Deterioro Integridad Cutanea PDF

CONSEJERA DE SALUD
GUA DE PRCTICA CLNICA

Servicio Andaluz de Salud
Distrito Sanitario Mlaga
ETERIORO
D E LA
I NTEGRIDAD
C UTNEA
LCERAS POR PRESIN
VERSIN ENERO 2005
PRXIMA REVISIN: JUNIO 2006
Gua de Prctica Clnica para el Manejo del Deterioro de la Integridad Cutnea: lceras por Presin
Distrito Sanitario Mlaga 2004
C/ Sevilla, 23
29009 Mlaga
Depsito Legal MA- 273-2005
PROHIBIDA SU REPRODUCCIN TOTAL O PARCIAL POR CUALQUIER MEDIO, SIN AUTORIZACIN
PREVIA DEL DISTRITO SANITARIO MLAGA
2
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA: Guas de Prctica Clnica
LCERAS POR
PRESIN
AUTORES
JUAN CARLOS MORILLA HERRERA Director Unidad De Residencias DS Mlaga
FRANCISCO JAVIER MARTIN SANTOS Coordinador de Enfermera DS Mlaga
JUAN BLANCO MORGADO Adjunto a la Coordinacin de Enfermera DS Mlaga
JOS MIGUEL MORALES ASENCIO Responsable de Efectividad e Investigacin DS Mlaga
PANEL DE REVISIN
MATILDE AREVALO LINARES CS Portada Alta
INMACULADA ARRANZ MONTES CS Puerto de la Torre
SONIA BUENO PEREZ CS Cruz Humilladero
TRINIDAD CAMPOS HERRERA CS Huelin
JULIO DE LA TORRE ROVIRA CS Churriana
DAVID DIAZ FERNANDEZ CS Miraflores
ISABEL MARIA GALLEGO GUTIERREZ CS Nueva Mlaga
M ALLENDE GARCIA LOPE CS El Palo
ALFONSO GARCIA GUERRERO CS Puerta Blanca
JOSE MIGUEL GOMEZ COIDURAS CS Trinidad
ANTONIA LPEZ LEN CS Unidad de Residencias
MANUEL LUQUE LOPEZ CS Delicias
JUAN JOSE MERINO CARRILLO CS Campanillas
MARIA CARMEN MORENO VZQUEZ CS Alameda-Perchel
M JOSE MOTTO DE FRANCISCO CS Miraflores
ASUNCIN PONCE PREZ CS La Luz
M TERESA PUEBLA ARGANDOA CS La Luz
MILAGROS REYES SANCHEZ CS Nueva Mlaga
FRANCISCO SALIDO PUERTAS CS Ciudad Jardn
JOSE LUIS SANCHEZ DEL CAMPO CS Cruz Humilladero
FRANCISCA SANTOS VILLALOBOS CS Tiro Pichn
MARIA JESS SESE GARCA CS Rincn de la Victoria
TOMS AMORES JORQUERA CS San Andrs-Torcal
MARTA VILA CLAVERO CS Limonar
FRANCISCA VILLA ESTRADA CS Capuchinos
MARIA del MAR YAGES FERNANDEZ CS Portada Alta
CASILDA ORTEGA DE LA CRUZ Farmacutica DS Mlaga
CARMEN SUREZ ALEMN Farmacutica DS Mlaga
AUTORES DE LAS RECOMENDACIONES PARA PACIENTES Y CUIDADORAS
DOLORES ALEJANDRO MAZILLI CS La Luz
NGEL D SAAVEDRA VALDAYO CS La Luz
Los autores declaran explcitamente la ausencia de conflicto de intereses con ninguna entidad privada con de
nimo de lucro. Su adscripcin institucional es al Servicio Andaluz de Salud y la ayuda recibida para la elaboracin
de esta Gua es exclusivamente pblica, provista por el Distrito Sanitario Mlaga
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
NDICE
Introduccin....................................................................................................5
Prevencin ......................................................................................................9
Valoracin del riesgo .................................................................................10
Estados de la lcera ..................................................................................11
Escalas de valoracin .................................................................................12
Valoracin global.......................................................................................13
Seguimiento...............................................................................................15
Intervenciones preventivas ........................................................................17
Algoritmos.....................................................................................................27
Plan de Cuidados: Deterioro de la Integridad Cutnea.................................37
Tratamiento...................................................................................................21
Informacin para pacientes y cuidadoras......................................................42
Referencias ....................................................................................................45
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
5
DETERIORO DE LA
i
ntroduccin
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
El deterioro de la integridad cutnea es un diagnstico incluido en la NANDA desde sus inicios y
abarca una multitud de posibles situaciones que se dan en la clnica diaria, que no siempre
requieren el mismo abordaje. En el caso de las lceras por presin (UPPs), es precisamente donde
se da mayor variabilidad de la prctica enfermera, tanto en la valoracin, como en la prevencin y
tratamiento de las mismas .
1
Los estudios epidemiolgicos sobre las UPPs en nuestro pas no han sido realizados hasta hace
poco tiempo y arrojan cifras preocupantes:
En el realizado en la comunidad de La Rioja, afectan a ms de un 12% de la poblacin
atendida en un centro hospitalario o socio-sanitario y a ms del 0,27% de los mayores de
65 aos. En este grupo es donde se encuentran el 45,8% de todos los pacientes con
UPP, generalmente ancianos entre los 76 y 80 aos. Cerca de un 50% de estas lesiones
se encuentran en estados III o IV y con una antigedad media de ms de 170 das de
evolucin .
2
En la provincia de Cceres se han detectado prevalencias en Atencin Primaria de hasta

4-6 pacientes por cada 10.000 habitantes, incrementndose el valor hasta 22-26 por
cada 10.000 habitantes en poblacin mayor de 65 aos . 3
Ms recientemente, los datos del Estudio Nacional de Prevalencia de UPPs aportan una
prevalencia media en Atencin Primaria de un 8,34% entre los pacientes que reciban
atencin domiciliaria, un 0,54% de los mayores de 65 aos y un 0,11% de los mayores de
14 aos. A nivel hospitalario fue del 8,81% (con un valor mnimo del 0% y un valor
mximo del 45,45%) y en el nivel socio-sanitario de 7,6% . No obstante, la baja tasa de
4
respuestas de los cuestionarios de este estudio, hace pensar que probablemente la

frecuencia del problema sea an mayor.
En el Distrito Mlaga, en la auditora de 2001, con las limitaciones de inferencia
epidemiolgica que implica una recogida retrospectiva de datos, la prevalencia de UPPs
en el domicilio fue del 3,04%, lo que invita a pensar que realmente esta cifra sera mucho
mayor en un estudio transversal de base poblacional.
Por tanto, la sinergia de un problema frecuente con una alta variabilidad de la prctica clnica y la
profusin de intervenciones y productos de dudoso beneficio, genera el caldo de cultivo idneo para
la instauracin de prcticas inefectivas que, como consecuencia, no trasladan ningn beneficio a la
6 poblacin.
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
OBJETIVOS Y DESTINATARIOS DE LA GUA
El propsito de esta gua de actuacin clnica es servir de ayuda para la toma de decisiones de
profesionales, pacientes y cuidadoras en el marco de Atencin Primaria, con el objetivo de ofrecer
las intervenciones basadas en el mejor conocimiento disponible y aumentar la efectividad de los
cuidados prestados a personas con riesgo de deterioro de la integridad cutnea o existencia real del
problema.
ELABORACIN
Para su elaboracin se ha utilizado la metodologa de panel de expertos en dos fases: una primera
en la que un grupo de expertos clnicos, en gestin, en efectividad clnica y farmacuticos disearon
la adaptacin de las recomendaciones de las guas de Prctica Clnica de la Universidad del Iowa , 5, 6
de la Agency for Health Research & Quality estadounidense , del Royal College of Nursing britnico ,
7 8
del European Pressure Ulcer Advisory Panel , de la Wound, Ostomy and Continence Nurses Society
9
(WONC) , de la Registered Nurses Association of Ontario , del Grupo Nacional para el Estudio y
10 11
Asesoramiento en lceras por Presin del Nacional Institute for Clinical Excellence y de las 12
revisiones sistemticas disponibles en la base de datos Cochrane, as como de la Agencia de

Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III . Para aquellas reas de
13
incertidumbre que no figuraban en estas fuentes, se han utilizado recomendaciones de los ensayos
clnicos disponibles.
Una vez finalizada esta fase, se procedi a su revisin mediante metodologa activo-participativa en
un taller de expertos procedentes de los Centros en los que va a ser aplicada, en la que se refinaron
algunos conceptos y se dise la estrategia de difusin, implementacin y evaluacin.
ESTRATEGIAS DE DIFUSIN E IMPLEMENTACIN

Para la diseminacin de las recomendaciones y su aplicacin en la prctica clnica diaria se
utilizarn intervenciones multicomponente, de cara a potenciar las garantas de consolidacin de las
mismas.
Diseminacin
9 Designacin de responsables de la implementacin en cada centro
9 Envo por escrito a cada responsable y a cada Adjunto de Enfermera de los Centros de Salud
9 Presentacin institucional al Distrito, a otros Distritos, Hospitales e instituciones (Universidad, Sociedades
cientficas, Colegios Profesionales, etc), asociaciones de pacientes y entidades afines (Asociacin de
cuidadoras de Mlaga, CUDECA, Asociacin de Familiares de Enfermos de Alzheimer)
7 9 Medios de difusin escritos: a profesionales (envo de 1 ejemplar a cada profesional, junto con una tabla
con las recomendaciones y algoritmos principales, adems de carteles con las principales
DETERIORO DE LA recomendaciones para los centros de Salud), a usuarios (folletos informativos y educativos para
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
cuidadoras de pacientes con deterioro de la movilidad real o potencial y carteles informativos en las salas
de espera de los Centros de Salud).
9 Difusin electrnica: remisin a la Intranet del Sistema Sanitario Pblico Andaluz y webs de entidades
profesionales interesadas
Implementacin
9 Taller de formacin-revisin, con metodologa activo-participativa, para los implantadores de la Gua en
los Centros, acreditado por la Agencia de Calidad Sanitaria
9 Reconocimiento formal de la figura del implantador: inclusin en contrato programa 2005 de objetivos
relacionados con la implantacin de la Gua, introductor de la presentacin formal en los Centros de
Salud, responsables de las microauditoras de indicadores de la Gua y conductores de sesiones clnicas
en el Centro, sobre casos relacionados con la toma de decisiones de reas incluidas en la Gua,
vinculacin al Programa de Gestin de Riesgos Sanitarios del Distrito Sanitario Mlaga.
9 Auditora+
9 Informacin e implicacin de ciudadanos
9 Se analizarn a lo largo de 2005 intervenciones con alumnos en el pregrado, mediante implementacin
de recomendaciones en la Universidad en disciplinas de Ciencias de la Salud y la instauracin de
recordatorios electrnicos en la aplicacin DIRAYA.
NIVEL DE EVIDENCIA DE LAS RECOMENDACIONES

Para la gradacin de las recomendaciones, se ha utilizado la misma que propone la Gua de Iowa:
RECOMENDACIN PROCEDENTE DE RESULTADOS DE REVISIONES
A
SISTEMTICAS, METAANLISIS DE ENSAYOS CLNICOS
RECOMENDACIN PROCEDENTE DE RESULTADOS DE ESTUDIOS
B EXPERIMENTALES Y CONTROLADOS, CON O SIN ALEATORIZACIN, CON
RESULTADOS QUE AVALAN CONSISTENTEMENTE UNA ACCIN ESPECFICA
RECOMENDACIN PROCEDENTE DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES O ENSAYOS
C
CLNICOS CON RESULTADOS INCONSISTENTES
RECOMENDACIN PROCEDENTE DE GRUPOS DE EXPERTOS O INFORMES DE
D
SERIES DE CASOS
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
9
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA:
LCERAS POR
PRESIN
P
revencin
Guas de Prctica Clnica
VALORACIN
La mayora de UPPs son evitables; es una cuestin de instauracin precoz de medidas preventivas
que, realizadas correctamente, aportan un efecto protector lo suficientemente efectivo .
14
CUALQUIER PERSONA EN RIESGO DEBER SER VALORADA PARA

ESTABLECER EL ESTADO DE INTEGRIDAD CUTNEA EN TODA SU
SUPERFICIE CORPORAL. ESTA VALORACIN DEBER HACERSE
SISTEMTICAMENTE EN LA PRIMERA VISITA DOMICILIARIA O EN EL C
PRIMER CONTACTO DE LA PERSONA CON SU ENFERMERA DE FAMILIA, O
BIEN, EN LA DERIVACIN O TRANSICIN A OTRO ENTORNO DE
CUIDADOS, O ANTE CUALQUIER CAMBIO EN SU ESTADO DE SALUD
Diferentes investigaciones han puesto en evidencia algunos factores que sitan a las personas en
riesgo de padecer lceras de presin:

FACTORES EXTRNSECOS
1. Excesiva exposicin a la humedad (incontinencia, transpiracin, exudado de heridas)
2. Pacientes sometidos a friccin y mecanismos de cizallamiento (incapaces de estirar por si
mismos la cama, pacientes con movimientos involuntarios que causan friccin contra las
sabanas).
FACTORES INTRNSECOS
3. Edad avanzada
4. Antecedentes de deterioro de la integridad cutnea
5. Personas con deterioro de la movilidad (en cualquiera de sus modalidades)
6. Personas con riesgo o presencia de desequilibrio nutricional por defecto.
7. Personas con dficit de volumen de lquidos
8. Personas con trastornos de la percepcin sensorial (tctil, nociceptiva, disminucin del nivel de
consciencia)
9. Presencia de enfermedad vascular
10. Enfermedad terminal
10
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
ESTADOS DE LA LCERA
Se realizar una valoracin de cabeza a pies, para determinar estados de la piel. El estadiaje de las
UPPs se clasifica en 4 niveles:
Grado I: Se caracteriza por eritema que no desaparece con la presin y

anuncia el inicio de la lcera de presin. En los individuos con la piel ms
oscura, el decolaramiento de la piel, el calor moderado, el edema, la
induracin o la dureza pueden servir de indicadores. La definicin segn
la National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) status : es un estado
15
de la piel sometida a la presin que an est intacta pero que presenta en

comparacin con la piel adyacente alguno de los siguientes cambios:
calor moderado o frialdad, consistencia empastada o edematizada y/o
sensacin de dolor o comezn. La lcera aparece como un rea definida
de rojez persistente o ligeramente pigmentada de rojo, azul o colores
purpreos en los tonos de piel ms oscura.
Grado II: La prdida parcial del espesor, que involucra epidermis, dermis
o ambos (por ejemplo la abrasin, ampolla, o el crter poco profundo).
Grado III: La lcera es ms profunda y afecta a la totalidad de la dermis y

al tejido subcutneo, pudiendo afectar tambin a la fascia muscular pero
no ms all.
Grado IV: La lesin se extiende hasta el msculo, hueso o estructuras

adyacentes, tendn, nervios. En este estadio las lceras pueden
complicarse con graves infecciones.
11
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
ESCALAS DE VALORACIN DEL RIESGO
De los mltiples instrumentos existentes para evaluar el riesgo de lceras por presin, ninguno ha demostrado
en estudios slidos la superioridad al juicio de la enfermera en la prediccin. La escala de Braden ha sido la
ms evaluada y puede ayudar a estimar el nivel de riesgo de desarrollar lceras de presin en los pacientes.
Investigaciones previas indican que los pacientes con puntuaciones de 16 o menores desarrollaran
inminentemente una lcera de presin, puntuaciones por debajo de 18 indican riesgo de ulceracin. Sin
embargo, como con otras herramientas, la fiabilidad y validez del Braden puede variar segn los escenarios, por
lo que la valoracin regular de la piel en busca de seales tempranas de lesin de presin es un aadido
esencial para evitar riesgos.
SE UTILIZAR PARA LA VALORACIN DEL RIESGO, COMO INSTRUMENTO
COMPLEMENTARIO, LA ESCALA DE BRADEN16 C
CUANDO LA VALORACIN DEL RIESGO RECAIGA FUNDAMENTALMENTE
D
EN CUIDADORAS INFORMALES O DE RESIDENCIAS DE ANCIANOS, SE
INDICAR LA UTILIZACIN DE LA ESCALA DE NORTON, POR SU MAYOR
SIMPLICIDAD
LA VALORACIN DEL RIESGO NO SUSTITUYE, SINO QUE COMPLEMENTA
C
LA VALORACIN GLOBAL DE NECESIDADES DE LA PERSONA Y NUNCA
DEBER REALIZARSE DE FORMA AISLADA DE OTRAS CIRCUNSTANCIAS
CLNICAS
NO EXISTEN DATOS SLIDOS QUE AVALEN EL USO DE LAS ESCALAS DE

VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN COMO A
INSTRUMENTOS DE CRIBADO17
12
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
VALORACIN GLOBAL
La Valoracin general deber incluir el estado actual de salud y posibles enfermedades

concomitantes. La Valoracin por necesidades deber cubrir, como mnimo, los siguientes aspectos
(la valoracin de la integridad cutnea se excluye de este apartado):
ESTADO NUTRICIONAL MNA/MAST
Alimentarse e
NIVEL DE HIDRATACIN 0602: Hidratacin (01-03)
Hidratarse
CAPACIDAD AUTOCUIDADO ndice de Barthel
Moverse y NIVEL DE MOVILIDAD (en cama, en silla de 02: Posicin corporal
mantener postura ruedas, sentado) ndice de Barthel
adecuada DEAMBULACIN
PATRN DE ELIMINACIN URINARIA 0502: Continencia Urinaria
Eliminacin PATRN DE ELIMINACIN FECAL 0500: Continencia Intestinal
CAPACIDAD AUTOCUIDADO ndice de Barthel
NIVEL DE DOLOR 2102: Nivel de dolor
Evitar peligros SITUACIN INMUNOLGICA 0702: Estado Inmunolgico (01-11)
AFRONTAMIENTO 1302: Afrontamiento
Creencias y CREENCIAS SOBRE SALUD 1704: Creencias sobre salud:
Valores IMAGINACIONES SOBRE UPPs Y SU TTO amenazas percibidas
Mantener T CAPACIDAD DE REGULAR T EN FUNCIN DEL
adecuada ENTORNO Y DE LA T CORPORAL
Comunicarse y SENSOPERCEPCIN 2400: Funcin sensorial: cutnea
Relacionarse 2404: Funcin sensorial: visin
MOTIVACIN DE LA PERSONA POR LA 1609: Conducta teraputica:
CURACIN DE SU/S LCERA/S enfermedad o lesin
Aprender CAPACIDAD INTELECTUAL Y DE INTEGRACIN 1606: Participacin: decisiones
DE CONOCIMIENTOS RELACIONADOS sobre el cuidado de salud
0900: Capacidad cognitiva
Trabajar y IMAGEN CORPORAL 1200: Imagen corporal
realizarse ROL 1205: Autoestima
Vestirse y CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO ndice de Barthel
arreglarse
En el cuidador, se valorar la capacidad de desempeo del rol de cuidador.
13
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
ESCALA DE BRADEN
SENSOPERCEPCIN: Capacidad de responder significativamente a las alteraciones en el bienestar relacionadas con la UPP
Completamente limitada: No responde a estmulo doloroso por disminucin del nivel de consciencia o sedacin
1
incapacidad de sentir dolor en la mayor parte del cuerpo
Muy limitada: Responde tan solo a estmulo doloroso. No puede comunicar alteraciones en el bienestar excepto por la deprivacin de
2 sueo/reposo y gemidos
Incapacidad de sentir dolor en el 50% del cuerpo.
Moderadamente limitada: responde a rdenes verbales pero no siempre puede comunicar dolor o incomodidad que necesita ser
3 cambiado de posicin
Tiene alguna alteracin sensorial que limita su capacidad de percibir dolor o disconfort en 1 2 extremidades
Sin alteraciones: Responde a rdenes verbales. No tiene dficits sensitivos que pudiesen limitar su capacidad para sentir
4
Verbaliza dolor o incomodidad
HUMEDAD: Grado de exposicin de la piel a la humedad
Constantemente hmeda: la piel est hmeda permanentemente por la perspiracin, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que el
1
paciente es sometido a un cambio postural o movilizacin.
2 Hmeda: la piel est a menudo hmeda pero no siempre. Necesita cambios de sbanas al menos una vez por turno.
3 Humedad ocasional: la piel est mojada a veces, requiriendo un cambio de sbanas estraordinario al da.
4 Humedad infrecuente: la piel est habitualmente seca, precisando cambios de sbana rutinarios.
ACTIVIDAD: Grado e actividad fsica
1 Postrado en cama
2 Postrado en silln: incapacidad de caminar. No puede soportar su propio peso.
3 Deambula ocasionalmente durante el da pequeas distancias con o sin ayuda. Pasa la mayor parte del turno en cama o silln
Camina con frecuencia: camina por el exterior de la habitacin al menos dos veces al da y en el interior de la misma al menos una vez
4
cada dos horas
MOVILIDAD: Capacidad de cambiar y controlar la posicin corporal
1 Completamente inmvil: No realiza ni siquiera pequeos cambios de posicin en el cuerpo o extremidades sin ayuda
Muy limitada: hace leves cambios ocasionales en la posicin corporal o de extremidades pero es incapaz de hacer cambios frecuentes
2
o significativos de forma independiente
3 Levemente limitada: hace cambios frecuentes aunque muy leves en la posicin corporal o de las extremidades de forma independiente
4 Sin limitaciones: realiza cambios importantes y frecuentes en la posicin corporal sin ayuda.
NUTRICIN: Patrn habitual de ingesta
Muy pobre: nunca ingiere una comida completa. Rara vez come ms de 1/3 de la comida ofrecida. Come 2 suplementos o menos de
1 protenas al da(carne o lcteos). Ingiere lquidos escasamente. No toma suplementos dietticos
Dieta absoluta y/o exclusivamente con fluidoterapia durante ms de 5 das
Probablemente inadecuada: raras veces come una comida completa y generalmente como solo la mitad de los que se le ofrece. La
2 ingesta protica incluye slo 3 aportes de carne o lcteos al da. Ocasionalmente toma suplemento diettico lquido.
Recibe lquidos por debajo de la cantidad optima o por sonda
Adecuada: come ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un total de 4 aportes proticos (carne o lcteos). Rehsa
3 ocasionalmente una comida, pero toma suplementos dietticos si se le ofrecen.
NPT o NE
Excelente: come la mayor parte de las comidas. Nunca rehsa una comida. Come un total de 4 ms aportes proticos al da.
4
Ocasionalmente come entre comidas. No requiere suplementso dietticos.
FUERZAS DE CIZALLAMIENTO
Problema: Requiere asistencia moderada-mxima para moverse. Es imposible elevarlo sin deslizarlo contra las sbanas. Se desliza
1 con frecuencia en la cama o el silln, requiriendo restaurar la posicin de su cuerpo con ayuda total. Espasticidad, contracturas o la
agitacin le producen una friccin constante.
Problema potencial: Se mueve con soltura o requiere mnima ayuda. Durante un movimiento es posible que la piel se deslice contra
2 las sbanas, el silln, las sujeciones mecnicas y otros dispositivos. Mantiene relativamente una buena posicin en el silln o la cama
la mayora del tiempo, aunque en ocasiones, se resbala.
No presenta problemas aparentes: se mueve en la cama y el silln de forma independiente y tiene suficiente fuerza muscular para
3
elevarse durante la movilizacin. Mantiene un postura adecuada en el silln o la cama durante todo el tiempo.
14
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
SEGUIMIENTO
Debera usarse un instrumento de valoracin del riesgo para monitorizarla la desaparicin,
persistencia o aumento de factores de riesgo de la persona. Segn el escenario, la periodicidad de las
reevaluaciones debera ser:
RESIDENCIAS DE ANCIANOS REEVALUACIN CADA 48 HORAS DURANTE LA

PRIMERA SEMANA, SEMANALMENTE DURANTE UN MES, TRIMESTRALMENTE
DESPUS O MS FRECUENTEMENTE SI HAY CAMBIOS1
EN EL MBITO DOMICILIARIO UNA VALORACIN SUPERFICIAL DE LA PIEL DEBE
PRACTICARSE EN CADA VISITA Y DEBE INSTRUIRSE AL CUIDADOR EN LA
VALORACIN DE LA PIEL (ESCALA DE NORTON).
EN PACIENTES CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN CAMA, DEBER
INCREMENTARSE LA FRECUENCIA DE VALORACIONES. PARA ELLO, SE
UTILIZARN LOS SIGUIENTES CRITERIOS: LA NOC PREPARACIN DEL CUIDADOR
FAMILIAR Y EL VALOR DE LA ESCALA DE VALORACIN DE RIESGO QUE SE HAYA
UTILIZADO
PREPARACIN DEL VALOR DE E. DE FRECUENCIA

CUIDADOR FAMILIAR RIESGO
>=3 >=16 VALORACIN C/14
>=12 DAS
<3 <16 VALORACIN C/7
<12 DAS
NOC 2202: PREPARACIN DEL CUIDADOR FAMILIAR Ninguno Escaso Moderado Sustancial Extenso
1 2 3 4 5
Voluntad de asumir el papel de cuidador familiar
Conocimiento del proceso de enfermedad del receptor de los cuidados
Conocimiento del rgimen de tratamiento recomendado
Conocimiento de cuidados en el seguimiento
Confianza en la capacidad de controlar la atencin domiciliaria
Bienestar del cuidador familiar
Para la monitorizacin de la evolucin de la cicatrizacin de las UPPs NO DEBE EMPLEARSE LA

REVERSIN DEL ESTADIAJE, ya que las lceras por presin cicatrizan haca una menor
profundidad, pero, NO SE PRODUCE UN REEMPLAZAMIENTO del msculo, tejido celular
subcutneo, o dermis destruidos hasta que no tiene lugar la reepitelizacin . En su lugar, durante la
18
15 1
Los pacientes institucionalizados presentan usualmente lesiones en la piel entre las 2 y 4 primeras semanas
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
curacin, es tejido de granulacin el que ocupa el espacio y, por tanto, no se produce una evolucin
de estadio IV a estadio III y sucesivamente. Segn el GNEAUPP, cuando una lcera de estadio IV ha
cicatrizado debera ser clasificada como una lcera de estadio IV cicatrizada y no como una lcera
de estadio 0. La progresin de la cicatrizacin de una lcera solo puede documentarse en base a
las caractersticas de la lcera o bien mediante la mejora de las caractersticas de la lesin en base
a un instrumento validado para determinar la cicatrizacin de una lcera por presin . Para ello
19
propone el uso de un instrumento especfico, desarrollado por el Nacional Pressure Ulcer Advisory
Panel del EEUU : el PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) (IMEUPP).
20
PARA LA MONITORIZACIN DE LA CICATRIZACIN SE UTILIZAR EL PUSH

(IMEUPP): INSTRUMENTO PARA LA MONITORIZACIN DE LA EVOLUCIN D
DE UNA ULCERA POR PRESIN
LARGO x ANCHO TEJIDO EXUDADO

0 0 cm 2
Cerrado Ninguno
1 <0,3 cm 2
Epitelial Ligero
2 0,3 - 0,6 cm 2
Granulacin Moderado
3 0,7- 1 cm 2
Esfacelos Abundante
4 1,1- 2 cm 2
Necrtico
5 2,1- 3 cm 2
6 3.1- 4 cm 2
7 4,1 8 cm 2
8 8,1 - 12 cm 2
9 12,1 24 cm 2
10 >24 cm 2
TOTAL
16
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
INTERVENCIONES PREVENTIVAS
Para elaborar el Plan de Cuidados de la persona en cuestin, se dispone de las siguientes
recomendaciones:
3500: MANEJO DE PRESIONES

PACIENTES INCAPACES DE REPOSICIONARSE: REPOSICIONAR AL
PACIENTE CADA 2 HORAS. DEBE USARSE ALGN REGISTRO ACCESIBLE A D
LOS CUIDADORES2
PACIENTES ENCAMADOS: CABECERA EN UN NGULO MENOR DE 30, SI

NO HAY CONTRAINDICACIN (INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, B
HIPERTENSIN INTRACRANEAL, INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA)
COLOQUE SUPERFICIES REDUCTORAS DE PRESIN ENTRE EL PACIENTE Y

LA CAMA O SILLA.
ESTAS SUPERFICIES PUEDEN INCLUIR MATERIALES TALES COMO: ESPUMA,
AIRE, AGUA, GEL EN LA FORMA DE COJINES O COLCHONES. PARA LA
SELECCIN DE LA SUPERFICIE, DEBE TENERSE EN CUENTA: INCREMENTO
DEL REA DE APOYO, BAJA RETENCIN DE HUMEDAD, ACUMULACIN
DE CALOR REDUCIDA, REDUCCIN DE LA FRICCIN, REDUCCIN DE LA D
PRESIN, SUPERFICIE DINMICA (SI EL PACIENTE NO PUEDE CAMBIAR DE
POSICIN), ESTTICA (ESTAS LTIMAS, SI EL PACIENTE PUEDE ADOPTAR
POSICIONES DE PROTECCIN), COSTE POR DA. COMPRUEBE QUE EL
PACIENTE NO HA TOCADO FONDO: COLOQUE SU MANO DEBAJO DE
LA SUPERFICIE PROTECTORA POR DEBAJO DE LA LCERA: SI LA
DISTANCIA ES MENOR DE 2 CMS, EXISTE RIESGO.
DEBEN UTILIZARSE SUPERFICIES DE APOYO EN SITIOS ESPECFICOS COMO

EN LAS EXTREMIDADES DEL PACIENTE Y LAS PROMINENCIAS SEAS,
MANTENIENDO ALEJADAS LAS REAS SEAS ENTRE SI Y DEL CONTACTO
DIRECTO CON OTRAS SUPERFICIES DURAS. POR EJEMPLO, USE
C
ARTCULOS COMO ALMOHADAS O CUAS DE ESPUMA, CODERAS,
TALONERAS, ETC.
17 2
debe tenerse en cuenta que aquellos pacientes que estn en riesgo de sufrir lceras pueden alcanzar el estadio 1 sobre una
superficie de apoyo estndar en un perodo de 2 horas
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
NO DEBEN EMPLEARSE BAJO NINGN CONCEPTO DISPOSITIVOS TIPO
ROSCO YA QUE ESTOS PUEDEN OCASIONAR CONGESTIN VENOSA
A
3584: CUIDADOS DE LA PIEL
MANTENGA LA PIEL SECA E HIDRATADA. USE CREMAS PROTECTORAS
PARA LA PIEL. NO FROTE LAS PROMINENCIAS SEAS.
D
DISMINUYA LA FRICCIN Y EL CIZALLAMIENTO. NO ARRASTRE LA PIEL
POR LAS SBANAS AL REPOSICIONAR O ELEVAR AL PACIENTE. USE
DISPOSITIVOS DE AYUDA COMO TRAPECIOS, ALZAMIENTO CON
D
ENTREMETIDA, U OTRAS ALTERNATIVAS.
1160: MONITORIZACIN NUTRICIONAL

EN SUJETOS DE RIESGO, DEBE REALIZARSE UNA VALORACIN
NUTRICIONAL CON UN INSTRUMENTO VALIDADO, AL MENOS CADA 3 D
MESES
PARA LOS PACIENTES CON NUTRICIN COMPROMETIDA DEBE

ASEGURARSE UNA INGESTA DE NUTRIENTES ADECUADA, CON
SUPLEMENTOS SI ES PRECISO Y COMPATIBLE CON LOS DESEOS DEL
D
PACIENTE. TAMBIN DEBE VERIFICARSE EL ESTADO DE LA DENTADURA
0140: FOMENTO DE LOS MECANISMOS CORPORALES

SI EXISTE POTENCIAL PARA MEJORAR LA MOVILIDAD FSICA, INICIE LA
REHABILITACIN (AMPLITUD DE MOVIMIENTOS, DEAMBULACIN). D
CONSIDERE LA DERIVACIN A FISIOTERAPIA.
0840: CAMBIO DE POSICIN

CUANDO EL PACIENTE DESEE ESTAR DE LADO EN LA CAMA, EVITE
POSICIONARLO DIRECTAMENTE SOBRE EL TROCNTER. SE RECOMIENDA D
COLOCARLO EN UNA POSICIN DE 30 GRADOS.
UN PACIENTE EN SILLA CON CAPACIDAD DE REPOSICIONARSE DEBE SER

ANIMADO A HACERLO CADA 15 MINUTOS. UNA LCERA PROVOCADA
POR LA PRESIN DE SEDESTACIN DEBE CONTRAINDICAR LA ESTANCIA D
18 EN SILLA, EN TODO CASO SI LA PRESIN PUEDE LIBERARSE SE
RECOMIENDA LA SEDESTACIN POR PERODOS LIMITADOS. LA
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
ALINEACIN POSTURAL APROPIADA, LA DISTRIBUCIN DEL PESO,
EQUILIBRAR LA ESTABILIDAD Y ALIVIAR LA PRESIN, SON CONDICIONES
NECESARIAS PARA SENTAR AL INDIVIDUO. SI NO ES POSIBLE
REPOSICIONAR AL PACIENTE CADA HORA, DEBE PLANTEARSE LA
ESTANCIA EN CAMA.
1400: MANEJO DEL DOLOR

TODOS LOS PACIENTES CON UPPs DEBEN SER VALORADOS PARA
DESCARTAR LA PRESENCIA DE DOLOR. SI SE COMPRUEBA SU PRESENCIA, D
DEBE ACTUARSE SOBRE LA CAUSA, ALIVIANDOLA O SUPRIMINDOLA
5618 ENSEANZA: PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO

5602: ENSEANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD
LOS PROGRAMAS EDUCATIVOS PARA LA PREVENCIN DE LCERAS POR
PRESIN DEBEN SER IMPARTIDOS Y DIRIGIDOS A PROVEEDORES DE D
CUIDADO DE SALUD, PACIENTES, FAMILIAS, Y CUIDADORES
LOS PROGRAMAS EDUCATIVOS DEBEN INCLUIR:

INFORMACIN SOBRE LA ETIOLOGA Y LOS FACTORES DE RIESGO
PARA LAS LCERAS DE PRESIN,
LA VALORACIN DEL RIESGO CON ALGN TEST Y SU APLICACIN,
LA VALORACIN, SELECCIN Y/O USO DE SUPERFICIES DE APOYO,
DESARROLLO Y APLICACIN DE UN PROGRAMA INDIVIDUALIZADO
D
DE CUIDADO SUPERFICIAL,
DEMOSTRACIN DE POSICIONAMIENTO PARA DISMINUIR EL RIESGO
DE ROTURA DEL TEJIDO,
ORIENTACIN SOBRE INFORMACIN Y DOCUMENTACIN ADICIONAL
ltimamente, se han publicado algunos estudios sobre el efecto de las CIDOS GRASOS
HIPEROXIGENADOS en la prevencin de lceras por presin , pero, slo muy recientemente, se ha
21,,22
evaluado la efectividad de este producto frente a placebo mediante estudio aleatorizado y controlado.
En dicho estudio, se ha comprobado que la reduccin del riesgo de aparicin de UPP con el uso de
cidos grasos es del 0,42 (IC95%: 0,22 - 0,80) . No obstante, en pacientes domiciliarios con deterioro
23
de la movilidad prolongado, es IMPRESCINDIBLE, evaluar el efecto de este producto a medio y largo

plazo y en condiciones de uso reales, tanto por profesionales, como por cuidadoras (estudios
19 pragmticos de efectividad).
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
SE PUEDE CONSIDERAR COMO OPCIN PREVENTIVA COMPLEMENTARIA
EL USO DE CIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS, AUNQUE EN NINGN B
CASO PUEDEN SUSTITUIR CUALQUIER OTRA MEDIDA PREVENTIVA.
As mismo, tambin hay lneas de investigacin abiertas sobre el uso de apsitos hidrocelulares como
estrategia de prevencin en talones, aunque slo se dispone de resultados slidos a nivel
experimental , ya que el estudio clnico realizado hasta ahora no ofrece suficientes pruebas para su
24,25
recomendacin . 26
20
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
21
DETERIORO DE LA
t ratamiento
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
3520: CUIDADO DE LAS LCERAS POR PRESIN
EL TRATAMIENTO DE LAS LCERAS DE PRESIN DEBE CENTRAR SUS
INTERVENCIONES EN LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES27:
9 MANEJO DE LAS CARGAS DE LOS TEJIDOS (PRESIN, FRICCIN,
CIZALLAMIENTO)
9 VALORACIN Y SOPORTE NUTRICIONAL
9 CUIDADOS DE LAS LCERAS: LIMPIEZA, MANTENIMIENTO DE LA
HUMEDAD, DESBRIDAMIENTO, CICATRIZACIN
9 MANEJO DE LA CARGA BACTERIANA Y DE LA INFECCIN
Las fotografas en color tanto en la valoracin inicial como en las reevaluaciones son muy tiles para
la monitorizacin de los cambios del tejido de la herida. Sin embargo, debe asegurarse que la
fotografa describe con precisin la apariencia de la herida.
LIMPIEZA DE LA LCERA
SIEMPRE SE DEBE LIMPIAR LA LCERA CON SOLUCIN SALINA NORMAL3,

EXCEPTUANDO LOS PRODUCTOS QUE ONTENGAN PLATA, EN CUYO CASO C
DEBER EMPLEARSE AGUA DEL GRIFO.
USE LA SUFICIENTE PRESIN EN LA IRRIGACIN PARA LIMPIAR LA HERIDA

SIN CAUSAR TRAUMA. ES SEGURO Y EFICAZ CUANDO LA IRRIGACIN DE LA
LCERA EST EN EL RANGO DE 1 A 4 Kg/cm2 (EQUIVALE
B
APROXIMADAMENTE A UNA JERINGA DE 35 ML CON UNA AGUJA DE 19 mm)
EVITE EL USO DE ANTISPTICOS (POVIDONA YODADA, PERXIDO DE

HIDRGENO, CIDO ACTICO) POR SU ALTA TOXICIDAD PARA LOS B
FIBROBLASTOS
MANTENGA LOS BORDES DE LA HERIDA LIMPIOS Y SECOS AL TIEMPO QUE

EL LECHO DE LA LCERA DEBE ESTAR HMEDO.
B
22
3 La curacin no acontecer hasta que todos los restos inflamatorios y cuerpos extraos sean
eliminados.
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
USO DE APSITOS
DEBEN UTILIZARSE PREPARADOS QUE MANTENGAN UN AMBIENTE DE LA
HERIDA HMEDO Y LA PIEL CIRCUNDANTE NTEGRA
B
LAS CAVIDADES DEBEN RELLENARSE CON MATERIAL DE DRENAJE, AUNQUE
EVITANDO LA SOBREPRESIN. LOS DRENAJES ALREDEDOR DE LA ZONA
ANAL DEBEN VIGILARSE CUIDADOSAMENTE PARA MANTENER LA
B
INTEGRIDAD DEL MISMO
LA DECISIN DEL APSITO A UTILIZAR TENDR EN CUENTA LAS

CARACTERSTICAS DE LA CUIDADORA: DISPONIBILIDAD DE TIEMPO, B
CONOCIMIENTO DEL RGIMEN TERAPUTICO, SALUD FUNCIONAL
EN CASO DE LCERA EN ESTADO I SE EMPLEAR APSITO HIDROCOLOIDE

TRANSPARENTE
B
EN CASO DE LCERA EN ESTADO II SE EMPLEAR APSITO
HIDROCOLOIDE28
A
EN CASO DE LCERA EN ESTADO III-IV POCO EXUDATIVA SE EMPLEAR
APSITO HIDROGEL O HIDROGEL EN GEL.
D
EN CASO DE LCERA EN ESTADO III-IV MUY EXUDATIVA SE EMPLEAR
ALGINATO CLCICO 29
B
DESBRIDAMIENTO
RETIRE EL TEJIDO NECRTICO MEDIANTE DESBRIDAMIENTO. PARA RETIRAR

TEJIDO DESVITALIZADO, EL DESBRIDAMIENTO CON BISTUR ES EL MS C
CONVENIENTE PERO REQUIERE DE PERSONAL ESPECIALIZADO.
CUANDO EXISTEN SIGNOS DE CELULITIS O SEPSIS, EL DESBRIDAMIENTO CON

BISTUR ES DE ELECCIN, PERO DEBE REALIZARSE CON MTODO ESTRIL.
LAS LCERAS PEQUEAS PUEDEN REALIZARSE EN LA CAMA DEL PACIENTE C
PERO LAS GRANDES LCERAS PRECISARAN DE QUIRFANO O SALAS
ESPECIALES
CUANDO EL DESBRIDAMIENTO SE ASOCIA A SANGRADO DEBE EMPLEARSE

23 UN APSITO SECO EN LAS SIGUIENTES 8 A 24 HORAS PARA PASAR DESPUS C
A GENERAR HUMEDAD EN LA ZONA
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
El desbridamiento autoltico consiste en colocar una superficie sinttica encima de la lcera y dejar
que acten las enzimas presentes de modo natural en el exudado de la lcera, aunque ms lento que
otros mtodos, puede ser apropiado en pacientes que no toleran otros sistemas y en los que no
desarrollen infeccin, en cuyo caso est contraindicado.
El desbridamiento mecnico incluye las preparaciones alternantes hmedas- seco a intervalos
prescritos (4-6 horas), hidroterapia, irrigacin de la herida, etc. El mtodo hmedo-seco arranca el
tejido necrtico al adherirse al mismo y suelen provocar dolor por lo que se debe tener en cuenta la
analgesia suficiente antes de retirar el apsito seco, as mismo debe evitarse su aplicacin encima del
tejido de granulacin.
La hidroterapia y la irrigacin pueden ser tiles para retirar esfacelos o restos necrticos de la herida.
El desbridamiento enzimtico es usado frecuentemente en cuidados de larga estancia o domiciliarios,
cuando el paciente no tolera la ciruga y no hay evidencia de infeccin (colagenasa). Tras la aplicacin
de las enzimas debe colocarse un apsito limpio hmedo. Actualmente, NO HAY ESTUDIOS QUE
APORTEN PRUEBAS SLIDAS SOBRE SU EFECTIVIDAD, PESE A SER UN PRODUCTO DE USO
TRADICIONAL EN EL CUIDADO DE HERIDAS.
Puede optarse por no desbridar las lceras en los talones que presentan una escara seca, sin ningn
edema, eritema, fluctuacin o exudado. Sin embargo, estos casos deben evaluarse a diario, buscando
signos de edema, eritema, fluctuacin o exudado, para evitar complicaciones.
INFECCIN DE LA LCERA
Si la lcera no mejora, el paciente debe reevaluarse para determinar si:
1) Hay sospecha de hipercolonizacin (por encima de 105 microorganismos por gramo de tejido)
2) Se llega al diagnstico de infeccin (esta debe tratarse para conseguir la curacin de la lcera).
3) Existe osteomielitis.
Si se llega al diagnstico de infeccin, esta debe tratarse para conseguir la curacin de la lcera. Las
heridas en estas condicones no evolucionaran bien
CONSIDERE EL USO DE 2 SEMANAS DE ANTIBACTERIANOS TPICOS PARA
LCERAS DE PRESIN LIMPIAS QUE NO SANAN O CONTINAN
PRODUCIENDO EXUDADO PURULENTO DESPUS DE 2 A 4 SEMANAS DE B
CUIDADOS.. SI NO RESULTA LA TERAPIA TPICA DEBEN CULTIVARSE LOS
TEJIDOS Y EL HUESO. NUNCA DEBEN USARSE LOS ANTISPTICOS TPICOS.
NO USE EL CULTIVO CON TORUNDA PARA DIAGNOSTICAR LA INFECCIN DE

LA HERIDA PORQUE TODAS LAS LCERAS DE PRESIN SE COLONIZAN CON
BACTERIAS SI ES NECESARIO CULTIVO DEBE REALIZARSE POR ASPIRACIN O
C
24 MICROBIOPSIA.
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
LOS ANTIBACTERIANOS TPICOS DE ELECCIN SON30:
B) SULFADIACINA ARGNTICA
C) GENTAMICINA A
D) PERXIDO DE BENZOILO
E) MUPIROCINA
EL LTIMO ESCALN TERAPUTICO SER EL APSITO DE PLATA D

LOS ANTIBIOTICOS SISTMICOS DEBEN USARSE EN PACIENTES CON
BACTERIEMIA, SEPSIS, CELULITIS U OSTEOMIELITIS PERO NO SON A
NECESARIOS EN LAS INFECCIONES LOCALES.
DEBEN PROTEGERSE LAS LCERAS DE LAS FUENTES EXGENAS DE

CONTAMINACIN COMO LAS HECES. GUARDE LAS SIGUIENTES
PRECAUCIONES:
9 PROCURE MEDIDAS DE ASILAMIENTO SI EL PACIENTE LO
REQUIERE,
9 USE GUANTES LIMPIOS EN CADA CURA, C
9 EN PACIENTES CON LCERAS MLTIPLES DEJE PARA EL FINAL LA
MS CONTAMINADA (VG: PERIANAL),
9 LVESE LAS MANOS Y CMBIESE DE GUANTES ENTRE PACIENTES,
9 USE INSTRUMENTOS ESTRILES PARA DESBRIDAR,
9 USE MATERIAL Y PREPARACIONES LIMPIAS.
No se recomienda el uso de apsitos hidrocoloides en presencia de infeccin de la lcera. Las
propiedades antimicrobianas de la plata se han comprobado desde hace bastante tiempo en un
amplio espectro de grmenes, aerobios y anaerobios31
25
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
SEGUIMIENTO
Despus de que el tratamiento inicial de las lceras de presin empieza, el tamao de la lcera
puede aumentar, sobre todo cuando la lcera contiene, inicialmente, tejido necrtico. Sin
embargo, la lcera debe hacerse ms clara y limpia a pesar del aumento de tamao. El
tratamiento simplemente, hace ms visible la lcera mientras la limpia, por eso aumenta.
Si la lcera aumenta de tamao y no se ve ms limpia, entonces el tratamiento necesita ser
variado.
Proteja del aumento de extensin de la lesin o de la formacin de una lcera adicional utilizando
las intervenciones que se perfilaron para los pacientes con riesgo de lceras.
TERAPIAS COADYUVANTES COMO LA OXIGENACIN HIPERBARICA, LA

PRESIN NEGATIVA, LA ESTIMULACIN ELCTRICA DEBEN SER
C
CONSIDERADAS INDIVIDUALMENTE PARA AQUELLAS HERIDAS QUE NO
RESPONDEN A LAS TERAPIAS MS CONVENCIONALES Y EN LAS QUE LA
OSTEOMIELITIS SE HA DESCARTADO
26
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
27
a lgoritmos de decisin
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
Inicio de un episodio de cuidados
IDENTIFIQUE SI POBLACIN DE RIESGO
VALORACIN NECESIDADES
+
ESCALA DE BRADEN
Reevaluacin
peridica REGISTRO EN H CLNICA
RIESGO?
NO
S UPP?
Factores Intrnsecos
Factores Extrnsecos
NO S
Intervenciones Preventivas Tratamiento
Manejo de Presiones
Cuidados de la Piel
PASA A ALGORITMO
Monitorizacin Nutricional
Fomento del os Mecanismos Corporales DE TRATAMIENTO
Cambio de posicin
Enseanza
Seguimiento
28
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
VALORACIN
DESBRIDAMIENTO
PUS? LIMIPIEZA
MAL OLOR?
INFLAMACIN
S +
PERIULCERAL? DESBRIDAMIENTO
DESCOLONIZACIN
LIMIPIEZA
+
MONITORIZAR EVOLUCIN DESBRIDAMIENTO
2 SEMANAS
NO ANTIBIOTERAPIA
TPICA
NO
PERSISTE EL
PUS, MAL OLOR O CELULITIS?
CICATRIZACIN S MEJORA? NO INFLAMACIN
PERIULCERAL?
S SEPSIS?
OSTEOMIELITIS?
CULTIVO
ANTIBIOTERAPIA
SISTMICA
VALORACIN INICIAL
ESTADIAJE
ESTADO I ESTADO II ESTADO III ESTADO IV
IMEUPP IMEUPP
<2 <2 >=2

>=2
HIDROCOLOIDE
TRASPARENTE HIDROCOLOIDE HIDROGEL ALGINATO
CONTINUAR MEDIDAS PREVENTIVAS
EVALUACIN IMEUPP C/ 2 SEMANAS
S MEJORA? NO
1 SULFADIACINA
ARGNTICA
2
MUPIROCINA
3
GENTAMICINA
4
NITRATO DE PLATA
r ecogida, transporte y
conservacin de las muestras
31
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
A) MATERIAL NECESARIO:
Suero fisiolgico
Jeringa y aguja estril
Torundas con medio de transporte Stuart
B) TCNICA
Lavar cuidadosamente la superficie de la herida

Recoger el pus mediante jeringa y aguja, aspirando preferentemente de zonas
profundas, despus depositar en el medio de transporte Stuart.
Cuando la muestra sea insuficiente, instilar suero fisiolgico y aspirarlo
nuevamente con la jeringa
Cuando los procedimientos anteriores no sean factibles podr efectuarse un frotis
de las partes profundas de la herida con una torunda
C) NMERO DE MUESTRAS Y/O VOLUMEN
Para muestras lquidas se intentar obtener entre 1 10 ml. En el resto de las

ocasiones la mxima cantidad posible
D) TRANSPORTE Y CONSERVACIN
El envo al laboratorio debe ser lo ms rpido posible. Hasta que esto suceda,
mantener las muestras en el medio de transporte Stuart a temperatura ambiente.
E) OBSERVACIONES
Las muestras recibidas en torundas son de escasa rentabilidad y especificidad y

deben obtenerse slo en circunstancias muy excepcionales, cuando no se pueda
recoger la muestra por otros mtodos
32
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
stndares de registro, indicadores y auditora
33
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
ESTNDARES DE REGISTRO
La identificacin del problema se realizar en la HOJA DE PROBLEMAS del siguiente modo:
UPP grado (sin espacio, en nmeros arbigos)

Ej.: UPP3
En MOTIVO DE CONSULTA, se podr registrar tanto la valoracin inicial, como el seguimiento.

Para diferenciarlos, se registrar del siguiente modo:
UPP grado (sin espacio, en nmeros arbigos)(implica valoracin)

o
UPP (sin numeracin, implica seguimiento)
En ANAMNESIS se registrarn los datos procedentes de la valoracin focalizada (ver apartado

de valoracin de la Gua). Deber especificarse, adems, la procedencia de la UPP:
Hospital Pblico
Hospital Concertado
Residencia
Domicilio
En caso de falta de espacio en anamnesis, se registrarn los datos restantes en el apartado de

EXPLORACIN.
En la exploracin se incluir la localizacin, estadio, tamao, exudado, piel periulceral, y el tipo

de tejido.
El nivel de riesgo (Braden) se registrar en la hoja de constantes, para poder evaluar su

evolucin de forma global. Se crear un campo al efecto por parte del administrador TASS del
Centro.
En el PLAN DE CUIDADOS, deber especificarse el tratamiento instaurado, la dosis, las pautas

de curas y las acciones preventivas iniciadas.
34
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
INDICADORES
INDICADORES
Nombre del indicador y descripcin 1. Identificacin de la lcera (Ident_UPP)
Evala si se ha identificado convenientemente el tipo, estadiaje y
caractersticas de la lcera
Frmula o evidencias del indicador N UPPs con identificacin correcta/N Pac
Fuente de captura de datos TASS-DIRAYA
Responsable de la Medicin Adjunto de Enfermera
Periodicidad Anual
Estndar de cumplimiento 90%
Nombre del indicador y descripcin 2. Identificacin de tratamiento y cambios (Ident_TT_EV)

Evala la correcta descripcin de la existencia de medidas
teraputicas para la lcera, as como su seguimiento debidamente
acreditado
Frmula o evidencias del indicador N pac con UPP tratada x 100/N pac con UPP diagnosticada
Fuente de captura de datos TASS- DIRAYA
Responsable de la Medicin Adjunto de enfermera
Periodicidad Semestral
Nombre del indicador y descripcin 3. Identificacin del riesgo (Ident_Risk)

Frmula o evidencias del indicador N pac con factores de riesgo identificados/N pacientes con
Barthel<60
Nombre del indicador y descripcin 4. Realizacin de recomendaciones preventivas (Rec_prev)

Frmula o evidencias del indicador Existencia de registro en H de recomendaciones preventivas en
pacientes con riesgo identificado
Responsable de la Medicin Adjunto Enfermera
Nombre del indicador y descripcin 5. Grado cumplimiento recomendaciones tratamiento

(Cump_rec_tto)
Frmula o evidencias del indicador N pacientes con recomendaciones adecuadas/N pacientes con
tratamiento para la UPP
Responsable de la Medicin Adjunto Enfermera
35
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
Nombre del indicador y descripcin 6. Identificacin y tratamiento del dolor (Id_tto_dolor)
Frmula o evidencias del indicador N pacientes con UPP y nivel dolor valorado/N pacientes con UPPs
Periodicidad Cuatrimestral
Nombre del indicador y descripcin 7. Satisfaccin de profesionales con la Gua (sat_prof)

Frmula o evidencias del indicador
Fuente de captura de datos Reunin semestral con responsables de implementacin en Centros
Responsable de la Medicin Coordinador Enfermera
Periodicidad Segn necesidades de implementacin y retroalimentacin de la
mejora de la efectividad en el manejo del Deterioro de la Integridad
Cutnea
Estndar de cumplimiento -
Nombre del indicador y descripcin 8. Satisfaccin de usuarios(sat_ciud)

Frmula o evidencias del indicador N pacientes con satisfaccin superior al 90% / N pacientes
encuestados
Fuente de captura de datos Encuesta especfica diseada ad hoc
Responsable de la Medicin Distrito
Periodicidad Anual
Nombre del indicador y descripcin 9. Registro de IMEUPP (reg_IMEUPP)

Indica el grado de monitorizacin de la evolucin de la lcera
Frmula o evidencias del indicador N pacientes con IMEUPP registrado/N pacientes con UPP
Cutnea
Nombre del indicador y descripcin 10. Tiempo de curacin (t_curac)

Frmula o evidencias del indicador Fecha resolucin-Fecha inicio UPP
Fuente de captura de datos TASS/DIRAYA. Auditora programada
Cutnea
Estndar de cumplimiento Registro en el 100% de los casos. Se evaluar segn los tipos de
lcera la adecuacin de los perodos de curacin, con referencia a la
literatura publicada al respecto.
Nombre del indicador y descripcin 11. Origen de la lcera: hospital pblico, concertado,
residencia, domicilio (orig_UPP)
Frmula o evidencias del indicador N UPPs procedentes de(hospital pblico, hospital concertado,
residencias, domicilio)/N Total de UPPs detectadas
Fuente de captura de datos TASS/DIRAYA
36 Responsable de la Medicin Adjunto de Enfermera
Periodicidad Anual
Estndar de cumplimiento No procede
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
R/C NOC NIC
050212 Ropa interior seca durante el da 3520 Cuidados de las lceras por presin
3590 Vigilancia de la piel
Humedad 0610 Cuidados en la incontinencia urinaria
050213 Ropa interior de la cama seca durante la noche 0580 Sondaje vesical
1876 Cuidados del catter urinario
Factores mecnicos (cizallamiento, presin, etc.) 110110 Ausencia de lesin tisular 3540 Prevencin de las lceras por presin
3500 Control de presiones
Inmovilizacin fsica 020301 De tumbado a tumbado 0804 Cambio de posicin
3520 Cuidados de las lceras por presin
020302 De tumbado a sentado
020311 De un costado a otro
Alteracin oral del estado de los lquidos 060201 Hidratacin cutnea 4120 Manejo de lquidos
Alteracin del estado nutricional 1056 Alimentacin enteral por sonda
100401 Ingestin de nutrientes
1100 Control de la nutricin
100402 Ingestin alimentaria y de lquidos 1120 Terapia nutricional
5346 Asesoramiento nutricional
1860 Terapia de deglucin
Alteracin de la turgencia (elasticidad) 110103 Elasticidad 3584 Cuidados de la piel: tratamiento tpico
3520 Cuidados de las lceras por presin
110108 Textura
110109 Grosor
M/P
Alteracin de la superficie de la piel 1103.07 Resolucin del eritema cutneo circundante 0804 Cambio de posicin
1103.11 Resolucin de la piel macerada 3500 Control de presiones
0610 Cuidados en la incontinencia urinaria
1103.10 Resolucin de las ampollas cutneas
Destruccin de las capas de la piel 3520 Cuidados de las lceras por presin
1101.13 Piel intacta
1103.12 Resolucin de la necrosis TODAS LAS ANTERIORES SEGN INCIDENCIA FACTORES
1103.13 Resolucin de la costra CAUSALES
1103.15 Resolucin de la excavacin
1103.03 Resolucin de la secrecin purulenta
1103.04 Resolucin de la secrecin serosa
Invasin de las estructuras corporales
1103.05 Resolucin de la secrecin sanguinolenta
1103.06 Resolucin de la secrecin serosanguinolenta
1103.01 Granulacin
1103.02 Epitelizacin
1103.18 Resolucin del tamao de la herida
CONFIRMACIN DIAGNSTICA DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
DATOS DE LA VALORACIN
LA PERSONA MANIFIESTA IDENTIFICABLES MEDIANTE LOS INDICADORES
Alteracin de la superficie de la piel. 1103.07 Resolucin del eritema cutneo circundante

1103.11 Resolucin de la piel macerada
1103.10 Resolucin de las ampollas cutneas
Destruccin de las capas de la piel. 1101.13 Piel intacta
1103.12 Resolucin de la necrosis
1103.13 Resolucin de la costra
1103.15 Resolucin de la excavacin
1103.03 Resolucin de la secrecin purulenta
1103.04 Resolucin de la secrecin serosa
Invasin de las estructuras corporales. 1103.05 Resolucin de la secrecin sanguinolenta
1103.06 Resolucin de la secrecin serosanguinolenta
1103.01 Granulacin
1103.02 Epitelizacin
1103.18 Resolucin del tamao de la herida
SELECCIONAR LOS INDICADORES

NECESARIOS PARA IDENTIFICAR LAS
MANIFESTACIONES PRESENTES EN EL
PACIENTE
Considerar otras opciones: ALTERACIN

DE LA PROTECCIN
38 Confirmacin del Diagnstico: DIC
S <=2 NO DETERIORO DE LA INTEGRIDAD
TISULAR
DETERIORO DE LA
RIESGO DETERIORO DIC
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
DATOS DE LA VALORACIN
LA PERSONA MANIFIESTA IDENTIFICABLES MEDIANTE LOS INDICADORES

CONFIRMACIN ETIOLGICA DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
050212 Ropa interior seca durante el da

Humedad
050213 Ropa interior de la cama seca durante la noche
Factores mecnicos (cizallamiento, presin, sujeciones etc.) 110110 Ausencia de lesin tisular
Inmovilizacin fsica. 020301 De tumbado a tumbado

020302 De tumbado a sentado
020311 De un costado a otro
Alteracin oral del estado de los lquidos. 060201 Hidratacin cutnea
Alteracin del estado nutricional. 100401 Ingestin de nutrientes

100402 Ingestin alimentaria y de lquidos
Alteracin de la turgencia (elasticidad). 110103 Elasticidad
110108 Textura
110109 Grosor
SELECCIONAR LOS INDICADORES

NECESARIOS PARA IDENTIFICAR
FACTORES ETIOLGICOS
39 Confirmacin etiolgica S <=2 NO Reevaluar los datos de valoracin
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
40
i
NFORMACIN PARA PACIENTES Y CUIDADORAS
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
INFORMACIN PARA PACIENTES Y
CUIDADORAS SOBRE LCERAS POR
PRESIN
RECUERDE LOS SIGNOS DE ALARMA !! SI USTED SIGUE UNA SERIE DE

EL 95% DE LAS
ZONAS DE APOYO ENROJECIDAS LCERAS POR CUIDADOS, PUEDE
GRIETAS EN LA PIEL PRESIN SE CONSEGUIRLO
PUEDEN EVITAR !!
SEQUEDAD O HUMEDAD DE LA PIEL
SI YA HAN APARECIDO
1. CONTACTE CON SU ENFERMERA DEL CENTRO DE SALUD O
COMNTESELO EN LA PRXIMA VISITA QUE HAGA A SU
DOMICILIO.
2. ASEGRESE DE QUE EST TOMANDO LAS PRECAUCIONES CONSULTE CON
RECOMENDADAS ANTERIORMENTE SU ENFERMERA, ELLA LE AYUDAR A ELEGIR LOS
CUIDADOS MS ADECUADOS PARA SU SITUACIN
Centro de Salud:
Telfono:
Enfermera:

QU ES UNA LCERA POR PRESIN? CMO PREVENIRLAS?
Las lceras por presin son lesiones que aparecen en una VIGILAR LA PIEL CON FRECUENCIA, ESPECIALMENTE LAS
zona de la piel sometida a una presin prolongada, sobre ZONAS DE RIESGO: CADERAS, TOBILLOS, ESPALDA,
una superficie dura. Popularmente, se las conoce como HOMBROS, GLTEOS.
escaras, llagas o picaduras
DETECTAR LAS PRIMERAS SEALES DE ALARMA:
ENROJECIMIENTO DE LA PIEL, SEQUEDAD 0
AGRIETAMIENTO
Por tanto, hay 2 factores fundamentales que controlar:
LA PRESIN Y EL TIEMPO SI YA HAN APARECIDO, CMO CUIDARLAS?
EVITAR LA PRESINEN LA PIEL, CAMBIANDO A SU FAMILIAR DE
CMO SON? POSICIN CON FRECUENCIA
Pueden ir desde un simple enrojecimiento de la piel, hasta heridas PROTEGERLE LOS SALIENTES SEOS CON COJINES O ALMOHADILLAS
profundas que afectan al msculo y al hueso TAMBIN EXISTEN COLCHONES ESPECIALES QUE PREVIENEN SU
APARICIN
EVITAR QUE LA PIEL EST HMEDA EN LA ZONA DEL ANO Y LOS
GENITALES
GARANTIZAR UN NIVEL ADECUADO DE NUTRICIN
NO DAR MASAJES EN LAS ZONAS ENROJECIDAS, NI EN LOS
SALIENTES SEOS
QUIN TIENE MS RIESGO DE PADECERLAS? AIREAR DIARIAMENTE LA HABITACIN, PROCURANDO QUE LE D EL
SOL
Personas encamadas o en silla de ruedas durante perodos FACILITAR EL ACCESO A LA CAMA POR AMBOS LADOS
42 largos, ancianos, las personas con incontinencia de orina o NO MOVILIZARLO EN LA CAMA ARRASTRANDO LAS SBANAS
desnutridas y las que tienen alteraciones del nivel de conciencia
DETERIORO DE LA
(con demencia avanzada, en coma, etc)
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN
REFERENCIAS
1 Garca Fernndez FP, Pancorbo Hidalgo P, Lpez Medina L et al. Conocimiento y utilizacin de las
directrices de prevencin y tratamiento de las lceras por presin en centros de salud de Andaluca.
Gerokomos. 2002; 13(4):214-222
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45
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
LCERAS POR
PRESIN

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DEBEN UTILIZARSE SUPERFICIES DE APOYO EN SITIOS ESPECFICOS COMO

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1400: MANEJO DEL DOLOR

5618 ENSEANZA: PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO

LOS PROGRAMAS EDUCATIVOS DEBEN INCLUIR:

de la movilidad prolongado, es IMPRESCINDIBLE, evaluar el efecto de este producto a medio y largo

SIEMPRE SE DEBE LIMPIAR LA LCERA CON SOLUCIN SALINA NORMAL3,

USE LA SUFICIENTE PRESIN EN LA IRRIGACIN PARA LIMPIAR LA HERIDA

EVITE EL USO DE ANTISPTICOS (POVIDONA YODADA, PERXIDO DE

MANTENGA LOS BORDES DE LA HERIDA LIMPIOS Y SECOS AL TIEMPO QUE

LA DECISIN DEL APSITO A UTILIZAR TENDR EN CUENTA LAS

EN CASO DE LCERA EN ESTADO I SE EMPLEAR APSITO HIDROCOLOIDE

RETIRE EL TEJIDO NECRTICO MEDIANTE DESBRIDAMIENTO. PARA RETIRAR

CUANDO EXISTEN SIGNOS DE CELULITIS O SEPSIS, EL DESBRIDAMIENTO CON

CUANDO EL DESBRIDAMIENTO SE ASOCIA A SANGRADO DEBE EMPLEARSE

NO USE EL CULTIVO CON TORUNDA PARA DIAGNOSTICAR LA INFECCIN DE

EL LTIMO ESCALN TERAPUTICO SER EL APSITO DE PLATA D

DEBEN PROTEGERSE LAS LCERAS DE LAS FUENTES EXGENAS DE

TERAPIAS COADYUVANTES COMO LA OXIGENACIN HIPERBARICA, LA

IDENTIFIQUE SI POBLACIN DE RIESGO

ESTADO I ESTADO II ESTADO III ESTADO IV

<2 <2 >=2

CONTINUAR MEDIDAS PREVENTIVAS

EVALUACIN IMEUPP C/ 2 SEMANAS

Lavar cuidadosamente la superficie de la herida

C) NMERO DE MUESTRAS Y/O VOLUMEN

Para muestras lquidas se intentar obtener entre 1 10 ml. En el resto de las

Las muestras recibidas en torundas son de escasa rentabilidad y especificidad y

La identificacin del problema se realizar en la HOJA DE PROBLEMAS del siguiente modo:

UPP grado (sin espacio, en nmeros arbigos)

En MOTIVO DE CONSULTA, se podr registrar tanto la valoracin inicial, como el seguimiento.

UPP grado (sin espacio, en nmeros arbigos)(implica valoracin)

En ANAMNESIS se registrarn los datos procedentes de la valoracin focalizada (ver apartado

En caso de falta de espacio en anamnesis, se registrarn los datos restantes en el apartado de

En la exploracin se incluir la localizacin, estadio, tamao, exudado, piel periulceral, y el tipo