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I
SINDROME DE ATRAPAMIENTO DE LA ARTERIA POPLITEA
J.M. PARDO CORRECHER, R. CALPENA RICO. J.L. VAZQUEZ ROJAS, E. VENTURA PORCEL,
M. DIEGO ESTEVEZ, M. DIEZ MIRALLES y J. MEDRAN0 HEREDIA.
Servicio de Ciruga General (Prof. J. Medrano Heredia). Hospital General de Elche.
Insalud. filche (Espaa)

Introduccin

El Atrapamiento de la Arteria Popltea es el resultado de un error en el desa-

rrollo embriolgico, tanto de los vasos poplteos como de las inserciones del mscu-
lo gemelo ( l , 2 ) . ,,
En 1879, Stuart describi por primera vez una trayectoria anmala en la cual la
arteria popltea se situaba internamente respecto a la insercin media1 del msculo
gemelo. Hamming (3), en 1959, describi una anomala semejante en un nio de 12
aos de edad, tratando de correlacionarla con los datos clnicos. Servello (4), en
1962, observ un cuadro similar al del caso de Hamming, asociado a una aneurisma
de la arteria popltea, distal a la zona de la anomala. Los primeros en asignar el tr-
mino de *Sndrome de Atrapamiento de la Arteria Poplteam fueron Love y Whelan
(S), en 1965. Un caso descrito por Rich y Hughes (6), en 1967, indic por primera
vez que la arteria y vena popltea podan afectarse simultneamente por
diversas alteraciones, que a menudo se acompaan de la unin anormal de las fi-
bras internas del msculo gemelo.

Teora vascuiar

Embriolgicamente, la arteria isquitica es posterior en la extremidad inferior

. y est cubierta por el msculo poplteo en la pierna. Cuando la arteria femoral su-
perficial se desarrolla, la arteria isquitica desaparece, excepto en su parte distal,
que persiste como arteria popltea, cuya porcin terminal va a ser sustituda por el
desarrollo de una arteria superficial al msculo poplteo (6). La persistencia de es-
tos vasos primitivos en el fondo del msculo gemelo sirve para explicar, embriol-
gicamente, la alteracin que Love y Whelan (5) describen como desplazamiento de
estos vasos alrededor de la insercin media1 del msculo gemelo.

Teora m u s d a r

Jones (7) sita el origen del msculo gemelo en el cuarto mes del desarrollo in-
trauterino, desde la epfisis femoral. Con el desarrollo, las inserciones del msculo
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PAC. PARDO. CALPENA. VAZQIJEZ, V E N i i U . NOVIEMBRE-DICIEMBRE

256 DIEGO, DIEZy MEDRAN0 1985

gemelo emigran a una zona ms alta, que corresponde a la regin supracondilea del
fmur. La insercin tibial es larga y estable, mientras que la insercin peroneal es
pequea y tiende a convertirse en una banda fibrosa o a desaparecer. Carter y Eban
(8) citan como causa embriolgica muscular la persistencia de esta banda fibrosa,
ante el fracaso completo de la emigracin de la insercin tibial del msculo gemelo
a la zona supracondlea del fmur.
El Sndrome de Atrapamiento de la Arteria Popltea, es una entidad poco fre-
cuente (8). Insua (9), en 1970, encuentra slo 17 casos publicados. En 1979,
Rich (6) agrupa 100 casos en la literatura mundial. En Espaa hemos encontrado
publicados 5 casos, tres de ellos estudiados por J. Marcos (lo), un caso bilateral
comunicado por Aivarez F. Represa (11) y un quinto caso estudiado psr
S. Flrez en 1984 (12). Esta escasa frecuencia en nuestro pas es el motivo por el
que presentamos un nuevo caso tratado en nuestro Servicio.

Caso clnico

J.M.G.Historia nmero 17.429.

Enfermo varn, de 19 aos de edad, sin antecedentes patolgicos de inters,
que presenta desde hace cuatro aos claudicacin intermitente a los 300 metros en
miembro inferior derecho, que se acompaa de frialdad y parestesias en pie. En la
actualidad presenta dolor en reposo en tercio distal del pie.
La exploracin general es anodina, objetivndose discreta hipotrofia de la
pierna derecha y frialdad en el pie. El miembro inferior izquierdo los pulsos son
normales, mientras que en el miembro inferior derecho los pulsos femoral y popl-
teo son normales, encontrndose ausentes los pulsos tibiales posterior y pedio.
La oscilometra es negativa en tercio proximal y distal de la pierna derecha y
normal en muslo. El estudio Doppler evidencia una disminucin de la velocidad de
flujo a nivel de arteria tibial posterior derecha y pedia derecha, siendo el ndice to-
billo-brazo a nivel de la arteria tibial posterior derecha de 0,55. El estudio Doppler
del miembro inferior izquierdo es normal (fig. 1).
La angiografa demuestra un desplazamiento medial de la segunda porcin de
la arteria popltea, con distorsin del rbol vascular (fig. 2).
El enfermo es intervenido quirrgicamente con el diagnstico de Sndrome de
Atrapamiento de la Arteria Popltea. Se practica incisin en hueco poplteo en USB,
objetivndose recorrido arteria1 normal de arteria, vena y nervio poplteo y una ban-
da fibrosa posterior que se extiende entre ambas inserciones del msculo gemelo
acodando la arteria. No existen masas de compresin extrnseca (fig. 3). Se libera

FIG. 1.- Estudio doppler preoperatorio. Se observa disminucin del flujo en arterias tibial posterior
y pedia derecha.
FIG. 2.- Arteriografa. Se objetiva un desplazamiento medial de la segunda porcin de la arteria
popltea (arteria en bayoneta), con distorsin del &bol vascular.
F E . 3.- Esquema anatmico de los hallazgos quirrgicos. A. Estenosis de arteria popltea. B. Banda fi-
brosa responsable de la estenosis. C. Inserciones del msculo gemelo, D. Arteria popltea, E. N e ~ o
citico.
FIG. 4.- Estudio Doppler postoperatorio.Normal.
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ANGIOLOOU SiNDROMEDE ATRAPAMWTO DE LA ARTERIA POPLifEA PAG.

Vol. XXXM, No 6 257

EOPEHR l U H l 0
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PAG. PARDO. CALPWA. VAZQUEZ,VENiURA. NOVIEMBRE-DICIEMBRE

258 DIEGO, D l E l y MEDRANO 1985

la banda fibrosa, recobrando la arteria su posicin normal y reapareciendo el pulso

distal.
El perodo postoperatorio del paciente es satisfactorio, siendo dado de alta el
6.O da de la intervencin, asintomtico, con presencia de pulsos en miembro infe-
rior derecho y estudio Dopler normal (fig. 4). En enfermo se encuentra asintomtico
en la actualidad, despus de un periodo de seguimiento de 20 meses.

Discusin y comentarios

Incidendi:
El Sndrome de Atrapamiento de la Arteria Popltea se presenta con mxima
frecuencia en varones (90 %)y la cuarta parte tiene carcter bilateral (13).El 60 %
de los casos corresponde al segundo decenio de la vida (8).Sin embargo, ha aumen-
tado el nmero de enfermos de edad media con diagnstico de Atrapamiento de la
Arteria Popltea en la ltima dcada (12).Nuestro paciente era un varn de 19 aiios
de edad que presentaba la lesin unilateralmente, en miembro inferior derecho.

Clasificacin:
Las clasificaciones anatmicas que se observan en los pacientes afectos de Sn-
drome de Atrapamiento de la Arteria Popltea son bastante confusas y se originan
a partir de las mltiples variantes anatmicas descritas. Insa y cols. (9)establecen
\,
dos grupos de pacientes; el grupo 1, que corresponde a cuando la arteria popltea se
sita medialmente, desplazada entre ambas inserciones del msculo gemelo; y el
grupo 11, en que la arteria popltea no tiene alteraciones en cuanto a su recorrido y
es comprimida por las inserciones gemelares de origen aberrante. Delaney y Gon-
d e z (14)modifican esta clasificacin segn 4 tipos:
Tipo 1. La arteria popltea atraviesa la insercin del msculo gemelo, siendo las
inserciones de ste normales.
Tipo 11. La insercin interna del msculo gemelo se origina de forma anormal,
sobre la superficie posterior de la metfisis femoral.
A estos dos grupos de pacientes pertenecen el 65 % de los casos (12).
Tipo III. Un haz accesorio del gemelo interno nace del fmur, ms lateral que el
tendn principal, que se halla en posicin normal, la arteria popltea es comprimida
por esta banda accesoria. Su frecuencia es del 20 % de los casos descritos (2).
Tipo N.La arteria puede localizarse en posicin anterior o media1 respecto al
msculo gemelo que suele insertarse ms alto que habitualmente y corresponde
al 7 % de los pacientes afectos de esta patologa.
Nuestro paciente segn esta clasificacin pertenece al Tipo III y al grupo 1 de
Insa y cols.
Estas clasificaciones anatmicas no tienen mayor importancia en cuanto a la
correlacin quirrgica (8)y an, basndose en las relaciones que tienen con las es-
tructuras del hueco poplteo, ninguna de las dos abarca todas las variantes
descritas (12).
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PAC. PARDO. CALPENA. V A Z Q U U , VENTURA. NOVIEMBRE-DICIEMBRE

260 DIEGO, DIEZ y MEDRAN0 1985

Anatoma patolgica:
La compresin externa arterial entre el msculo y el hueso, intermitente y va-
riable con la extensin de la rodilla, va a ser la responsable de las alteraciones
morfolgicas de la arteria (12).
En el segmento arterial afecto es usual encontrar engrosamiento y fibrosis de
la ntima con disrupcin de la capa elstica interna y destruccin de la muscula-
tura lisa (15).
En los primeros estados evolutivos la compresin arterial no va a ser seguida
de alteraciones morfolgicas, pero ms tarde aparecern afectaciones murales o in-
tramurales de la arteria (6, 9). Los cambios degenerativos que pueden presen-
tarse varan desde dilataciones postestenticas hasta la formacin de aneurismas
verdaderos (12). En la zona de atrapamiento tambin pueden desarrollarse trom-
bosis de la arteria popltea (13) que suelen localizarse en el tercio medio
de su recorrido y se acompaan de rica red de circulacin colateral (12). Nuestro
caso presentaba una pequea dilatacin aneurismtica en el tercio medio de la ar-
teria popltea, que cedi tras la liberacin quirrgica y de acuerdo con H. Haimovici
(9) pensamos que se trata de un caso en estado inicial sin afectacin mural o intra-
mural de la arteria.

Diagnstico:
Este sndrome cursa con clnica de isquemia crnica o aguda (7); siendo, para
el primer caso, la claudicacin intermitente unilateral ante el esfuerzo la forma de
presentacin ms frecuente, correspondindose con el 90 % de todos los casos (12)
y est relacionada con el grado de oclusin anterial y circulacin colateral que,
cuando es insuficiente, puede dar paso a dolor en reposo (6). Nuestro enfermo pre-
sent claudicacin intermitente al esfuerzo, reduciendo la distancia de claudicacin
en los ltimos tres meses, presentando dolor en reposo en el momento de su ingre-
so en nuestro Servicio, debido a la escasa circulacin colateral demostrada
mediante angiografa (fig. 2).
Un dato clnico especfico y de inters diagnstico es el hecho paradjico de
poder correr sin sintomatologa, apareciendo la claudicacin intermitente durante
la marcha (12). Este dato es de aparicin precoz y permite el diagnstico de la en-
fermedad en fase temprana, cuando an no existen alteraciones morfolgicas
.
~arietales(121. r

En nuestro caso el pulso se encontraba ausente en las arterias tibial posterior y

pedia, siendo positivo en la arteria popltea. Sin embargo, se han descrito en la lite-
ratura casos que cursan con pulsos poplteos ausentes (14); en este aspecto el
sndrome puede simular una embolia a este nivel.
Los pulsos deben explorarse con la articulacin del pie y rodilla en flexin y en
extensin, con el fin de resaltar la compresin arterial del msculo gemelo (12).
As, ante la dorsiflexin pasiva del pie, el flujo arterial disminuir y con l la ampli-
tud de pulso tibial posterior y pedio. Por otra parte, en la extensin forzada de la
rodilla el pulso tiende a desaparecer (13). Sin embargo, estas maniobras no
son especficas y se ha observado que en personas normales estas pruebas pueden
ser tambin ~ositivas.
Por lo dicho anteriormente, el estudio con pruebas funcionales no invasivas
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ANGIOLOGLA SlNDROME DE ATRAPAMIFNTO DE LA ARTERU POPlrEA PAG.

VOL. XXXYII. N' 6 261

(Doppler), que pensamos debe realizarse en flexin dorsal pasiva del pie y exten-
sin de la rodilla, no proporciona el diagnstico definitivo, aunque es capaz de in-
formar sobre la disminucin del flujo en las arterias afectas de isquemia, como
ocurri con nuestro paciente.
Si bien el diagnstico de Sndrome de Atrapamiento de la Arteria Popltea debe
sospecharse por los datos clnicos, la exploracin fsica y el apoyo de las pruebas
funcionales no invasivas, es la arteriografa la que proporciona generalmente el
diagnstico definitivo. El estudio angiogrfico debe ser bilateral y en proyeccin
anteroposterior y lateral (16). El signo ms caracterstico es la desviacin medial de
la arteria popltea (arteria en bayoneta), como fue en nuestro caso clnico. Otros
signos que pueden observarse tambin, son: muesca de la arteria popltea (17),
oclusin (14), dilatacin postestentica o aneurisma (12). Debido a la gran variedad
anatmica de presentacin, los signos arteriogrficos estn en funcin del tipo de
anomala (16).
Queremos recordar, por ltimo, el carcter de bilateralidad del proceso, por lo
que es aconsejable la exploracin arteriogrfica de ambos miembros inferiores.

Tratamiento

En los casos con sospecha clnica y arteriogrfica de Sndrome de Atrapa-

miento de la Arteria Popltea est indicada la exploracin quirrgica del trayecto ar-
teria] (18). Pensamos que es importante visualizar la arteria en todo su recorrido,
dado que una exposicin inadecuada puede ocultar lesiones asociadas no diagnos-
ticadas preoperatoriamente (19).
Empleamos un abordaje posterior, que permite mejor exposicin del trayecto
de la arteria popltea. Para ello utilizamos como va de abordaje la incisin en
bayoneta o en S, sobre el hueco poplteo, debido a que evita la retraccin cicatrizal
postoperatoria y es ms adecuada para el tratamiento de lesiones asociadas tanto
vasculares como musculares (20).
El tratamiento persigue dos objetivos: en primer lugar encontramos el tiempo
muscular, que consiste en la seccin de la estructura tendinosa o muscular
responsable de la compresin arterial y, en un segundo tiempo, vascular, consti-
tudo por la reparacin arterial si existe dao parietal (12). En nuestro caso, tras la
liberacin de la banda fibrosa que comprima la arteria, observamos la
recuperacin del pulso en todo el eje arterial, no precisando por ello de ciruga ar-
terial directa. Esta circunstancia esainfrecuente, ya que la mayora de las veces es
necesario la realizacin del tiempo vascular, debido a la asociacin de alteraciones
morfoigicas parietales a la altura de la compresin arterial.

RESUMEN

Resentamos un caso unilateral de Sndrome de atrapamiento de la arteria popltea. comentando el

carcter congnito de esta patologa, su clasificacin, su clnica y su tratamiento.
Se hace una revisin de la literatura de este proceso poco frecuente, que tiene la mxima incidencia
e n el segundo decenio de la vida; y recalcamos que e s causa especfica de claudicacin intermitente. as
como la importancia del tratamiento quirrgico precoz como terapia definitiva.
Nuestro enfermo present claudicacin intermitente, que progres hasta dolor en reposo. Aunque
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PAG. PARDO. CALPENA. VAZQUFZ, VENTURA, NOVIEMBRE-DICIEMBRE

262 DIEGO. DIEZ y MEDRANO 1985

el estudio con pruebas funcionales vasculares y la angiografia indic el diagnstico de sospecha, fue la
exploracin quirrgica la que confirm esta entidad patolgica.
Como acto quirrgico se practic liberacin de la banda fibrosa responsable de la isquemia crnica,
no siendo necesaria la ciruga arteria1 directa. La evolucin del paciente e s favorable. encontrndose
asintomtico en la actualidad.

SUMMARY
On the occasion of a congenital case of Popliteal Entrapment Syndrome, a review of literature, c l i i -
cal, classification and treatment, is done.

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