LAS AGNOSIAS

"The world does not come to us as a given, fully formed and waiting to be
perceived; rather it is an achievement that must be constructed by activeprocesses".

Brown (1977)

"El mundo no nos llega como algo dado, bien conformado y que est all,
esperando a que se le perciba; es, ms bien, una realizacin que debe construirse
median te procesos activos''.

INTRODUCCIN

Por agnosia se entiende una "deficiencia en el reconocimiento de objetos

presentados sensorialmente, la cual no puede reducirse a defectos sensoriales,
deterioro mental, desrdenes de la conciencia, inatencin o falta de familiaridad con
el objeto" (Friedericks, 1969) y que es desproporcionada respecto del cuadro mental
(afsico u otro) que pueda presentar el paciente. Se excluye como causa (aunque no
como concomitante) un defecto sensorial primario, (defectos de campo visual, etc.),
pero, como no todos los pacientes con defectos sensoriales son agnsicos, y no todos
los agnsicos lo son para una sola modalidad, se infiere que estos trastornos
primarios no son ni necesarios ni suficientes para originar el mal reconocimiento. La
agnosia puede acompaar estados confusionales y demenciales como perturbacin
secundaria a un dficit neurolgico ms general. El diagnstico diferencial entre la
agnosia y otras entidades se establece por la prevalencia del defecto y no porque se
presente de modo aislado.

259
 HISTORIA

Segn las revisiones de Hcaen (1972) y Benton (1978) en 1871 Munk estirp
bilateralmente la corteza occipital de un perro el cual rodeaba obstculos
posteriormente, pero no reconoca al dueo o la comida, como si sufriera de una
"prdida de las memorias de las imgenes" de estmulos conocidos, por lo cual el
perro no comprenda el significado dlas percepciones.Lissauer, por 1890, present
un paciente con psimo reconocimiento de objetos vistos y de colores, con alexia
sin agrafa, prdida de la memoria topogrfica pero con excelente reconocimiento de
caras y capacidad de describir atributos parciales de los objetos. Estas dos ltimas
caractersticas sugeran que no se trataba de una mera "prdida de la memoria de las
imgenes" sino de un defecto cognitivo de orden superior. Lissauer supuso dos
procesos bsicos subyacentes en toda percepcin: a) aperceptivo consistente en
integrar datos sensoriales y, a partir de ellos, establecer diferencias y semejanzas en
cuanto a forma, tamao, etc., y relaciones espaciales complejas. A este nivel el
objeto puede no reconocerse como tal, pero se configura mentalmente su
constitucin espacial; los defectos correspondientes seran de tipo agnsco-
aperceptivo; b) asociativo consistente en relacionar las percepciones con experien-
cias pasadas (adjudicarles significado). Defectos a este nivel seran de tipo
agnsco-asocativo.

Freud (1891) remplaz la "ceguera psquica" de Lissauer por el trmino de

agnosia y subray la distincin entre la anomia y la agnosia, en la que no se extrae
significado a lo visto. Siguieron varias hiptesis cognitivas que excluan la presencia
de signos sensoriales, o mentales. La primera supona amplitud de campos visuales,
suficiente agudeza visual, conservacin de visin central y preservacin relativa de la
inteligencia (Von Stauffenberg y Ptzl, cita, Faust, 1957). La segunda hiptesis
explica la agnosia visual como una incapacidad de orden superior para organizar las
percepciones en unidades o "todos" significativos (Gelb y Goldstein, 1924). Dentro
de la misma lnea, Denny-Brown y col., (1954) proponan una deficiente integracin
de las diversas seales sensoriales sobre las cuales el SNC "origina" los conceptos.
Sera una fase de amoro-sntesis (integracin sin ansis, o sea, configuracin
interna global pero superficial, sincrtica o irrelevante que resulta en una percepcin
incoherente del exterior). La tercera hiptesis intentaba explicar el fenmeno con
base en anatoma localizacionista. Basndose en una observacin de caso, Dejrine
(1892) explic la agnosia de objetos y colores como consecuencia de una
desconexin entre las aferencias visuales que llegaban al lbulo occipital derecho
(pero no al izquierdo por la lesin en dicho lado), y que no podan pasar a las reas
"viso-verbales" (circunvolucin angular) por una lesin del cuerpo calloso.
Posteriormente, Geshwind y col., (1966) describieron un paciente con lesin idntica
a la del caso de Dejrine. El modelo de desconexin parece inclinarse ms por una
anomia especfica para la modalidad visual que por un desorden percepto-cognitivo
como el propuesto por Lissauer.

260
 En 1939, Klver y Buey prepararon macacos con lesiones extensas bitemporales.
Estos animales parecan agnsicos ya que no reconocan la comida como tal, ni lo
agradable o desagradable, con la consiguiente prdida de comportamientos de
miedo, rabia o agresin; mostraban aumento de la conducta manipuladora con
manos y boca y de la actividad sexual, con inatencin e hiper-reactividad. La corteza
temporal es bien diferente en el humano pero ms adelante se ver que muchos
signos agnsicos se relacionan con los procesos hemisfricos de atencin y de
atribucin de significado reforzante o aversivo.

Finalmente, se ha negado la existencia de la agnosia, bajo la suposicin de que los

defectos se deban a deterioro mental general (Bay, 1965; Critchley, 1953; Ptzl,
1928) o a un dficit sensorial primario (Bender, 1972; Dejrine, 1892) o bien a
ambos. Se aduce que la sintomatologa agnsica se relaciona invariablemente con
una serie de defectos asociados que formaran un continuo desde trastornos
sensoriales (de leves a severos) acompaados de defectos mentales (de leves a
severos). Sin embargo, es un hecho que se presentan muchos casos de pacientes con
graves perturbaciones para reconocer uno o ms aspectos del mundo externo en
presencia de una inteligencia adecuada as como de un estado sensorial que no
explica, por s solo, los trastornos en el reconocimiento.

II. PLANTEAMIENTOS CONCEPTUALES

A. EL PROBLEMA D L A S JERARQUAS PERCEPTUALES

No puede hablarse de "sndromes agnsicos" propiamente dichos puesto que

no existen conglomerados invariables de signos que conformen determinada
"agnosia". Desgraciadamente la investigacin en percepcin no puede equipararse
ni en nivel de exactitud ni de control metodolgico a la investigacin bsica de
fisiologa sensorial. De existir un cuerpo experimental y terico fuerte acerca de la
percepcin, podran definirse los constituyentes de la agnosia.

En el captulo II se vio sumariamente la disposicin en serie y en paralelo desde el

tlamo hasta las reas de integracin que, a travs de inter-acciones mutuas re-crean
constantemente el mundo externo en un mundo interno coherente. Tambin se vio
rpidamente el funcionamiento de algunas clulas o unidades "especficas" simples,
complejas e hiper-complejas. Pero ms all de las clulas hipercomplejas, el estudio
directo en el SNC se escapa a la investigacin. Por ello, se ha recurrido a hiptesis
ms o menos congruentes (como la de la amorfosntesis de Denny-Brown) o ms o
menos infundadas, como la supuesta "anatoma psicolgica" (escuda puramente
asociacionista) que explica estos desrdenes como trastornos de "inter-conexiones"
entre uno y otro "centro" cortical. Falta, en estos modelos, el concepto de

261
inter-accin medio interno-medio externo osea, el concepto de las heterarquas,
basado en los sistemas cortico-subcorticales. La construccin del objeto invariante,
cuya apariencia y existencia "mental'! es independiente del contexto, requiere de
una inter-accin heterrquica que, en el mono, por ejemplo, parece abarcar desde
corteza estriada a corteza pre-estriada e infero-temporal y hasta partes
ventro-mediales y fronto-temporales (Mishkin, 1979, 1978). Las lesiones
infero-temporales producen cuadros "agnsicos", pero en cambio lesiones en
sistemas talmicos de asociacin (pulvinar), conllevan claros defectos sensoriales
primarios, pero no agnsicos. La corteza IT sera pues un poderoso modulador de
variables atencionales y mnsicas intra-modales y un filtro muy especfico de las
caractersticas contextales relevantes, y sera crtica para reconocer y clasificar el
objeto independientemente de su localizacin dentro del campo visual. Lo anterior
es congruente con lo visto en el captulo IV, en el cual se indic el papel del sistema
lmbico, particularmente del fronto-basal que sera crtico para ciertos procesos
percepto-cognitivos que, hasta hace poco tiempo, se consideraban eminentemente
corticales. ltimamente se estudia una organizacin heterrquica anloga para el
procesamiento y memoria somestsica en macacos y que parece ir de S T a S TT y
a cngulum (Mishkin, 1979), pero no se conocen bien los sistemas que modulan y
reconstruyen el mundo en forma constante e identificable con las trazas de memoria
en el humano.

Es muy probable que Ciertas reas de paleo-corteza (sistemas lmbicos)

intervengan en la completacin de los datos perceptuales, y por ello se han descrito
supuestos circuitos cortico-lmbicos y cortico-lmbico-reticulares (Watson y cois.,
1981; Heilman y col., 1977). De todos modos, parece necesario incluir los sistemas
atencionales ya que en la percepcin interviene un filtro atencional y motivadonal
que contribuye a adscribirle "significado" a los estmulos.

B. ELPROBLEMA DE LAS ASIMETRAS HEMISFRICAS

PERCEPTUALES

Por la presencia de asimetras hemisfricas, el estudio de la percepcin y sus

trastornos en el humano plantea un doble problema: necesidad de determinar los
gradientes de especializacin hemisfrica y de determinar las operaciones que
distinguen un hemisferio del otro. Los umbrales sensoriales elementales parecen ser
iguales en ambos hemisferios. Las diferencias surgen ante discriminaciones de
patrones complejos (con y sin "significado") en reas integrativas que reciben
proyecciones de ncleos de asociacin. Las asimetras perceptuales dependen
adems, del tipo de tarea y de la experiencia previa del sujeto con ella. Ya se vio que
la activacin hemisfrica puede variar segn el proceso cognitivo implcito en la
tarea. Adems, en tareas psicofsicas, si la respuesta es inmediata, intervienen
predominantemente procesos perceptuales pero si es diferida interviene ms la
memoria. Y de momento se desconoce si ambos sistemas son igualmente
asimtricos. Segn lo anterior qu valor localizante tiene determinado signo
agnsico? Algunos de ellos se dan ms frecuentemente (pero no nicamente) por

262
lesiones uni-hemisfricas. Sin embargo, cualquiera de estos signos puede presentarse
por lesiones bilaterales o difusas o junto con estados confusionales por lo que se
impone una cuidadosa exploracin del estado mental global antes de concluir que se
trata de una "agnosia". Para efectos mdicos, es muy diferente una demencia con
trastornos perceptuales asociados y secundarios al empobrecimiento general, de un
deterioro mental leve con signos prominentes agnsicos. La confusin entre estos
dos cuadros puede acarrear un error en el reconocimiento (por parte del mdico) de
un proceso activo, tal vez tratable, de uno degenerativo irreversible.

C EL PROBLEMA DE LA DELIMITA CION ENTRE DESORDENES DE LA

PERCEPCIN. DLA ACCIN Y DEL LENGUAJE

La percepcin del mundo es un proceso dinmico de reconstruccin, con

mltiples transformaciones de los datos primarios que garantiza la invaranza y
estabilidad de los objetos y que se basa primariamente en la "sensacin" y en el
"movimiento". Surge de nuevo el lmite indefinido entre sensacin y movimiento,
percepcin y accin, y no es de extraar que muchos desrdenes de la percepcin se
acompaen de trastornos ms o menos conspicuos del movimiento y vice-versa.
Tampoco es fcil definir la "integridad" de la sensacin. Con frecuencia, los
exmenes rutinarios de sensibilidad son negativos, pero con cierta instrumentacin
(como la campimetra por taquistoscopio) se revelan defectos parciales
("sub-dnicos") que no aparecen en observaciones cotidianas. Debe contarse
adems, con la variabilidad de funciones de los lesionados cerebrales.

Tampoco se delimita claramente la frontera entre percepcin y lenguaje. Se vio

(Cap. IV) que el lenguaje es un sistema tan dominante, que incluso cuando ambos
hemisferios se desconectan, el lenguaje tiende a prevalecer sobre ejecuciones no
verbales del hemisferio derecho (confabulaciones por intrusin de una respuesta
verbal irrelevante en la respuesta correcta del HD). Las dificultades gnsicas de los
afsicos radicaran en que, cuando la informacin perceptual (verbal o no) debe
almacenarse durante cierto tiempo, se requieren estrategias de codificacin
altamente eficientes (particularmente si los datos son complejos), por lo cual surge la
prevalencia del HI, aunque la tarea perceptual haya sido mediada preferencialmente
por el HD (Gainotti y cois., 1978). La afasia implicarla una defdente
transformacin de datos sin significado en datos con significado (o sea, pobre
transcodificacin de MCP a MLP, segn Boller y col., 1977). Este defecto mnsico
perceptual explicara las psimas ejecudones de ciertos afsicos en tareas de
memoria viso-espacial. Ciertos errores agnsicos hacen pensar en una
desintegracin en las transformaciones entre estructura superficial de las
percepciones en estructura profunda, la cual se relacionara con el significado de
dichas percepciones. Es posible que en esto se diferenciara parcialmente la agnosia
de la afasia, ya que en la afasia, las seales perceptuales o contextales indicadas por
el examinador en general, no mejoran la ejecucin, de dnde se infiere que no es en
la integridad perceptual donde se encuentra la deficiencia en el reconodmiento del
afsico. Por otro lado las deficiencias agnsicas no se reducen a dificultades

263
perceptuales, y se encuentran en ellas, componentes de desintegracin semntica y/o
viso-espaciales que trascienden la percepcin propiamente dicha.

En humanos, percepcin y cognicin, sin equipararse, no se diferencian siempre a

nivel de productos finales (comportamientos), y probablemente implican un buen
nmero de operaciones comunes lo cual ha hecho dudar en parte de la existencia
propia de estos cuadros. Como ya se anot, sera muy raro hallar un sindrome
agnsico "puro", ya que, como cualquier otro signo mental, en general se
acompaa de cierta inestabilidad perceptual (an en ausencia de defectos
sensoriales) y de orientacin. Adems, los signos agnsicos varan segn la edad, la
localizacin y la extensin y evolucin de la lesin. Otras de las dificultades para
clasificar las agnosias como tales es la variabilidad de la funcin perceptual (desde
umbrales sensoriales elementales hasta discriminaciones complejas) de la mayora de
los pacientes cerebrales y particularmente de los agnsicos (Caplan, 1978; Faust,
1957). Las respuestas a los primeros estmulos son adecuadas, pero se deterioran con
sucesivas presentaciones, efecto descrito desde comienzos de siglo como
"desvanecimiento de la funcin" (Funktionszwandd). Por otro lado, las agnosias
no son fenmenos unitarios y lo ms frecuente es que se presenten junto con
concomitantes de otras modalidades, lo que lleva a Teuber (1965) y a Fredericks
(1969) a concluir que las agnosias, por lo general, son multimodales, con lo que se
apartan as de la definicin de comienzos de siglo que supona una funcin sensorial
intacta, particularmente en otras modalidades ajenas a la afectada.

III. LAS AGNOSIAS VISUALES

... efa ragion che sia la vista in te smarrita
e non defunta...

.. .y persudete de que tu vista slo est

ofuscada pero no destruida.
Dante. Paraso, XXVI
Se trata de una serie de dificultades en las funciones viso-perceptuales
relacionadas con la identificacin y reconocimiento de objetos, caras o sus
representaciones dibujadas, de formas con o sin significado, colores y datos
viso-espaciales (Hcaen, 1972). La severidad de los trastornos sensoriales, afsicos u
otros que la acompaen no debe ser suficiente como para justificar y explicar el
dficit desproporcionado en reconocimiento visual. A continuacin se enumeran los
cuadros clnicos de agnosia visual ms definidos e idehtificables dinica y concep-
tualmente.

A. AGNOSIA DE OBJETOS
1. de objetos-tri-dimensionales y de dibujos
2. de colores
3. simultagnosia

264
B. AGNOSIA DE CARAS (PROSOPOAGNOSIA)

C. AGNOSIAS VISO-ESPACIALES

U Perturbaciones en la localizacin visual de objetos

a. trastornos en la visin de profundidad
b. trastornos en la apreciacin de la localizacin y direccin

2. Agnosia de seales topogrficas

3. Agnosia espacial unilateral

En lneas generales, los signos agrupados bajo A se dan por lesiones predominan-
temente izquierdas (con posibles componentes bilaterales) y se relacionaran con
perturbaciones cognitivo-semnticas (pero no necesariamente afsicas). Los signos
agrupados bajo B y C son ms frecuentes por dao hemisfrico predominante (pero
no exclusivo) del hemisferio derecho.
Existe un cuadro, bastante infrecuente, que se da por lesin bilateral a lbulos
occipitales denominado ceguera cortical. No es propiamente una agnosia, ya que el
sujeto, en estos casos, informa no ver absolutamente nada. Subjetivamente, en el
humano, la condicin puede equipararse a una ceguera perifrica. Sin embargo, por
la integridad de los sistemas retino-coliculares y mesenceflicos, parecen subsistir
ciertos remanentes de visin "no subjetiva". Es as como ocasionalmente se han
descrito casos en los que el individuo "no ve" una luz, pero la sigue durante unos
instantes con los ojos. Asimismo, la campimetra muestra reflejos oculares y
respuestas de localizacin que se explican a la luz de las funciones especficas de
"foveacin" de los sistemas visuales coliculares (Teuber, 1971). En primates no
humanos, la lobotoma occipital no conlleva prdida total de visin "conciente"
puesto que estos animales pueden localizar objetos, rodearlos y tener reacciones de
posicin ante cambios en el nivel del suelo, lo que parece indicar remanentes de
visin cortical.

A. A GNOSIA VISUAL DE OBJETOS. DIBUJOS Y COLORES

Se define como una extremada dificultad para reconocer objetos, dibujos y

colores en presencia de suficiente agudeza visual, amplitud de campos y en ausencia
de deterioro marcada o de afasia. Puede asociarse a alexia con relativa preservacin
de la escritura y, a veces, a desorientacin topogrfica y/o prosopoagnosia
(dificultad para reconocer caras familiares).
1. Examen

Antes de considerar un diagnstico de agnosia visual, debe descartarse que se

trate de: a) un cuadro afsico con anomia y mal reconocimiento visual, o una

265
demencia o confusin; b) un defecto visual concomitante con pobre agudeza visual
acoplado con cierta confusin; c) un trastorno congnito de la visin de colores
medido con placas optomtricas para tal fin y corroborado por la historia previa.
A continuacin se describen sumariamente los pasos del examen, no. todos los
cuales se siguen, ya que slo se escogen unos items segn el paciente:

Identificacin visual de objetos, dibujos y colores: esta es una de las partes que
distinguen el afsico del agnsico. La afasia anmica es la ms difcil de diferenciar,
puesto que en ambos casos, el nombre del objeto no se retribuye y pueden
presentarse circumlocuciones y rodeos. Debe aclararse con preguntas si el paciente
reconoce el objeto (sabe "acerca" de l) o no. En este ltimo caso, se concluye que
se trata de una agnosia. Pueden suministrarse claves extras en otra modalidad (hacer
sonar unas llaves que no reconoce al verlas), teniendo en cuenta que dicha tcnica
ayuda tanto a afsicos como a agnsicos y que no es netamente diferencial.

Reconocimiento de objetos, dibujos o colores entre varios estmulos a su vista:

esta tarea es ms fcil que la anterior ya que, de hecho, restringe las alternativas de
respuesta.

Denominacin de figuras simblicas: (letras, palabras, emblemas, etc.): en

ausencia de afasia marcada, si hay alexia, se le dictan al sujeto letras o palabras
sencillas con objeto de evaluar una posible disociacin (alexia sin agrafa).

Reconocimiento de figuras, letras o emblemas: se presenta con varios estmulos a

la vista del sujeto (vgr., "seale entre todos stos, el escudo nacional").
Discriminacin y apareamiento de objetos, dibujos o colores: el sujeto debe decir
si dos estmulos son iguales o, en un muestrario, debe encontrar el que es igual al
sealado por el examinador.

Copia de dibujos sencillos (con o sin significado): en la agnosia visual, la copia

tiende a ser relativamente adecuada, an si el objeto no se reconoce. De una bicicleta
puede no reconocer sino las ruedas.

Colorear un paisaje: disponiendo de un surtido amplio de lpices de colores.

Dibujo sencillo se realiza por orden del examinador. Cuando hay defectuosa
"revisualizacin" interna, generalmente asociada a lesiones occipitales extensas,
esta prueba y la anterior tienden a ser nulas. En cambio, la copia puede ser
adecuada.

Descripcin de escenas o fotografas de accin: con frecuencia en las

simultagnosias, el paciente detalla los elementos del dibujo pero no llega a la
conclusin de lo que sucede.

266
2. Caractersticas de la agnosia de objetos y dibujos

La agnosia "pura" de tipo asociativo para objetos y dibujos es muy rara (De
Renzi y cois., 1969: 2/138 pacientes; Hcaen y col., 1963: 4/415 pacientes; Faust,
1957: 2/138 pacientes). De 514 pacientes cerebrales, la autora ha encontrado dicho
cuadro aislado y prominente sobre otros defectos slo en un paciente recuperado de
afasia por lesiones parieto-occipitales. Clnicamente se caracteriza incapacidad para
identificar un objeto visto (sin excluir la posibilidad de que, a la larga, se llegue a la
respuesta).

Pero si, en ausencia de afasia o confusin, la dificultad visual es sobresaliente, y el

paciente necesita ayudarse de otras modalidades sensoriales, cabe considerar un
componente agnsico.
Las claves extras de otras modalidades pueden consistir en cambios en la
apariencia visual del objeto, en su posicin o en seales auditivas, somestsicas o
cognitivas mediante las cuales, por deduccin lgica, se llega al concepto del objeto.
Por ejemplo, un paciente agnsico, ante una lmpara no supo qu era, pero cuando
se encendi, la reconoci al instante. Otro paciente identific un billete slo cuando
vio la secuencia de abrir la billetera y extraer el billete. Ante un gancho de nodriza
dijo: "hay un lapicero o un lpiz, o algo as". Al abrirlo, dijo: "es un estilgrafo".
Al tocarlo: "entonces es un gancho de nodriza" (citas de Hcaen y col., 1972). La
paciente de Lhermitte y col., (1973) al ver un cuchillo dice: "es un plato, un objeto
corriente... un objeto de mesa, es un plato... un cenicero o a lo mejor una pala de
tartas... no s... parece como una carta de naipes..." Ante un vaso: "... s es una
lupa, un anteojo, pienso que sea un par de anteojos o un cenicero... algo plano de
hierro... o si no, es un instrumento de ptica y en ese caso es de vidrio". La
identificacin resultaba imposible a menos que encontrara el nombre del objeto. En
cuanto a las deducciones cognitivas, se trata de la adicin secuencial de varias
impresiones verbalizadas: a medida que el objeto se percibe, se emiten hiptesis
cognitivas (no perceptuales) basadas en detalles aislados. Ocasionalmente, la suma
de estas deducciones hace llegar al concepto del objeto. Estos errores en el
reconocimiento perceptual (paragnosias) no se dan al azar y no se deben a anomia.
Ocasionales pacientes agnsicos no reconocen el objeto an si el examinador les
insina lo que puede ser. Los errores adems obedecen a ciertas leyes de
pre-categorizacin elemental. Como mero ejercicio especulativo, podra pensarse
que, en la agnosia de objetos, perceptualmente se diera una estructuracin de
superficie basada en los primeros datos visuales, pero que no se llegara a la
configuracin lgica "profunda" (con significado).

En cuanto a la agnosia de dibujos, se tiene la impresin personal que se trata de un

estadio ms leve que la agnosia de objetos (reconocer dibujos es ms difcil que
reconocer objetos) y con alta frecuencia, en tales casos, hay alexia con o sin agrafa
y/o agnosia de colores. Sin embargo, algunas autoridades consideran la agnosia de
dibujos como un cuadro aparte (Hcaen, 1972).

267
3. Agnosia de objetos y visin

Con objeto de confirmar el diagnstico de agnosia de objetos, deben explorarse

cuidadosamente las funciones sensoriales. Faust (1957) encontr que las lesiones
retro-rolndicas se asocian a perturbaciones en el tiempo de reaccin visual, de
habituacin y de fatiga a estmulos presentados taquistoscpicamente. Las latencias
para reconocer la proyeccin son muy altas, pero paradjicamente, una vez
reconocido el objeto, si se mantiene la fijacin, el objeto "se aclara y se desvanece"
como si la funcin perceptual no fuera constante. Si la proyeccin se interrumpa
inmediatamente despus de que el paciente hubiera reconocido el objeto, la imagen
se estabilizaba. Pero esta osciladn de la funcin viso-perceptual no es caracterstica
comn a todas las agnosias visuales.

Tambin se ha propuesto un defectuoso monitoreo oculomotor por

perturbaciones en los "campos oculomotores occipitales" (Luria, 1973). La
oculografa foto-ptica ha mostrado en ciertos casos, que las perturbaciones en el
reconocimiento visual se acompaan de latencias elevadas para cambiar de punto de
fijacin, menor tiempo de fijacin en los blancos estacionarios, anomalas en la
estabilizacin de la fvea y en los movimientos oculares saltatorios durante el
seguimiento de un mvil, as como un barrido irregular de los campos visuales, con
preferencia por el campo correspondiente al hemisferio sano (Girotti y cois., 1982;
Karpov y col., 1979; Chdru y cois., 1973). Se recordar que la hiptesis de
anormalidades en los movimientos oculares tambin se propuso como concomitante
o causa parcial de los desrdenes aprcticos en los que intervienen procesos
viso-perceptivos. Sin embargo, en dicho caso, se supona una lesin predominante-
mente derecha, mientras que en la agnosia de objetos se supone una lesin
predominantemente izquierda. Si tal hiptesis tiene algn valor, ste no es sino
parcial ya que se ha propuesto como explicacin de dos trastornos con un substrato
diferente. Adems en demencias y deterioros avanzados tambin se observan
anomalas en movimientos oculares deliberados. Probablemente, actuara como
potencializador de ciertos trastornos hemisfricos (perceptuales o motores)
especficos.

Jeannerod y cois., (1972) sugieren que durante los primeros milisegundos, se lanza
una hiptesis interna acerca de lo que se ve y de sus relaciones intrnsecas. Una vez
detectadas las reas "salientes" o informativas de la figura, los tiempos de fijacin
se alargan, la figura se detalla y se extrae el "plano" o representacin de la realidad.
Para ello, intervienen procesos cognitivos y semnticos (bsqueda congruente de
una traza en memoria) que integran y clasifican los perceptos en relaciones y en
grupos lgicos. Las dificultades agnsicas visuales podran originarse por
perturbaciones en cualquier nivel de esta jerarqua que estructura la seal sensorial
inicial en "hiptesis perceptual" y posteriormente, a partir de ella, configura la
propia realidad interna.

268
4. Agnosia de objetos y afasia

El status lingstico de los casos "puros" descritos y del paciente de la autora no

dejan lugar a duda: la afasia, si la haba, era mnima y no justificaba el defecto en
reconocimiento. Sin embargo, una cosa es no presentar afasia y otra es tener el
sistema lingstico ntegro. Normalmente, la mediacin verbal facilita el
reconocimiento de objetos. Marzi y col., (1977) sugieren que la mediacin verbal
puede ser un distractor crucial en el proceso de reconocimiento de algunos
agnsicos. Una vez que emiten un nombre, se orientan hacia hiptesis basadas en el
campo semntico del nombre y no en las caractersticas de lo visto. Si el nombre no
corresponde al objeto, las premisas subsiguientes son incorrectas.

5. Agnosia visual y pensamiento abstracto

Ya se mencion que la "estructura de superficie" de una configuracin

perceptual se referira a los primeros estadios e hiptesis acerca del objeto. Las
transformaciones profundas intervendran al relacionar en grupos lgicos los
particulares de la percepcin. Sin esto, no se "abstrae" y no se llega al significado
(verbal o no) de la percepcin. Por ello, la agnosia de objetos se acompaa con
frecuencia de alexia de profundidad (con buen reconocimiento de letras aisladas). A
nivel de modelo terico, el sistema de Piaget parece consistente y slido como
hiptesis de las configuraciones lgico-perceptuales que se re-crean en el cerebro.
Estos modelos implicaran que, cognitivamente, en el SNC se establecen jerarquas
de operaciones consistentes en relacionar elementos y que seran del tipo:
A) inclusin y exclusin (negacin), por lo que permiten reversibilidad (si b pertene-
ce a B, b no pertenece a A); b) los conjuntos elementales se combinan, permutan o
intervienen segn las mismas operaciones anteriores (si X es hija de Y, Y es madre de
X pero a la vez, Y es hija de Z); c) Operaciones complejas de interseccin de
conjuntos y de combinacin, no ya de elementos o de conjuntos sino de relaciones
propiamente dichas.

En los experimentos de categorizacin de objetos o figuras segn una o varias

caractersticas (si es alto y con oreja es jarra, si es bajo y con oreja es taza), se vio
que los afsicos no pueden combinar varias caractersticas perceptuales para
conformar una perspectiva significativa. Este defecto no se asocia con dificultades
viso-perceptuales (Wayland y col., 1982) ni con simultagnosia. Parece ms bien que
la entrada de los estmulos visuales no se organice adecuadamente en tales pacientes.
Al no estar agrupadas las percepciones lgica y significativamente, la verbalizacin y
rememoracin posterior no se hace por caractersticas congruentes relacinales, por
lo cual las memorias quedaran mal "archivadas", sin anclajes lgicos y, de ah, las
dificultades mnsicas viso-perceptuales de los afsicos (Caramazza y col., 1982).

Sin intentar homologar el sistema lgico con el cdigo neurofisiolgico, el lcito

suponer que el reconocimiento de una heterarqua perceptual se basara en unas
pocas leyes relativamente sencillas efectuadas por grupos de clulas en sincrona.

269
Segn el modelo lgico, en el caso del vaso, la paciente reconoci "un objeto de
mesa, probablemente de vidrio". Las sucesivas verbalizaciones contradicen la
percepcin misma y se emiten falsas identidades: "objeto de ptica, porque es de
vidrio" (recordar que "verre" en francs es vaso y vidrio). Es posible que
deficiencias en la lgica junto con defectos perceptuales originen estos cuadros. En
la agnosia, el mundo interno no se estructurara segn relaciones coherentes por lo
que los esquemas perceptuales resultaran inestables. En tales casos, detalles
elementales pueden sobresalir pero no se integran en una percepcin significativa.
Parece como si los datos viso-perceptuales almacenados en memoria no se
retribuyeran o no se relacionaran internamente como para permitir una
"re-visualizacin" mnsica. Una paciente de la autora, con moderada afasia y
severo componente agnsico visual (con alexia y agrafa), contaba la vida de su hijo
con minucia pero no lo poda describir fsicamente. Al ver a un mdico, declar que
le recordaba a su hijo: "igualmente joven, rubio, no tan buen mozo". Una vez ido el
mdico, se le pidi que describiera a su hijo, pero no pudo decir sino que se pareca
al doctor. Fall incluso preguntas cerradas ("es rubio o moreno?"). Basso y cois.,
(1980) describen en detalle un paciente con lesin occipital izquierda, con prdida de
la capacidad de revisualizar internamente imgenes, con desorientacin topogrfica
y con un sistema lingstico aparentemente intacto.

Por otro lado, los pacientes con lesiones derechas muestran mayor tendencia que
los izquierdos a no recordar partes de escenas visuales conocidas y estas partes
olvidadas tienden a corresponder al lado izquierdo de la escena con referencia al
punto de vista desde el cual el paciente la "recuerda", o sea, la revisualiza
internamente (Bisiach y cois., 1981, 1978). Asimismo, un paciente descrito por Kerr
y col., (1981) poda relatar los sueos (memoria semntica) pero no poda describir
las imgenes y escenas en las que stos se sucedan ya que no recordaba nada de la
"escenografa" visual del sueo. Este paciente padeca de una lesin posterior
derecha. De acuerdo con estos informes, Whitehouse (1981) sugiere que existiran
dos modos de acuamiento de datos en memoria. El semntico verbal, servido por el
hemisferio izquierdo y el imaginativo-visual, servido por el hemisferio derecho.
Normalmente, ambos tipos de seales se llaman a memoria en el momento de la
retribucin de un dato, pero en lesiones uni-hemisfricas, particularmente en las que
se encuentran elementos de hemi-negligencia, predomina un tipo de seales sobre
otro. Como en la percepcin es crucial la revisualizacin interna para comparar los
datos de entrada con los ya existentes, es obvio que este tipo de defectos puede
mermar las capacidades mnsicas y relacinales visuales tras lesiones derechas.

Sea cual sea la razn ltima de los defectos agnsicos, el paciente trata de suplir
su deficiencia con estrategias a veces verbales, pero ms frecuentemente
perceptuales. A diferencia del ciego que tambin se ayuda de otras modalidades, el
agnsico recurre a claves inter-modales, pero no usa estrategias sistemticas y
deliberadas de exploracin, sino que son un tanto al azar y segn el contexto
inmediato presente, lo que explicara la variabilidad en el nivel de respuestas. En tal
caso, la integracin perceptual depende del modo de presentacin del objeto, el cual,

270
a su vez, depende de las circunstancias variables y al azar del contexto. As pues, la
agnosia de objetos parece suponer un dficit inter-hemisfrico viso-verbal y un
dficit para categorizar lgicamente objetos conocidos. Ya se vio que el hemisferio
derecho lee ideogrficamente palabras sencillas, pero esto sucede en condiciones
especiales (Zaidel y col., 1981). En condiciones naturales, es difcil predecir cul
ser la atencin selectiva hemisfrica, el criterio de respuesta y la importancia
volicional que determinarn el predominio de un hemisferio sobre el otro.

B. AGNOSIA DE COLORES

Se define como una dificultad prominente para aparear el nombre de un color

con el estmulo cromtico correspondiente, en ausencia de perturbaciones primarias
en visin de colores, de afasia o de confusin. Generalmente se acompaa de
dificultades en el empleo de colores (en dibujos), o en reconocer objetos
absurdamente coloreados. Con frecuencia se asocia con alexia "pura" sin agrafa.

La identificacin clnica de la agnosia de colores es menos clara que la de la

agnosia de objetos. En este ltimo caso, la descripcin aislada de alguna
caracterstica del objeto (forma, brillo, sonido) indica que ste se ha percibido bien.
Pero la nica prueba verbal de la percepcin de un color es que el sujeto diga su
nombre, pues el color no tiene ms caractersticas formales que lo definan. Por
tanto no hay estrategias alternas para identificarlo. Es menos infrecuente que la
agnosia de objetos pero covara con la anomia "pura".

Desde 1890 se conoce la agnosia de colores, descrita por Willbrand. A comienzos

de siglo, Lewandowski descubri que los errores en denominacin de colores se
asociaban a otras deficiencias ms generales en la cognicin de colores (aparear
objetos con los colores correspondientes). Como la visin cromtica estaba intacta,
Sittig (1921, cita, Hcaen, 1972) pens en una desorganizacin de orden superior en
el reconocimiento perceptual. Por la dcada de los aos 60, resurgi el inters por es-
te signo y se corrobor su frecuente asociacin con alexia sin agrafa y la persistencia
de la agnosia de colores sobre los dems defectos (Geschwind y col., 1966;
Kinsbourne y col., 1964). Refirindose a la antigua tesis de Dejrine, se explic la
lesin con base en un compromiso de lbulo occipital izquierdo y de cuerpo calloso
lo que impedira que las percepciones visuales llegaran intactas al lbulo occipital
izquierdo, o que pasaran del lbulo occipital derecho (intacto) a reas verbales
(circunvolucin angular) izquierdas, lo cual explicara tambin la alexia sin agrafa.

Clnicamente la agnosia de colores, en sus formas leves, se manifiesta en una

lentitud general para reconocer y aparear colores. En las formas severas, el paciente
no denomina ni indica los colores sealados por el examinador, ni colorea dibujos
en blanco, pero en cambio, puede decir el color natural de un objeto. Estas son
ejecuciones comunes en afasias, pero la agnosia de colores se refiere a dichas
dificultades en ausencia de afasia que explique los dficits. Aunque algunos autores
han puesto en duda la existencia de tal signo (Critchley, 1965), al menos, en algn

271
momento de ia evolucin de ia lesin, ia agnosia de colores tiene existencia real y
puede considerarse como una etapa de re-organizacin (o de desorganizacin)
cerebral. Se tratara de saber porqu se presenta este tipo de disociaciones sin negar,
de entrada, su existencia. Estas contiendas han generado dos problemas: la relacin
entre cognicin de colores y visin cromtica y entre la cognicin de colores y el
lenguaje.

1. Agnosia de colores y visin cromtica

En lesiones cerebrales, las pruebas de visin cromtica no necesariamente indi-

can discromatopsias congnitas. En muchos casos, por ser pruebas de clasificacin
de tonos, miden categorizacin y, por ende, "pensamiento abstracto". En tales
casos, se habla de pseudo-discromatopsias y pueden obedecer a un desorden general
en discriminacin perceptual (Scotti y col., 1970) o a un dficit en la estructura
semntica y cognitiva. Por ejemplo, lesiones derechas con defecto de campo visual y
lesiones izquierdas con afasia impiden el buen desempeo en las Placas de Ishihara
(De Renzi y col., 1967) y en las pastillas de Farnsworth-Muensdl-100 (De Renzi y
col., 1972).

En cuanto a discriminaciones cromticas, los lesionados unilaterales pueden

fallarlas por razones diferentes. Los diestros normales tienen menores latendas
con presentaciones de estmulos cromticos en el campo visual izquierdo (HD)
(Davidoff, 1975). Esto sugiere que el hemisferio derecho tiene cierta prevalencia en
el procesamiento y discriminacin de la tonalidad y saturacin del color. Asimismo,
los comisurotomizados muestran cierta tendencia de ventaja del hemisferio derecho
para rememorar los colores de dibujos presentados taquistoscpicamente. En tal
caso, tienden a informar preferencialmente los estmulos del campo visual
izquierdo. Pennal (1977) y Hannay (1979) presentaron dos estmulos simultneos
dentro de un mismo campo visual para que el sujeto determinara si eran iguales o
no. Las latencias eran ms cortas para los pares presentados en el campo visual
izquierdo (HD). Pero si el segundo estmulo se difera por unos milisegundos en su
aparicin, la ventaja del CVI se desvaneca y surga una clara ventaja del hemisferio
izquierdo (probablemente por el incremento en la carga de memoria que conlleva la
tendencia a que el sujeto "verbalice" lo que debe recordar). Por otro lado, la
ejecucin en pruebas de visin cromtica decrece por lesiones derechas,
particularmente en zona parietal y frontal (Capitani y cois., 1978) probablemente
por la sensibilidad de los lbulos parietales al factor de discriminacin de tonalidad
y por la sensibilidad de los lbulos frontales al factor de categorizacin implcito en
estas pruebas.

2. Agnosia de colores y afasia

En los casos ya mencionados, las perturbaciones en cognicin de colores se

asocian a lesiones izquierdas (con o sin afasia). El anmico busca el nombre del
color, lo reconoce y lo indica cuando el examinador lo nombra; en cambio el

272
agnsico de colores no lo denomina, no lo reconoce y no lo identifica. A diferencia
del afsico, el agnsico de colores conserva el empleo meramente denominativo del
color (vgr., completar: "el cielo es..."). No as los anmicos, quienes fallan en la
retribucin del nombre del color y en establecer relaciones pertinentes con el campo
semntico. Los anmicos (pero no los agnsicos) pueden mostrar campos
semnticos anmalos en pruebas de asociacin libre de colores (vgr., "asociar todo
lo que vaya con rojo"). Los lesionados izquierdos afsicos fallan estas pruebas ms
que los no afsicos as como pruebas de colorear o aparear dibujos (Guzmn, 1975;
De Renzi y col., 1967). Lhermitte y cois., (1969) sugieren que una verdadera
"agnosia de colores" implicara una prdida de los "patrones" internos de
relaciones imagen-color, independiente de las habilidades verbales. Ms que una
anomia visual (incapacidad para denominar a travs de una sola modalidad), en la
agnosia, las "imgenes internas" o conceptos de los objetos y colores no se
configuraran eficientemente. De ah los concomitantes alxicos de la agnosia de
colores. Porqu la segunda puede darse sin la primera, es cuestin mal dilucidada
todava. Adems, en favor de un dficit mnsico se tiene el que algunos trastornos
percepto-cognitivos relacionados con colores se acompaan ocasionalmente de
prdida de la capacidad de revisualizar colores (De Renzi y cois., 1972).

3. Agnosia de colores y pensamiento abstracto

La deficiente estructuracin de imgenes mentales del lesionado izquierdo bien

podra deberse a desarticulacin en las operaciones lgicas subyacentes a las relacio-
nes transitivas e intransitivas implcitas en el "conocimiento" de un objeto ("dado
un objeto X, entonces son posibles los colores a,b...n (interseccin de grupos de
colores y de objetos) y no son posibles los colores p, q...z (disyuncin de grupos
lgicos"). Los pacientes con deterioro verbal (no necesariamente afsicos) podran
reazar anlisis abstractos basados en otras "gramticas" pre-codificadas e intac-
tas. Pero el agnsico de colores tendra una alteracin prevalen te en esta categoriza-
cin pre-semntica, y en las operaciones entre relaciones pre-conceptuales (irnicas
e isomorfas con el exterior) que les impide llegar a un concepto integral y lgico a
partir de una matriz perceptual compleja.
C. SIMULTAGNOSIA
Se trata de la dificultad para reconocer el significado de varios estmulos
presentados simultneamente, junto con capacidad de percibirlos y describirlos
adecuadamente uno por uno, en ausencia de parlisis oculomotora o defectos
visuales y/o mentales que justifiquen la dificultad. Puede asociarse a afasia pero, en
la simultagnosia, se excluye la presencia de desrdenes lingsticos severos o de
estados confusionales. Se acompaa por lo general de dificultades en lectura de
palabras, con buen reconocimiento de letras aisladas. Clnicamente se detecta por la
dificultad para interpretar escenas complejas. La descripcin particular de
elementos uno tras otro es acertada, pero no se llega al significado de la escena. La
alexia concomitante es prevalen te para palabras. Ni en los dibujos, ni en la lectura se
logra un procesamiento integral de los elementos que configuran un todo. Las

273
relaciones que se establecen son de objeto-objeto, pero no de agente-accin-objeto
afectado.

A pesar de la integridad de los umbrales de discriminacin para estmulos simples,

cuando la estimulacin es simultnea e incide en ambos campos visuales, los
umbrales de reconocimiento aumentan en forma desproporcionada, particularmen-
te en el campo visual derecho. Al centellear simultneamente una letra a cada campo
visual tiende a ignorarse la de la derecha (a pesar de la dominancia del hemisferio
izquierdo para estos estmulos). Kinsbourne y col., (1963) aceptan la simultagnosia
incluso en asociacin de defectos visuales "sub-clnicos" que incluyen
perturbaciones en movimientos oculares y en umbrales de respuesta y discriminacin
ante estmulos presentados por taquistoscopio. Esta suposicin parece sustentada a
la luz de un informe de caso con un sindrome de Balint y una clara simultagnosia
(Girotti y cois. 1982). Sin embargo, la perturbacin oculomotora no explica por s
sola la simultagnosia (ni las dems agnosias). Como ya se ha visto, se trata de un
signo asociado a diversos cuadros aprcticos y/o agnsicos.

La conducta de estos pacientes es muy peculiar: ante escenas complejas, el

agnsico sabe que el dibujo representa algo, pero no puede extraerle significado (al
contrario del confuso o del retardado mental que se contenta con respuestas
parciales y elementales). El agnsico permanecera a nivel de un lego (no analfabeto)
en matemticas, confrontado ante una ecuacin compleja. Conoce los trminos y
los signos, pero mal puede plantearse el problema porque no conoce las relaciones
entre trminos y signos. Los simultagnsicos dan la impresin de reconocer el
problema de modo muy vago, plantendose hiptesis incompletas y centradas slo
en un trmino o relacin. Por ello, la estructuracin visual mental sera laxa e
inestable y los "grupos lgicos", muy elementales y desarticulados en cuanto a
percepcin compleja se refiere.

D. AGNOSIAS VISUALES DE OBJETOS, DIBUJOS Y COLORES Y

CRRELA CIONANA TOMO-PA TOLOGICA

Las perturbaciones agnsicas citadas y las alexias sin agrafa se han asociado a
lesiones hemisfricas izquierdas o retro-rolndicas. Clsicamente se sostiene que
la circunvolucin angular procesara a nivel cognitivo-semntico los datos visuales
(Luria, 1973; Geshwind, 1965). Si stos no llegaran a la circunvolucin angular, el
objeto se "vera" pero no se le "asociara" ningn significado. Se han postulado
diversos sndromes de desconexin (ya discutidos) que expcan este modelo, pero
ste no parece corresponder bien a la plasticidad operativa del encfalo ni a la gran
mayora de lesiones. De momento se ignoran las causas y concomitantes externos de
la tarea que determinan constelaciones de signos agnsicos en presencia de lesiones
aparentemente similares: agnosia de objetos y colores con y sin afasia; agnosia de
colores sin agnosia de objetos; agnosia de colores con alexia y/o agrafa;
simultagnosia sin agnosia de objetos, etc. Una cosa parece clara de los mltiples
casos revisados en la literatura: se requiere de una lesin occipital y parietal extensa

274
que interese partes bsales de lbulos ocdpitales y de sistema lmbico (Bowers y col.,
1980; Albert y cois., 1979; Kertesz, 1979). Citando a Hcaen y col., (1978): "...(la
agnosia visual) requerira de una lesin posterior izquierda lo suficientemente
importante como para interesar estructuras visuales (circunvolucin angular), pero
lo suficientemente pequea como para no alcanzar regiones de lenguaje; lo
suficientemente profunda como para interesar la sustanda blanca subyacente y,
posiblemente, al menos de modo parcial, d cuerpo calloso; en cuanto al grado de
compromiso del hemisferio derecho (necesario para producir estos signos), la lesin
derecha deberla ser lo suficientemente pequea como para respetar aquellas regiones
responsables para la percepdn de formas, caras e informacin espacial".

Un enfoque no explorado an es el del papel de la edad y sexo del paciente as

como la evolucin en el tiempo de la lesin. Si estos son factores determinantes en la
afasia, no habra razn para que no lo fueran en otras manifestaciones mentales de
orden complejo. No puede negarse tampoco el papel de la estructura cognitiva
idiosincrtica (mejores, "visualizadores", mejores "oidores", etc.) que, en el
extremo de la poblacin se manifiesta en diversas habilidades artsticas. Este factor y
el de aprendizaje posterior se combinaran para conformar ciertos cuadros mentales
en presencia de una lesin.

E. AGNOSIA DE CARAS O PROSOPOAGNOSIA

Se trata de una incapacidad total o parcial para identificar personas conoddas

con base en la percepcin visual de la cara. Para identificar personas conocidas, el
paciente recurre a otras seales perceptuales como la vestimenta, peinado, voz,
gafas, modo de andar, etc. A menudo se encuentran dificultades para reconocer
figuras pblicas en fotografas (Benton y Van Alien, 1972). En las formas severas, el
sujeto mismo no se reconoce en el espejo y, en las leves, tarda mucho o no Uega a
reconocer conocidos. En estos casos, manifiestan que las caras les son "nuevas" o
que tienen "algo raro". Es un signo interesante, pero muy infrecuente en enfermos
neurolgicos no dementes.

En heridos retro-rolndicos, la percepcin global de la cara no se configurara por

incapacidad para considerar simultneamente las diversas seales clave que
conforman la cara como un todo o Gestallt. Sera pues, una forma especial de
simultagnosia (Faust, 1957). Siendo el reconodmiento de caras un proceso muy
complejo, las causas de los trastornos a este nivel pueden ser muy variadas y abarcar
aspectos viso-perceptivos, percepto-cognitivos y mnsicos.

1. Prosopoagnosia, percepdn y memoria visual

La mayora de los casos de prosopoagnosia se asodan a trastornos

viso-perceptuales complejos, desorientacin espacial (Tzavaras y col., 1970),
pobre reconodmiento de colores (Whiteley y col., 1977, Hcaen y col., 1962) y
defectos en memoria espacial y visual, asi como defdencias para leer, escribir

275
apraxia del vestir, defectos direccionales y vestibulares y trastornos en el
seguimiento de ratas en mapas (Hcaen y col., 1962). Se ha supuesto que este sera
otro aspecto ms integrante del dficit general viso-perceptivo por lesiones derechas,
ya que la identificacin de caras implica un anlisis perceptual muy especfico y
complejo (De Renzi y col., 1966).
Los lesionados hemisfricos derechos tienen dificultades notorias para
discriminar, entre varias fotografas de desconocidos, la cara del estmulo vista por
aparte (Benton y col., 1972; De Renzi y col., 1966). Sin embargo, la prosopoagnosia
no se explica con base en un trastorno en apareamiento visual de caras (lo que otros
llamaran defectos aperceptivos), ya que algunos prosopoagnsicos pueden tener
ejecuciones normales en dichas pruebas (Guzmn, 1981; Benton y col., 1972, 1968;
Tzavaras y col., 1970; De Renzi y cois., 1969; Assal, 1969). Por otro lado, Whiteley
y col., (1977) y Yin (1970) suponen un defecto muy especfico que no puede
equipararse con los defectos generales para identificar material visual. Se basan,
para decir esto, en la especulacin lgica de que el rostro humano sera un "estmulo
biolgicamente significativo" por ser una de las primeras configuraciones que se le
presentan al neonato. Por tanto, no debera extraar la existencia de clulas o
circuitos que extrajeran caractersticas relevantes al rostro humano. Considerando
los datos experimentales y patolgicos, estos "extractores" se activaran
perferencial (pero no nicamente) en el hemisferio derecho, el cual analizara las
caractersticas viso-perceptivas que configuran la identidad de una cara. A su vez, el
hemisferio izquierdo activara las memorias semntico-operativas (nombre,
identidad personal, etc.). El HD es dominante para discriminar semejanzas y
diferencias entre dos caras centelleadas simultneamente al campo visual
izquierdo. Pero si se introducen intervalos entre los estmulos, decrece esta ventaja
del hemisferio derecho y surge la del hemisferio izquierdo, fenmeno que recuerda
los estudios con discriminacin de colores (Marzi y col., 1977). Como en toda
percepcin significativa, intervienen factores de expectativa y atencin selectiva
uni-hemisfricos. Los lesionados hemisfricos derechos tienen dificultades para
reconocer caras en posicin normal, pero son superiores a los izquierdos para
reconocer caras invertidas probablemente porque, el rostro, al haber perdido parte
de su "significado", no crea tanta disonancia cognitiva si se ve invertido (Ellis y
col., 1975; Yin, 1970). Los lesionados izquierdos y los controles dispondran de un
"set" atencional que anticipa la configuracin espacial de la cara, por lo cual, si sta
se presenta en posicin invertida, resulta en una percepcin extraa que debe
descifrarse antes de reconocerse, y este "set" de expectativa sera el que activara
preferencialmente el hemisferio derecho (Young y col., 1981). Se podra especular
que los lesionados derechos se limitan a analizar las semejanzas y diferencias
superficialmente, sin un anlisis "profundo" del significativo del rostro. La mayo-
ra de los casos de prosopoagnosia presentan compromiso prevalente posterior
derecho (Whiteley y col., 1977; Lhermittey col., 1975; Marslen-Wson y col., 1975;
Benton y col., 1968; Hcaen y col., 1962), pero no es muy claro si se requiere de una
lesin bilateral (Guzmn, 1982; Meadows, 1974; Hcaen y col., 1972). Al menos en
sujetos normales, los tiempos de reaccin y la precisin en pruebas de

276
reconocimiento y denominacin de caras en taquistoscopio indican que las etapas
iniciales del proceso de reconocimiento de rostros es bilateral y que el hemisferio
derecho muestra su dominancia particularmente cuando el sujeto sabe qu tipo de
cara esperar (Young y cois., 1980). Ya se vio, adems, en el captulo IV, que ambos
hemisferios contribuyen diferencialmente en el procesamiento de ciertas emociones
faciales. As, el hemisferio derecho reconocera mejor el tono afectivo negativo
(tristeza, rabia) y el hemisferio derecho reconocera mejor el tono afectivo positivo
(Reuter-Lorenz y col., 1981). Se recordar adems, que parecen existir diferencias
idiosincrticas en la preferencia para responder asimtricamente ante rostros con
emociones, las cuales han sido atribuidas a efectos de sexo (McKeever y col., 1981) o
a la asimetra motora facial (Borod y col., 1982).

La autora examin a un ingeniero con un C L general de 130, quien 8 aos

antes (despus de una ciruga para evacuar un hematoma temporo-parietal bilateral,
con complicaciones mdicas posteriores) no presentaba como remanente clnico sino
una severa prosopoagnosia, sin alexia, agrafa ni otro signo acompaante del cual l
fuera conciente (Guzmn, 1982). Presenta una seria disminucin en la capacidad de
aprendizaje de series verbales y una capacidad casi nula de aprender series
no-verbales as como de recordar o reproducir figuras geomtricas, previamente
copiadas con exactitud. La identificacin de formas geomtricas y de direcciones de
lneas tambin es claramente anormal, as como su sentido de la orientacin tanto en
mapas arbitrarios en el suelo del consultorio, como en situaciones reales de puntos
claves de la ciudad donde ha vivido toda su vida. Esto le sucede en fotos y en
situaciones reales, ya que no reconoce las calles por donde anda. Esta "amnesia
topogrfica" se manifiesta, adems, con fotos recientes y de hace 40 aos, en las
que, adems, no se percata de que los autos y trajes son antiguos, lo que sugiere un
"desvanecimiento" de imgenes complejas tri-dimensionales, como la descrita
ocasionalmente para colores. Adems, no reconoce fotos de familiares (hijos y
esposa) excepto por peculiaridades del papel o del marco fotogrfico y no logra
reconocer sus propias fotos. Su memoria para caras aprendidas 90 segundos antes es
al azar. Pero en cambio, su ejecudn en la prueba de Benton de discriminacin de
caras fotografiadas fu normal. Este paciente, con su buena inteligencia y
preservacin perceptual, ilustra una vez ms, la disociacin entre reconocimiento de
caras y lugares y discriminacin de rostros reales. En cuanto a la localizacin de la
lesin (bilateral en este caso), es probable que el dao temporal derecho fuera el
principal responsable del prominente defecto de memoria espacial y que las lesiones
occipitales bsales originaran el pobre reconocimiento inmediato de caras y sitios
(ver la escanografa cerebral, Fig. IX-1). Sin embargo, no queda claro porqu no
presentaba otros signos de agnosia simultnea o alexia.

Se ilustra as, cmo las agnosias pueden ser multi y supramodales e involucrar
aspectos perceptuales, cognitivos y mnsicos. En este'caso, haba un desorden visual
topogrfico y fisonmico, con dificultades para discriminaciones visuales
complejas, para seguir rutas en mapas a su vista, para encontrar sitios en un mapa
en blanco y para recordar posiciones y sitios de la ciudad. En ausencia de apraxia y

277
 6/09S977 17
OINC 213

\h

jfl
m

&J
MIDTJ
LEVEL mmemm t
1
F I G U R A IX-1. Escanografa cerebral del paciente con prosopoagnosia. Obsrvese la lesin
bilateral que afecta lbulos occipitales y lbulo temporal derecho.

de desorientacin derecha-izquierda que le impidieran realizar las rotaciones

internas requeridas, este paciente no poda efectuar giros sobre su propia persona,
cosa muy frecuente en agnsicos somestsicos y que se discutir a continuacin.

F. AGNOSIAS VISO-ESPACIALES
"...Ysi la intuicin no contiene ms que
relaciones, esto es la forma de la
intuicin, puesto que no representa nada,
sino la medida que la cosa est colocada
en el espritu, no puede ser otra cosa sino
la manera en que el propio espritu se
halla afectado por su propia actividad, es
decir, por esta posicin de representa-
cin".
Crtica de la Razn Pura. E. Kant.
Se trata de desrdenes de la percepcin y manejo de los datos espaciales no
verbales, agrupados bajo el trmino de "desorientacin espacial", consistentes en
una defectuosa aprehensin de las relaciones viso-espaciales que conforman las
vecindades y analogas visuales en relacin mutua y en relacin con el sujeto. Estos
desrdenes no deben justificarse por la mera presencia de deterioro mental,
confusin, inatencin o defectos visuales primarios. Por lo general, estas
dificultades no se informan espontneamente, o sea, el sujeto no las percibe. Se
trata, en la gran mayora de casos, de perturbaciones detectadas mediante tcnicas y
pruebas neuropsicolgicas de cierto refinamiento y por tanto, reflejan la interaccin
coalicional entre el SNC y el exterior.

Los desrdenes viso-espaciales ocasionados por lesin derecha agrupados bajo el

rtulo bastante inddimitado de "agnosias espaciales" conforman cuadros an ms
disociados que los originados por lesiones izquierdas, y por tanto, con frecuencia,

278
afectan varias modalidades. Se retiene vagamente el concepto de "agnosia" en el
sentido de que, en presencia de adecuada sensacin elemental, no se discriminan
patrones complejos perceptuales y se presentan otras anomalas perceptuales
(alucinosis, metamorfopsias, etc.). Vignolo (1972) propone que esta deficiencia en la
estructuracin formal del exterior correspondera ms al tipo de "agnosia
aperceptiva", por contraposicin a los desrdenes cognitivos ("asociativos") por
lesiones izquierdas. Tan vago es el concepto de "agnosia" en estos casos que, como
se vio en el Captulo VIII, las dificultades prcticas del lesionado derecho se han
atribuido ms a un defecto viso-perceptual que a un defecto prctico en s (Bruyer y
cois., 1982; Mack y col., 1981; Hcaen y col., 1970).

Fenomenolgicamente, pueden clasificarse en:

1. perturbaciones en la localizacin visual de objetos

a. perturbaciones en la estructuracin de relaciones espaciales
b. trastornos en la apreciacin de la localizacin y direccin
c. perturbaciones en la orientacin y memoria topogrfica

2. Parlisis de Balint

3. Agnosia visual para la mitad del espacio (agnosia espacial unilateral),

a. negligencia unilateral visual
1. Perturbaciones en la localizacin visual de objetos

Este complejo conjunto de signos consiste en una dificultad para apreciar

la posicin de un estmulo basndose slo en visin y en ausencia de defectos
notorios de agudeza visual. Holmes (1918) estudi las deficiencias en localizacin y
observ errores en evaluar la direccin y distancia de un objeto con dificultades para
alcanzarlo con la mano, asociadas a defectos de los cuadrantes inferiores (lesin
parietal superior). Ratdiff y col., (1972) encuentran una correlacin entre este tipo
de desrdenes y lesiones retro-rolndicas.

a. trastornos en la visin de profundidad: aunque la prdida de visin

tri-dimensional se ha discutido por ser incompatible con un estado normal de
conciencia ya que afectara sistemas visuales mesenceflicos (Teuber, 1962), se ha
prestado considerable atencin a otros trastornos en la apreciacin relativa de la
profundidad. Carmon y col., (1969) utilizaron el paradigma de fusin de la
perspectiva de ambos ojos diseado por Julesz (1964), y que consiste en dos
muestrarios de letras al azar generadas por computador que, al enfocarlas
binocularmente, se "fusionan" y se ven como una sola. Esto, excepto un rea en la
cual se introduce una disparidad sistemtica entre las letras de uno y otro
muestrario. Normalmente, dicha rea no se fusiona y se percibe como si estuviera en
relieve sobre las otras letras del fondo, como si el SNC procesara la disparidad
binocular como un efecto de profundidad. Los lesionados derechos no configuran el

279
efecto normal de estereopsis (o percepcin de profundidad) bajo estos paradigmas
(Benton y col., 1970; Carmon y col., 1969). Asimismo, los lesionados derechos
tienen dificultades en percibir contornos "anmalos" (otro tipo de ilusin ptica
como la de la figura IX-2). Parece ser pues, que la percepcin relativa del espacio
tri-dimensional requiere de procesos monoculares y binoculares combinados, y bajo
control del hemisferio derecho.

FIGURA IX-2. Efecto de visin

estereoscpica de Julesz. Mediante
los prismticos, los dos muestrarios
de puntos al azar se "funden" en
uno solo, en el punto de visin
binocular. Esta "fusin" se ve en
relieve sobre el fondo correspondien-
te a las reas de visin perifricas
monoculares.

b. trastornos en la apreciacin de la localizacin y direccin: en el captulo IV se

mencion la superioridad del HD en normales para evaluar el lugar y la direccin de
estmulos taquistoscpicos. Las lesiones derechas perjudican ms que las izquierdas
la ejecucin en apreciar diferencias en la posicin de un estmulo en dos lminas, en
evaluar la direccin de lneas (Fig. IX-3) y de patrones complejos (Benton y cois.,
1975). Sin embargo, rara vez estos defectos se restringen a la modalidad visual ya
que los lesionados derechos fallan la misma clase de pruebas presentadas visual o
somestsicamente. Adems, se asocian defectos en el reconocimiento somestsico de

FIGURA IX-3. Tarea de discrimi-

nacin de la direccin de lineas. El
sujeto debe sealar, en el muestra-
rio inferior, a cules direcciones de
lneas corresponden las dos lneas
de la parte superior del dibujo.

280
rutas o en la orientacin personal de recorridos. Por esto, Friedericks (1969) v
Teuber (1965) hablan de un factor "espacial supra-modal" que trasciende la
configuracin tOpolgica visual y que parece desorganizarse tras lesiones derechas.

C. perturbaciones en la orientacin y memoria topogrfica: se definen como una

incapacidad para orientarse en el espacio exterior (o para recordar mentalmente
rutas y lugares) por un supuesto defecto en la integracin de seales viso-espaciales
pertinentes (exgenas o mnsicas), en ausencia de confusin, deterioro o signos
aprcticos asociados. Rara vez se presenta en forma aislada, y son concomitantes
frecuentes la prosopoagnosia (que es an ms infrecuente que la desorientacin
topogrfica), la negligencia visual unilateral (ver ms adelante) y otros desrdenes
en el reconocimiento espacial no visual (tctil u otro). Estos defectos se han descrito
como informes de caso, pero no se les ha prestado la misma minucia de estudio que a
los trastornos en el reconocimiento de caras. Clnicamente se manifiestan como un
mal reconocimiento de lugares conocidos o de la memoria de las rutas para ir de un
lugar a otro o de la orientacin propiamente dicha en la toma de decisiones en
cuanto a los giros que deben nacerse. Pueden asociarse a dificultades para
"revisualizar internamente" los sitios, por lo cual, con frecuencia, estos pacientes
recurren a tcnicas mnemnicas verbales para orientarse (vgr: "en la casa de la
grieta, torcer a la izquierda"). Ello, porque no reconocen el lugar sino por el rtulo
verbal, como alguien que buscara una direccin desconocida por indicaciones
verbales. No son raros los defectos en orientacin de pequeos mapas visuales, de
mapas viso-somestsicos y en localizar ciudades en un mapa en blanco. Este ltimo
signo conocido como platonotopoknesia se caracteriza por errores sistemticos al
localizar puntos en mapas conocidos, que no se justifican por falta de escolaridad,
deterioro intelectual o confusin (Benton y cois., 1973). La desorientacin
geogrfica puede asociarse a desorientacin topogrfica pero es un signo mucho ms
frecuente que esta ltima; as como la prosopoagnosia no necesariamente se asocia a
defectuosa discriminacin de caras en fotografas, los defectos en reconocimiento
topogrfico real no necesariamente se asocian a defectos en orientacin geogrfica.
Estos trastornos se asocian con lesiones derechas, frecuentemente retro-rolndicas,
pero su presencia no tiene, en s, valor lateralizante (Fisher, 1982). Ocasionalmente,
la desorientacin para lugares se presenta de modo relativamente aislado, sin
desorientacin personal o temporal y, en tales casos, se asemeja ms a fenmenos de
paramnesias reduplicativas que a desorientacin real para lugares ya que estos
pacientes, en general, presentan confusiones con lugares donde ya han estado
(Fisher, 1982).

2. Sindrome de Balint o parlisis de la mirada

Se trate de una perturbacin predominantemente oculomotora que impide los

movimientos de guia de los ojos hacia un punto localizado, tambin conocida como
ataxia ptica, con incapacidad de realizar movimientos conjugados de ojos y con
atencin visual disminuida. Se caracteriza por fijaciones muy prolongadas de la
mirada (de tipo espasmdico) seguidas por movimientos al azar de los ojos. El

281
sindrome de Balint, que implica los tres tipos de desrdenes mencionados (defectos
en movimientos conjugados, en movimientos de persecucin y defectos
viso-espaciales), se acompaa en general de tiempos de reaccin oculomotores muy
largos, defectos en movimientos oculares de barrido y se ha asociado a lesiones
bilaterales que afectan los sistemas occipito-parietales (Girotti y cois., 1982; Hcaen
y col., 1978) y posiblemente de los frontales (Heilman y col., 1972). Un paciente de
la autora escriba sobre la mesa por incapacidad de fijar la mirada en la hoja.

3. Defectos viso-espaciales unilaterales negligencia visual unilateral)

En ella, se niega la estimulacin incidente en el hemicampo sensorial contralate-

ral a la lesin, en presencia de relativa preservacin de visin en ambos hemicampos.
Se define porque, en presencia de visin adecuada (incluso si hay defecto de campo
visual, stos se compensan rpidamente con excursiones ms amplias de ojos), el pa-
ciente no presta atencin, ni busca o explora lo que se halla en el campo contralate-
ral a la lesin. En estos severos, dicho hemicampo parece no existir para el paciente.
En cuadros ms leves pueden manifestarse como "confusiones" y "olvidos (buscar
el cuchillo en el lado del tenedor, no ver la copa en la mesa y buscarla slo de un la-
do, tropezar con objetos situados a la izquierda, etc.) o en tareas puramente visuales
(leer solamente la mitad de la pgina comenzando en la parte media, omitiendo el
comienzo de cada lnea y sin conciencia del error). En los casos leves, puede
presentarse nicamente en la modalidad visual, pero lo ms frecuente es la
negligencia en dos o tres modalidades sensoriales. Los signos asociados ms
comunes son decremento en tareas de cancelacin visual (tachar todas las " a " de
una pgina con letras o tachar todas las rayas horizontales de una pgina con trazos
en diversas direcciones). En estos casos pueden omitir la mitad de la pgina; o en
tareas de biseccin de lneas, pueden, o bien omitir las del lado izquierdo, o bien
calcular el punto medio de cada lnea consistentemente desviado hacia un lado del
punto medio (generalmente hacia la derecha de ste, puesto que el signo se asocia
ms frecuentemente con lesiones hemisfricas derechas). De hecho, se ha diseado
una prueba til para detectar hemi-neggencia en lesionados derechos basada en
que stos tienden a bisectar las rectas hacia la derecha del punto medio
(Schenkenberg y cois., 1980). Brain fue el primero en sealar la frecuencia de este
signo tras lesiones derechas. De hecho es muy raro en pacientes izquierdos y los
porcentajes en tales casos no superan un 2%, mientras que en trastornos derechos,
pueden llegar a un 35% (Hcaen y col., 1972; McFie y cois., 1950). Suele
acompaarse de deterioro intelectual (pero no se explica por ste), indiferencia al
fracaso, hemianopsia izquierda, dficits oculomotores y sensoriales y apraxia
constructiva y del vestir (Hcaen y col., 1978).

Son ms frecuentes las dificultades viso-espaciales y/o viso-constructivas por

lesiones derechas que la negligencia unilateral. Podra pensarse que este signo fuera
un indicador general de dficit neurolgico y un indicio de severidad general.
Campbell y col., (1975) encuentran, en seguimientos de 6 meses, que la presencia

282
inicial de negligencia es un indicio de pobre recuperacin subsiguiente, incluso si la
negligencia cede, cosa que es comn.
Los trastornos de memoria visual asociados a negligencia unilateral y extincin
podran explicarse como un defecto atencional. Bisiach y col., (1978) describen dos
casos con buena capacidad para describir lugares conocidos (la Piazza del Duomo en
Miln), as como para efectuar giros mentales y describir la Plaza desde diferentes
ngulos de perspectiva. Sin embargo, sistemticamente omitan la perspectiva que
hubiera quedado a su izquierda. O sea, si "miraban" (mentalmente) desde la acera
de frente al Duomo, omitan describir el costado Oeste. Parece como si las seales
visuales mnsicas configuradas sobre coordenadas espaciales que se hallaban a la
izquierda del sujeto no se juzgaran importantes cuando se generaban
concomitantemente con otras seales mnsicas simtricas. Posteriormente Bisiach y
cois., (1981) encuentran que la mayora de los pacientes con lesin derecha y con
algn signo de heminegligencia eran incapaces de efectuar la prueba del "Duomo"
ya descrita puesto que presentaban heminegligencia mnsica para un lado de la plaza
(segn el punto de vista desde donde estuviesen evocando ia plaza).
Entre otros factores determinantes de este signo parecen intervenir la edad del
paciente, la evolucin y extensin de la lesin y el dficit neurolgico sensorial y
atencional. De hecho, slo excepcionalmente se encuentra negligencia en los
jvenes; y en los nios es prcticamente inexistente. Lo anterior recuerda el papel de
la edad en la presencia de la jerga afsica. Si bien ambos signos tienden a
correlacionar con la edad y tienden a desaparecer con la mejora, su presencia en un
momento dado tendra implicaciones pronosticas negativas y se asociara con un
defecto en el alertamiento (Lempert y col., 1982), cuya manifestacin clnica, en
ambos casos, es casi invariablemente, la anosognosia. Al respecto, se recuerda la
hiptesis atencional de Weinstein y col., (1977), Heilman y col., (1977) y Kinsbourne
y col., (1973), segn la cual la asimetra inidal subyacente a una respuesta
hemisfrica .radicara en la activacin diferencial y especfica de dicho hemisferio.
Experimentos con sujetos normales en los que se mide la precisin o el tiempo de
reaccin en un hemicampo sensorial o motor demuestran de modo bastante
consistente que las mejores respuestas se dan cuando la activacin sensorial y
motora va al hemisferio dominante para la tarea (Lempert y col., 1982; Casey,
1981). Adems, la coalicin de posicin del estmulo en el espacio y hemi-espacio
corporal en el que se da la respuesta parece crucial (vgr., si se responde con la mano
derecha, se espera una mejor coalicin cuando la mano derecha se halla en el
hemi-espacio derecho y el estmulo a la izquierda del sujeto, o sea, en su campo
visual derecho) (Bowers y cois., 1980). En los pacientes con hemi-neggencia, por
tanto, se dara una profunda alteracin del futro atencional mediado por estructuras
de lnea media, de lo cual cabe concluir especulativamente que padeceran de
lesiones profundas o que, por degeneracin retrgrada, se hubiera afectado la parte
medial del tlamo.

Un fenmeno relacionado pero no equivalente al de hemi-neggencia es el de

extincin. Se trata de un "...proceso en el que una sensadn desaparece o un

283
estmulo se vuelve imperceptible cuando se evoca una segunda sensacin por
estimulacin simultnea en otra parte contralateral del campo sensorial" (Bender,
1952).

En 1884, Loeb (cit. Benton, 1978) describi las consecuencias de hemidecorticar

perros: una vez recuperados, los animales se orientaban visualmente y giraban la
cabeza para buscar carne colocada en la periferia de uno u otro campo visual. Pero
si se le mostraban dos trozos de carne simultneamente a cada lado, el animal slo
giraba la cabeza hacia el lado contralateral a la lesin. O sea, "extingua" el
estmulo que incida en el campo visual del hemisferio lesionado, siempre y cuando
hubiera un estmulo equivalente en el lado no afectado. En los humanos, este signo
se observa casi siempre en el campo sensorial correspondiente al hemisferio afectado
y slo un 10% de los casos lo presentan en el lado ipsilateral. A veces, la sensacin
no se extingue totalmente y puede percibirse como ms dbil, distorsionada en su
calidad o desplazada en cuanto al lugar dnde se percibe.

Prcticamente cualquier lesin cerebral puede originar extincin (visual o en otra

modalidad). Cuando las respuestas se desvan consistentemente hacia un lado (vgr.,
informar siempre y nicamente el estmulo de la derecha), es un indicio de
disfuncin visual unilateral. Birch y cois., (1967) explicaron la asimetra perceptual
en presencia de estmulos fsicamente equivalentes con base en un retardo temporal
en el procesamiento de seales por parte del hemisferio lesionado respecto del sano.
De hecho, al estimular el lado afectado unos milisegundos antes del sano, los
estmulos se informan como si fueran simultneos y equivalentes. Igual cosa sucede
si se aumenta la intensidad de la estimulacin al lado afectado. Esto concuerda con
la hiptesis de un defectuoso alertamiento hemisfrico mediado por sistemas
reticulo-lmbico-corticales (Heilman y cois., 1972). El papel del cuerpo calloso en
este fenmeno merece ms estudio del que ha recibido hasta el momento. Si un
hemisferio se halla lesionado, buena parte de los aferentes y eferentes comisurales
al otro hemisferio estn bloqueados, por lo cual el inter-juego de excitaciones e
inhibiciones (y contrastes) es defectuoso. Al recibir la estimulacin aisladamente,
sta se informa de modo normal, ya que el hemisferio opuesto no ha sido activado
adecuadamente. Pero al activar simultneamente ambos hemisferios, no se
establece un equilibrio normal inter-hemisfrico mediado por el cuerpo calloso. En
este caso, el hemisferio sano podra sobre-activarse (por falta de inhibicin del
hemisferio opuesto) y a su vez, podra inhibir el hemisferio afectado.

La extincin no necesariamente se restringe a la modalidad visual y no

correlaciona siempre con lesin retro-rolndica. Puede presentarse por lesiones
bsales extensas (Albert y col., 1979) o por lesiones frontales (Damasio y cois.,
1980). Probablemente diversas lesiones cerebrales ocasionan extincin visual por
diferentes razones. La hiptesis ms congruente es la de una perturbacin atencional
mediada por sistemas fronto-basales y reticulares que involucran en buena parte de
los casos, gangos bsales y lbulos frontales (Bowers y col., 1980; Damasio y cois.,
1980; Heilman y cois., 1978, 1974). Es posible que la alta prevalencia de estos

284
defectos por lesiones derechas se deba, en parte, a los distintos aspectos de
alertamiento modal controlados diferencialmente por ambos hemisferios y a la
organizacin peculiar del hemisferio derecho que controlara de un modo ms
"difuso" y menos "localizado" ciertos procesos de alertamiento modal. Heilman y
cois., (1974) encuentran que la capacidad de aprendizaje est mermada en pacientes
con extincin, lo cual se explicara como una deficiencia en el alertamiento mnsico
(impresin y/o retribucin de trazas).

COMENTARIO

Las agnosias visuales "asociativas" por lesiones izquierdas parecen tener como
substrato comn un trastorno en la extraccin del significado de lo visto. En
cambio, las perturbaciones visuales por lesiones derechas, si es que pueden rotularse
como agnosias, participan ms del concepto de agnosia "aperceptiva" cuyo
substrato comn est mal dilucidado de momento. En estos casos, se observa una
defectuosa configuracin de los datos viso-espaciales, de lo que se infiere que, si
bien las agnosias viso-cognitivas se dan por dao retro-rolndico que interesa el eje
cortico-lmbico basal, las dificultades en la configuracin espacial (perceptual o
mnsica) parecen darse por lesiones prcticamente en cualquier lugar del hemisferio
derecho. Es muy significativo que se hayan propuesto diversos modelos de
"desconexin" para perturbaciones por lesin izquierda pero no por lesin derecha.
Congruentes o no, estos modelos indican que tanto las respuestas como la
inter-accin contexto externo-SNC en el hemisferio izquierdo son ms controlables
y delimitables focalmente que las del hemisferio derecho. Al mismo tiempo, bien
podra suceder que se trate simplemente de falta de tecnologa para desentraar los
lenguajes del hemisferio derecho. Se vio que las agnosias "asociativas" pueden
presentarse en ausencia de signos afsicos. Los errores de los agnsicos en
reconocimiento de objetos, colores y dibujos sugieren una profunda
desorganizacin viso-cognitiva y categrica. Cul sera el factor subyacente a la
deficiente configuracin viso-espacial de las lesiones derechas? Ni siquiera en
trminos vagos como el de "estructuracin de Gestallten" o "procesamiento
analgico" o "topolgico" pueden sugerirse los denominadores comunes (si es que
los hay). Adems, como se ver a continuacin, estas agnosias con frecuencia se
acompaan de deficiente reconocimiento somestsico, lo que sugiere un factor
supra-modal (como el semntico para las agnosias visuales).

IV. PERTURBACIONES EN EL RECONOCIMIENTO SOMESTSICO

La somestesis implica diversos sistemas y funciones con estructuras

anatmicas subyacentes neo-corticales, limbicas y sub-corticales intrincadas y
complejas. Los trastornos en el conocimiento y manejo del cuerpo, incluidos por
otros autores como parte de las agnosias somestsicas, se considerarn en el captulo
de cuadros "apractognsicos" o trastornos del esquema corporal. Rara vez, por
otro lado, las agnosias somestsicas se dan en ausencia de signos visuales, auditivos
o de desorientacin espacial. Por eUo se dice que estas perturbaciones son

285
supra-modales: afectan la configuracin de! espacio conocido a travs de varias
modalidades y no se restringen al conocimiento mediante la superficie corporal.

A. EXAMEN

Los cuadros de agnosia somestsica son an ms difciles de diferenciar que los

ya descritos. Como rara vez se informan espontneamente signos somestsicos, la
evaluacin (y subsiguiente clasificacin) dependen, en parte, de la ingeniosidad del
experimentador. La determinacin de la integridad somestsica es uno de los
aspectos ms difciles del examen neurolgico rutinario y de la exploracin
experimental.

Los desrdenes en el reconocimiento elemental tctil se evalan mediante:

examen de sensibilidad a la presin; sentido de la vibracin; discriminacin de dos
puntos; localizacin de un punto; sentido de la posicin de las articulaciones. Los
defectos en el reconocimiento de patrones complejos somestsicos se evalan
colocando el estmulo en la palma de la mano, detrs de una pantalla para evitar
claves visuales y presentado posteriormente un muestrario del patrn de estmulos.

FIGURA IX-4. Tarea de discriminacin somestsica. El sujeto debe palpar cada una de las
figuras e identificar la primera que se le present. (Segn Teuber, 1967).

El sujeto debe palpar sucesivamente las formas hasta encontrar la que

corresponde al estmulo inicial. La barognosia (estimacin del peso) se evala
comparando pesos entre s. Si la hemiparesis no es severa, se repite la tarea con
ambas manos para evaluar defectos ipsi y contralaterales a la lesin.

B. IMPLICACIONES HEMISFRICAS

Las modalidades elementales somestsicas parecen ser simtricas en ambos

hemisferios. En neurologa se acostumbra a tomar como referencia el lado
contralateral del mismo sujeto para medir dficits somestsicos. Pero comparando
los datos de pacientes con los de valores normativos de poblaciones sanas, se
encontr una alta frecuencia de deficiencias ipsilaterales tras lesiones
retro-rolndicas unilaterales (Corkin y cois., 1970; Teuber, 1965; Semmes y cois.,
1963). El que se presente prdida elemental ipsilateral a la lesin depende ms del
tipo de estimulacin (lemniscal o extralemniscal) que del hemisferio lesionado o del
status intelectual del paciente (Carmon, 1971). Por ejemplo, la localizacin tctil,

286
discriminacin de presin y de dos puntos se deterioran en ambas manos por
lesiones unilaterales. En cambio, los umbrales diferenciales de peso, temperatura y
dolor slo se deterioran en la mano contralateral a la lesin (Corkin y cois., 1970).
Las asimetras inter-hemisfricas surgen cuando se exigen juicios de "orden
superior" y se acompaan entonces de defectos elementales ipsi y/o contralaterales.

El procesamiento de patrones complejos sera pues asimtrico y diferencial en

ambos hemisferios segn la tarea por realizar. La doctrina de la "inervacin
contralateral" regira para ciertas descriminaciones lemniscales (agudeza, presin);
otras discriminaciones se realizaran con la intervencin diferencial de ambos
hemisferios (de modo "difuso" en el derecho, y focalizado en el izquierdo). En el
diagrama IX-5) propuesta por Carmon, (1971) se ilustran estas posibilidades. Tanto
las lesiones derechas como las izquierdas alteran de modo aparentemente simtrico
la discriminacin del nmero de puntos aplicados en la palma de la mano contralate-
ral. La frecuencia de defectos en la mano ipsilateral a la lesin es ms baja que la de
la mano contralateral. En cambio, los dficits en la apreciacin de la direccin de
una barra aplicada en la palma de la mano son ms frecuentes tras lesiones derechas,
en la mano contralateral e ipsilateral a la lesin, mientras que las lesiones izquierdas
prcticamente no afectan las ejecuciones en esta tarea con la mano ipsilateral
(izquierda), pero s la deterioran sustancialmente con la mano contralateral
(derecha).

ipsilateral contralateral ipsilateral ipsilateral contralateral

I III

FIGURA IX-5. Modelos de asimetras somatosensoriales. En I, el HD solamente procesa los estmulos

del hemi-cuerpo izquierdo. En II, ambos hemisferios intervienen, pero el derecho es ms importante. En
III, el HD procesa estmulos ipsi y contralaterales y el izquierdo solo procesa estmulos contralaterales.

287
C CONCOMITANTES SOMESTSICOS ESPACALES Y\ O
PROPIOCEPTIVOS

Los dficits citados se asocian muy frecuentemente a desorientacin espacial y

somestsica por lo cual se dice que existira un factor de re-estructuracin espacial
supra-modal comn a varias vas de sensacin (Corkin, 1977; Teuber, 1965). Los
pacientes con deficiente discriminacin somestsica de dos puntos en la mano
izquierda con o sin astereognosia, son incapaces de seguir rutas de orientacin
extrapersonal marcadas en una habitacin, laberintos con guas tctiles y otras
tareas de orientacin. El dficit de los lesionados derechos retro-rolndicos en estas
tareas se explicara por la perturbacin supra-modal para configurar relaciones
espaciales a partir de seales posicionales somestsicas. Estos trastornos se han
asociado clsicamente con lesiones retro-rolndicas (Critchley, 1965), pero se ha
visto que ni el lugar de la lesin, ni su lateralizacin, inciden de modo determinante y
nico en los dficits para aparear configuraciones espaciales multimodales (McNally
ycols., 1982).

Con implementacin refinada, surgen otros dficits especficos tras lesiones

derechas. En el captulo V se vio que la impersistencia motora consiste en una
dificultad para mantener durante cierto tiempo, en una posicin dada, las partes
distales (mantener la lengua afuera, los ojos cerrados, etc.). Cualquier lesionado
cerebral puede manifestarla, probablemente por una lentificacin general para
beneficiarse de la retroalimentacin propioceptiva (Levin, 1973; Carmon, 1970). Si
sta se incrementa artificialmente con un aparato con el cual el sujeto ejerce presin
con un dedo sobre un botn, conectado a un resorte, la presin sobre el botn ser
proporcional a la fuerza graduable del resorte. Al ajustarse, ste ejerce opo-
sicin contra la fuerza del sujeto; esta presin se transduce a una pantalla elctri-
ca en la cual una aguja indica la fuerza que el sujeto est ejerciendo sobre el botn.
Se trata de que ste logre mantener una presin constante de modo que la aguja no
transpase los lmites fijados en los controles. En general, los lesionados cerebrales
oscilan en la constancia de la fuerza por lo cual la aguja tiende a salirse de los
lmites. Si el resorte se ajusta, la tarea se facilita y logran mantener un nivel
constante de presin (porque as, se aumenta la informacin propioceptiva
exgena). Pero los lesionados cerebrales derechos con impersistencia motora no slo
no se benefician del aumento en la retro-alimentacin propioceptiva sino que su
ejecucin empeora en tales condiciones.

Benton y cois., (1978) relacionaron las lesiones derechas con deficiente

discriminacin somestsica de direcciones palpadas. Encontraron ejecuciones muy
pobres con ambas manos tras lesiones derechas, pero defectos slo en la mano
derecha tras lesiones izquierdas. Es factible pensar que as como el hemisferio
izquierdo ejerce control bilateral sobre operaciones ejecutivas de ordenacin de
secuencias complejas de movimientos, el hemisferio derecho controle a su vez ambos
hemisferios en lo referente al procesamiento de datos complejos viso-espaciales y

288
somestsicos. Schwartz y cois., (1979), en un anlisis estadstico correlativo entre
escanografa cerebral y signos de extincin ante la doble estimulacin tctil,
encontraron que sta era altamente frecuente en lesiones parietales derechas, y en
estos casos, se extingue consistentemente el lado contralateral (o sea, la estimulacin
en el hemi-cuerpo izquierdo). En cambio, las lesiones izquierdas conllevan diferentes
patrones de defectos: si son frontales, la extincin tiende a ocurrir en el lado
ipsilateral y si son retro-rolndicas, se presenta en el lado contralateral. Estos
defectos, por su parte, no correlacionan con la presencia o ausencia de dficits
somestricos primarios. Ocasionalmente se presentan distorsiones en la calidad o la
localizacin del estmulo. As, al tocarle simultneamente la mano y la cara a un
paciente, puede decir haber sentido en la cara y en el brazo, o incluso en la cara y en
la mano no estimulada. Este fenmeno de desplazamiento de la percepcin de un
estmulo hacia otro lado del cuerpo (correspondiente al hemisferio sano) se conoce
como aloestesia.

D. PERDIDA CORTICAL SENSORIAL (sindrome de Verger-Dejerine)

Se trata de una incapacidad para reconocer, por tacto, atributos de un objeto

como dureza, textura, etc., con prdida del sentido de la posicin de los miembros
en el espacio, de la capacidad de discriminar formas, distancia entre dos puntos
aplicados sobre la piel y con astereognosis. En tales casos se preservan las
sensaciones elementales para presin, dolor y temperatura, caracterstica sta que
los diferencia netamente del sindrome talmico, en el cual se encuentra una
hemi-anestesia total, con frecuentes parestesias y distorsiones de la cualidad de la
estimulacin (un roce se convierte en una sensacin muy dolorosa).

E. ASTEREOGNOSIA

Se trata de -una deficiencia para reconocer, slo por tacto, objetos que se
reconocen adecuadamente a travs de otras modalidades, la cual no se debe a defec-
tos sensoriales o motores primarios que expliquen la dificultad para explorar y perci-
bir somestsicamente un estmulo. Esto, en presencia de adecuado reconocimiento
de las cualidades tctiles elementales del objeto (vgr., ante un cuchillo responde: "es
liso, fro, largo"; ante la pregunta de si tiene punta: "s tiene punta, filo"). Este
sindrome fu descrito desde final de siglo (Puchelt, 1884, cit., Corkin, 1977) y se
supona que poda suceder en forma "pura". Pronto se vio que en general se
acompaa de defectos ms o menos leves en umbrales somestsicos ipsi o
contralaterales que no explican por s solos el defecto. Cuando la deficiente
percepcin ocurre con la mano derecha (por lesin izquierda), se supone que
existira una desconexin como las que se observan en comisurotomas. Sin
embargo, no todas las perturbaciones obedecen al mismo patrn y con cierta
frecuencia se encuentran defectos en el reconocimiento tctil con ambas manos por
lesin unilateral izquierda. En tales casos debe abandonarse la hiptesis de
desconexin (que supone una anomia tctil, o sea, principalmente, un defecto en
retribuir el nombre de un objeto palpado con la mano contralateral a la lesin) y se

289
recurre a modelos funcionales de asimetras inter-hemisfricas, referentes a la
capacidad para categorizar estmulos (Hcaen y col., 1978).

En sntesis, las agnosias somestsicas conforman una variedad de signos multi y

supra-modales mal delimitados y mal definidos por el momento. Parece como si
cada tarea midiera algn factor comn de "integracin somestsica" sensible al
hemisferio derecho, adems de factores verbales, sensibles al hemisferio izquierdo,
y de otros factores especficos que determinan la presencia o ausencia de dificultades
en ciertos problemas. La taxonoma de los trastornos somestsicos est lejos de
haberse desentrenado y su anatoma es materia de especulacin. No se ha superado
la etapa de suponer que un hemisferio es dominante para ciertas tareas y que las
controla bilateralmente mientras que el menos dominante tiende a ejercer control
unilateral. Tampoco se ha determinado el comn denominador de los defectos
hallados en los diversos problemas de orientacin extrapersonal y de reconocimiento
tctil, ni los componentes especficos atencionales que contribuyen a los desplaza-
mientos, distorsiones, negligencia y extincin somestsicas.

V. LAS AGNOSIAS AUDITIVAS

Se definen como un deficiente reconocimiento de ruidos no verbales que no se

justifica solamente por elevacin de umbrales auditivos, afasia, confusin, deterioro
o inatencin. Tericamente se han clasificado del siguiente modo: a) agnosia verbal
o sordera para palabras (discutida en le captulo VI); b) agnosia auditiva en la que
no se reconocen ruidos no verbales familiares (bocina de automvil, mugido de la
vaca); c) amusia sensorial en la que no se reconocen las melodas y no se diferencian
de sonidos no-armnicos; d) desrdenes unilaterales de la atencin auditiva,
consistentes en extinguir los estmulos de un odo y en deficiente localizacin de la
fuente del sonido.

A. A GNOSIA A UDITIVA

Como los dems cuadros agnsicos, el diagnstico de esta entidad se establece

con base en deficiencias para reconocer la fuente de sonidos no verbales,
desproporcionada respecto de otras perturbaciones ms leves. Sera excepcional una
agnosia auditiva "pura" en ausencia de otras concomitantes neurolgicos. Existe un
factor de prevalencia del hemisferio izquierdo en el procesamiento auditivo de
seales acsticas verbales y no-verbales. Se recordar que Lackner y col., (1973)
encontraron que los lesionados izquierdos, pero no los derechos, tienen umbrales de
fusin de clicks emitidos ante frecuencias ms bajos de lo que normalmente se
requiere para "fusionar" el sonido. Spinnler y col., (1966) grabaron diversos ruidos
(disparo, sirena de ambulancia, trompeta, etc.,) y posteriormente, en una lmina
con cuatro dibujos el paciente deba indicar a cul dibujo corresponda el ruido que
acababa de oir (vgr., nio llorando). Los discriminantes incluan el dibujo de un
beb llorando, de un sonido de la misma naturaleza pero de fuente diferente
(hombre silbando), de una fuente semnticamente comn, pero fsicamente

290
diferente (canto del gallo) y de una fuente de sonido sin semejanza fsica o semntica
con el estmulo (locomotora). Se supuso que los errores acsticos reflejaran una
dificultad perceptual y que los errores semnticos reflejaran un trastorno
asociativo, lo que se confirm ya que los lesionados izquierdos (con o sin afasia)
cometan ms errores de tipo semntico. Los lesionados derechos mostraban una
leve tendencia a cometer errores acsticos (confundir el canto del gallo con el grito
del nio). As, el significado biolgico o aprendido que un sonido pueda tener es
importante en el modo cmo el cerebro lo procesa. Si se recuerda que ciertos
afsicos tienen dificultades para comprender el significado de la pantomima
(Varney, 1982) y de ciertas secuencias visuales no verbales (Wayland y col., 1982),
no ser de extraar que tambin presenten dificultades en la interpretacin de
aspectos no verbales de los sonidos. Estos trastornos se relacionaran con una
merma general para descodificar seales, (verbales o no verbales). Como lo seala
Feyereisen y col., (1982), la afasia interferira con la recepcin e interpretacin de
estmulos no verbales debido a una merma en su competencia lingstica.

A partir de informes de caso (Micdi, 1982; Von Stockert, 1982), se ha sugerido

que la "impercepcin para sonidos del lenguaje" se acompaa de trastornos en la
descodificacin fonolgica de consonantes oclusivas y del lugar de la articulacin, lo
que podra exacerbarse por moderada prdida auditiva. Da la impresin de que los
pacientes con agnosia auditiva difieren entre s notablemente ya que sus dificultades
a veces se inclinan ms hacia el aspecto perceptivo-fonolgico (Micdi, 1982; Von
Stockert, 1982) y a veces se inclinan ms hacia el aspecto de descodificacin
semntica. Albert y cois., (1977) describen una agnosia de sonidos en un polglota
con un ACV parieto-temporo-occipital derecho y posterior izquierdo. Una vez acla-
rado el cuadro afsico inicial, se observ una dificultad para comprender palabras
aisladas (el contexto de la frase ayuda a la comprensin), leve disprosodia y una
severa dificultad para reconocer la fuente de diversos sonidos. Consistentemente
extingua las seales dicticas que llegaban a su odo izquierdo (independientemente
de su calidad verbal). Tambin haba una leve prdida audiomtrica para frecuen-
cias altas, lo que, en s, no explicaba el dficit. El problema pareca radicar en una
deficiente relacin entre los sonidos percibidos y sus correlatos cognitivos. Como en
la mayora de estas agnosias, se presentaba una lesin bilateral.

Los escasos estudios sobre agnosia auditiva son poco detallados, posiblemente
por la sobreposicin funcional y anatmica con los sistemas lingsticos y por la va-
riedad de lesiones que ocasionan "impercepcin" auditiva. Estos pacientes parecen
padecer de ciertas deficiencias discriminativas complejas (Micdi, 1982; Von
Stockert, 1982). Cuando el estado de conciencia y la anosognosia que suele acompa-
ar estos trastornos lo permite, los sujetos informan percibir los sonidos como
"opacos" o con un ruido de fondo que les impide percibir el sonido importante (o
sea, son incapaces de realzar la figura perceptual sobre el fondo). La percepcin de
sonidos complejos es un proceso no unitario que requiere de una integracin muy
elaborada de patrones temporales transitorios, adems de factores de categorizacin
cognitiva que permitan relacionar el sonido con su fuente. Aunque la agnosia auditi-

291
va puede diiisc por lesiones uniiateraies en cuaiquier hemisferio, parece ser mas
frecuente tras lesiones izquierdas (Vignolo, 1969).
B. AMUSIAS

Informes ocasionales de prdida del sentido musical en sujetos entrenados

musicalmente indican en muchos (pero no en todos) los casos, cuadros de afasia en
resolucin. Una extensa revisin histrica de la literatura al respecto de Brust (1980)
indica que se han descrito 125 casos de afasia sin amusia, 67 de afasia con amusia y
13 de amusia sin afasia (la mayora de los cuales sufran de lesiones derechas o
talmicas). La naturaleza de estos desrdenes es compleja ya que intervienen
factores lingsticos netamente lateralizados hacia el hemisferio izquierdo (notacin
musical, memoria de partituras y de nombres de piezas musicales, diccin al cantar,
etc.) y otros factores de tipo armnico, no verbales. Las habilidades necesarias para
una ejecucin musical son muy variadas y pueden deteriorarse aisladamente tras
lesiones cerebrales. As, Brust (1980) informa de un caso de afasia de comprensin
con jerga recuperada, durante la cual se conserv plenamente el sentido de la
apreciacin musical, aunque no as la diccin o la capacidad de transcribir msica.
En cambio, otro caso presentaba afasia de conduccin recuperada, con prdida del
sentido musical y experiencia subjetiva "desagradable" al oir msica. Aqu tambin
intervienen factores de aprendizaje; los lmites entre lo que para cierta persona es o
no msica, son indefinidos. Incluso para occidentales relativamente sofisticados, no
siempre es fcil determinar si un concierto de msica electrnica o de flautas
amaznicas es ruido, maquinaria o msica. Con cierta experiencia y exposicin a
dichos estmulos, resalta la calidad rtmica o armnica y la secuencia se aprehende
entonces como msica.

Adems, cuando se trata de evaluar las habilidades musicales (o su prdida)

surge el problema de la validez de las pruebas "psicolgicas" de habilidades
musicales. As, en numerosos estudios de lateralidad hemisfrica para la msica, se
toman algunas de las pruebas de la batera de habilidades musicales de Seashore.
Henson y col., (1982) administraron esta batera a 21 msicos prominentes de una
orquesta internacional con el resultado de que los percentiles obtenidos por estos
artistas en dichas sub-pruebas oscilaban entre el percentil 99 y el 37!. As pues, no
necesariamente, cuando en psicologa se habla de msica, se est hablando en
realidad de la capacidad artstica para ejecutarla.

Los experimentos mencionados en los captulos IV y VI sobre audicin revelan la

preferencia del hemisferio izquierdo o derecho por ciertos componentes auditivos.
Milner (1962) administr a pacientes con excisiones temporales derechas e izquierdas
parte de la mencionada batera Seashore. Las pruebas consisten en discriminar entre
dos tonos presentados en estrecha sucesin cul es el ms agudo (tono), el ms inten-
so (volumen), el ms largo (tempo), as como si difieren en ritmo y timbre
(estructura armnica). Tambin evalu memoria tonal (discriminar si, de dos
patrones meldicos sencillos compuestos por tres o cuatro notas, alguno difera en

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alguna nota). Las lesiones temporales derechas afectaban particularmente la
discriminacin de volumen, timbre y memoria tonal, pero, como se vio ms arriba,
esto no necesariamente indica prdida de la "musicalidad" idiosincrtica y artstica.
Kimura (1964) hall que las melodas dicticas se reconocen mejor en el odo
izquierdo que en el derecho. Los operados temporales derechos son inferiores a los
operados izquierdos en las pruebas con melodas dicticas, lo que pone de
manifiesto que buena parte de los aspectos fsicos de una meloda se procesan en el
hemisferio derecho (Shankweiler, 1966). Asimismo, los lesionados derechos con
lesiones anteriores manifiestan trastornos para discriminar el tono de una frase
musical y, en general, todos los lesionados derechos tienen dificultades para
discriminar elementos auditivos de series musicales, particularmente el ritmo y la
estructura musical (Shapiro y cois., 1981). Pero se sabe que el procesamiento
auditivo complejo (musical o verbal) es funcin de ambos hemisferios. La
interaccin se revela con particular prominencia en los efectos diferenciales
obtenidos para analizar diversos aspectos de elementos auditivos: prevalencia del
hemisferio derecho para procesar contornos armnicos y probablemente ciertos
componentes acsticos propios de la msica (acordes, fundamentales y armnicos
levemente diferentes de los del habla, as como transiciones de larga duracin); y
prevalencia del hemisferio izquierdo para extraer la estructura armnica de la
meloda, marcar los compases y reconocer el "lenguaje musical". As, tanto los
lesionados hemisfricos derechos como los izquierdos (particularmente los afsicos
expresivos) encuentran severas dificultades para decidir si una frase musical difiere o
no de una segunda serie. Los lesionados derechos se basan ms en el "tono
afectivo" para reconocer la meloda y los lesionados izquierdos se basan ms en la
secuencia lineal de la frase, pero obviamente estos procesos aislados no son efectivos
y el resultado global es una merma similar en estas tareas en ambos tipos de
lesionados (Grossman y cois., 1981). Posiblemente por ello, las "amusias", en
general, se han asociado a lesiones izquierdas o bilaterales pero tambin, en
ocasiones, a lesiones derechas.

C. DESORDENES UN LA TERALES DE LA A UDICION

Shankweiler (1966) sugiri que el hemisferio derecho sera dominante para

localizar sonidos. Posteriormente, Klingon y cois., (1969) encontraron que la
localizacin del sonido dependa del hemisferio contralateral a la fuente del sonido y
que no era una funcin lateralizante. Se ha sugerido que los defectos para localizar
sonidos en el hemisferio contralateral y la oclusin del odo contralateral en
paradigmas dicticos seran formas de negligencia unilateral por defectos
atencionales intra-modales (Heilman y col., 1977; 1974). Pero los dficits para
localizar la fuente del sonido no guardan relacin con la presencia o ausencia de
fenmenos de extincin o de negligencia (Ruff y cois., 1981). De ser cierta la
hiptesis de Heilman, se debera invocar una forma subdnica de hemi-negligencia.
Se ha encontrado, al respecto, que los fenmenos de defectuosa localizacin en el
hemisferio contralateral en la modalidad auditiva son ms frecuentes tras lesiones
derechas (Altman y cois., 1979). La localizacin del sonido tras choques elctricos

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unilaterales se afecta ms cuando stos son derechos que cuando son izquierdos. Los
choques derechos merman la capacidad de determinar la direccin aparente del
movimiento de una fuente de sonido (con dos seales auditivas cuya intensidad se
variaba, lo que creaba el efecto de que el sonido se desplazaba dentro de la cabeza,
como sucede con audfonos estereofnicos). Parece pues que las lesiones derechas
alteran ms que las izquierdas la configuracin de la imagen interna del campo real
acstico. O sea, que la representacin subjetiva del campo acstico no
correspondera al campo fsico. El hemisferio derecho sera el responsable de
relacionar el campo fsico con su representacin interna. Esta perspectiva es
interesante por cuanto equipara la agnosia espacial unilateral con las agnosias
"aperceptivas". El comn denominador sera pues, una deficiente configuracin
interna de relaciones espacio-temporales a partir de datos perceptuales.

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