DESARROLLO DEL PEROCESO DE ENFERMERO:

o Datos de Identificacin del Paciente:

Nombre y Apellido: N.B

Estado Civil: Casada

Edad: 33 Aos

Peso y Talla: 60 kg/1,57 cm

Fecha de Nacimiento: 02/02/1979

Unidad de Servicio: Medicina Interna

Cama: 28

Domicilio: La Macanilla, Municipio Pedro Camejo

Profesin u Oficio: Del Hogar

Religin: Evanglica

Motivo de Ingreso: Pie Diabtico

Fecha de Ingreso: 04/06/2011

RESUMEN DEL CASO:

Se trata de paciente femenino de 33 aos, natural y procedente de la macanilla, quien refiere

inicio de enfermedad de diabetes desde hace 4 aos, acude al servicio de emergencia del Hospital
Pablo Acosta Ortiz por una lesin en el pie derecho con un objeto punzante y presenta ulceras en la
regin afectada con abundante secreciones, motivo por el cual se decide el ingreso de
Hospitalizacin al servicio.

Dx: Pie Diabtico.

 DIAGNOSTICO MEDICO:

El mdico valora la paciente y decide su ingreso, al examen fsico se observa al paciente

orientada en sus tres planos, (tiempo, espacio y persona), se observa lesin en el pie derecho con
presencia de ulceras, edema y secreciones ftidas. pie diabtico.

DATOS SUBJETIVOS:

Percepcin y control de Salud: paciente refiere que hace 4 aos le diagnosticaron como
paciente diabtico, que no mantiene un control mdico por que vive muy lejos.

Nutricin y Metabolismo: paciente refiere comer de manera normal todo tipo de comida,
pero durante el tiempo que ha permanecido en el hospital cumple su dieta.

Actividad y Ejercicio: paciente manifiesta realizar por si mismo sus propios cuidados
(higiene, comer, etc). Despus de traumatismo dice tener incomodidad para caminas
porque le duele y prefiere estar acostada.

Sueo y Descanso: paciente dice no presentar ningn problema para dormir.

Percepcin de uno Mismo: paciente se describe como una persona tranquila, se siente bien
consigo mismo y su enfermedad no le ha afectado, y leer la biblia le ayuda a controlar sus
sentimientos.

Papel de Relacin: paciente vive con su familia y todos la apoyan.

DATOS OBJETIVOS:

EXAMEN FISICO GENERAL:

Al examen fsico se observa:

Cabeza: simtrica, redonda, proporcional al resto del cuerpo, cabello claro, grueso, seco, con
ausencia de paracitos, seborrea, cicatrices, zonas dolorosas o masas.
Cara: alargada, piel clara o integra, simetrica, sin movimientos involuntarios ni edema.

Ojos: se observan sacos lagrimales con integridad, humedad integra, conservada en ambos
ojos, buena movilidad ocular.

Odos: simetricos, pabelln auricular bien implantado, tamao proporcional al resto del
cuerpo.
 Nariz: forma alargada y grande, el tabique en posicin recta, sin presencia de masas ni zonas
dolorosas.

Boca: cavidad mediana, labios y paladar ntegros, presencia de caries, lengua hidratada y
mvil, amgdalas rosadas.

Cuello: simetrico, alargado, realiza movimientos sin limitaciones, ausencia de masas.

Torax: piel clara, simtrico, ausencia de heridas y cicatrices, movimientos respiratorios

normales, 21x`, temperatura conservada.

Aparato Circulatorio: buen llenado capilar, frecuencia cardiaca normal, 78 x`. presencia de
hematomas.

Mamas: simetricas, tamao medianas, ausencia de secreciones y masas.

Abdomen: simetrico, plano, piel clara con manchas, ruidos intestinales presentes, blando,
indoloro.

Musculo Esqueltico: columna alineada.

o Miembros Superiores: simtricos, con mucha movilidad, con ausencia de dolor, edema, se
sienten pulsos perifricos normales.

o Miembros Inferiores: simtricos, con buena movilidad, muy sensible, con hematomas, pulsos
perifricos muy llenos, con flexin y extensin.

A la medicin de los Signos Vitales:

T.A: 110/70 mmhg

Temp: 37c

Pulso: 78 x`

Resp: 21 x`

Medidas Antropomedicas:

Peso: 60 kg
Talla: 1,57 cm

EXAMEN DE LABORATORIO:

Nombre Valores del Valor Normal Obs.

Paciente
 Glucosa 187,5 mg/dl 70 110 mg/dl Alterado

Creatinina 0,9 mg/dl 0,7 1.5 mg/dl Normal

Colesterol 119 140 - 200 Bajo

Triglicridos 198 65 - 150 Alterado

Calcio 7,8 8,5 10,5 Bajo

Glicemia 300 mg/dl 60 - 100 Alterado

Na 134 m/l 137 145 m/l Bajo

K 3,16 m/l 3,5 5,5 m/l Normal

Hemoglobina 8,7 mg/dl 12 - 18 mg/dl Bajo

TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

Vancomicina 500 mg E.V C/8 hr

Cefoperazona 01 gramo E.V C/8 hr

Omeprazol 40 mg. 90 cc sol 0,9 % E.V. C/12 hr

Profenid 1 amp E.V C/8hr S.O.S

Atorvastatina 40 mg V.O, O.D

Clindamicina 600 mg E.V C/6 hr

Dipirona 1 gr E.V C/6 hr

Insulina NPH + Cristalina

LISTA DE PROBLEMAS:

Dolor crnico (miembro inferior derecho).

Ansiedad

Deterioro de la movilidad fsica R/C dolor por lesin en el pie derecho.

Riesgo a cada

Riesgo de Infeccin
 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

Dolor Crnico (Miembro Inferior Derecho) es aquella sensacin de malestar que dura ms
de seis meses Cuando se llega a esta etapa se puede considerar que el dolor ha dejado de
ser un sntoma para convertirse en una enfermedad.

o Problema: dolor crnico, posible riesgo de infeccin.

o Etiologa: lesin en el pie con un objeto punzante, presenta ulceraciones, edema y

posible riesgo de infeccin.

o Signos y Sntomas: Neuroptico. Suele ser secundario a la lesin, sus caractersticas

ms importantes son la localizacin en el territorio de uno o ms nervios, la sensacin
de quemazn o picor.

Ansiedad:

o Problema: Ansiedad. relacionado con la inestabilidad econmica

o Etiologa: relacionado con la inestabilidad econmica

o Signos y Sntomas: mal humor, inquietud, la paciente dice estar cansada de esta acostada
sin hacer nada.

Deterioro de la movilidad fsica R/C dolor por lesin en el pie derecho.

o Problema: Deterioro de la movilidad fsica

o Etiologa: por lesin en el pie derecho con objeto punzante.

o Signos y Sntomas: dolor, edema, ulceraciones.

Riesgo a cada:

o Problema: evitar que el paciente sufra cadas.

o Etiologa: paciente no puede caminar solo porque no puede podra lastimar su herida
ya que tiene alguno de sus valores muy alterados.

o Signos y Sntomas: malestar general, mareos.

Riesgo de infeccin:

o Problema: riesgo de infeccin.

o Etiologa: por falta de cura y acumulacin de secreciones infecciosas.

o Signos y Sntomas: hipertermia, edema, ulceraciones.