Guia Asfixia Perinatal PDF

L ib ertad y O rd e n
COLCIENCIAS
L ibertad y O rd e n
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
Gua de prctica clnica

del recin nacido con
asfixia perinatal
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia
Gua para profesionales de la salud 2013 - Gua No. 07
Centro Nacional de Investigacin en Evidencia

y Tecnologas en Salud CINETS
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias
Gua de prctica clnica del recin nacido

con asfixia perinatal - 2013 Gua No. 07
ISBN: 978-958-8838-26-7
Bogot, Colombia
Abril de 2013
Nota legal
Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los
dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y
la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En
el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad
intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran
obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato
de financiamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y
del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el
clausulado de los contratos suscritos para este efecto.
L ibertad y O rd e n
Ministerio de Salud y Proteccin Social

Alejandro Gaviria Uribe
Ministro de Salud y Proteccin Social
Fernando Ruiz Gmez
Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
Norman Julio Muoz Muos
Viceministro de Proteccin Social
Gerardo Burgos Bernal
Secretario General
L ib ertad y O rd e n
COLCIENCIAS
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
Departamento Administrativo
de Ciencia, Tecnologa e Innovacin -
Colciencias
Carlos Fonseca Zrate
Director General
Paula Marcela Arias Pulgarn
Subdirectora General
Arleys Cuesta Simanca
Secretario General
Alicia Rios Hurtado
Directora de Redes de Conocimiento
Carlos Caicedo Escobar
Director de Fomento a la Investigacin
Vianney Motavita Garca
Gestora del Programa de Salud en Ciencia,
Tecnologa e Innovacin
Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud
Hctor Eduardo Castro Jaramillo
Director Ejecutivo
Aurelio Meja Meja
Subdirector de Evaluacin
de Tecnologas en Salud
Ivn Daro Flrez Gmez
Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica
Diana Esperanza Rivera Rodrguez
Subdirectora de Participacin y Deliberacin
Raquel Sofa Amaya Arias
Subdireccin de Difusin y Comunicacin
Margarita del Pilar Pedraza Galvis
Asistente Metodolgica y Experta
Autores y colaboradores Temtica
Pontificia Universidad Javeriana
DIRECCIN Y COORDINACIN Mdica Pediatra y candidata a
Maestra en Epidemiologa Clnica
Juan Gabriel Ruiz Pelez Paula Carolina Guzmn Cruz
Pontificia Universidad Javeriana Asistente Metodolgica y Experta
Hospital Universitario San Ignacio Temtica
Director General de las 6 Guas de Pontificia Universidad Javeriana
Atencin Integral del Recin Nacido Mdica Oncloga Pediatra
Mdico Pediatra y Magister en y candidata a Maestra en
Epidemiologa Clnica Epidemiologa Clnica
Roco Romero Pradilla
Pontificia Universidad Javeriana EQUIPO TEMTICO
Coordinadora General
Mdica Pediatra y Fellow de Ana Mara Bertolotto Cepeda
Neonatologa Lder Temtica
Adriana Buitrago Lpez Pontificia Universidad Javeriana
Pontificia Universidad Javeriana Mdica Neonatloga
Coordinadora General (hasta Roco Romero Pradilla
septiembre de 2011) Experta Temtica
Enfermera licenciada y candidata a Pontificia Universidad Javeriana
Maestra en Epidemiologa Mdica Pediatra y Fellow de
Neonatologa
Equipo desarrollador Eugenia Espinosa Garca
Experta Metodolgica
EQUIPO METODOLGICO Sociedad Colombiana de Pediatra
Hospital Militar Central
Germn Daro Briceo Mdica Neurloga Pediatra
Experto Metodolgico Javier Cristo Colmenares
Fundacin Cardio Infantil Experto temtico
Mdico Pediatra y Magister en Asociacin Colombiana de
Epidemiologa Clnica Neonatologa
Juan Gabriel Ruz Pelez Mdico Neonatlogo
Experto metodolgico y temtico Isabel Cristina Coca Cifuentes
Pontificia Universidad Javeriana Experta temtica
Mdico Pediatra y Magister en Pontificia Universidad Javeriana
Epidemiologa Clnica Mdica Neonatloga
Diana Barragn Bradford Adriana Acua Castrilln
Asistente metodolgica y usuaria Experta temtica
experta Asociacin Colombiana de
Pontificia Universidad Javeriana Neonatologa
Mdica General Mdica Neonatloga
EQUIPO DE SOPORTE
ADMINISTRATIVO
EQUIPO DE EVALUACIN ECONMICA Carlos Gmez Restrepo

Daro Londoo Trujillo Gerencia General
Coordinador Jenny Severiche Bez
Pontificia Universidad Javeriana Pontificia Universidad Javeriana
Mdico Internista Neumlogo, Asistente de gerencia
Magister en Epidemiologa Clnica y Marisol Machet Rico
Economa Clnica Pontificia Universidad Javeriana
Alejandra Taborda Restrepo Asistente de gerencia
Asistente
Pontificia Universidad Javeriana EQUIPO DE COORDINACIN
Administradora en Salud, Magister METODOLGICA
en Salud Pblica y Especializacin
en Economa Juan Gabriel Ruiz Pelez
Ludy Alexandra Parada Vargas Pontificia Universidad Javeriana
Asistente Carlos Gmez Restrepo
Pontificia Universidad Javeriana Pontificia Universidad Javeriana
Administradora de Empresas y Juan Carlos Villar Centeno
Magister en Economa Fundacin Cardio Infantil
Ana Mara De la Hoz Bradford
EQUIPO DE IMPLEMENTACIN Pontificia Universidad Javeriana
Roco Romero Pradilla
Natalia Snchez Daz Pontificia Universidad Javeriana
Desarrollador EQUIPO DE COORDINACIN GENERAL
Mdica General, Residente de ALIANZA CINETS
Psiquiatra y Magister en Salud
Pblica Internacional Carlos Gmez Restrepo
Andrs Duarte Osorio Pontificia Universidad Javeriana
Pontificia Universidad Javeriana Rodrigo Pardo Turriago
Desarrollador Universidad Nacional de Colombia
Mdico Familiar y candidato a Luz Helena Lugo Agudelo
Maestra en Epidemiologa Clnica Universidad de Antioquia
BIOESTADSTICA REVISORES EXTERNOS
Martn Rondn Seplveda Anggie Ramrez Moreira

Pontificia Universidad Javeriana Investigadora Asociada
Bioestadstica Fundacin IHCAI y Red Cochrane
Estadstico y Magister en Regional de Amrica Central y el
Bioestadstica Caribe
Contenido
11 1. Introduccin
13 2. Alcance y objetivos
13 2.1 Tipo de Gua y Alcance
13 2.2 Propsitos
14 2.3 Objetivos
15 2.4 Poblacin
15 2.5 Usuarios
15 2.6 mbito asistencial
16 3. Metodologa
19 4. Recomendaciones
19 4.1 Tpico 1. Sospecha y diagnstico de Asfixia Perinatal
27 4.2 Tpico 2. Manejo general del recin nacido con Asfixia
Perinatal
33 4.3 Tpico 3. Manejo especfico del recin nacido a trmino

con encefalopata hipxico-isqumica (EHI) secundaria a
asfixia perinatal (AP)
35 5. Referencias Bibliogrficas
36 6. Anexos
36 6.1 Anexo 1
36 6.2 Anexo 2
38 6.3 Anexo 3
38 6.4 Anexo 4
Gua de prctica clnica del recin nacido con asfixia perinatal | 2013 Gua No.07
1. Introduccin
L a asfixia perinatal (AP) es la condicin en la cual se presenta
una alteracin grave en el intercambio gaseoso del recin na-
cido como consecuencia de diferentes noxas bien sea durante el
trabajo de parto, el parto o los primeros minutos posteriores al
nacimiento. Clsicamente la asfixia perinatal produce hipoxemia
grave con alteracin importante del equilibrio cido-bsico del
neonato. En los supervivientes a la asfixia moderada y severa la
principal secuela es la encefalopata hipxico-isqumica (EHI)
que se manifiesta de forma temprana y puede dejar secuelas de
gravedad variable a mediano y largo plazo.
As mismo, la AP puede producir compromiso inmediato de

mltiples sistemas, principalmente cardio-respiratorio y renal, e
incluso llevar a la muerte por falla multisistmica. En recin na-
cidos prematuros, el riesgo de alteraciones neurolgicas severas
es mayor cuando hay asfixia perinatal.
El diagnstico de asfixia perinatal se basa en diferentes criterios

que incluyen evidencia de depresin cardio-respiratoria, acide-
mia (definida como hallazgo de pH en sangre arterial menor de 7
o base exceso mayor de 12 mmol/L), pobre vitalidad postnatal
(Apgar bajo a los 5 minutos) y evidencia temprana de encefalo-
pata hipxico-isqumica.
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 11

Introduccin
El clnico sospecha la presencia de AP cuando hay factores de riesgo anteparto

(exposicin a eventos capaces de producir asfixia, por ejemplo abrupcio de pla-
centa); cuando hay alteraciones de la vitalidad del feto (por ejemplo taquicardia o
bradicardia fetal), sobre todo durante el trabajo de parto y cuando hay trastornos
durante adaptacin neonatal que persisten despus del primer minuto de vida. La
Academia Americana de Pediatra (AAP) y El Colegio Americano de Ginecologa y
Obstetricia (ACOG), en 1996, propusieron una definicin de AP con criterios es-
trictos que la hacen muy especfica (poco probable que haya diagnsticos falsos
positivos) pero poco sensible: casos de moderada y severa pueden no satisfacer
los criterios diagnsticos y sin embargo dejar secuelas neurolgicas significativas.
En los pases desarrollados la incidencia de la asfixia perinatal severa es aproxi-

madamente de 1 por cada 1000 nacidos vivos, pero en pases de bajos recursos
probablemente esta condicin sea ms frecuente (5-10/1000). Se cree que la carga
de enfermedad relacionada con AP hasta el momento ha sido subvalorada por la
difcil estandarizacin de mtodos diagnsticos y pobre calidad de los registros.
La letalidad de la Asfixia perinatal severa puede ser tan elevada como 75% y las
secuelas neurolgicas a largo plazo en los supervivientes alcanzan entre un 60%
y un 100%. Los neonatos con encefalopata moderada que sobreviven tienen en-
tre 20% y 40% de probabilidades de padecer secuelas neurolgicas importantes.
Los costos humanos y econmicos derivados de esta patologa son muy elevados,
especialmente por tratarse de una condicin que puede dejar secuelas en el desa-
rrollo neuro-psicolgico a largo plazo. De acuerdo a la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), anualmente ocurren entre 4 y 9 millones de casos de AP, y la condi-
cin se asocia con cerca del 20 % de fallecimientos en recin nacidos y del 8% de
las muertes en menores de cinco aos.
La definicin operativa de asfixia perinatal vara de forma significativa entre

diferentes centros de atencin, posiblemente por la dificultad para establecer
un diagnstico preciso por la limitacin de recursos mdicos y de laboratorio.
Adems, la sospecha clnica de AP debe confirmarse con un seguimiento integral
en los primeros das o meses de vida del neonato, sobre todo para determinar la
presencia y extensin de secuelas neurolgicas. La falta de seguimiento apropiado
en muchos casos hace que la estimacin de la frecuencia y severidad de la AP en
medios como el nuestro no sea confiable y tienda a subestimar la magnitud del
problema. De igual manera, la no identificacin oportuna de los nios con AP au-
menta la mortalidad temprana, la frecuencia y severidad de las secuelas y retrasa
la iniciacin de rehabilitacin.
12 | CINETS
2. Alcance y objetivos
2.1 Tipo de Gua y Alcance
Se trata de una gua de manejo (diagnstico y teraputico) del recin nacido con
sospecha o confirmacin de asfixia perinatal. Las condiciones de inters para la
presente gua se enumeran en el aparte de objetivos especficos (tpicos). Las re-
comendaciones cubren aspectos involucrados en la atencin clnica (prestacin
de servicios individuales de salud) de recin nacidos con sospecha o confirmacin
de asfixia perinatal que demandan atencin clnica en sala de partos y cuidados
subsecuentes en unidades de recien nacidos nivel II o III de complejidad de aten-
cin en salud. No cubre aspectos de promocin de salud, prevencin primaria o
rehabilitacin ni atencin de la madre gestante ni el proceso de atencin del parto,
excepto en algunas recomendaciones especficas en las que se menciona que su
alcance incluye actividades anteparto. Se consideran aspectos del manejo inicial,
el proceso diagnstico, la decisin acerca de manejo ambulatorio u hospitalario,
tratamiento, evaluacin de resultados del tratamiento y terminacin de las inter-
venciones teraputicas (alta ambulatoria u hospitalaria).
La intencin de los desarrolladores es que las afirmaciones y conceptos enuncia-

dos en las guas sean considerados no solamente como recomendaciones para el
manejo adecuado de casos sino como estndares de calidad de procesos de aten-
cin especfica, que puedan ser utilizados para evaluar la calidad de procesos de
atencin de recin nacidos (condicin especfica) y generar indicadores de calidad
de procesos. La presente gua tiene carcter prescriptivo (recomienda) y no debe
interpretarse como una norma de obligatorio cumplimiento.
2.2 Propsitos:
Mejorar la calidad de la atencin en salud y la utilizacin racional de
recursos en el cuidado clnico de los recin nacidos con asfixia perinatal.
Disminuir la variabilidad injustificada en el manejo diagnstico y te-
raputico del recin nacido con sospecha o confirmacin de asfixia
perinatal.
Ayudar a consolidar una cultura de formulacin de polticas en salud
y de prctica clnica racional, basada en evidencia, susceptible de ser
auditada, evaluada y mejorada.

2. Alcance y objetivos
Generar modelos de evaluacin de resultados de investigacin (inves-

tigacin integrativa: guas de prctica clnica) que permitan de manera
pragmtica medir e interpretar indicadores de impacto sencillos, vli-
dos y tiles, que sirvan como base para el aseguramiento de la calidad
de atencin basada en evidencia, del recin nacido.
2.3 Objetivos:
Realizar un diagnstico metodolgico y de contenidos de las principales guas de
manejo del recin nacido con asfixia perinatal.
Ensamblar una Grupo desarrollador de la Gua integrado por expertos metodo-

lgicos y de contenido, usuarios (clnicos mdicos y no mdicos- a quienes van
dirigidas las recomendaciones), representantes de la poblacin blanco (padres
de nios prematuros), academia (a travs de la vinculacin de expertos metodo-
lgicos y temticos pertenecientes a las universidades del consorcio), gestores
(representantes del Ministerio de Salud y Proteccin Social) y sociedades cient-
ficas relevantes como las de Pediatra y Neonatologa (expertos metodolgicos y
de contenido), para el desarrollo de la gua.
Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia

(Guas de Prctica Clnica) acerca de los siguientes tpicos:
Sospecha, identificacin y diagnstico de asfixia perinatal en el perodo

neonatal.
Manejo inicial (evaluacin y tratamiento) del recin nacido con sospe-
cha de asfixia perinatal
Tratamiento especfico intrahospitalario del recin nacido con ence-
falopata hipxico-isqumica secundaria a asfixia perinatal moderada
o severa.
La prevencin y deteccin antenatal as como recomendaciones acerca de trata-

miento de complicaciones, rehabilitacin y seguimiento prolongado (ms all de
la hospitalizacin primaria del recin nacido) exceden el alcance de la presente
Gua. La gua no aborda aspectos normativos ni administrativos de sistemas y
servicios de salud.
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2.4 Poblacin:
Las recomendaciones van dirigidas al manejo en sala de partos y en el perodo
neonatal del recin nacido (RN) con sospecha o confirmacin de Asfixia Perinatal
(AP). Aunque algunas recomendaciones son aplicables a prematuros, los recin
nacidos prematuros no forman parte de la poblacin blanco de la presente gua.
2.5 Usuarios:
Personal clnico asistencial que brinda cuidados al recin nacido atendido u hospi-
talizado en los niveles II y III de atencin. Esto incluye a mdicos generales, pedia-
tras y neonatlogos implicados en el manejo hospitalario. Las recomendaciones
no van dirigidas a sub-especialistas pediatras pero si deben modelar las polticas
de manejo.
2.6 mbito asistencial:

La gua hace recomendaciones para el manejo del recin nacido con sospecha o
confirmacin de AP en los niveles II y III de complejidad de atencin. En el caso que
un nacimiento ocurra en una institucin de nivel I, el recin nacido asfctico debe
ser remitido a un servicio de nivel superior de complejidad de atencin. El proceso
de estabilizacin, transporte y regionalizacin de la atencin neonatal excede el
alcance de la presente gua.

3. Metodologa
3. Metodologa
La presente gua es el resultado de un proceso de investigacin integradora realiza-
da para generar recomendaciones basadas en evidencia. En su desarrollo se siguie-
ron los pasos propuestos en el documento Gua Metodolgica para la elaboracin
de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia, de evaluaciones econmicas
y de evaluacin del impacto de la implementacin de las guas en el POS y en la
Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud
Colombiano(1), y se hicieron modificaciones y adaptaciones que se explican en
el reporte extenso.
En esencia, cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientfica relacio-

nada con el proceso de cuidado de la salud de inters de la Gua. Las preguntas se
plantean a propsito de cada punto en el proceso de atencin en salud en el que
el usuario de la gua y su paciente (o su familia) tienen que tomar decisiones con
respecto a intervenciones especficas. Para responder cada pregunta, se llev a cabo
una revisin sistemtica de la literatura cientfica que incluye bsqueda, seleccin,
recuperacin, extraccin de informacin, apreciacin crtica y elaboracin de tablas
de evidencia. El producto de la revisin se us para formular recomendaciones es-
pecficas por un panel de expertos, siguiendo fundamentalmente la metodologa
propuesta por el grupo GRADE(2).
Para mantener la coherencia del texto de cada gua, tambin se incluyeron afirma-
ciones sobre manejos especficos, que son ampliamente aceptadas por la comu-
nidad cientfica y que no requeran de bsqueda de evidencia emprica y soporte
de la recomendacin. Estas afirmaciones se identificaron como Puntos de Buena
Prctica. Los desarrolladores decidan si una afirmacin aparentemente autoevi-
dente era un Punto de Buena Prctica o era una recomendacin que requera del
soporte de evidencia emprica, ayudados por una prueba lgica sencilla. Se haca el
ejercicio de plantear como recomendacin lo contrario de la afirmacin propuesta
como punto de buena prctica, y si era evidente que era no sostenible o absurda,
esa apreciacin ayudaba a confirmar que se trataba de un punto de buena prctica.
Por ejemplo, la vigilancia de los signos vitales y de la temperatura durante la tran-

sicin mediata del prematuro estable se consider que era un punto de buena
prctica que no requera ser respaldado por evidencia emprica de su conveniencia.
La afirmacin No se debe vigilar la temperatura o los signos vitales de un prema-
turo estable, durante la fase de transicin mediata a la vida extrauterina resulta
claramente absurda e inapropiada, lo que ayud a los desarrolladores a confirmar
que prescribir la vigilancia de la temperatura es un punto de buena prctica y no
16 | CINETS
una recomendacin que deba fundamentarse en evidencia emprica o en consenso

de expertos.
El equipo desarrollador de la gua es un grupo multidisciplinario integrado por 4

subgrupos: a) expertos metodolgicos, b) expertos de contenido (acadmicos de
las universidades participantes y especialistas miembros de las sociedades cien-
tficas pertinentes -Pediatra y Neonatologa-), c) representantes de los usuarios
y d) representantes de los pacientes. Cada subgrupo desarroll tareas especficas
de acuerdo con su rea de conocimiento o experiencia.
Los integrantes del equipo recibieron capacitacin bsica en la elaboracin de

guas, y estandarizacin de definiciones, conceptos y mtodos de generacin de re-
comendaciones, por parte de los expertos metodolgicos vinculados al proyecto.
A continuacin se procedi a refinar y validar las preguntas clnicas objeto de
la gua. El ncleo de expertos metodolgicos hizo revisiones sistemticas de la
evidencia disponible. Para cada pregunta se segua un proceso jerarquizado de
bsqueda de evidencia. En primer lugar se buscaban Guas basadas en evidencia
que contestaran adecuadamente la pregunta de inters. Si no haba guas directa-
mente relevantes o si no satisfacan los requisitos mnimos de calidad, se proceda
a buscar revisiones sistemticas. En caso de ser insatisfactorias, se pasaba a estu-
dios individuales con el mejor diseo posible de acuerdo a cada tipo de pregunta.
En ausencia de investigacin primaria se recurra a raciocinio fisiopatolgico y
opiniones de expertos.
En el caso de identificarse guas potencialmente tiles, se contemplaba realizar una

adaptacin estandarizada (metodologa ADAPTE(3) modificada de acuerdo con la
propuesta del grupo de Nueva Zelanda(4)). De lo contrario, se proceda a generar
recomendaciones de novo. Para cada recomendacin de novo se realiz una sntesis
de la evidencia, se elaboraron perfiles y resmenes de evidencia segn la meto-
dologa GRADE(5;6) y se formularon las recomendaciones basadas en evidencia.
Los resultados de cada etapa (formulacin de preguntas y generacin de reco-

mendaciones), se sometieron a procesos de socializacin y legitimacin por pares
y la comunidad.
En la etapa de formulacin de preguntas, el resultado del trabajo del grupo de-

sarrollador fue debatido en un foro pblico al que asistieron representantes del
ente gestor (Ministerio de Salud y Proteccin Social y Colciencias), de la Academia
(programas de formacin de pregrado y posgrado de Medicina y otras ciencias de
la salud), de las asociaciones profesionales, y de agremiaciones y grupos de soporte
de pacientes. Previo al debate se public el texto de las preguntas en la pgina web
del Ministerio de Salud y se recibieron preguntas y sugerencias.

3. Metodologa
En paralelo se desarrollaron grupos focales integrados por los miembros del equipo
desarrollador que actuaban en representacin de usuarios (mdicos, enfermeras y
otras profesiones de la salud) y por pacientes (padres de recin nacidos hospitaliza-
dos, asociaciones de pacientes peditricos con problemas especficos). Se les pidi
su opinin acerca de la relevancia y claridad de las preguntas y se explor hasta
donde coincidan con las expectativas y valores de usuarios y pacientes. El proce-
so se document (videograbaciones, grabaciones de voz, apuntes de campo) y se
transcribi rigurosamente y las actas finales fueron aprobadas por los participantes.
Adems se les solicit que, utilizando la metodologa de GRADE para priorizacin
de los desenlaces, realizaran un ordenamiento y priorizacin en tres categoras:
desenlaces crticos, importantes y no crticos no importantes. Se utiliz una tcni-
ca formal de consenso llamada grupos nominales que reduce el riesgo de sesgos.
En la etapa de generacin de recomendaciones se cumplieron tres pasos para asegu-

rar la participacin apropiada de todos los actores: a) generacin de recomendacin
basada en evidencia, formulada por los expertos metodolgicos y de contenidos,
b) debate amplio en foro abierto (participaron todas las partes interesadas, an
con conflictos de inters), precedida por una publicacin en la pgina web del Mi-
nisterio de Salud y usando los lineamientos metodolgicos de las Conferencias de
Consenso de los Institutos Nacionales de Salud de los EUA; y c) Talleres de validacin
de las versiones finales de las recomendaciones, adelantados con grupos extensos de
usuarios (ms de 30 participantes), asociaciones profesionales y grupos asistenciales
de la salud no mdicos, padres de pacientes, agremiaciones y grupos de soporte de
pacientes y pblico en general.
Todos los integrantes formales del grupo desarrollador hicieron una declaracin
explcita de potenciales conflictos de inters, que fue utilizada para decidir el alcan-
ce de su participacin: plena en todas las recomendaciones, o restringida segn el
conflicto especfico. En conflictos parciales o indirectos, el participante poda opinar
pero no contribuir al consenso y en conflictos directos se abstena de participar en
cualquier aspecto de la generacin de la recomendacin afectada.
18 | CINETS
4. Recomendaciones
4.1 Tpico 1. Sospecha y diagnstico de Asfixia Perinatal
4.1.1 Preguntas 1 y 2
4.1.1.1 Pregunta 1
De qu manera se clasifica al recin nacido de acuerdo con el riesgo de presentar

asfixia perinatal (AP)?
4.1.1.2 Respuesta basada en evidencia
Se identific un estudio (Martnez-Biarge, 2012)

de cohorte histrica que examin exposiciones an-
teparto y eventos intraparto y su asociacin con
factores de riesgo para asfixia perinatal moderada
a severa capaz de producir encefalopata hipxico-
isqumica o muerte. El estudio clasific a los recin
nacidos en 3 grupos: a) recin nacidos a trmino
que presentaron eventos centinela intraparto:
abrupcio de placenta, prolapso de cordn, ruptura
uterina o embolia de lquido amnitico, en quienes Calidad de la evidencia:
la mortalidad neonatal es del 6% y la incidencia de Baja
encefalopata hipxico-isqumica (EHI) es 10%, b)
los que presentan estado fetal no tranquilizador
(non-reassuring fetal status, anteriormente cono-
cido como fetal distress o sufrimiento fetal), con
mortalidad neonatal del 0.3% e incidencia de EHI del
2.5% y c) los recin nacidos sin eventos centinela y
con un estado fetal tranquilizador, en quienes en la
muestra examinada no se document mortalidad
neonatal ni EHI.

4. Recomendaciones
4.1.1.3 Pregunta 2
De acuerdo al riesgo de presentar AP, cul de las siguientes estrategias de manejo

post-natal es la de mayor utilidad (identificacin y tratamiento oportuno del nio
asfixiado la intervencin innecesaria en los nios sin AP minimizando los falsos
positivos para asfixia y por tanto la intervencin innecesaria y la iatrogenia): a)
Observacin clnica (24 horas) al lado de la madre, b) hospitalizacin para observa-
cin clnica (24 horas, separacin de la madre), c) tomar gases arteriales de cordn
umbilical y decidir segn pH arterial (>=7 salida, <7 hospitalizacin y manejo inicial
de AP), d) Gases arteriales de cordn y en caso de pH>=7, medicin de lactato en
sangre de cordn para descartar acidosis sin academia, y si lactato est elevado,
hospitalizar y dar manejo inicial de AP, e) medicin de lactato en sangre de cordn,
si el lactato est elevado, hospitalizar y dar manejo inicial de AP y f) hospitalizar e
iniciar manejo de AP en todo recin nacido a trmino con sospecha de AP.
Se utiliz un modelo formal de decisiones (rbol de

decisiones) que evalu la utilidad de las 6 alterna-
tivas de manejo en recin nacidos con sospecha de
AP. Los recin nacidos sin factores de riesgo y con
una adaptacin neonatal espontnea (transicin
Calidad de la evidencia:
inmediata a la vida extrauterina normal), los recin
No aplica. La decisin
nacidos con exposicin a un evento centinela intra- es robusta (no cambia)
parto y los recin nacidos con necesidad de reani- cuando se examina
macin vigorosa (apoyo ventilatorio por ms de 60 el efecto de la
segundos, masaje cardiaco, necesidad de adminis- incertidumbre en las
estimaciones de riesgo y
tracin de medicamentos durante la reanimacin)
habilidad discriminativa
se excluyeron, dado que en el primer caso el riesgo de pH en sangre de
de AP es mnimo y en los otros casos el riesgo de cordn y de niveles
AP es lo suficientemente elevado como para iniciar sanguneos de acido
manejo. El anlisis de decisiones contempl a los lctico (anlisis de
sujetos con riesgos entre estas dos situaciones: a) sensibilidad).
nios con estado fetal no tranquilizador, pero con
adaptacin espontnea y b) nios sin evidencia de
factores de riesgo ante o intraparto pero con tran-
sicin neonatal inmediata inadecuada que requiere
reanimacin no vigorosa o que presentan APGAR
menor de 7 a los 5 minutos.
20 | CINETS
Se hicieron revisiones sistemticas de la literatura para estimar las caractersticas

operativas para identificacin de nios con AP moderada a severa de la observacin
clnica, los gases de cordn, el lactato de cordn y se estim la proporcin de inci-
dencia de morbilidad, mortalidad y secuelas en los casos de AP moderada y severa
tanto con identificacin y manejo oportuno como con identificacin tarda. Los
expertos de contenido asignaron preferencias (0 a 100) a los diferentes desenlaces
y se estim la utilidad (preferencia ponderada por la probabilidad de ocurrencia)
de cada alternativa en situaciones de riesgo moderado y alto de AP.
El anlisis de decisiones identific como la alternativa con mayor utilidad para

los recin nacidos a la alternativa c: tomar gases arteriales de cordn umbilical y
decidir segn pH arterial (>=7 salida, < 7 hospitalizacin y manejo inicial de AP).
4.1.1.5 Recomendacin
1.A. En los recin nacidos a trmino con sospecha

de AP dada por estado fetal no tranquilizador o por
transicin inadecuada a la vida extrauterina (nece-
sidad de reanimacin no vigorosa o Apgar <7 a los
5 minutos) se recomienda medir el pH en sangre
arterial de cordn umbilical. Si el pH es >=7, el re-
cin nacido debe mantenerse al lado de su madre y
Recomendacin fuerte a
estar sujeto a los criterios de egreso hospitalario
favor de la intervencin
habituales. Si el pH es <7 el nio debe hospitalizarse
e iniciar manejo de AP (ver recomendaciones espe-
cficas ms adelante). Esta recomendacin busca
identificar oportunamente a la mayora de los recin
nacidos con AP que se benefician de un manejo tem-
prano y minimizar la hospitalizacin innecesaria, la
separacin de la madre, y los riesgos nosocomiales
en nios sin AP.
1.B. En los recin nacidos a trmino con sospecha

de AP dada por estado fetal no tranquilizador o por
transicin inadecuada a la vida extrauterina (nece-
sidad de reanimacin no vigorosa o Apgar <7 a los 5 Recomendacin
fuerte en contra de la
minutos) se recomienda NO medir rutinariamente
intervencin
niveles de cido lctico en sangre arterial de cor-
dn umbilical solos o en conjunto con el examen de
gases arteriales en sangre de cordn, ya que su uso

4. Recomendaciones
no tiene mayor utilidad (verdaderos positivos para AP oportunamente identificados

minimizando la proporcin de falsos positivos) que la medicin del pH en sangre
arterial de cordn umbilical, el costo del examen es mayor y su disponibilidad es
menor que la de la gasimetra arterial.
Nota: ver documento anexo que describe el anlisis de decisiones.
4.1.1.6 Punto de buena prctica clnica:
2. Se debe tener y usar un protocolo estandarizado para la toma, manejo y proce-

samiento de la muestra de sangre de cordn umbilical.
A continuacin se anexa la siguiente descripcin de los principales aspectos tc-

nicos para toma de gases del cordn umbilical, que puede usarse como gua para
desarrollar e implementar protocolos de toma de muestra de gases arteriales ante
la sospecha de AP en el recin nacido.
A) Las muestras se deben tomar de la arteria umbilical del segmento en-

tre las dos pinzas del lado al recin nacido que refleja su estado cido
bsico. Es importante realizar el aislamiento de los vasos umbilicales
mediante el triple pinzamiento del cordn para poder interpretar ade-
cuadamente los hallazgos en las muestras sanguneas.
B) Es bien sabido que existen dificultades para la identificacin de las
arterias en el cordn doblemente pinzado y es por este motivo que se
sugiere tomar las 2 muestras para asegurar el anlisis de la sangre ar-
terial que tiene grandes diferencias en valores (0.02 a 0.49 para el pH)
con respecto a la sangre venosa del cordn umbilical.
C) Se ha observado que los valores de pH, bicarbonato calculado, base
exceso, PaO2 y PCO2 se mantienen estables hasta los 60 minutos en
el segmento de cordn umbilical pinzado y cortado. Posterior a este
tiempo las variaciones son importantes y no se recomienda tomar las
muestras.
D) Las muestras pueden ser mantenidas a temperatura ambiente por 1
hora sin alterar los resultados
E) La recomendacin para preheparinizar la jeringa para la toma de los
gases es tomar una pequea cantidad de heparina en la jeringa, halar
el mbolo y agitar la jeringa lavarla para posteriormente oprimir
nuevamente el mbolo hasta vaciar nuevamente la jeringa
22 | CINETS
4.1.2 Pregunta 3
4.1.2.1 Pregunta
En recin nacidos con sospecha de asfixia perinatal, cul es la habilidad discrimina-

tiva de la ecografa transfontanelar, para el diagnstico de compromiso neurolgico
por asfixia perinatal en la primera semana de vida?
4.1.2.2 Respuesta basada en la evidencia
La mayora de los estudios identificados es anterior

a la dcada del 2000. Slo un estudio (Babcock,
1983) ofrece suficiente informacin como para cal-
cular caractersticas operativas de la ultrasonografa
obtenida antes y despus de la primera semana de Calidad de la evidencia:
Muy baja
vida, para detectar encefalopata hipxico-isqumica
capaz de producir secuelas detectables a los 4 me-
ses de edad (parlisis cerebral o retraso del desa-
rrollo psicomotor). La sensibilidad de la ecografa
transfontanelar temprana es 46% y la especificidad
100%, pero estos estimados son basados en una
muestra muy pequea (27 neonatos).
3.A. En recin nacidos a trmino con sospecha de

asfixia perinatal sugerimos NO realizar la toma de eco- Recomendacin dbil en
grafa transfontanelar en la primera semana de vida contra de la intervencin
para el diagnstico de compromiso neurolgico por
asfixia
4.1.2.4 Punto de buena prctica
3.B. En los pacientes con AP moderada a severa, candidatos a terapia con hipoter-
mia se debe realizar una ecografa transfontanelar como parte de la evaluacin
previa, ya que la presencia de hemorragias intracranenanas puede ser una contrain-
dicacin para hipotermia (ver recomendaciones sobre tratamiento, ms adelante).

4. Recomendaciones
4.1.3 Pregunta 4
4.1.3.1 Pregunta
En los recin nacidos con sospecha de compromiso cardiovascular secundario a

asfixia perinatal, cul es la habilidad discriminativa de la troponina T comparada
con el ecocardiograma para el diagnstico de lesin cardaca?
Hay estudios observacionales que muestran que en

promedio, la troponina T es ms elevada en recin
nacidos con evidencia de AP que en los no afecta-
dos, pero no permiten calcular las caractersticas
operativas. Tampoco se logr identificar valores Muy baja
asociados a riesgo o a presentacin de disfuncin
miocrdica secundaria a AP. Adicionalmente, sin
importar si hay valores de troponina T elevados, el
manejo de la disfuncin miocrdica slo se realiza
si hay evidencia clnica.
4. En recin nacidos a trmino con sospecha de com-

promiso cardiaco secundario a asfixia perinatal se
recomienda NO realizar mediciones de troponina T
Recomendacin
para el diagnstico de lesin miocrdica por asfixia fuerte en contra de la
porque no hay estudios que permitan estimar su intervencin
habilidad discriminativa y adicionalmente el manejo
del nio se decide independientemente de los resul-
tados de la medicin de troponina T.
24 | CINETS
4.1.4 Pregunta 5
4.1.4.1 Pregunta
En los recin nacidos con sospecha de compromiso cardiovascular secundario a

asfixia perinatal, cul es la habilidad discriminativa de la CKMB comparada con el
ecocardiograma para el diagnstico de lesin cardaca?
De forma similar a la pregunta anterior, hay estudios

observacionales que comparan niveles de CPK-MB
en nios con y sin AP pero no permiten calcular ha-
bilidad discriminativa. Se identific un estudio de
casos de AP y controles a trmino sanos (Rajakumar,
2008) que reporta sensibilidades y especificidades
comparativas entre Troponina T y CPK-MB segn el
cual la troponina tiene mayor sensibilidad (97.3% v. Muy baja
75.7%) y especificidad (82.6% vs. 56.5) que CPK-MB.
Este estudio tiene un claro sesgo de espectro (casos y
controles), no reporta informacin sobre puntos de
corte de las enzimas cardacas, ni sobre los datos que
permitan verificar los clculos de las caractersticas
operativas y sus IC95%. Adicionalmente, el manejo
de la disfuncin miocrdica en nio con AP slo se
realiza si hay evidencia clnica, independientemente
de los resultados de enzimas cardacas.
5. En recin nacidos a trmino con sospecha de com-

promiso cardiaco secundario a asfixia perinatal se
recomienda NO realizar mediciones de CPK-MB para
el diagnstico de lesin miocrdica por AP porque Recomendacin
no hay estudios que permitan estimar su habilidad fuerte en contra de la
discriminativa y adicionalmente el manejo del nio intervencin
se decide independientemente de los resultados de
la medicin de enzimas cardacas.

4. Recomendaciones
4.1.5 Pregunta 6
4.1.5.1 Pregunta
Cmo debe ser el seguimiento para vigilancia y deteccin oportuna de compli-

caciones agudas de AP, principalmente falla multisistmica secundaria, en los re-
cin nacidos a trmino con sospecha de AP, definidos como a) Recin nacidos con
factores de riesgo prenatales para asfixia perinatal pero con adaptacin neonatal
espontnea y b) Recin nacidos sin factores de riesgo prenatales pero con trastor-
no adaptativo que requiere reanimacin no vigorosa, para disminuir mortalidad y
secuelas y evitar hospitalizacin prolongada y tratamientos innecesarios?
No se encontr evidencia emprica de buena calidad

que evaluara de forma no sesgada la utilidad de la
tamizacin o la monitorizacin con estudios paracl-
nicos de recin nacidos a trmino con sospecha de
AP. De los 619 artculos identificados se preseleccio-
naron 33 que parecan ser relevantes; sin embargo
todos los estudios evaluados se excluyeron ya que
las pruebas paraclnicas realizadas se tomaron en
pacientes con asfixia documentada (no con sospe-
cha) o en pacientes con otras comorbilidades como Calidad de la evidencia:
prematuridad, y no evaluaban los desenlaces consi- Muy baja
derados como crticos o importantes. Los expertos
opinan que estos nios deben ser vigilados clnica-
mente para detectar oportunamente alteraciones
que requieran estudio adicional e intervenciones
especficas (ej. asegurar perfusin renal ptima y
evaluar funcin renal en caso de oliguria), pero no
deben ser separados de sus madres ni sometidos a
procedimientos invasivos (ej. Tomas de muestras de
sangre) sin indicacin especfica.
26 | CINETS
6.A. Se recomienda realizar observacin clnica

postparto por 24 horas, preferiblemente al lado de
la madre, a los recin nacidos con factores de riesgo
Recomendacin fuerte a
prenatales para asfixia perinatal o en recin naci-
dos sin factores riesgo preparto pero con trastorno
adaptativo y sin evidencia clnica obvia de asfixia
neonatal (incluye pH de sangre de cordn sin evi-
dencia de acidosis).
6.B. La observacin clnica debe incluir Monitori-

zacin de signos vitales, manifestaciones clnicas
sistmicas o neurolgicas de trastorno de adapta- Recomendacin fuerte a
cin (vigilar adecuada diuresis, tolerancia a va oral,
patrn respiratorio, color y manifestaciones clnicas
sugestivas de trastornos metablicos).
6.C. Solo se debe tomar exmenes paraclnicos si Recomendacin fuerte a

hay alteraciones en los parmetros clnicos ante- favor de la intervencin
riormente descritos.
4.2 Tpico 2. Manejo general

del recin nacido con Asfixia Perinatal
4.2.1 Pregunta 7
4.2.1.1 Pregunta
Cul es la efectividad de la hiperventilacin con ventilacin mecnica como parte del

manejo de encefalopata hipxico-isqumica (EHI) en el manejo de los recin nacidos
con asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad en las primeras 72 horas de vida?

4. Recomendaciones
La bsqueda de evidencia slo identific una revisin

narrativa (Levene 1993), sobre las distintas estrate-
gias de manejo tanto histricas como actuales en el
recin nacido con diagnstico de asfixia perinatal.
El autor sugiere el uso de la hiperventilacin en el
recin nacido asfixiado basndose en raciocinio fi-
siopatolgico: En pacientes con trauma cerebral la
hiperventilacin ha sido empleada como estrategia
de manejo para disminuir la presin intracraneal.
La hiperventilacin disminuye los niveles de PaCO2
induciendo vasoconstriccin cerebral con la conse- Calidad de la
cuente baja en el volumen sanguneo cerebral y pre- evidencia: Muy baja,
recomendacin basada
sin intracraneana, pero la vasoconstriccin cerebral en opinin de expertos.
puede disminuir la perfusin en reas isqumicas. Sin
embargo, Levene reconoce que no existen experi-
mentos clnicos controlados y por tanto el beneficio
es incierto. Adicionalmente, hay reportes de que en
recin nacidos a trmino hiperventilados para el
manejo de la hipertensin pulmonar, se presenta
prdida de la audicin. En recin nacidos pretrmi-
no se ha evidenciado asociacin con leucomalacia
periventricular cuando los valores de PaCo2 se man-
tienen por debajo de 25 mmHg.
En resumen, no hay evidencia de que el uso de hiperventilacin en RN con diagns-

tico de asfixia perinatal disminuya la mortalidad durante las primeras 72 horas de
vida y por el contrario, podra causar ms dao que beneficio.
7. En recin nacidos con asfixia perinatal, se reco-

mienda NO emplear la hiperventilacin como estra-
tegia ventilatoria para el manejo de la EHI, ya que Recomendacin
no hay evidencia de que disminuya la mortalidad fuerte en contra de la
o las secuelas y si hay informacin que sugiere que intervencin
aumenta riesgo de hipoacusia y de leucomalacia
periventricular.
28 | CINETS
4.2.2 Pregunta 8
4.2.2.1 Pregunta
Cul es la efectividad del uso profilctico de los antagonistas de opioides (naloxo-

na) aadido a las medidas de soporte generales (lquidos endovenosos, nada va
oral, oxgeno segn necesidad), en comparacin con el uso de solamente medidas
de soporte generales, en el manejo de los recin nacidos con asfixia perinatal, para
disminuir la mortalidad y las secuelas graves (parlisis cerebral)?
No hay evidencia de que el uso profilctico de Na- Calidad de la

loxona en recin nacidos con diagnstico de asfixia evidencia: Muy baja,
perinatal modifique la mortalidad y la parlisis ce- recomendacin basada
en opinin de expertos.
rebral a los 18 meses de vida.
8. En el manejo de recin nacidos con asfixia perina-

tal, se recomienda NO administrar profilcticamente Recomendacin
fuerte en contra de la
Naloxona para disminuir mortalidad y secuelas gra-
intervencin
ves como la parlisis cerebral.
4.2.3 Pregunta 9
4.2.3.1 Pregunta
Cul es la efectividad del uso profilctico de anticonvulsivantes (Fenobarbital, Car-

bamazepina, cido Valprico) aadido a las medidas de soporte generales (lquidos
endovenosos, nada va oral, oxgeno segn necesidad), en comparacin con el uso de
solamente medidas de soporte generales, en el manejo de los recin nacidos con asfi-
xia perinatal, para disminuir la mortalidad y las secuelas graves (parlisis cerebral)?

4. Recomendaciones
La evidencia encontrada (de moderada calidad)

muestra que el uso PROFILCTICO de anticonvulsi-
vantes (la mayora de estudios se refieren a fenobar-
bital o a fenitoina) en recin nacidos con diagnstico Moderada
de asfixia perinatal no tiene efecto protector contra
el riesgo de secuelas neurolgicas, principalmente
parlisis cerebral, ni disminuye la mortalidad.
9. Se recomienda NO administrar anticonvulsivantes

profilcticamente como parte del manejo de recin Recomendacin
nacidos con asfixia perinatal ya que hay evidencia fuerte en contra de la
de que no disminuye ni la mortalidad ni el riesgo de intervencin
parlisis cerebral.
Nota: Esta recomendacin no se refiere al uso TERAPUTICO de anticonvulsivan-

tes en recin nacidos con asfixia perinatal ante la presencia de crisis convulsivas.
4.2.4 Pregunta 10
4.2.4.1 Pregunta
Cul es la efectividad del uso profilctico de Alopurinol aadido a las medidas de

soporte generales (lquidos endovenosos, nada va oral, oxgeno segn necesidad),
en comparacin con el uso de solamente medidas de soporte generales, en el ma-
nejo de los recin nacidos con asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad y las
secuelas graves (parlisis cerebral)?
La evidencia disponible es insuficiente para deter-

minar si la administracin de Alopurinol resulta Calidad de la evidencia:
Baja
beneficiosa en la prevencin de parlisis cerebral
en recin nacidos asfcticos.
30 | CINETS
10. Se recomienda NO administrar alopurinol pro-

filcticamente como parte del manejo de recin na-
Recomendacin dbil en
cidos con asfixia perinatal ya que no hay evidencia contra de la intervencin
de que afecte la mortalidad o el riesgo de parlisis
cerebral.
4.2.5 Pregunta 11
4.2.5.1 Pregunta
Cul es la efectividad del uso profilctico de vitamina E aadido a las medidas de

soporte generales (lquidos endovenosos, nada va oral, oxgeno segn necesidad),
nejo de los recin nacidos con asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad y las
secuelas graves (parlisis cerebral)?
No se encontr evidencia comparativa que evaluara

el efecto del uso profilctico de vitamina E en recin Calidad de la
nacidos con diagnstico de asfixia perinatal sobre evidencia: Muy baja,
la mortalidad o las secuelas neurolgicas, especial- recomendacin basada
mente parlisis cerebral a los 18 meses de vida.
11. Se recomienda NO administrar vitamina E profi-

lcticamente como parte del manejo de recin naci-
dos con asfixia perinatal ya que no hay evidencia de Recomendacin
que afecte la mortalidad o el riesgo de parlisis cere- fuerte en contra de la
intervencin
bral y la seguridad de la administracin profilctica
de vitamina E en nios con AP no ha sido evaluada.

4. Recomendaciones
4.2.6 Pregunta 12
4.2.6.1 Pregunta
Cul es la efectividad del uso profilctico de manitol aadido a las medidas de so-
porte generales (lquidos endovenosos, nada va oral, oxgeno segn necesidad),
nejo de los recin nacidos con asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad en
las primeras 72 horas de vida?
No se encontr evidencia comparativa que evaluara

el efecto del uso profilctico de manitol en recin Calidad de la
nacidos con diagnstico de asfixia perinatal sobre evidencia: Muy baja,
la mortalidad en las primeras 72 horas de vida. recomendacin basada
Tampoco hay informacin sobre seguridad y efec-
tos adversos.
12. Se recomienda NO administrar manitol profilc-

ticamente como parte del manejo de recin nacidos
Recomendacin
con asfixia perinatal ya que no hay evidencia de que fuerte en contra de la
afecte la mortalidad temprana (72 horas); y la segu- intervencin
ridad de la administracin profilctica de manitol en
nios con AP no ha sido evaluada.
32 | CINETS
4.3 Tpico 3. Manejo especfico del recin

nacido a trmino con encefalopata hipxico-
isqumica (EHI) secundaria a asfixia perinatal (AP)
4.3.1 Pregunta 13
Cul es la efectividad de la hipotermia en la prevencin de mortalidad y dficit

motor en recin nacidos con asfixia perinatal a los 18 meses?
Hay un meta-anlisis que incluye informacin de los

3 experimentos multicntricos ms recientes y sli-
dos metodolgicamente, que muestra que los recin
nacidos a trmino o cercanos al trmino, con asfixia
perinatal moderada a severa y encefalopata hip-
xico-isqumica, que reciben tratamiento oportuno
con hipotermia tienen una reduccin importante en
el riesgo del desenlace combinado mortalidad- dfi-
cit neurolgico importante acumulado hasta los 18
meses. El efecto es modesto, pero es la nica de las
intervenciones evaluadas y actualmente disponibles Calidad de la evidencia:
que tiene algn efecto sobre mortalidad o secuelas Moderada
en nios con AP moderada y severa. La disponibili-
dad de hipotermia en centros de atencin neonatal
en Colombia es muy limitada, y la ventana de opor-
tunidad para inciar un tratamiento efectivo y seguro
es muy estrecha, por tanto la factibilidad en el corto
y mediano plazo de ofrecer hipotermia de manera
oportuna a los RN con AP en Colombia es pobre, sin
tener en cuenta que adems afecta el gasto en salud.
Hay una evaluacin econmica formal (ver seccin
2 del documento extenso de la GAI) que sugiere que
el uso de teraputico de hipotermia en RN asfcticos
a trmino en hospitales colombianos sera costo-
efectivo (cuando se implementen los equipos para
ofrecer la intervencin).

4. Recomendaciones
4.3.1.2 Recomendacin:
13.A. En recin nacidos a trmino con asfixia peri-

natal moderada o severa, se recomienda el uso de Recomendacin dbil a
hipotermia para evitar la mortalidad y discapacidad favor de la intervencin
motora a los 18 meses de vida.
13.B. La institucin que ofrezca tratamiento con

hipotermia para AP moderada a severa, debe con-
tar con equipos adecuados (incluyendo sistemas de
monitorizacin), personal debidamente entrenado,
y protocolos escritos rigurosos que garanticen la co- Recomendacin dbil a
rrecta evaluacin de la elegibilidad del recin nacido favor de la intervencin
asfctico para la administracin del tratamiento y la
iniciacin de su aplicacin dentro de la ventana de
tiempo en la que se ha demostrado efectividad de
la intervencin.
4.3.1.3 Punto de buena prctica clnica
13.C. Cualquier institucin de salud sin importar el nivel de complejidad debe

tener un protocolo apropiado de reanimacin neonatal y personal debidamente
entrenado para llevarlo acabo.
34 | CINETS
5. Referencias Bibliogrficas
1. Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas en la
evidencia, de evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto de la imple-
mentacin de las guas en el POS y en la Unidad de Pago por Capitacin del Siste-
ma General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Ministerio de la Proteccin
Social de Colombia 2009 November 23;Available from: URL: www.pos.gov.co/
Documents/GUIA%20METODOLGICA%2023%2011%2009-1.pdf
2. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J et al. GRADE guidelines: 1.
Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epi-
demiol 2011 April;64(4):383-94.
3. The ADAPTE Collaboration. Resource toolkit for guideline adaptation . 1 ed. 2007.
4. New Zealand Gudelines Group. Notes on the adaptation / Synthesis of guidelines.
www nzgg org nz 2007;Available from: URL: www.nzgg.org.nz
5. Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P et al. GRADE
guidelines 11-making an overall rating of confidence in effect estimates for a single
outcome and for all outcomes. J Clin Epidemiol 2012 April 27.
6. Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, Helfand M, Vist G, Kunz R et al. GRADE guideli-
nes 12. Preparing Summary of Findings tables-binary outcomes. J Clin Epidemiol
2012 May 18.

6. Anexos
6. Anexos
6.1 Anexo 1
CRITERIOS PROPUESTOS PARA EL DIAGNSTICO DE ASFIXIA PERINATAL SEVERA
1. Acidemia metablica o mixta con pH menor a 7 en gases arteriales obtenidos

de cordn umbilical
2. Persistencia de un puntaje de Apgar entre 0 - 3, posterior a los 5 minutos
3. Secuelas neurolgicas neonatales (crisis, coma , hipotona)
4. Compromiso multi orgnico (rin, pulmn, corazn, intestino)
6.2 Anexo 2
Sospecha de asfixia perinatal:
Se refiere a la exposicin a un grado o evento significativo (factor de riesgo) de

asfixia durante el perodo intraparto o post-parto, que eventualmente incremente el
riesgo de dao de rgano blanco, requiriendo evaluacin cuidadosa y seguimiento.
Los eventos significativos o centinela de asfixia son:
Ruptura uterina
Abrupcio de placenta
Prolapso del cordn
Embolo de lquido amnitico
Arresto cardiopulmonar materno
36 | CINETS
Factores de riesgo antenatales suficientes para generar asixia:
Sufrimiento fetal agudo definido como alteraciones en la monitora fe-

tal prenatal o presencia de bradicardia fetal confirmada por cualquier
mtodo (auscultacin, doppler)
Perfil biofsico bajo
Presencia de meconio en el lquido amnitico
Restriccin del crecimiento intrauterino con alteraciones en el doppler
(inversin del flujo por el ducto venoso)
Circular apretada del cordn
Placenta previa sangrante
Trabajo de parto prolongado o precipitado
Alteracin de la contractilidad uterina: hipotona o hipertona uterina
Embarazos mltiples
Factores de riesgo posnatales suficientes:
Sufrimiento fetal agudo definido como alteraciones en la monitora fe-

tal prenatal o presencia de bradicardia fetal confirmada por cualquier
mtodo (auscultacin, doppler)
Perfil biofsico bajo
Presencia de meconio en el lquido amnitico
Restriccin del crecimiento intrauterino con alteraciones en el doppler
(inversin del flujo por el ducto venoso)
Circular apretada del cordn
Placenta previa sangrante
Trabajo de parto prolongado o precipitado
Alteracin de la contractilidad uterina: hipotona o hipertona uterina
Embarazos mltiples
Factores de riesgo posnatales suficientes:
Dificultades en la transicin al nacer (bajo APGAR, requerimiento de
maniobras de resucitacin)
Gas de cordn o de arteria umbilical con pH <7.0 en los primeros mi-
nutos de vida
Alteraciones de la frecuencia cardaca fetal: bradicardia, taquicardia,
arritmias

6. Anexos
6.3 Anexo 3
Escala de Sarnat
Tabla II. Graduacin de la gravedad de la encefalopata hipxico-isqumica

Gravedad Manifestaciones Clnicas
Leve A < 3 das B > 3 das
Capacidad para despertar Normal
Tono muscular Hipotona global, >distribucin proximal superior
Respuestas motoras Normales o ligeramente disminuidas
Reactividad Normal o hiperexcitabilidad: ROT aumentados,
Tremor y/o mioclonus
Moderada A B
Capacidad para despertar Letargia o estupor moderado Convulsiones
Tono muscular Hipotona global, >distribucin proximal superior aisladas o repetitivas
Respuestas motoras Disminuidas pero de calidad normal
Reactividad ROT disminuidos, reflejos primitivos dbiles
Severa A B
Capacidad para despertar Coma o estupor severo Signos disfuncin
Tono muscular Hipotona global tallo cerebral
Respuestas motoras Ausentes o estereotipadas. Convulsiones o
Estado epilptico.
Reactividad Reflejos primitivos ausentes
6.4 Anexo 4
Saturaciones preductales esperables despus del nacimiento

para recin nacidos sanos
1 min 60-65%
2 min 65-70%
3 min 70-75%
4 min 75-80%
5 min 80-85%
10 min 85-95%
38 | CINETS

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L ib ertad y O rd e n

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Gua de prctica clnica

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Gua para profesionales de la salud 2013 - Gua No. 07

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia

Gua de prctica clnica del recin nacido

Ministerio de Salud y Proteccin Social

EQUIPO DE EVALUACIN ECONMICA Carlos Gmez Restrepo

BIOESTADSTICA REVISORES EXTERNOS

Martn Rondn Seplveda Anggie Ramrez Moreira

33 4.3 Tpico 3. Manejo especfico del recin nacido a trmino

As mismo, la AP puede producir compromiso inmediato de

El diagnstico de asfixia perinatal se basa en diferentes criterios

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 11

El clnico sospecha la presencia de AP cuando hay factores de riesgo anteparto

En los pases desarrollados la incidencia de la asfixia perinatal severa es aproxi-

La definicin operativa de asfixia perinatal vara de forma significativa entre

La intencin de los desarrolladores es que las afirmaciones y conceptos enuncia-

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 13

Generar modelos de evaluacin de resultados de investigacin (inves-

Ensamblar una Grupo desarrollador de la Gua integrado por expertos metodo-

Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia

Sospecha, identificacin y diagnstico de asfixia perinatal en el perodo

La prevencin y deteccin antenatal as como recomendaciones acerca de trata-

2.6 mbito asistencial:

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 15

En esencia, cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientfica relacio-

Por ejemplo, la vigilancia de los signos vitales y de la temperatura durante la tran-

una recomendacin que deba fundamentarse en evidencia emprica o en consenso

El equipo desarrollador de la gua es un grupo multidisciplinario integrado por 4

Los integrantes del equipo recibieron capacitacin bsica en la elaboracin de

En el caso de identificarse guas potencialmente tiles, se contemplaba realizar una

Los resultados de cada etapa (formulacin de preguntas y generacin de reco-

En la etapa de formulacin de preguntas, el resultado del trabajo del grupo de-

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 17

En la etapa de generacin de recomendaciones se cumplieron tres pasos para asegu-

De qu manera se clasifica al recin nacido de acuerdo con el riesgo de presentar

4.1.1.2 Respuesta basada en evidencia

Se identific un estudio (Martnez-Biarge, 2012)

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 19

De acuerdo al riesgo de presentar AP, cul de las siguientes estrategias de manejo

4.1.1.4 Respuesta basada en evidencia

Se utiliz un modelo formal de decisiones (rbol de

Se hicieron revisiones sistemticas de la literatura para estimar las caractersticas

El anlisis de decisiones identific como la alternativa con mayor utilidad para

1.A. En los recin nacidos a trmino con sospecha

1.B. En los recin nacidos a trmino con sospecha

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 21

no tiene mayor utilidad (verdaderos positivos para AP oportunamente identificados

Nota: ver documento anexo que describe el anlisis de decisiones.

4.1.1.6 Punto de buena prctica clnica:

2. Se debe tener y usar un protocolo estandarizado para la toma, manejo y proce-

A continuacin se anexa la siguiente descripcin de los principales aspectos tc-

A) Las muestras se deben tomar de la arteria umbilical del segmento en-

En recin nacidos con sospecha de asfixia perinatal, cul es la habilidad discrimina-

4.1.2.2 Respuesta basada en la evidencia

La mayora de los estudios identificados es anterior

3.A. En recin nacidos a trmino con sospecha de

4.1.2.4 Punto de buena prctica

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 23

En los recin nacidos con sospecha de compromiso cardiovascular secundario a

4.1.3.2 Respuesta basada en evidencia