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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin:
atencin: Secretara de
Salud; 2008.
2008.
2
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
Coordinadores:
Mtro. Enrique Hernndez Guerson
Mtro. Manuel Salvador Luzana Valerio
Dr. Carlos Renan Rivero y Coronado Ginecologia y obstetrcia Hospital General Agustin OHoran Jefe de divisin de ginecologa y
obstetricia.
Autores
Elias Miguel Calzada Silva Anestesiologa Instituto Mexicano del Seguro Social HGR 1 Cuernavaca, Morelos
Marlene Mndez Moran Gineco-obtetricia Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital de Gineco-obtetricia
Guadalajara, Jalisco.
Brendha Rios Castillo Gineco-obtetricia Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE HGO CMN La Raza
Juan Fernando Romero Arauz Perinatologa Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE HGO 4 DF
Vernica Seplveda Mancillas Gineco-obtetricia Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE 23 Monterrey, Nuevo Leon.
Rafael Tenrio Maran Medicina Interna Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE HGO 4 DF
Jovita Lorraine Crdenas Hernndez Ginecologa y obstetricia Hospital de la Mujer Secretara de Salud
Nelsy Marien Corts Jimnez
Iliana Hernndez Prez Ginecologa y obstetricia
Luis Daniel Cruz Garca Ginecologa y obstetricia
Nesly Teresa Muoz Corts Oncologa Mdica
Paola Zereth Galindo Mimendi Onclogo
Roco Lpez Lara Ginecologa y obstetricia
Miguel ngel Martnez Enrquez Ginecologa y obstetricia Centro Nacional de Excelencia
Tecnolgica en Salud
M en C Mara Luisa Peralta Pedrero Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin de Unidades Mdicas
de Alta Especialidad
Dr. Jos Luis Rodrguez Echanove Gestor de Calidad
Dr. Gaudencio Gutirrez Alba Medico general maestra en salud pblica Supervisor mdico
Asesores:
M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Centro Nacional de Excelencia
Rodrguez Tecnolgica en Salud
M en C Mara Luisa Peralta Pedrero Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin de Unidades Mdicas
de Alta Especialidad
Validacin Interna:
Dr. Jos Antonio Ramirez Calvo
Revisin Interinstitucional:
Administracin de sistemas de salud. Instituto de Seguridad y Servicios Coordinacin de Guas de Prctica
Dra. Graciela Orozco Vzquez Sociales para loxs Trabajadores del Clnica. Jefatura de Regulacin y
Estado Atencin Hospitalaria.
Dra Mara Antonia Basavilvazo Ginecologa y obstetricia. Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital de Ginecologa 3, Centro
Rodrguez Mdico Nacional La Raza.
Ser icio de Perinatologa.
Dr. Ignacio Flores Snchez Ginecologa y obstetricia. Instituto de Seguridad y Servicios Centro Mdico Nacional 20 de
Biologa de la reproduccin. Sociales para los Trabajadores del Noviembre.
Estado
3
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
NDICE
2. Preguntas a responder por esta Gua ....................................................................................................7
3. Aspectos generales ................................................................................................................................8
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................8
3.2 Objetivo de esta gua ......................................................................................................................9
3.3 Definicin ........................................................................................................................................9
4. Evidencias y recomendaciones .......................................................................................................... 10
4.1 Prevencin primaria ..................................................................................................................... 11
4.1.1 Promocin de la Salud.............................................................................................................. 11
4.2 Prevencin secundaria................................................................................................................. 13
4.2.1 Diagnstico clnico ................................................................................................................... 13
4.2 Prevencin secundaria. ................................................................................................................ 17
4.2.2 Limitacin del dao ............................................................................................................. 17
4.2.2.1 tratamiento farmacolgico .............................................................................................. 17
4.2 Prevencin secundaria ............................................................................................................ 20
4.2.2 Limitacin del dao ............................................................................................................. 20
4.2.2.2 Planeacin del nacimiento ............................................................................................... 20
4.2 Prevencin secundaria................................................................................................................. 21
4.2.2 Limitacin del dao .................................................................................................................. 21
4.2.2.3 Tratamiento de la preeclampsia severa ............................................................................... 21
4.2 Prevencin secundaria................................................................................................................. 22
4.2.2 Limitacin del dao .................................................................................................................. 22
4.2.2.3.1 manejo de lquidos en pacientes con preeclampsia severa.............................................. 22
4.2 Prevencin secundaria................................................................................................................. 23
4.2.2 Limitacin del dao .................................................................................................................. 23
4.2.2.3 Tratamiento de hipertensin arterial severa. ...................................................................... 23
4.2 Prevencin secundaria................................................................................................................. 25
4.2.2 Limitacin del dao .................................................................................................................. 25
4.2.2.4 Prevencin de crisis convulsivas .......................................................................................... 25
4.2 Prevencin secundaria................................................................................................................. 26
4.2.2 Limitacin del dao .................................................................................................................. 26
4.2.2.5 Va de interrupcin del embarazo ........................................................................................ 26
4.2 Prevencin secundaria................................................................................................................. 27
4.2.2 Limitacin del dao .................................................................................................................. 27
4.2.2.6 Edad Gestacional para la Interrupcin del Embarazo.......................................................... 27
4.2 Prevencin secundaria................................................................................................................. 28
4.2.2 Limitacin del dao .................................................................................................................. 28
4.2.2.7 vigilancia fetal en pacientes con preeclampsia severa ........................................................ 28
. ............................................................................................................................................................ 28
4.2 Prevencin secundaria................................................................................................................. 29
4.2.2 Limitacin del dao .................................................................................................................. 29
4.2.2.7 tratamiento para acelerar la madurez pulmonar. ................................................................ 29
4.2 Prevencin secundaria................................................................................................................. 29
4.2.2 Limitacin del dao .................................................................................................................. 29
4.2.2.8 Tratamiento de la preeclampsia severa en la unidad de ..................................................... 29
Cuidados intensivos ........................................................................................................................... 29
4.3 Pronstico materno-fetal ............................................................................................................ 34
4.2.2.4 manejo de lquidos en Pacientes con Preeclampsia Severandaria ...................................... 35
4
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
5
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
1. Clasificacin
P rofesionales de la salud
Mdico general, mdico familiar, enfermera, mdico de urgencia, mdico internista,
Mdico ginecobstetra, mdico de terapia intensiva, mdico neonatlogo, anestesilogo, perinatlogo
C lasificacin de XV Embarazo, parto y puerperio, 010-016 Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y puerperio, 014
la enfermedad Preeclampsia,
Diagnstico
Categora de GPC Segundo y tercer niveles de atencin
Tratamiento
Usuarios
Usuarios potenciales
Ginecoobstetras,Internistas y Anestesilogos que atienden a pacientes con Preeclampsia
Secretaria de Salud del estado de Veracruz, Secretaria de Salud del Estado de Yucatn, Hospital General Agustn OHoran.
T ipo de organizacin
desarrolladora Instituto de Salud Pblica del Estado. de Veracruz`, Instituto Mexicano del Seguro Social: HGR 1 Cuernavaca, Morelos; Hospital de
Gineco-obtetricia Guadalajara Jalisco; UMAE HGO CMN La Raza; UMAE HGO 4 DF; UMAE 23 Monterrey, Nuevo Leon.
P oblacin blanco
Mujeres con embarazo igual o mayor a 20 semanas de gestacin con factores de riesgo reportados con mayor fuerza de asociacin
como diabetes, hipertensin embarazo mltiple etc. y pacientes con preeclampsia leve o severa.
Fuente de financiamiento/ Secretaria de Salud del Estado de Veracruz, Secretaria de Salud del Estado de Yucatn, Instituto de Salud Pblica del Estado de Veracruz
patrocinador Instituto Mexicano del Seguro Social,.
Prevencin y vigilancia de pacientes con alto riesgo de preeclampsia
Diagstico de preclampsia leve y severa.
Intervenciones y actividades
consideradas Monitorizacin maternofetal de pacientes con preeclampsia leve y severa
Tratamiento de preeclampsia leve y severa
Parametros para decidir la edad gestacional y la via de resolucin del embarazo, analgesia y anestesia obstetrica.
Incrementar el diagnstico oportuno de preeclampsia en pacientes con alto riesgo.
I mpacto esperado en salud Disminucin de la incidencia de complicaciones de la preeclampsia severa.
Disminuir la sobrecarga de lquidos y la incidencia de edema pulmonar durante el tratamiento de las pacientes con preeclampsia severa
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:32
Guas seleccionadas: tres del periodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: seis
Metodologa
Meta-anlisis: dos
Ensayos controlados aleatorizados 0
Revisiones clnicas: 19
Cohorte: 2
Validacin del protocolo de bsqueda por Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico Adopcin de guas de prctica clnica
internacionales: tres
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Mtodo de validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Mtodo de validacin y
adecuacin Validacin interna: Cenetec/IMSS
Validacin externa : Academia Mexicana de Gineco-obstetricia
C onflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
R egistro y actualizacin Catlogo maestro de guas de prctica clnica: SS-020-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
1
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
6
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
Diagnstico
1. Cules son los criterios diagnsticos de preeclampsia leve y severa?
2. Cul es la utilidad del examen general de orina en la preeclampsia?
3. Cul es la utilidad de la deteccin del incremento srico del cido rico en las complicaciones
maternas de las pacientes con preeclampsia?
Tratamiento
1. Cules son los efectos de la administracin de la aspirina, la vitamina C y vitamina E en la
reduccin de la preeclampsia?
2. Cul es el tratamiento farmacolgico de la preeclampsia leve y la preclampsia severa?
3. Qu evidencia existe en cuanto al manejo de lquidos en la paciente con preeclampsia severa?
4. Se debe ofrecer tratamiento profilctico de crisis convulsivas en pacientes con preeclampsia
severa?
5. Cul es la va obsttrica ideal para la interrupcin del embarazo en la paciente con
preeclampsia?
6. A qu edad gestacional se debe interrumpir el embarazo en la paciente con preeclampsia?
7. Qu parmetros deben utilizarse para seleccionar el mtodo de anestesia y analgesia en la
paciente con preeclampsia?
8. Esta indicada la administracin de corticosteroides en las pacientes con preeclampsia severa,
para acelerar la madurez pulmonar fetal?
7
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
3. Aspectos generales
generales
3.1 Justificacin
8
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
La finalidad de este Catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primero, segundo y tercer niveles de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales sobre:
3.3 Definicin
9
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
4. Evidencias y recomendaciones
recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica
internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.
Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente
original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica
y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
E Evidencia
R Recomendacin
10
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
11
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
12
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
I
R No se justifica el uso de heparina como US Preventive Services Task Force
tratamiento preventivo de preeclampsia. JOGC, 2008
Ia
No se han encontrado beneficios en el uso de Shekelle
E diurticos o precursores del xido ntrico para Rumbold A, et al 2008 Meher S, et al 2007
prevenir la preeclampsia.
Debe evitarse el uso de diurticos y precursores A
R de xido ntrico como preventivos, en Shekelle
pacientes con alto riesgo de preeclampsia. Rumbold A, et al 2008 Meher S, et al 2007
4.2
4. 2 Prevencin secundaria
4.2.1 Diagnstico clnico
13
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
14
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
nefropatas, enfermedad autoinmune, etc.), Sibai BM, 1995 Lledo AA. 2005
seguimiento de cifras de tensin arterial, curva
ponderal, exmenes bioqumicos, como
biometra hemtica, qumica sangunea,
pruebas de funcionamiento heptico, examen
general de orina, cuantificacin de protenas en
orina de 24 horas. Examen neurolgico,
cardiopulmonar, fondo de ojo.
15
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
16
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
4.2
4. 2 Prevencin secundaria.
4.2.2 Limitacin del dao
4.2.2.1 tratamiento farmacolgico
f armacolgico
II-2
E No hay evidencia que apoye el uso de la US Preventive Services Task Force
restriccin de sodio (sal) como manejo de la JOGC, 2008
preeclampsia.
D
R No se recomienda la restriccin de sal como US Preventive Services Task Force
tratamiento de la preeclampsia. JOGC, 2008
17
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
18
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
19
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
4.2 Prevencin
P revencin secundaria
secundaria
4.2.2 Limitacin del dao
4.2.2.2 Planeacin del nacimiento
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
20
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
Nivel/Grado
La evidencia sugiere que el tratamiento
E estandarizado en el manejo de la preeclampsia
se asocia con una reduccin del riesgo Shekelle
IIa
D
R Se recomienda el manejo estandarizado de la Shekelle
preeclampsia con guas de prctica clnica RCOG, 2006Menzies J et al 2007
Lineamiento tcnico IMSS, 2007
21
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
22
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
23
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
E En la terapia antihipertensiva de
mantenimiento puede utilizarse alfametildopa, Shekelle
III
24
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
El sulfato de magnesio se recomienda como
terapia de primera lnea en pacientes con I-A
E preeclampsia severa para la prevencin de la US Preventive Services Task Force
eclampsia. Se debe suspender a las 24 horas JOGC, 2008
despus del nacimiento y en los casos que
requiere continuar debe justificarse
25
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
La evaluacin obsttrica de la va de
interrupcin del embarazo es necesaria en las III
pacientes con preeclampsia severa. US Preventive Services Task Force
E La interrupcin del embarazo debe realizarse
hasta que la paciente se encuentre
JOGC, 2008
hemodinmicamente estable.
El nico tratamiento curativo y definitivo de la
preeclampsia es la interrupcin oportuna del
embarazo.
No existen estudios aleatorizados que evalen
la mejor va de nacimiento en la preeclampsia II-2
R severa. El parto vaginal debe ser considerado, a US Preventive Services Task Force
menos que se requiera de una cesrea por JOGC, 2008 ACOG, 2002
indicaciones obsttricas. La decisin de
efectuar la cesrea debe ser individualizada.
26
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
contina.
27
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
Se recomienda realizar:
Prueba sin estrs (PSS) o perfil biofsico
R (PBF) una o dos veces por semana.
Perfil biofsico fetal en caso de PSS no IV
reactiva. Shekelle
Determinacin de lquido amnitico por RNHBPEPW, 2000
ultrasonido una o dos veces por semana y
clculo de peso fetal cada 15 das, en
pacientes con preeclampsia leve.
28
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
I
E La vigilancia fetal debe incluir la flujometra US Preventive Services Task Force
Doppler de la arteria umbilical, cada siete das. JOGC, 2008
29
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
A
R La terapia antihipertensiva inicial deber ser US Preventive Services Task Force
con nifedipina cpsulas o hidralacina IV JOGC, 2008
30
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
A
R La terapia antihipertensiva inicial puede US Preventive Services Task Force
hacerse con alfametildopa e hidralacina va JOGC, 2008
oral.
31
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
D
R No se recomienda el uso de atenolol y US Preventive Services Task Force
prazocina. JOGC, 2008
A
R Se recomienda el uso de MgSO4 como US Preventive Services Task Force
tratamiento de primera lnea en la eclampsia. JOGC, 2008
II-2
32
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
33
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
La preeclampsia se presenta ms
frecuentemente en pacientes con hipertensin
E crnica; complica 25% de estos embarazos,
esta incidencia aumenta si la hipertensin tiene Shekelle
IV
34
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
35
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
La evidencia ha mostrado que es necesaria la
valoracin preanestsica para determinar el II
estado de coagulacin, va area, problemas US Preventive Services Task Force
E anestsicos previos severidad de hipertensin, JOGC, 2008
nivel de conciencia y el tratamiento o los
medicamentos utilizados para determinar si
existe interacciones medicamentosas.
B
R Para la atencin de la paciente preeclmptica US Preventive Services Task Force
es indispensable la valoracin preanestsica. JOGC, 2008
36
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
37
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
38
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
39
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
La vigilancia y seguimiento en el posparto se III
E realiza dentro de las primeras seis semanas con US Preventive Services Task Force
monitoreo de presin arterial. JOGC, 2008
40
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
41
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
42
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
Evidencia/Recomendacin tNivel/Grado
el traslado de la misma.
43
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado
Al establecer diagnstico de preeclampsia leve,
se deber valorar la paciente semanalmente y
como hay evidencia que el reposo en casa, sin
actividades exhaustivas, disminuye el riesgo
/R
/R hacia preeclampsia severa, se justifica extender
Buena practica
44
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
5. Bibliografa
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45
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
6. Agradecimientos
7. Comit Acadmico
Divisin de Excelencia
Exc elencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
46
Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
8. Directorio
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
Instituto de Seguridad y
Servicios
Sociales para los Trabajadores
del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco
Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa
Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa
Nacional
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Atencin integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin.
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