UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE

SECRETARIA GENERAL DE ASUNTOS SOCIALES

DIRECCIN DE SALUD UNIVERSITARIA

HISTORIA CLNICA N: Fecha: Foto:

Facultad/ Carrera:

DATOS DE FILIACIN

Apellido y Nombres:

D.N.I.: Fecha de Nacimiento: 01/01/1900 Edad:

Lugar de Nacimiento:

Domicilio actual:

Domicilio de origen o familiar:

Telfono Familiar:

Telfono / Celular: E-Mail:

Estado Civil: Soltero/a Casado/a En Pareja

Hijos: NO SI Cuntos?

Posee Obra Social o mutual?: SI NO

Cul?: .

Trabaja?: SI NO

Recibe ayuda econmica de?:

Constancia de alumno regular actualizada: / / /

(Para el alumno que hace uso del servicio)

FIRMA DEL RESPONSABLE ADMINISTRATIVO:

Tanto la instancia referida a la Constancia de Alumno Regular, como el espacio donde se consigne firma del Responsable Administrativo
que revisar las planillas, NO deben ser completados por el aspirante

Hoja 1
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HISTORIA CLNICA N:
Cuestionario de carcter confidencial

ANTECEDENTES FAMILIARES
(Referente a: abuelos, hijos, hermanos; vivos o fallecidos que hayan padecido o padezcan estas enfermedades)

Alergias SI NO Tensin arterial alta SI NO

Asma SI NO Obesidad SI NO

Diabetes SI NO Enf. Inmunolgicas SI NO

Leucemia SI NO Enf. Mentales SI NO

Cncer SI NO Enf. de Trans. Sexual SI NO

Epilepsia SI NO Hemorragia Cerebral SI NO

Reuma SI NO Tuberculosis SI NO

Anemia SI NO Trast. Salud Mental SI NO

Tiene familiares directos fallecidos? (padre, madre, hijos, hermanos, abuelos):

Indique la causa:

ANTECEDENTES PERSONALES

Nacimiento: Parto normal SI NO

Enfermedades que padeci o padece (marque con una cruz las respuestas afirmativas)

Paperas Alergia Chagas

Varicela Asma Bronquial Hepatitis

Rubeola Convulsiones Meningitis-Encefalitis

Escarlatina Reumatismo Enf. / Trans. Sexual

Sarampin Anemia Inf. Urinarias

TBC

Fue operado alguna vez?: SI NO

De qu?:

Hoja 2
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HBITOS

Fuma diariamente: NO SI A qu edad comenz a fumar?

Cuantos por da? Hasta 5 por da Entre 6 y 19 por da 20 y mas por da

Ocasionalmente

Toma bebidas con alcohol? NO SI

En caso afirmativo: Habitualmente Ocasionalmente Fines de semana

Descanso Nocturno:

Horas de sueo: - de 6 entre 6 y 8 + de 8

Consume medicamentos? NO SI

Cul medicamento y para que enfermedad o dolencia?

Practica deportes? NO SI Qu deporte?

Cundo? Habitualmente Fines de semana Ocasionalmente

HBITOS ALIMENTARIOS

Marcar con una cruz (x) los alimentos y bebidas que consume diariamente:

Leche y derivados Pastas y/o pasteles

Carnes rojas Carnes blancas

Vegetales u hortalizas Frutas

Cereales Legumbres

Golosinas Postres

Infusiones como: Te, Mate o Caf Bebidas Gaseosas

Otros SI NO

Alergia alimentaria SI NO A cules?

Intolerancia a algn alimento? SI NO A cul?

Hoja 3
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ODONTOGRAMA

Nombre y Apellido: DNI N:

Odontograma
Observaciones: Marcar en rojo las piezas cariadas y a extraer
Marcar en azul las piezas obturadas y extradas

Firma del Odontlogo

Hoja 4
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EXAMEN MDICO - ODONTOLGICO

Conste por la presente que:

D.N.I.: SI NO Requiere atencin

Firma del Odontlogo

Se extiende el presente Certificado de Aparente Buen Estado de Salud para estudios al momento del examen,
a los das del mes de del ao 20 , luego de evaluar la
documentacin solicitada y realizado el Control clnico, para ser presentada ante las Autoridades de la
Facultad / Instituto:

Observaciones:

Firma del Mdico

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(Taln comprobante para Direccin de Salud Universitaria)

Conste por la presente que:

D.N.I.: SI NO Requiere atencin

Firma del Odontlogo

Se extiende el presente Certificado de Aparente Buen Estado de Salud para estudios al momento del examen,
a los das del mes de del ao 20 , luego de evaluar la
documentacin solicitada y realizado el Control clnico, para ser presentada ante las Autoridades de la
Facultad / Instituto:

Observaciones:

Firma del Aspirante Firma del Mdico

Hoja 5