparatoria, oral, farngea y esofgica.

Lectura rpida
La deglucin de los alimentos tiene como
funcin la ingestin, la preparacin y el trans-
porte de los nutrientes por el tracto digestivo.
Adems, existen otras funciones, como con-
trolar las secreciones, despejar las vas respi-
ratorias, proteger la va area superior y equi-
parar las presiones de la membrana timpnica
La deglucin de los
alimentos tiene como
por la trompa de Eustaquio.
funcin la ingestin, la La deglucin en el nio presenta unas ca-
preparacin y transporte ractersticas evolutivas propias como con-
de los nutrientes por secuencia del crecimiento y el desarrollo de
el tracto digestivo. El las estructuras que componen el aparato de
trmino disfagia se
utiliza como dificultad
deglucin.
para la deglucin. Suele El trmino disfagia procede del griego y sig-
ir acompaada de nifica dificultad para comer. En realidad, el
dolor que se denomina trmino se utiliza como dificultad para la de-
odinofagia o disfagia glucin. Esta dificultad suele ir acompaada
dolorosa.
de dolor, que en ocasiones es importante, y
Durante la porcin este dolor se denomina odinofagia o disfagia
farngea de la dolorosa.
deglucin hay cierre del La historia clnica de la disfagia aporta infor-
velofarngeo, apertura macin con la que se puede descubrir cundo
del esfnter esofgico
superior, cierre del
y cmo se inici la disfagia.
vestbulo larngeo y
cada de la lengua.
Existe un centro de
deglucin que integra
Definiciones
los impulsos aferentes y
coordina la actividad de
Antes de continuar con el estudio de las dis-
los ncleos motores del fagias, es importante definir los conceptos
quinto, sptimo, dcimo que se van a utilizar en este captulo.
y duodcimo nervios Disfagia: se define como cualquier dificultad
craneales o anormalidad de la deglucin. Es ms que
una entidad, siendo un sntoma de una serie
de entidades alguna potencialmente mortal.
Odinofagia: se define como el dolor al tra-
gar, que tambin puede estar presente en la
disfagia.
Sialorrea: se define como exceso de secrecin
de saliva que babea y que puede acompaar la
disfagia orofarngea.
Fisiologa de la
deglucin
La deglucin transporta los alimentos desde
la cavidad oral hasta el estmago, evitando
que se produzca un paso a la va area, por lo
que es necesaria una coordinacin entre las
fases oral y farngea, de manera que se inicia
la deglucin farngea en el momento apropia-
do despus de la aparicin del movimiento de
bolo. El paso de un bolo oral sin aspiracin es
el resultado de una compleja interaccin de
los nervios craneales y msculos de la cavidad
oral, farngea y esfago proximal1.
La deglucin est dividida en 4 fases basadas
en las caractersticas funcionales y anatmi-
En el nio sano, las funciones de la cavidad
oral incluyen cambios en el tamao, la for-
ma, el volumen, el pH, la temperatura y la
consistencia. Este cambio en las propiedades
fsicas le proporciona unas caractersticas ms
adecuadas para la deglucin2.
En la faringe se mueve en la interfase de
los aparatos respiratorio y gastrointestinal,
necesitando de un mecanismo eficiente que
facilite el paso del bolo alimenticio al es-
fago. Durante la fase farngea, la deglucin
es un reflejo que afecta a una secuencia de
movimientos coordinados. Tiene una du-
racin de un segundo, en el que se observa
una elevacin de la faringe incluyendo la
laringe, seguida de una onda peristltica. El
alimento es inyectado en el esfago con alta
velocidad. A los 600-900 ms despus de la
fase farngea, el alimento pasa el esfnter
esofgico superior (EES) y el esfago. El
msculo cricofarngeo del EES se relaja
durante 500 ms, coincidiendo con la deglu-
cin y con el paso del bolo. El paso a travs
del esfago hasta el estmago se realiza por
el peristaltismo.
El EES es una zona de alta presin localizada
en la regin distal de la hipofaringe. Est for-
mado de msculo estriado, que nicamente
se relaja en el momento de la deglucin, el
vmito y los eructos. Tiene una longitud en-
tre 2,5 y 4,5 cm, con una media de 3 cm. El
msculo cricofarngeo es estructuralmente y
bioqumicamente diferente de la musculatura
de la faringe y del esfago. Es un msculo
ms elstico y est compuesto por fibras de
tamao variable que no estn orientadas de
forma paralela, como suele aparecer en el
resto de los msculos estriados. No es cir-
cunferencial y est unido en la parte anterior
a la lmina del cartlago cricoides. Durante
la deglucin, se mueve en conjunto con las
estructuras larngeas.
El perfil de presin del EES es asimtrico,
con presin en direccin anterior y posterior,
por lo que no es fcil medir las presiones de
este esfnter.
El msculo cricofarngeo est inervado por el
nervio vago en su ramas faringoesofgicas, la-
rngea superior y ramas recurrentes larngeas,
tambin por el glosofarngeo y por los nervios
vegetativos simpticos del ganglio craneal
cervical.
La informacin sensitiva del EES llega por
el nervio glosofarngeo y el sistema motor
simptico. El tono del EES se eleva tras
la estimulacin de los mecanorreceptores
intramurales del esfago3. Responden tanto
al volumen por aire como por lquidos y es
un reflejo que se observa en el pretrmino.

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Otros estmulos, como la acidificacin del
esfago, causan un aumento de la presin, si
bien este aumento de presin no se observa
en los pacientes con reflujo y esofagitis.
Durante la porcin farngea de la deglu-
cin, hay cierre del velofarngeo, apertura
del EES, cierre del vestbulo larngeo y
cada de la lengua. El bolo es propulsado al
esfago mediante la pulsin de la lengua y
la limpieza esofgica. La relajacin del EES
est asociada a la elevacin del cartlago
cricoides, que es empujado hacia adelante
por el hueso hioides y la contraccin del
msculo tirohioideo.
La deglucin puede ser estimulada a partir
de diferentes vas nerviosas, incluyendo la
corteza (regin del surco prefrontal), el rea
subcortical y el troncoencfalo. El centro de
deglucin puede ser activado por impulsos
aferentes de la corteza cerebral (deglucin
voluntaria) y a partir de receptores perifricos
de la boca y faringe (reflejo de deglucin). La
corteza no es esencial para la fase farngea y
esofgica en la deglucin. Los grupos neu-
ronales importantes para la fase farngea y
esofgica de la deglucin estn localizados en
la regin pntica y la mdula.
El centro de la deglucin integra los impul-
sos aferentes y coordina la actividad de los
ncleos motores del quinto, sptimo, dcimo
y duodcimo nervios craneales. Inhibiran
igualmente la respiracin durante la deglu-
cin. La deglucin puede ser iniciada por
estmulo de la regin orofarngea inervada por
ramas del glosofarngeo o por los nervios la-
rngeo superior y larngeo recurrente del vago.
Las fibras sensoriales hacen la sinapsis en el
ncleo del tracto solitario.
Todas las fases de la deglucin pueden ser
modificadas por un control sensitivo, aunque Lectura rpida
cada fase en diferente grado.
Fisiopatologa de la
disfagia
En la edad peditrica, las alteraciones de
Las alteraciones de la
la deglucin raramente se presentan como deglucin raramente
problemas aislados, sino ms bien como un se presentan como
sntoma de muchas entidades. Algunas de problemas aislados,
estas entidades pueden llegar a ser mortales sino ms bien como
en la medida que comprometan la va area un sntoma de muchas
entidades, algunas de las
(fig. 1). cuales pueden llegar a
Estas complicaciones de la deglucin pue- ser mortales en la medida
den inducir alteraciones respiratorias como que comprometan la va
la apnea, que puede conllevar bradicardia, area.
episodios de apneas, espasticidad bronquial,
El babeo ocurre en nios
bronquitis y atelectasia, e incluso neumonas normalmente hasta los
crnicas y recurrentes. En ocasiones, se aade 24 meses, si aparece en
la incapacidad que presentan algunos pacien- nios mayores suele ser
tes para proteger la va area de secreciones un babeo por problemas
orales, especialmente aquellos que presentan en la deglucin con
anomalas en la fase oral
reflujo gastroesofgico (RGE). El RGE pue- de la deglucin.
de por s mismo condicionar alteraciones de
la deglucin incluso en nios sin afectacin
neurolgica4.
Otra complicacin es la sialorrea por no de-
glucin de la saliva, que puede conllevar un
babeo constante. El babeo ocurre en nios
normalmente hasta los 24 meses; si aparece
en nios mayores, suele ser un babeo por
problemas en la deglucin con anomalas en
la fase oral de la deglucin. Esta situacin se
puede apreciar en parlisis cerebral, parlisis
facial, enfermedad perifrica neuromuscular y
en retraso mentales severos3.

Pobre funcin deglutoria orofarngea

Inadecuada ingesta Aspiracin recurrente

Malnutricin proteica-energtica Enfermedad pulmonar crnica

Relativa inmunodeficiencia

Figura 1. Mecanismo patognico de la disfuncin deglutoria.

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Etiologa de la mismas parcialmente. Si los cuerpos extraos

Lectura rpida disfagia son objetos afilados o pilas de botn pueden
provocar secuelas graves. La carne y los bolos
alimenticios impactados que son frecuentes
La disfagia puede aparecer en una multitud en el adulto, son relativamente raros en el ni-
de entidades, algunas adquiridas y otras con- o. Si adems existe una estenosis, o presen-
gnitas, y desde afecciones crnicas a situa- tan una alteracin de la motilidad esofgica
ciones de accidentes (tabla 1). como esofagitis eosinoflica o acalasia, van a
Las causas las clasificamos para su estudio producirse las impactaciones ms frecuente-
La disfagia puede
aparecer en una multitud
en potencialmente letales, comunes y otras mente y de forma repetida.
de entidades algunas causas. Ingestin de custicos. La causticacin oro-
adquiridas y otras farngea y esofgica con custicos (bases y ci-
congnitas y desde Potencialmente letales dos fuertes) inducen la aparicin de disfagia
afecciones crnicas Cuerpo extrao esofgico. La presencia de con babeo, quemazn oral, dolor retroesternal
a situaciones de
accidentes.
un cuerpo extrao en el esfago condicio- o abdominal, hematemesis y sintomatologa
na una imposibilidad para la deglucin con respiratoria dependiente del dao de la va
Las causas las aparicin de sialorrea e incapacidad para la area superior como estridor, ronquera, aleteo
clasificamos para ingesta de lquidos y pueden aparecer snto- nasal y signos de distrs respiratorios. Incluso
su estudio en mas respiratorios como estridor, sibilancias y se pueden observar epiglotitis qumica y per-
potencialmente letales,
comunes y otras causas.
sensacin de asfixia. foracin esofgica con mediastinitis.
Potencialmente letales La aparicin de los sntomas suelen tener re- Sndrome de Stevens-Johnson (necrli-
como la ingestin de lacin con la localizacin de cuerpos extrao, sis epidrmica txica). Es una enfermedad
cuerpo extrao esofgico siendo los nios mayores capaces de localizar cutnea grave caracterizada por la aparicin
o de ingestin de la impactacin en el cuello o en el trax. Si de ampollas y lesiones exfoliativas de la piel
custicos, etc.
Afecciones comunes
estn alojados en una porcin alta, pueden y mucosas, por lo general, provocada por la
que no son una urgencia comprimir las vas respiratorias y obstruir las reaccin a un medicamento, frecuentemente
estricta, como la antibiticos o anticonvulsivantes. Presentan
estomatitis, faringitis babeo y disfagia producidos por descamacin
infecciosa, etc. de la mucosa orofarngea severa. La necrlisis
Otras condiciones
Tabla 1. Causas de disfagia en la infancia
que dentro de la
epidrmica txica es la afectacin ms grave;
sintomatologa pueden Causas de disfagia en el nio afecta a ms del 30% de la superficie corporal
presentar disfagia: y son producidos por drogas y el sndrome de
algunas enfermedades Amenazantes para la vida
Stevens-Johnson, que es menor del 10% de
reumticas, enfermedad afectacin de la piel, est asociado general-
Cuerpo extrao esofgico
de Crohn, tiroideas, etc.
Sndrome de Stevens-Johnson mente a infeccin, aunque tambin por dro-
Ingestin de custico gas. Comienzan ambos cuadros con fiebre y
Absceso retrofarngeo
sintomatologa semejante a la gripe y, poste-
Epiglotitis
Infecciones del SNC riormente, aparecen las lesiones vesiculares y
Dificultad para deglutir ampollosas de varios das de evolucin, segui-
Ttanos das de descamacin. Pueden afectar a varios
Difteria rganos, incluidos el rbol traqueobronquial.
Poliomielitis
Absceso retrofarngeo. El absceso retrofa-
Tumor de SNC
Perforacin esofgica rngeo suele aparecer con mayor frecuencia en
nios de 2 a 4 aos, suele ser polimicrobiano,
Comunes
con un predominio de Streptococcus pyogenes,
Estomatitis Staphylococcus aureus y anaerobios (fusobacte-
Faringitis infecciosa ria, prevotella y veillonella). La sintomatolo-
Absceso periamigdalino ga en un principio es similar a la faringitis y
Esofagitis
posteriormente se aade la disfagia, odinofa-
Reaccin distnica
Traumatismo orofarngeo gia, babeo, dolor a la extensin del cuello,
tortcolis e incluso dificultad respiratoria con
Otros
estridor y aparicin de una masa con hincha-
Acalasia zn del cuello, y adenopatas.
Enfermedades reumatolgicas Epiglotitis. La inflamacin de la epiglotis
Miastenia gravis tiene un inicio brusco con rpida progresin,
Enfermedad de Crohn
presentando a las pocas horas disfagia con
Bocio
Tumor esofgico
babeo, fiebre elevada, odinofagia con dolor
Anillo vascular de garganta severo y sensacin de angustia
intensa. Suelen estar en posicin sentada con
SNC: sistema nervioso central. afectacin importante, con el cuello en hipe-

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rextensin y la barbilla hacia adelante en un Tabla 2. Diagnstico diferencial de disfagia en

pacientes prematuros
esfuerzo de procurar el mximo dimetro de Lectura rpida
la va area obstruida. Se trata de una emer-
gencia mdica que obliga a una actuacin Anomalas de la va area superior o
alimenticia
rpida y cuidadosa. Es producida, en general,
por el Haemophilus influenza B, por lo que es Nasal o nasofarngea
raro que ocurra en los vacunados. Atresia o estenosis de coanas
Infecciones del sistema nervioso central. Infecciones nasales o sinusales
Los nios con meningitis, encefalitis o abs- Desviaciones septales
Tumores La mayor parte de los
cesos cerebrales presentan embotamiento o casos con una historia
Cavidad oral orofaringe
coma, con prdida de reflejo nauseoso y dis- Defectos de labios y/o paladar hendido y un examen fsico
fagia. En el caso de afectacin del bulbo, adecuado se identificar
puede presentar dificultad para deglutir. La Sndromes craniofaciales (Pierre Robin, la etiologa ms frecuente,
fiebre puede estar presente y en diferente Crouzon, Treacher Collins, Goldenhar) siendo los estudios
complementarios los que
intensidad. Los nios con meningitis bacte- Larngea confirmarn el estudio
riana presentan fiebre con signos clnicos de Estenosis o membranas larngeas clnico.
inflamacin menngea con nuseas, vmitos, Laringes hendidas
irritabilidad, anorexia, dolor de cabeza, con- Parlisis larngeas En cualquier caso,
fusin, dolor de espalda y rigidez de nuca. En Laringomalacia la realizacin de un
hemograma completo,
las encefalitis suelen tener fiebre, alteraciones Defectos congnitos de la laringe, trquea bioqumica con iones y
del estado mental, convulsiones y/o signos y esfago gases, as como cultivos,
neurolgicos focales. si se sospecha etiologa
Hendidura laringotraqueoesofgica
Alteracin de la deglucin. Existe un gru- infecciosa es obligada.
Fstula traqueoesofgica/atresia esofgica
po de entidades que tienen como comn Estenosis y membranas esofgicas
La videofluoroscopia,
denominador una mala coordinacin de la Anomalas vasculares la manometra y la
deglucin, lo que conlleva la posibilidad de Arteria subclavia derecha aberrante (dysphagia endoscopia de fibra
aspiracin pulmonar con saliva o alimentos. lusorum) ptica.
Entre este grupo se incluye parlisis cerebral, Doble arco artico
Arco artico derecho con left ligamentum
lesin cerebral traumtica, enfermedades des-
mielinizantes (sndrome de Guilln-Barre, Defectos anatmicos adquiridos
en ocasiones con debilidad bulbar, llamado
Traumatismo
sndrome de Miller Fisher), el botulismo, las Traumatismo del esternn
miopatas congnitas, las miopatas mito- Intubacin y endoscopia
condriales, atrofia muscular espinal y enfer-
medades neurodegenerativas (leucodistrofia Defectos neurolgicos

metacromtica, enfermedad de Alexander, Enfermedad del SNC

enfermedad de Krabbe), esclerosis lateral Traumatismo craneal
amiotrfica, etc.5. Estos pacientes presentan Dao cerebral hipxico-isqumico
dificultad respiratoria y signos de neumona Atrofia cortical microcefalia y anencefalia
por aspiracin. Infecciones (meningitis, abscesos cerebrales)
Mielomeningocele
Muchos de estos nios presentan disfuncin
Malformacin de Chiari
cricofarngea, que puede ser primaria o se- Enfermedad de sistema nervioso perifrico
cundaria y la mayor parte de los pacientes Traumatismo
con disfuncin presente en el nacimiento, Congnitas
aunque algunos podran presentar ms tar- Enfermedad neuromuscular
de6,7 (tabla 2). Distrofia miotnica muscular
En la prctica, las alteraciones de la deglucin Miastenia gravis
Sndrome de Guillain-Barr
se incluyen dentro de un concepto mayor
Poliomielitis (parlisis bulbar)
conocido por alteracin en la alimentacin, Miscelnea
que adems incluye la habilidad de llevarse la Acalasia
comida a la boca. En ocasiones, se aade el Acalasia cricofarngea
rechazo de la alimentacin, que puede estar Espasmo esofgico
inducido por la dificultad para la deglucin, Esofagitis
la afectacin por RGE o la presencia de una Disautonoma
Parlisis del esfago (atona)
enfermedad crnica de otro mbito8,9.
Fstula traqueoesofgica/atresia esofgica asociado
Ttanos. La infeccin por el anaerobio con defecto de nervios
Clostridium tetani causa el ttanos, enferme- Timo aberrante cervical
dad que cursa con espasmos musculares. La Disfagia de conversin
disfagia y los trismos son los sntomas acom-
paados con rigidez de nuca, el opisttonos SNC: sistema nervioso central.

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y la risa sardnica que ms comnmente se
Lectura rpida observa. Estas contracciones son intensa-
mente dolorosas para el enfermo y pueden ser
desencadenadas por fuertes ruidos, contacto
fsico o incluso la luz.
Difteria. Sigue siendo una grave enferme-
dad en pases en vas de desarrollo. Se trata de
una enfermedad contagiosa causada por Cory-
nebacterium diphteriae, que cursa con dolor de
Por ltimo, la realizacin
de una prueba de
garganta, odinofagia, malestar general y fiebre
observacin, en la de bajo grado. La toxina induce la formacin
que, acompaado con de una seudomembrana de coalescencia, que
un terapeuta de la puede producir odinofagia. Tambin existe
alimentacin, se prueba una toxicidad neurolgica que produce una
la habilidad para la
deglucin.
deglucin no coordinada con disfagia, obs-
truccin de la va area superior y la aspira-
La evaluacin inicial de cin que puede ser incluso severa.
los nios con disfagia Poliomielitis. Todava existen zonas en-
comenzar valorando la dmicas de polio salvaje en el mundo. En el
situacin respiratoria para
descartar una situacin
30% de los casos, la enfermedad tiene una
urgente. participacin bulbar que cursa con disfagia,
disartria y dificultad para manejar las secre-
ciones.
Tumores del sistema nervioso central. Mu-
chos tumores producen alteraciones de los
pares craneales, con la aparicin de sntomas
como disfagia, babeo, diplopa y parlisis fa-
cial que dependern de la localizacin de
estos tumores.
Perforacin esofgica. La mediastinitis que
se acompaa en la perforacin esofgica es
muy poco frecuente en los nios. La perfo-
racin puede ser causada por la ingesta de
custicos, por cuerpos extraos intraesof-
gicos (pilas de botn) y por procedimientos
endoscpicos esofgicos (esclerosis de varices
esofgicas, dilataciones de estenosis, etc.).
La sintomatologa de la perforacin esof-
gica incluye disfagia con dolor en cuello o
pecho con disnea y hematemesis y, poste-
riormente, fiebre, enfisema subcutneo y
shock sptico en poco tiempo10. La infeccin
polimicrobiana est causada por flora de
la boca, especialmente Staphylococcus, espe-
cies de Streptococcus y bacterias anaerobias y
gramnegativas. La analtica y la radiologa
de trax y de cuello pueden detectar la en-
tidad en el 90-95%. En cualquier caso, el
estudio baritado del esfago o la TC pueden
identificar el sitio de perforacin.
El tratamiento debe dirigirse al tratamiento
del shock y la administracin de antibiticos
que pueda cubrir la presencia de cocos gram-
positivos, anaerobios y bacterias gramnegati-
vas, acompaado con un drenaje quirrgico
en las primeras 24 h de la perforacin y vigilar
la hemorragia activa con la necesidad de intu-
bacin endotraqueal. La mortalidad est muy
relacionada con el tiempo de realizacin de la
toracotoma.
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Afecciones comunes:
Estomatitis. La estomatitis es una de las cau-
sas ms frecuentes de disfagia en el nio. Est
relacionada con la infeccin vrica especial-
mente enterovirus y herpesvirus. El enterovirus
causa el sndrome mano-boca-pie que se carac-
teriza por fiebre, vesculas orales en la mucosa
bucal y lengua y pequeas lesiones en manos,
pies y nalgas y genitales. Tambin la herpan-
gina, que es un enantema vesicular producido
por un Coxsackie, que afecta a amgdalas y pa-
ladar blando, con fiebre y odinofagia. Otra en-
tidad como la gingivoestomatitis herptica del
virus del herpes simple tipo 1 aparece entre los
6 meses y 5 aos de edad, con fiebre y lesiones
orales con vesculas dolorosas, al que se asocia
con halitosis, odinofagia, anorexia y linfade-
nitis cervical. La terapia tpica con hidrxido
de aluminio y de magnesio a partes iguales y
denhidramina suele ser eficaz, as como la li-
docana viscosa tpica.
Faringitis infecciosa. En los pacientes con
disfagia y faringitis puede estar producida por
virus de Epstein-Barr, Streptococcus pyogenes y
Neisseria gonorrhoeae. En ocasiones, es preciso
tratamiento por va intravenosa, por su nega-
tiva a tomar lquidos.
Absceso periamigdalino. Es otra entidad
que cursa con sialorrea con babeo y disfagia,
en la cual existe un espasmo reflejo del ms-
culo pterigoideo interno. En la exploracin,
se pueden observar amgdalas inflamadas con
vula desviada al lado opuesto y abultamiento
del paladar blando11.
Esofagitis. Se trata generalmente de una
complicacin del RGE, aunque tambin se
puede observar por la ingesta de medicamen-
tos, casos de infeccin esofgica y esofagitis
eosinoflica12,13. La presencia de una inmu-
nodeficiencia por infeccin del virus de la
inmunodeficiencia humana, como por neo-
plasias hematolgicas. En cualquier caso, la
endoscopia alta es el mtodo diagnstico ms
definitivo14.
Espasmos distnicos. La disfagia puede
ocurrir como parte de una reaccin distnica
incluyendo antipsicticos (haloperidol), anti-
convulsivos (fenitona) y antiemticos (meto-
clopramida, prometazina).
Traumatismos orofarngeos. Herida pene-
trante de orofaringe, en general por mecanis-
mos de baja fuerza.
Acalasia. La acalasia en el 91% induce una
disfagia a slidos y en el 85% a lquidos.
Cuando se acompaa de un dficit adrenal y
alacrimia, forma parte del sndrome de All-
grove, siendo diagnosticado por trnsito ba-
ritado, que valora en el 95% pendiente de
evaluar con manometra y endoscopia.
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Otras condiciones:
Enfermedades reumticas. La afectacin
gastrointestinal se encuentra en un 30-74%
de los nios con esclerodermia sistmica. Los
estudios radiolgicos demuestran la presencia
de alteraciones de la motilidad esofgica y
RGE. Los estudios manomtricos y el pH
intraesofgico demuestran alteraciones del
esfnter esofgico inferior.
En el caso de la dermatomiositis juvenil, pue-
den presentar disfagia, voz nasal, aspirado
traqueal y reflujo en la nasofaringe por debili-
dad del paladar y el msculo cricofarngeo. La
disfagia puede ser a slidos y lquidos, y debi-
lidad de msculo estriado en el tercio inferior
del esfago15.
Tambin nios con artritis idioptica juvenil
pueden desarrollar disfagia por artritis cri-
coaritenoide.
Miastenia gravis. La mayora de los pacien-
tes con miastenia grave presentan sntomas
oculares, como ptosis o diplopa. Alrededor
del 15% demuestra sntomas bulbares, con
presencia de disfagia. En la crisis miastnica
existe un riesgo de aspiracin con regurgita-
cin nasal, especialmente a lquidos.
Enfermedad de Crohn. En los nios con
enfermedad de Crohn, la afectacin esofgica
aparece histolgicamente en el 18 al 43% de
los pacientes y puede causar disfagia y odi-
nofagia. La supresin de cido con inhibido-
res de la bomba de protones puede proporcio-
nar alivio sintomtico16.
Enfermedades tiroideas. En el caso de la
aparicin de bocio, con crecimiento de los
lbulos tiroideos que pueden desplazar la tr-
quea, el esfago o los vasos sanguneos. Si el
crecimiento es bilateral, puede comprimir el
esfago e inducir disfagia.
Tumores esofgicos. Los adenocarcinomas
o leiomiomas de esfago son causas muy poco
frecuentes de disfagia para slidos superiores
a los lquidos en los nios17,18.
Anillo vascular o compresin extrnseca.
Las anomalas vasculares pueden rodear la
trquea e inducir la aparicin de disfagia.
Suelen ser anomalas anatmicas que apare-
cen en lactantes menores de un ao y, en ge-
neral, causan disfagias, vmitos y dificultades
en la alimentacin.
En ocasiones, la compresin extrnseca de los
tumores mediastnicos (p. ej., linfoma), aun-
que rara, podra comprometer la motilidad
esofgica, siendo ms frecuente la aparicin
de dificultad respiratoria, estridor, sibilan-
cias y ansiedad, sobre todo en decbito supi-
no. Tambin los pacientes que presentan un
sndrome de la cava superior pueden causar
estridor, hinchazn de las vas respiratorias y
edema cerebral.
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Actualizacin
Disfagia en la infancia
J. I. Garca Burriel
Estudios
complementarios Lectura rpida
En la mayor parte de los casos con una histo-
ria y un examen fsico adecuado se identifica-
r la etiologa ms frecuente, siendo los estu-
dios complementarios los que confirmarn el
estudio clnico.
Se debe valorar el tipo
En cualquier caso, se debe realizar un hemo- de disfagia que presenta
grama completo, bioqumica con iones y ga- el nio, si se trata de una
ses, as como cultivos, si se sospecha etiologa disfagia para slidos,
infecciosa. para lquidos o para
Por otra parte, se deben realizar estudios ra- ambos.
diogrficos antero posterior y lateral de la va Se debe buscar signos
area y de los tejidos blandos del cuello, que auscultatorios de
pueden demostrar la presencia de cuerpo ex- aspiracin, y completar
trao, masa, aire en la regin retrofarngea o la exploracin con una
en el tejido subcutneo, epiglotitis, traquetis u detallada valoracin
neurolgica.
otra anomala. La radiografa postero anterior
y lateral de trax nos informa de signos de
neumona por aspiracin, posible cardiopata
congnita, mediastinitis, masas mediastni-
cas, acalasia o niveles hidroareos en el esfa-
go. Estudios de videofluoroscopia, tomografa
computarizada (TC) de cuello y trax o incluso
TC craneal si se sospecha de aumento de la
presin intracraneal. Tambin la ultrasonogra-
fa puede aportar datos sobre las anomalas y la
funcin de la lengua, el paladar, la base de la
lengua o una masa mediastnica.
La endoscopia digestiva alta es esencial para
valorar una causticacin esofgica o la pre-
sencia de cuerpo extrao que obstruya la luz
esofgica. En algunos casos, ser obligado
completar el estudio con una manometra.
Entre los test referidos anteriormente, uno de
ellos es de especial inters para un determina-
do tipo de pacientes, es la videofluoroscopia1.
La videofluoroscopia, o deglucin de bario
modificado valora el paso de lquidos, pastas
y purs a travs de la faringe hacia el esfago.
Es el mtodo de eleccin para el estudio de las
alteraciones para deglutir. Evidencia de forma
objetiva la falta de coordinacin oral y farngea,
ayudando a valorar las posibilidades de aspi-
racin y, por lo tanto, a aquellos nios en los
que la aportacin de alimentacin puede estar
contraindicada. Se utilizan una variedad de ali-
mentos, utensilios de comida y diferentes po-
siciones de cabeza y cuello para determinar la
deglucin segura y ptima. Se valora si la aspi-
racin ocurre antes o despus de la deglucin.
Entre las desventajas del procedimiento, se cita
la exposicin a las radiaciones y la falta de da-
tos cuantitativos para valorar la deglucin.
Tambin la manometra puede aportar, en
determinados casos, datos importantes, como
es el estudio de la funcin motora farngea
durante la deglucin, incluyendo la amplitud
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Actualizacin
Disfagia en la infancia
J. I. Garca Burriel
Lectura rpida
En general, el tratamiento
de las entidades que
producen disfagia es
individualizado en funcin
de la entidad clnica que
presenta el paciente.
En el caso de disfagia
orofarngea por alteracin
de la deglucin en nios
con parlisis infantiles, el
plan debe ser realizado de
forma multidisciplinar con
la presencia de pediatra,
gastroenterlogo infantil,
terapeuta ocupacional,
logopeda y dietista.
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del peristaltismo, la velocidad de propaga-
cin, la respuesta del EES durante la deglu-
cin y la coordinacin entre el peristaltismo
farngeo y la relajacin del EES. La grabacin
simultnea de videofluoroscopia y manome-
tra ha llevado a correlacionar los eventos
motores con los movimientos intraluminales.
El escintgrafo con tecnecio-99 m valora los
intervalos, el tiempo de trnsito y los volme-
nes. Es una tcnica limitada en nios.
La endoscopia de fibra ptica lleva a observar
directamente los movimientos de las estructu-
ras. Se puede penetrar en la laringe y aspirar
el material que ha ido a la glotis y se pueden
grabar los eventos. Con esta tcnica, se valora
el llamado swallow rflex, que consiste en la
estimacin de la respuesta motora del cierre
de la glotis tras la estimulacin mecnica o
qumica. Es un reflejo que nos informa de la
presencia de mecanismos de proteccin8.
Por ltimo, la realizacin de una prueba de
observacin, en la que, acompaado con un te-
rapeuta de la alimentacin, se prueba la habili-
dad para la deglucin, observando la presencia
de movimientos anormales tales como traccin
de la mandbula, extrusin de la lengua, reflejo
de mordida, etc. Tambin se valora la postura
de la cabeza, el cuello y el cuerpo durante la
comida, as como cualquier conducta extraa,
la rumiacin, nuseas o episodios de asfixia19.
Diagnstico de la
disfagia
La evaluacin inicial de los nios con disfagia
comenzar valorando la situacin respiratoria
para descartar la necesidad de una reanima-
cin inmediata, como la obstruccin de la va
area superior completa, la aparicin de una
insuficiencia respiratoria aguda o la presencia
de una masa mediastnica que comprometa la
luz traqueal.
Una vez resuelta la situacin urgente, se de-
be realizar una historia clnica precisa y que
pueda indicar el diagnstico en la mayora de
los pacientes. Se debe descartar la posibilidad
de ingesta de cuerpo extrao, la presencia de
fiebre o de lesiones orales que condicionen
babeo, dolor de garganta, rigidez del cuello o
la presencia de trismo20.
Se debe valorar el tipo de disfagia que pre-
senta el nio, si se trata de una disfagia para
slidos, para lquidos o para ambos. En este
ltimo caso, probablemente se trate de una
alteracin de la motilidad esofgica. El dolor
al comer puede indicar presencia de RGE
o esofagitis21. Tambin es importante valo-
rar alteraciones de los pares craneales, como
alteraciones en la visin, ptosis palpebral,
regurgitacin nasal de lquidos al tragar, etc.
Debe valorarse la presencia de una historia
previa de enfermedad reumtica, enfermedad
de Crohn o afectacin neurolgica crnica
(parlisis cerebral y traumatismo enceflico).
Tras la realizacin de una historia clnica com-
pleta, se debe realizar un examen fsico ex-
haustivo, comenzando por el estado cardiopul-
monar y poniendo especial inters en signos
que puedan demostrar obstruccin de las vas
respiratorias superiores, como sera la presencia
de babeo, estridor, retraccin supraesternal,
imposibilidad de hablar, afona, voz disfnica,
taquipnea o cianosis. El empeoramiento al co-
locar el nio en decbito supino puede indicar
la presencia de una masa mediastnica22.
La presencia de signos de dificultad respira-
toria obliga a conseguir una va area segura
debe preceder al estudio de la orofaringe o
la valoracin de la existencia de cuerpo ex-
trao. Si el paciente disfgico es estable, se
debe valorar la cavidad oral, la faringe y el
cuello que puedan demostrar quiste, masa,
infeccin localizada o causa inflamatoria de
la disfagia. Igualmente, se debe buscar signos
auscultatorios de aspiracin, estertores, ron-
cus, disminucin de los ruidos ventilatorios,
sibilancias, etc. (fig. 2). Se debe completar la
exploracin con una detallada valoracin neu-
rolgica, tanto de posibles lesiones cerebrales
como el estado de consciencia que presenta, y
la exploracin de los pares craneales (V, VII,
IX, X y XII) y su valoracin para descartar
dficits que puedan afectar a la deglucin.
Tabla 3. Tcnicas teraputicas para el nio con
disfagia
Cambios de posturas
Colocar la cabeza, el cuello y el tronco durante la
deglucin
Estabilizacin de la mandbula durante la deglucin
Alteracin del bolo
Modificar volumen y propiedades
Maniobras para deglutir
Colocacin del bolo
Resistencia de la lengua
Tcnicas de sensibilizacin
Mltiples degluciones
Deglucin supragltica
Nutricin enteral
Sonda nasogstrica
Gastrostoma
Ciruga
Miotoma cricofarngea
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Actualizacin
Disfagia en la infancia
J. I. Garca Burriel

Historia mdica y nutricional

Examen fsico
Valoracin de una prueba de alimentacin

Babeo postura de Disfagia mientras deglute Disfagia despus de deglutir

boca abierta

Considerar anomalas Considerar anomalas Considerar anomala

en la fase oral durante la fase farngea esofgica

Excluir otras Excluye anomala Excluye la Excluye la Disfagia Disfagia

causas de anatmica incoordinacin alteracin solo para para slidos
babeo excesivo orofarngea neurolgica slidos y lquidos

Considerar Excluir Excluir

Videofluroscopia valoracin lesin alteracin
neurolgica mucosa o de
anatmica motilidad
Tratar el babeo

Aspiracin (+) Aspiracin ()

Trnsito GI Manometra
Laringoscopia Endoscopia esofgica
directa Trnsito GI
Tcnicas teraputicas Endoscopia
para optimizar la
Considerar seguridad de la
alimentacin deglucin que mantenga
enteral hidratacin y nutricin

Figura 2. Algoritmo para la evaluacin del nio con dificultad para la deglucin.
GI: gastrointestinal.

Igualmente, la fuerza, el tono y los reflejos gastroenterlogo infantil, terapeuta ocupacio-

neuromusculares tambin deben ser explora-
dos adecuadamente.
Tratamiento de la
disfagia
En general, el tratamiento de las entidades que
producen disfagia es individualizado en funcin
de la entidad clnica que presenta el paciente4.
En el caso de disfagia orofarngea por alte-
racin de la deglucin en nios con parlisis
infantiles, el plan debe ser realizado de forma
multidisciplinar, con la presencia de pediatra,
nal, logopeda y dietista9.
Las tcnicas deben ser individualizadas, valo-
rando las habilidades aprendidas (tabla 3). En
la prctica clnica, las alteraciones de la deglu-
cin son frecuentemente consideradas en un
contexto general de alteracin de la ingesta.
La alimentacin es un proceso complejo que,
adems de la deglucin, incluye el reconoci-
miento del hambre (apetito), la adquisicin
de la comida y la habilidad de llevar la comida
a la boca23. El rechazo de la alimentacin
puede ser debido a una variedad de proble-
mas como dificultad para tragar, enfermedad
mucosa del tracto digestivo como RGE o

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Disfagia en la infancia
J. I. Garca Burriel
Bibliografa
recomendada
Tuchman DN. Disorden of
deglutition. En: Kleinman RE,
Goulet OJ, Mieli-Vergani G,
Sanderson IR, Sherman P,
Shneider L, editors. Walkers
pediatric gastrointestinal disease.
Ontario: Editor BC Decker
Halminton; 2008. p. 37-46.
El captulo 3 de este libro,
titulado Disorders of
deglutition es una revisin
dirigida hacia el encefalpata,
en el que detalla la deglucin,
cmo se desarrolla y cmo
evoluciona en el prematuro,
qu repercusiones tiene, su
diagnstico y tratamiento.
Kakodkar K, Schroeder JW Jr.
Pediatric dysphagia. Pediatr
Clin North Am. 2013;60:969-77.
Una revisin completa y
actualizada del nio con
disfagia, valorando las
mltiples causas, alteraciones,
mdicas, nutricionales, su
clnica y su intolerancia
alimentaria, los exmenes
complementarios y su
tratamiento multidisciplinario.
Lefton-Greif MA. Pediatric
dysphagia. Phys Med Rehabil
Clin N Am. 2008;19:837-51.
Una valoracin sobre el
aumento de incidencia de
estos trastornos y su relacin
con los mltiples y complejos
problemas mdicos. Este
artculo proporciona una
visin general de los datos
epidemiolgicos disponibles
sobre la disfagia, el impacto,
la evaluacin y la gestin en
la poblacin peditrica.
Rudolph CD, Link DT. Feeding
disorders in infants and
children. Pediatr Clin North
Am. 2002;49:97-112.
Una revisin sobre los
trastornos de alimentacin
tan comunes en bebs y
nios. Valoran los mltiples
factores de comportamiento,
anatmicos y funcionales, que
interactan; todos pueden
tener un impacto en el proceso
de alimentacin, por lo que la
evaluacin y el tratamiento
de los trastornos peditricos
son complejos y desafiantes.
n
230An Pediatr Contin. 2014;12(5):221-30
02_Actualizacion1.indd 230
enfermedad crnica de otro aparato. Se ha
publicado una gua por parte de la American
Gastroenterological Association para el cui-
dado de la disfagia orofarngea24. Aunque la
gua es del adulto, los principales objetivos
son vlidos para el nio: 1) determinar si la
disfagia est presente y su etiologa; 2) iden-
tificar las causas estructurales de la disfagia
orofarngea; 3) determinar la funcionalidad
ntegra de la deglucin; 4) evaluar el riesgo
de aspiracin, y 5) determinar si esa disfagia
tiene tratamiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflic-
to de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
n Revisin
1. Tuchman DN. Disorden of deglutition. En: Kleinman RE,
Goulet OJ, Mieli-Vergani G, Sanderson IR, Sherman P, Sh-
neider L, editors. Walkers pediatric gastrointestinal disease.
Ontario: Editor BC Decker Halminton; 2008. p. 37-46.
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