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FORMULARIO PARA REEMBOLSO DENTAL

PARTE I. DEBE SER COMPLETADA POR EL ASEGURADO (use letra imprenta)

Nombre Asegurado Nombre Paciente

Autorizacin: Por medio de la presente, autorizo a cualquier dentista, mdico, hospital, farmacia, compaa de seguros
u otra entidad, a suministrar cualquier informacin relacionada con el historial o tratamiento dental a la Contralora
Dental de MetLife Chile Seguros de Vida S.A.  


 







 


 

concepto de esta solicitud.
R.U.T. Asegurado Firma Asegurado Fecha

Nombre Empresa

PARTE II. DEBE SER COMPLETADA POR EL ODONTLOGO (use letra imprenta)
Nombre del Paciente R.U.T Fecha de Nacimiento

Prestaciones y Pieza N Cantidad Fecha de Atencin

Caras involucradas o Grupo Da Mes Ao Valor Unitario Total

Costo laboratorio
Debe enviar radiografas de diagnstico. TOTAL $
En caso de endodoncia debe adjuntar radiografas de conductometra y control.
IDENTIFICACIN ODONTLOGO
Apellidos Nombres R.U.T.

Direccin Ciudad Telfono

Comentarios Odontlogo, indicando diagnstico:

Firma Odontlogo
ORTODONCIA
Tipo de aparatos Fecha de Instalacin Fecha primer control
C491112
C650613

Duracin total aproximada tratamiento Valor clnico aparatos Valor clnico controles mensuales

PARTE III. OBSERVACIONES EXAMEN CONTRALORA DENTAL

FECHA CONTRALORA MONTO APROBADO $

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Agustinas 640 Piso 1, Santiago
600 390 3000
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