Epilepsia Guia PDF

EDITORES
Juan M. Mercad Cerd

Coordinador de la Gua. Vocal del Grupo de Epilepsia de la SEN
Jernimo Sancho Rieger
Presidente de la SEN
Jos ngel Mauri Llerda
Coordinador del Grupo de Epilepsia de la SEN
Francisco Javier Lpez Gonzlez
Secretario del Grupo de Epilepsia de la SEN
Xavier Salas Puig
Vocal del Grupo de Epilepsia de la SEN
Conflicto de intereses
La elaboracin de estas guas de prctica clnica ha contado con la
financiacin, para su edicin y distribucin, de las empresas farmacuticas
Bial y Eisai, que no han influido en su elaboracin y contenido.
Advertencias
La medicina es un rea en constante evolucin. Se recomienda a
los lectores que contrasten la informacin y analicen los ltimos
datos aportados por la industria fabricante de cada frmaco para
comprobar sus indicaciones, dosis recomendadas, efectos secundarios y
contraindicaciones. Los autores y editores no pueden asumir la completa
responsabilidad por actos mdicos que pudieran estar relacionados
con los contenidos de esta obra.
Realizacin: LUZN 5, S. A.
Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14
28027 Madrid
e-mail: luzan@luzan5.es
http://www.luzan5.es
Ttulo original: Guas diagnsticas y teraputicas de la Sociedad Espaola

de Neurologa 2012. 1. Gua oficial de prctica clnica en epilepsia
2012, Sociedad Espaola de Neurologa
ISBN obra completa: 978-84-7989-750-5.
ISBN nmero 1: 978-84-7989-751-2. Depsito legal: M-36525-2012
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opinin de los autores de cada uno de ellos. En ningn caso, los
miembros del comit de redaccin, la editorial o los patrocinadores de
la obra han de compartir necesariamente el contenido de cada uno
de los captulos, debindose remitir el lector a la bibliografa original
o a los autores de cada supuesto en caso de precisar informacin
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medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias o las
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de informacin, sin el permiso escrito de los titulares del copyright.
PRLOGO
La epilepsia se compone de un conjunto heterogneo de enfermedades con una ele-

vada prevalencia y repercusin sociosanitaria. Se puede definir como una alteracin
del cerebro caracterizada por la predisposicin mantenida a generar crisis epilpticas
y por las consecuencias neurobiolgicas, cognitivas, psicolgicas y sociales de esta
alteracin, requirindose al menos la existencia de una crisis epilptica. La epilepsia
es una de las causas de consulta ms frecuentes en un servicio de Neurologa, siendo
adems una de las enfermedades que ms afectan a la calidad de vida del paciente.
Los estatutos vigentes de la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) recogen la pro-

mocin de actividades cientficas tendentes a mejorar la asistencia. Es finalidad de la
SEN editar, producir y distribuir, por cualquier medio o soporte, cualquier documento
relacionado con la especialidad de Neurologa. En el ao 2003, la Junta Directiva de
la SEN propuso a los Grupos de Estudio la realizacin de unas guas diagnstico-tera-
puticas que estableciesen con carcter de oficialidad la opinin de la SEN sobre las
diferentes patologas objeto de estudio por cada grupo. Se han llevado a cabo con
anterioridad dos ediciones de las guas oficiales para el diagnstico y el tratamiento de
la epilepsia; la primera, en el ao 2004, y la segunda, en 2008, por lo que en 2012 co-
rresponde la renovacin de las guas de nuestro grupo con el objeto de llevar a cabo
una actualizacin de los importantes avances logrados en el diagnstico y, sobre todo,
en el tratamiento de la enfermedad epilptica. Se trata de una nueva gua con un con-
tenido eminentemente prctico, dirigida a neurlogos generales y a otros grupos de
especialistas (Neurociruga, Neuropediatra, Neurorradiologa, Medicina de Urgencias,
Neurofisiologa, Medicina Interna, Medicina de Familia) interesados por la epilepsia.
Queremos agradecer a todos los autores que han participado, as como al comit
de redaccin, el esfuerzo que han realizado. Tambin a las compaas farmacuticas
Bial y Eisai y a la editorial Luzn 5 por su contribucin al Programa de Formacin
Continuada en Neurologa mediante la esponsorizacin y la edicin de esta gua.
Esperamos que esta obra cumpla el objetivo marcado por el comit de redaccin
y por los diferentes autores participantes: mejorar nuestros conocimientos actuales
sobre el diagnstico y el tratamiento del paciente epilptico.
A todos, nuestro ms sincero agradecimiento.

Coordinador del Grupo de Epilepsia de la SEN
-3-
AUTORES
M. Jos Aguilar-Amat Prior Alberto Garca Martnez

Hospital Universitario La Paz. Madrid Hospital Universitario Central de Asturias.
Oviedo
Juan lvarez-Linera Prado
Hospital Rber Internacional. Madrid Irene Garca Morales
Hospital Clnico Universitario San Carlos.
Nuria Bargall Alabart Madrid
Hospital Clnic. Barcelona
Antonio Gil-Nagel Rein
Juan Luis Becerra Cuat Hospital Rber Internacional. Madrid
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
Badalona (Barcelona) Juan Gmez Alonso
Hospital Universitario Xeral-Ces. Vigo
Trinidad Blanco Hernndez
Consorcio Hospital General Universitario de Jos Luis Herranz Fernndez
Valencia. Valencia Universidad de Cantabria. Santander
Dulce M. Campos Blanco Vicente Ivez Mora

Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Valladolid
Francisco Caadillas Hidalgo Complejo Hospitalario Universitario de
Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba Santiago. Santiago de Compostela
Mar Carreo Martnez Francisco Javier Lpez-Trigo Pich

Hospital Clnic. Barcelona Consorcio Hospital General Universitario.
Valencia
Carlos Casas Fernndez
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Mercedes Martn Moro
Murcia Hospital General Universitario Gregorio
Maran. Madrid
Pilar de la Pea Mayor
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Meritxell Martnez Ferri
Hospital Universitario Mutua de Terrassa.
Antonio Jess Donaire Pedraza Barcelona
Hospital Clnic. Barcelona
Irene Escudero Martnez Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa.
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla Zaragoza
Merc Falip Centellas Juan M. Mercad Cerd
Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet Hospital Regional Universitario Carlos Haya.
de Llobregat (Barcelona) Mlaga
M. Isabel Forcadas Berdusn Albert Molins Albanell
Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya) Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona
-5-
M. Dolores Morales Martnez Pedro Jess Serrano Castro
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Complejo Hospitalario Torrecrdenas. Almera
Jaime Parra Gmez Jos Serratosa Fernndez

Hospital Nuestra Seora del Rosario. Madrid Hospital Universitario Fundacin Jimnez
Clnica La Zarzuela. Madrid Daz. Madrid
Juan Jos Poza Aldea Xavier Setoain Perego

Hospital Universitario de Donostia. Hospital Clnic. Barcelona
San Sebastin
Carlos Tejero Juste
Rodrigo Rocamora Ziga Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa.
Hospital del Mar. Barcelona Zaragoza
Xiana Rodrguez Osorio Rafael Toledano Delgado

Hospital Clnico Universitario de Santiago. Hospital Rber Internacional. Madrid
Santiago de Compostela
Manuel Toledo Argany
Juan Jess Rodrguez Uranga Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona
Instituto de Especialidades Neurolgicas
(IENSA). Sevilla Francisco Villalobos Chaves
Clnica Sagrado Corazn. Sevilla Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
Miguel Rufo Campos Vicente Villanueva Haba

Instituto Hispalense de Pediatra. Sevilla Hospital Universitario y Politcnico La Fe.
Valencia
Rosa Ana Saiz Daz
Csar Viteri Torres
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
Xavier Salas Puig
Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona
Juan Carlos Snchez lvarez

Hospital Universitario San Cecilio. Granada

Consorcio Hospital General Universitario.
Valencia
-6-
NDICE
PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1. CONCEPTO Y DIAGNSTICO DE EPILEPSIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Coordinador: J. Sancho Rieger
1.1. Terminologa de las crisis epilpticas y epilepsia. Semiologa de
las crisis epilpticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
R. A. Saiz Daz y J. Sancho Rieger
1.2. La historia clnica en epilepsia. Diagnstico diferencial de
la epilepsia en las distintas edades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
C. Casas Fernndez y P. J. Serrano Castro
1.3. Mtodos diagnsticos en epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
J. M. Mercad Cerd, J. . Mauri Llerda y F. J. Lpez Gonzlez
1.4. Mtodos diagnsticos en epilepsia: neurofisiologa . . . . . . . . . . . . . . . . 47
T. Blanco Hernndez, F. J. Lpez-Trigo Pich,
M. J. Aguilar-Amat Prior y V. Ivez Mora
1.5. Mtodos diagnsticos en epilepsia: neuroimagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
J. lvarez-Linera Prado, N. Bargall Alabart y X. Setoain Perego
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS CRISIS EPILPTICAS

Y DE LA EPILEPSIA. TRATAMIENTO EN SITUACIONES DE URGENCIA . . . . . .73
Coordinador: J. M. Mercad Cerd
2.1. Principios farmacolgicos del tratamiento antiepilptico. . . . . . . . . . . . 75
J. L. Herranz Fernndez y M. I. Forcadas Berdusn
2.2. Modo de empleo de los frmacos antiepilpticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
R. Toledano Delgado y I. Garca Morales
2.3. Frmacos antiepilpticos genricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
F. Caadillas Hidalgo y M. D. Morales Martnez
2.4. Urgencias en crisis epilpticas y epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
J. M. Mercad Cerd y M. Toledo Argany
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
3. TRATAMIENTO CRNICO DE LA EPILEPSIA CON FRMACOS

ANTIEPILPTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
. 09
Coordinador: J. . Mauri Llerda
3.1. Tratamiento antiepilptico crnico en la infancia y en el adulto . . . . . 111
M. Rufo Campos, J. . Mauri Llerda, J. M. Mercad Cerd y C. Viteri Torres
3.2. Tratamiento antiepilptico crnico en la mujer en edad frtil . . . . . . . 119
P. de la Pea Mayor y M. Martnez Ferri
-7-
3.3. Tratamiento antiepilptico crnico en los ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . 129
J. J. Poza Aldea y J. Gmez Alonso
3.4. Tratamiento antiepilptico agudo y crnico en situaciones
especiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
J. . Mauri Llerda y C. Tejero Juste
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
4. PRONSTICO DE LA EPILEPSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147

Coordinador: X. Salas Puig
4.1. Historia natural de la epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
J. L. Becerra Cuat, J. M. Mercad Cerd y X. Salas Puig
4.2. Eficacia de los frmacos antiepilpticos en el riesgo de
recurrencia de una primera crisis epilptica y la epilepsia. . . . . . . . . . 153
J. Parra Gmez y A. Molins Albanell
4.3. Estilo de vida del paciente epilptico. Muerte sbita en epilepsia.
Epilepsias reflejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
D. M. Campos Blanco y R. Rocamora Ziga
4.4. Supresin del tratamiento antiepilptico crnico. . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
M. Falip Centellas y M. Martn Moro
4.5. Alteraciones psicosociales y discapacidad en epilepsia . . . . . . . . . . . . 171
X. Rodrguez Osorio y A. Garca Martnez
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
5. CONCEPTO Y ALTERNATIVAS TERAPUTICAS EN LA EPILEPSIA

RESISTENTE A FRMACOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
Coordinador: F. J. Lpez Gonzlez
5.1. Epilepsia refractaria a frmacos antiepilpticos.
Politerapia racional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
V. Villanueva Haba y A. J. Donaire Pedraza
5.2. Ciruga de la epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
M. Carreo Martnez y J. Serratosa Fernndez
5.3. Estimulacin del nervio vago. Dieta cetgena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
F. J. Lpez Gonzlez, A. Gil-Nagel Rein y X. Rodrguez Osorio
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
EPLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
ANEXOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
I. Estratificacin diagnstica y teraputica de la epilepsia. . . . . . . . . . . . . . 217
J. C. Snchez lvarez y J. J. Rodrguez Uranga
II. Vademcum complementario de frmacos antiepilpticos. . . . . . . . . . . . 224
F. Villalobos Chaves e I. Escudero Martnez
GLOSARIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
PALABRAS CLAVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232
-8-
INTRODUCCIN
Las guas de prctica clnica (GPC) son documentos desarrollados sistemticamente

con el objeto de ayudar al clnico y a los pacientes en la toma de decisiones en si-
tuaciones clnicas concretas. Para conseguir dicho objetivo, cada documento debe
compendiar las evidencias cientficas actuales y extraer las recomendaciones para la
prctica clnica habitual derivadas de las mismas. Una de las principales funciones
de las GPC es disminuir la variabilidad de la prctica clnica a travs de la homoge-
neizacin de la prctica mdica.
Desde la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) se establece la realizacin de una

nueva Gua, con carcter de oficialidad. Su contenido, aprobado por el Comit Cien-
tfico de la SEN, se fundamenta en las mejores evidencias cientficas posibles y en la
experiencia de los autores participantes sobre los aspectos diagnsticos, clasificato-
rios y teraputicos y pronsticos concretos relacionados con la epilepsia. Se estructura
mediante contenidos prcticos y conceptos que permitan diagnosticar y controlar las
crisis epilpticas y la epilepsia generada por distintas causas, con los mejores criterios
disponibles y con unas pautas que ayudarn a los lectores a resolver las situaciones
que, de forma habitual, se presentan en la prctica clnica diaria, siempre con base
en datos cientficos indiscutibles y, donde estos no existan, con la plasmacin de las
diferentes opciones posibles y la opinin consensuada de los autores y editores.
Alcance y objetivos
Esta GPC se centra en la atencin integral de personas afectadas por una epilepsia,
como sntoma principal y predominante, con independencia de la edad de inicio,
del mbito sanitario (pblico o privado) y del asistencial (atencin primaria o espe-
cializada). Algunas de las recomendaciones son tambin oportunas para distintas
afectaciones neurolgicas en las que las crisis epilpticas constituyen un sntoma
accidental en el contexto de la enfermedad. Pretende mejorar el trabajo multidisci-
plinar entre los distintos niveles asistenciales y constituirse en herramienta, docente,
formativa y divulgativa.
Destinatarios de la Gua
Neurlogos generales sin competencia especial en epilepsia, neuropediatras, neurofi-
silogos, neurocirujanos, mdicos internistas e intensivistas, mdicos de Atencin Pri-
maria y de Urgencias y mdicos en formacin de cualquiera de estas especialidades.
Metodologa
Los pasos que se han seguido son los siguientes:
1. Constitucin del grupo de trabajo de las GPC de epilepsia de la SEN, coordinado

por los editores e integrado por neurlogos del Grupo de Estudio de Epilepsia
-9-
de la SEN, con la colaboracin de neuropediatras, neurofisilogos y neurorra-
dilogos, con el objetivo de obtener una visin ms integral de la epilepsia.
2. Elaboracin de un ndice adaptado a nuestros objetivos y con un contenido
fcil de manejar (eminentemente prctico y de manual reducido).
3. Recomendaciones para la bsqueda y seleccin de la evidencia cientfica re-
levante.
Estas recomendaciones fueron:
wB
squeda selectiva de las palabras clave en PubMed-MEDLINE, utilizando los
filtros de evidencia cientfica para la seleccin de metaanlisis y ensayos cnicos
controlados.
wO
tros buscadores de evidencia:
Tripdatabase (www.tripdatabase.com).
Biblioteca Cochrane/Biblioteca Cochrane Plus (http://www.update-softwa-
re.com/Clibplus/Clibplus.asp).
Sobre tratamiento: DARE (http://www.crd.york.ac.uk/crdweb).
Sobre pronstico o etiologa: EMBASE (http://www.embase.com).
wC
onsulta de otras GPC o recomendaciones de sociedades cientficas: American
Academy of Neurology (AAN); National Institute for Health and Clinical Exce-
llence (NICE); Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SING); International
League Against Epilepsy (ILAE); European Federation Neurologycal Societies
(EFNS); Gua Oficial para el Diagnstico y Tratamiento de la Epilepsia SEN 2008;
Gua Andaluza de Epilepsia 2009.
wP
ara la clasificacin de las evidencias cientficas, seguiremos las indicaciones de
la EFNS del ao 2004. Brainin M, Barnesb M, Baron JC, Gilhus NE, Hughes R,
Selmaj K, Waldemar G; Guideline Standards Subcommittee of the EFNS Scienti-
fic Committee. Guidance for the preparation of neurological management gui-
delines by EFNS scientific task forces revised recommendations 2004. Eur J
Neurol. 2004; 11: 577-81.
wE
n el caso de estudios sobre pronstico, se utilizar una versin modificada de la
clasificacin de evidencias propugnada por el Oxford Centre for Evidence-Based
Medicine.
wE
n el caso general de ausencia de evidencias cientficas, hemos seguido las ins-
trucciones generales de las GPC de otras sociedades cientficas que entienden
que la ausencia de prueba no debe ser considerada como prueba de falta de
eficacia; en otras palabras, la ausencia de evidencia no es evidencia de ausen-
cia. En estos supuestos le asignan un grado de recomendacin de consenso de
la propia sociedad cientfica. En nuestro caso, le asignaremos la recomendacin
de consenso del Grupo de Estudio de Epilepsia de la SEN (GE-SEN).
- 10 -
Clasificacin del nivel de evidencia para actuaciones teraputicas
EVIDENCIAS
Nivel I Ensayos clnicos controlados, prospectivos, con evolucin ciega realizados

sobre poblacin representativa.
Revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados en poblacin
representativa.
En ambos se requieren las siguientes caractersticas:
a) Muestreo aleatorizado.
b) Objetivos claramente definidos.
c) Criterios de exclusin/inclusin claramente definidos.
d) Adecuado control de prdidas de seguimiento.
e) Las caractersticas basales de los pacientes son explcitas en el texto
y equivalentes entre los grupos o las diferencias han sido ajustadas
estadsticamente.
Nivel II Estudios de cohortes prospectivos en una poblacin representativa con

evolucin ciega que rene los criterios a-e.
Ensayos clnicos controlados, prospectivos, con evolucin ciega realizados
sobre poblacin representativa que no cumple alguno de los criterios a-e.
Nivel III Todos los dems estudios controlados en una poblacin representativa en
los que la evolucin es independiente del tratamiento del paciente.
Nivel IV Estudios no controlados, series de casos, casos aislados u opiniones de

expertos.
GRADUACIN DE LAS RECOMENDACIONES
Grado A Recomendacin definitivamente efectiva, ineficaz o peligrosa

Requiere al menos un estudio concluyente de Nivel I o dos estudios
convincentes de Nivel II.
Grado B Recomendacin probablemente efectiva, ineficaz o peligrosa

Requiere al menos un estudio concluyente de Nivel II o varios estudios de Nivel III.
Grado C Recomendacin posiblemente efectiva, ineficaz o peligrosa

Requiere al menos dos estudios concluyentes de Nivel III.
GE-SEN Recomendacin eventualmente efectiva, ineficaz o peligrosa

No rene los requisitos mnimos para Grado C, pero es una recomendacin
de consenso por parte de los miembros del grupo elaborador de la GPC.
- 11 -
Clasificacin del nivel de evidencia para estudios diagnsticos
EVIDENCIAS
Nivel I Estudios prospectivos que incluyan un amplio nmero de personas con la

enfermedad sospechada diagnosticada a travs de las pruebas esenciales
de diagnstico, en los que los test son aplicados con evaluacin ciega y con
evaluacin de resultados segn test apropiados de exactitud diagnstica.
Nivel II Estudios prospectivos que incluyan un nmero reducido de personas

con la enfermedad sospechada diagnosticada a travs de las pruebas
esenciales de diagnstico, en los que los test son aplicados con
evaluacin ciega y con evaluacin de resultados segn test apropiados de
exactitud diagnstica.
Estudios retrospectivos que incluyan un amplio nmero de personas
con la enfermedad sospechada diagnosticada a travs de las pruebas
esenciales y comparados con un amplio grupo de control, en los que los
test son aplicados con evaluacin ciega y con evaluacin de resultados
segn test apropiados de exactitud diagnstica.
Nivel III Estudios retrospectivos en los que los grupos de casos y controles son
reducidos y los test son aplicados de manera ciega.
Nivel IV Diseos donde los test no son aplicados de manera ciega.

Evidencias provenientes de opiniones de expertos o de series descriptivas
de casos (sin controles).
Grado A Test til o no til

Grado B Test probablemente til o no til

Grado C Test posiblemente til o no til

Requiere al menos dos estudios concluyentes de Nivel III.
GE-SEN Recomendacin eventualmente efectiva, ineficaz o peligrosa

No rene los requisitos mnimos para Grado C, pero es una recomendacin
de consenso por parte de los miembros del grupo elaborador de la GPC.
- 12 -
Clasificacin del nivel de evidencia para estudios pronsticos
EVIDENCIAS
Nivel I Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios de cohortes de

inicio. Regla de decisin clnica validada en diferentes poblaciones.
Estudio de cohortes de inicio individual con 80 % de seguimiento.
Regla de decisin clnica validada en una nica poblacin.
Series de casos todos o ninguno.
Nivel II Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios de cohortes

retrospectivos o grupos de control no tratados en ensayos clnicos
controlados aleatorizados.
Estudio de cohortes retrospectivo o seguimiento del grupo de pacientes
de control no tratados en un ensayo clnico controlado aleatorizado.
Derivacin de reglas de decisin clnica o validacin en muestras fraccionadas.
Investigacin de resultados finales.
Nivel III No se considera Nivel III para artculos de pronstico.
Nivel IV Series de casos, estudios de cohortes de baja calidad.

Opinin de expertos sin abordaje crtico explcito o basada en la fisiologa,
en la investigacin bsica o en principios bsicos.
Grado A Pronstico definitivo

Grado B Pronstico probable

Grado C No hay Grado C en estudios pronsticos
GE-SEN Pronstico posible

No rene los requisitos mnimos para Grado C, pero es un pronstico de
consenso por parte de los miembros del grupo elaborador de la GPC.
- 13 -
Herramientas de difusin de las Guas de Prctica Clnica de Epilepsia de la SEN
Se distribuirn por los siguientes medios y soportes:
wE
dicin impresa entre los socios de la SEN.
wF
ormato digital en la pgina web de la SEN.
wE
n la Revista de Neurologa, publicacin oficial de la SEN, se reproducirn aque-
llos captulos o extractos de captulos de especial relevancia clnica.
wE
laboracin y edicin de un manual de bolsillo que contenga las recomenda-
ciones principales y aspectos prcticos ms relevantes.
Actualizacin de la Gua de Prctica Clnica de Epilepsia de la SEN 2012

Ser revisada en el ao 2016, o con anterioridad podr aadirse alguna puesta al
da en formato digital en la pgina web de la SEN, y en la revista impresa del Grupo,
en el supuesto de que conociramos alguna evidencia nueva, de suficiente magni-
tud, que la justificase.
Juan M. Mercad Cerd

Coordinador General de la Gua
Vocal del Grupo de Epilepsia de la SEN
- 14 -
CONCEPTO Y DIAGNSTICO
DE EPILEPSIA
COORDINADOR
1
1.1. TERMINOLOGA DE LAS CRISIS
EPILPTICAS Y EPILEPSIA.
SEMIOLOGA DE LAS CRISIS EPILPTICAS
Rosa Ana Saiz Daz
INTRODUCCIN
En este captulo se utiliza la terminologa ms reciente, propuesta por la Liga Inter-

nacional contra la Epilepsia (ILAE) (Comisin de clasificacin y terminologa), y la se-
miologa localizadora con bases clnicas y de la monitorizacin vdeo-electroencefa-
logrfica (MVEEG). En otros captulos podr encontrarse una terminologa diferente,
a partir de clasificaciones previas de la propia ILAE, que se utiliza habitualmente en
la literatura cientfica, que servir de base para la extraccin de evidencias cientficas
y que los autores definirn explcitamente.
TERMINOLOGA
Crisis epilptica
Es la presencia transitoria de sntomas y/o signos debidos a una actividad anormal

excesiva y sincrnica del cerebro1.
Epilepsia
Es una alteracin del cerebro caracterizada por una predisposicin duradera para ge-
nerar crisis epilpticas y por sus consecuencias neurocognitivas, psicolgicas y socia-
les. La definicin de epilepsia requiere la aparicin de, al menos, una crisis epilptica1.
Crisis epilpticas generalizadas
Se originan en algn punto de redes de descarga rpida bilateral. Tales redes in-
cluyen estructuras corticales y subcorticales, pero no necesariamente incluyen la
totalidad del crtex. Aunque en crisis aisladas el comienzo puede aparecer focaliza-
do, la localizacin y lateralizacin no son consistentes de una crisis a otra. Las crisis
generalizadas pueden ser asimtricas2,3.
- 17 -
1. CONCEPTO Y DIAGNSTICO DE EPILEPSIA
Crisis epilpticas focales (sustituye al trmino parciales)
Tienen su origen en redes limitadas a un hemisferio. La localizacin puede ser ms

o menos amplia. Las crisis focales pueden iniciarse en estructuras subcorticales. Para
cada tipo de crisis, el comienzo ictal es consistente entre una crisis y otra, con patro-
nes preferenciales de propagacin que pueden afectar al hemisferio contralateral2,3.
wE
pilepsias de causa gentica (sustituye a idopticas): son epilepsias como con-
secuencia directa de una alteracin gentica conocida o presumida en las cuales
las crisis epilpticas son los sntomas principales del trastorno. El conocimiento
de la contribucin gentica puede derivar de estudios geneticomoleculares es-
pecficos que hayan sido correctamente replicados y que tengan un test diag-
nstico (p. ej., SCN1 y sndrome de Dravet) o de estudios de familias apropia-
damente diseados que muestren el papel central del componente gentico2,3.
wE
pilepsias de causa estructural/metablica (sustituye a epilepsia sintomtica
remota): se producen como consecuencia de alteraciones estructurales o me-
tablicas que, en estudios apropiadamente designados, se ha demostrado que
estn asociadas a un incremento sustancial del riesgo de padecer epilepsia2,3.
wE
pilepsias de causa desconocida: designara aquellas epilepsias en las que la
naturaleza de la causa subyacente era hasta ahora desconocida2,3.
wS
ndromes electroclnicos: complejo de hallazgos clnicos, signos y sntomas
que, en su conjunto, definen una alteracin clnica especfica y reconocible. El
concepto debe restringirse a un grupo de entidades clnicas que son realmente
identificadas por una agrupacin de caractersticas clnicas2,3.
wC
onstelaciones epilpticas: se trata de un nmero de entidades que no se
consideran como sndromes electroclnicos en sentido estricto, pero que pre-
sentan caractersticas clnicas distintivas basndose en lesiones especficas u
otras causas. Podran tener implicaciones en el tratamiento, sobre todo qui-
rrgico. Se incluiran la epilepsia del lbulo temporal mesial (con esclerosis
de hipocampo), el hamartoma hipotalmico con crisis gelsticas, epilepsia con
hemiconvulsin y hemipleja y el sndrome de Rasmussen2,3.
wE
ncefalopatas epilpticas: son aquellos trastornos en los que la actividad epi-
lptica por s misma puede contribuir a que se produzcan severas alteraciones
cognitivas y de comportamiento ms all de lo que cabra esperar de la pato-
loga subyacente sola (p. ej., malformacin cortical), y que pueden empeorar a
lo largo del tiempo2,3.
wE
pilepsia refractaria: tiene lugar cuando no se ha conseguido una evolucin
libre de crisis despus de haber tomado dos frmacos antiepilpticos, en mo-
noterapia o asociados, siempre que sean apropiados al tipo de epilepsia, ad-
ministrados de forma adecuada y no retirados por intolerancia. Se denomina
evolucin libre de crisis a la ausencia de cualquier tipo de crisis durante un
periodo mnimo superior a tres veces el tiempo entre crisis en el ao previo al
tratamiento o bien durante un ao4.
- 18 -
1.1. TERMINOLOGA DE LAS CRISIS EPILPTICAS Y EPILEPSIA. SEMIOLOGA DE LAS CRISIS EPILPTICAS
wT
rminos desaconsejados por la ILAE: convulsiones febriles, crisis epilpti-
cas parciales simples, complejas y secundariamente generalizadas, epilepsias
idiopticas, sintomticas y criptognicas, epilepsias benignas y catastrficas2,3.
wT
rminos aconsejados por la ILAE: epilepsia autolimitada (tendencia a resol-
verse espontneamente con el tiempo), epilepsia farmacosensible (con alta
probabilidad de ser controlada con medicacin), evolucionando a crisis convul-
siva bilateral (tnica, clnica o tnico-clnica)2,3.
SEMIOLOGA DE LAS CRISIS EPILPTICAS
Las crisis son el sntoma fundamental de los pacientes con epilepsia y realizar un
anlisis detallado de su semiologa resulta necesario para clasificar el sndrome epi-
lptico que presenta el paciente. Aunque la historia clnica sigue siendo el instru-
mento bsico que nos lleva al diagnstico de la epilepsia, a menudo los datos obte-
nidos sobre cmo son las crisis que presenta un sujeto son limitados, ya sea porque
este tiene amnesia del evento, o solo un recuerdo parcial, o porque los testigos no
son capaces de aportar detalles precisos. En este sentido, el desarrollo de la MVEEG
ha supuesto un paso fundamental, permitindonos un anlisis detallado de la se-
miologa de las crisis y su correlacin con los cambios EEG.
En la siguiente seccin desarrollaremos de una forma esquemtica la semiologa

ms habitual de las crisis generalizadas y focales, en funcin de su regin de origen,
y cules son los signos localizadores y lateralizadores ms habituales, as como su
valor predictivo.
SEMIOLOGA DE LAS CRISIS GENERALIZADAS
Aunque existe cierta discusin en la dicotoma focal vs. generalizada, se considera im-
portante, tanto por motivos de clasificacin como de diagnsticos y teraputicos, distin-
guir las crisis que empiezan en una parte de un hemisferio (focales) de las que parece
que tienen un inicio bilateral o generalizadas. Las crisis generalizadas vienen definidas
por los fenmenos motores observados adems del patrn electroencefalogrfico.
Crisis generalizada tnico-clnica (CGTC)
En ella podemos diferenciar varias fases:
ase pretnico-clnica: en ella es frecuente la aparicin de mioclonas, simtri-

wF
cas o asimtricas, en los segundos previos y sobre todo en las formas idiopticas.
Asimismo, pueden aparecer signos de afectacin predominante unilateral, como
la desviacin oculoceflica.
- 19 -
ase tnico-clnica: comienza con un espasmo flexor tnico y posteriormente

wF
tiene lugar una fase de extensin tnica con cierre brusco de la boca, expiracin
forzada por contraccin tnica de musculatura abdominal (grito epilptico),
acompaada de apnea, cianosis y signos autonmicos. Despus, se observa
una fase vibratoria o de transicin de la fase tnica a la clnica y, finalmente,
la fase clnica, consistente en contracciones clnicas flexoras, simtricas y sn-
cronas, masivas y repetidas que se hacen gradualmente ms prolongadas con
disminucin progresiva de la fuerza, amplitud y frecuencia de las contracciones.
ase postictal: consiste en un periodo de estupor con hipotona, sialorrea e
wF
incontinencia vesical hasta llegar a una recuperacin gradual de la normalidad
en 10-20 minutos.
Crisis tnica
Se produce por un aumento mantenido en la contraccin muscular de segundos de

duracin (2-10), aunque ocasionalmente puede prolongarse unos minutos. Si hay
una afectacin axial generalizada, puede dar lugar a una cada. Es propia de epilep-
sias sintomticas.
Crisis clnica
Es una contraccin muscular repetitiva, regular y que afecta al mismo grupo mus-
cular, prolongada en el tiempo. Puede asociar o no afectacin de la conciencia y su
mecanismo sera diferente a la fase clnica de una CGTC, siendo, en aquella, debida
a una descarga excitatoria rtmica primaria.
Crisis de ausencia
Consiste en prdidas de conciencia paroxsticas de inicio y final brusco, de segundos

de duracin, asociadas a salvas de descargas punta-onda generalizadas, bilaterales y
sncronas en el EEG. La prdida de conciencia se manifiesta como un paro en la acti-
vidad que se estaba realizando, sin aura, no se asocia a cada y puede acompaarse
de fenmenos motores leves como automatismos, clonas, atona o mioclonas. La
recuperacin es inmediata. Su definicin implica que se trata de una crisis generali-
zada. Se ha denominado tambin crisis dialptica tpica.
Crisis de ausencia atpica
Est peor delimitada que la ausencia tpica. Suele aparecer en sndromes epilpticos
con retraso psicomotor importante asociado. El inicio clnico no es tan marcado
como en las ausencias tpicas. La prdida de contacto puede ser menor, aunque
tambin suele ser ms prolongada (10 segundos-varios minutos). Asimismo, pue-
den asociar componentes atnicos, tnicos y automatismos.
- 20 -
Crisis de ausencia mioclnica
Es la crisis caracterstica de la epilepsia con ausencias mioclnicas. Se produce una

disminucin de conciencia asociada a mioclonas rtmicas de hombros, brazos y
piernas con contraccin tnica predominante en hombros. Son frecuentes las mio-
clonas periorales, pero raras las palpebrales.
Crisis mioclnicas
Se debe a descargas corticales que producen contracciones involuntarias, nicas o ml-

tiples, repentinas, breves (< 100 ms) de msculo(s) o grupo(s) muscular(es) de topo-
grafa variable (axial, proximal o distal). Pueden ser focales, segmentarias, multifocales
o generalizadas. La intensidad es variable, desde casi imperceptibles a masivas, produ-
ciendo cadas y traumatismos. Las mioclonas generalizadas caractersticas de la epilep-
sia mioclnica juvenil consisten en mioclonas bilaterales, simtricas y sncronas con
afectacin predominante de hombros y brazos sin afectacin del nivel de conciencia y
que suceden habitualmente al despertar; tambin durante el sueo o con la relajacin
al final del da. Ejemplos de crisis mioclnicas focales son la mioclona mandibular, que
aparece en la epilepsia primaria de la lectura, o las mioclonas palpebrales, en el sn-
drome de Jeavons. El mioclono negativo se manifiesta como una interrupcin brusca y
breve de la actividad muscular; puede presentarse de forma casi inapreciable, como un
temblor en las manos, cabeceos e inestabilidad, o puede ser muy severa, afectando a
la marcha o llegando a ocasionar cadas. Se puede originar en diversas reas corticales
(premotora, motora, somato-sensitiva primaria, motora suplementaria).
Crisis mioclnica-astsica
Se caracteriza por mioclonas simtricas en miembros superiores (MMSS) de pre-

dominio proximal o ms irregulares en musculatura facial, de intensidad variable,
seguidas de un periodo de atona ms o menos pronunciado. Existe controversia
acerca de si la fase de atona es una crisis asttica o atnica. Las ltimas recomenda-
ciones de la ILAE las llaman crisis mioclnico-atnicas2.
Crisis atnica
Se produce como consecuencia de una disminucin brusca del tono muscular en

flexores y extensores del cuello, tronco y extremidades, sin ningn aparente evento
previo mioclnico o tnico, de 1-2 segundos de duracin. Un componente atnico
puede aparecer en varios tipos de crisis, como tras ausencias tpicas y atpicas o bien
despus de crisis mioclnicas o tnicas. La expresin clnica es variable, pudiendo
ocasionar desde cadas sobre las nalgas, propulsin o retropulsin, hasta simples
cabeceos. Existe afectacin del nivel de conciencia con confusin posterior variable
dependiendo de la duracin (segundos-minutos).
- 21 -
Espasmos epilpticos
Son el tipo de crisis que definen el sndrome de West, aunque tambin pueden
aparecer en otras encefalopatas epilpticas. Los espasmos epilpticos son contrac-
ciones tnicas en flexin, extensin o mixtas, bilaterales breves y bruscas que afectan
a la musculatura axial y proximal en miembros, tanto de forma generalizada como
focal. Las crisis ms caractersticas se manifiestan con una flexin moderada, pero
brusca y breve, de cuello, tronco y caderas, con abduccin y elevacin de MMSS (tic
de Salamm); sin embargo, tambin pueden presentarse con una breve flexin de
cuello o una mueca. La duracin es de aproximadamente 1 segundo. Suele acompa-
arse despus de una fase de falta de respuesta de 1-2 minutos que puede ser toda
la sintomatologa objetivable por el observador. Es muy habitual la presentacin en
clusters. La ILAE hace hincapi en que, con los actuales conocimientos, no se puede
tomar una decisin acerca de si se trata de crisis generalizadas o focales, por lo que
deben incluirse en el grupo de crisis de origen desconocido2.
SEMIOLOGA DE LAS CRISIS FOCALES
Crisis temporales
La sintomatologa ictal es til para diferenciar las crisis temporales laterales o de inicio
en la neocorteza epilepsia temporal lateral (ETL) de aquellas que comienzan en la
zona mesial epilepsia temporal medial (ETM). Dentro de los fenmenos premoni-
torios, las auras epigstricas y el miedo son ms habituales en las ETM, mientras que
las auras autonmicas, psquicas, visuales, auditivas y vertiginosas aparecen con mayor
frecuencia en ETL. Habitualmente, las crisis de la ETM son crisis de tipo parcial comple-
jo en las que predomina una desconexin del medio acompaada de automatismos
orales o manipulativos. La postura distnica de un miembro acompaada de automa-
tismos orales es muy sugestiva de la ETM. Por el contrario, la aparicin precoz de mue-
cas o clonas faciales y actividad motora clnica contralateral sin automatismos orales
es sugestiva de la epilepsia temporal neocortical (ETN). Las crisis neocorticales suelen
presentar una semiologa ms heterognea, su duracin es menor, la desconexin del
medio aparece de manera ms precoz y con mayor frecuencia evolucionan a crisis con
generalizacin tnico-clnica secundaria que las crisis de inicio en la regin mesial.
Crisis frontales
Las crisis de inicio frontal son habitualmente ms breves que las temporales, asocian
menor grado de confusin postictal, predominan los fenmenos motores sobre los
automatismos y estos son de diferente cualidad, ms forzados. Suelen tener un inicio
ms abrupto y una generalizacin secundaria ms frecuente. Los fenmenos afectivos,
psquicos o emocionales aparecen ms raramente y los somatosensoriales son ms
- 22 -
habituales (tabla I). Aunque las nicas crisis frontales claramente tpicas son las crisis
motoras clnicas por afectacin de la corteza motora primaria, se pueden destacar al-
gunos de los rasgos principales de las crisis originadas en otras zonas del lbulo frontal:
risis frontopolares: son las que con mayor frecuencia adoptan la semiologa
wC
de una crisis tnico-clnica generalizada, por su rpida propagacin contrala-
teral. En ocasiones estn precedidas de una versin oculoceflica y un pensa-
miento forzado.
risis orbitofrontales: suelen imitar crisis de inicio temporal (con sntomas visce-
wC
romotores y emocionales) con algn dato de semiologa frontal como la versin
forzada oculoceflica contralateral.
risis de la regin dorsolateral: se caracterizan por movimientos tnicos de
wC
las extremidades y, menos frecuentemente, movimientos clnicos asociados a
desviacin ceflica y ocular. Pueden asociar automatismos orales y manuales.
Tabla I. Principales diferencias entre crisis temporales y frontales
Crisis frontales Crisis temporales
Frecuencia Alta; a veces, diaria Menos frecuentes

Inicio Abrupto, explosivo Ms lento
Progresin Rpida Ms lenta
Duracin Breve Ms prolongada
Detencin motora inicial Poco frecuente Frecuente
Automatismos Poco frecuentes, violentos Habituales, prolongados
Bipedales, plvicos Oromanuales
Posturas complejas Precoces, frecuentes, Tardas, poco frecuentes
prominentes
Signos motores hipercinticos Habituales Raros
Cadas Frecuentes No, salvo generalizacin
Sntomas somatosensoriales Frecuentes Raros
Lenguaje ictal Vocalizaciones, gritos, gruidos Verbalizacin (no dominante)
Generalizacin secundaria Habitual Menor
Confusin postictal No o breve Frecuente, ms prolongada
Disfasia postictal No salvo oprculo dominante Frecuente si hemisferio
dominante
Activacin por sueo Tpica Menos frecuente
Cambios EEG ictal superficie Menos frecuentes Frecuentes
- 23 -
En ocasiones se inician con un pensamiento obsesivo (pensamiento forzado)

que puede asociarse a una accin relacionada con dicho pensamiento (acto for-
zado). Sin embargo, carecen del componente emocional y de vivencia intensa
de las crisis del lbulo temporal.
risis de la zona premotora: lo ms habitual es que muestren una desviacin
wC
oculoceflica acompaada de algn tipo de postura tnica asimtrica. Si esta
desviacin ocurre al inicio de la crisis, sin alteracin del nivel de conciencia,
tiene un valor lateralizador contralateral. Las crisis originadas en el rea motora
suplementaria suelen adoptar una postura caracterstica o del esgrimista, con
extensin de la extremidad superior contralateral y flexin de la ipsilateral. Otro
dato habitual de las crisis originadas en zona premotora son los automatismos
violentos, preferentemente proximales en miembros inferiores, como plvicos,
pedaleo o pataleo.
risis operculares: se asocian con movimientos de masticacin, salivacin, sen-
wC
saciones larngeas y detencin del lenguaje y afasia si son del hemisferio domi-
nante. En la fase postictal tambin es tpica la disfasia.
risis rolndicas: las circunvoluciones precentrales y postcentrales se consi-
wC
deran como una unidad, ya que la mayora de las crisis rolndicas combinan
componentes motores y sensitivos. Lo habitual es que se produzca una marcha
progresiva, con inicio distal, segn la representacin cortical de las reas cor-
porales, de sntomas sensitivos (parestesias, disestesias) y motores, en forma
de clonas, sin alteracin de la conciencia, y seguida de una paresia postcrtica.
Crisis del crtex posterior
Salvo las crisis parietales originadas en giro postcentral, que comparten semiologa con
las crisis rolndicas, las epilepsias parietales y occipitales comparten muchos datos.
Sus crisis presentan una semiologa muy cambiante, incluso en un mismo paciente.
El aura es frecuente y suele ser el dato clave para su localizacin. Las ms habituales
consisten en sntomas somatosensitivos, visuales simples (reas visuales primarias),
como luces, destellos, colores simples, amaurosis o alucinaciones visuales complejas
(reas de asociacin parietales y occipitales), como metamorfopsias, distorsiones de
la imagen corporal y palinopsia. Tambin las auras de tipo vertiginoso y auditivas
elaboradas implican a reas parietotemporales. Otros fenmenos posibles son el par-
padeo unilateral, el nistagmo y la versin ocular, propios de reas occipitales.
Las crisis parietales y occipitales, con mucha frecuencia, se propagan hacia los lbu-
los temporal y frontal, por lo que la sintomatologa que sigue al aura suele asemejar-
se a la de estas epilepsias: automatismos oromanuales, postura tnica, movimientos
clnicos de extremidades, etc.
- 24 -
SIGNOS LOCALIZADORES Y LATERALIZADORES
El estudio de los pacientes mediante MVEEG nos ha permitido identificar un buen

nmero de signos localizadores (informacin sobre el lbulo de inicio o propaga-
cin de las crisis) y lateralizadores (sobre el hemisferio de inicio o propagacin) de
diferentes tipos de crisis que son de gran ayuda a la hora de determinar el tipo de
epilepsia que presentan nuestros pacientes. NE III5-8.
En algunos casos, incluso si un signo en s mismo tiene escaso valor localizador o la-
teralizador, la secuencia de sucesin de varios sntomas puede otorgarle un valor muy
elevado, como es el caso de las crisis en las que predomina una desconexin del me-
dio sin fenmenos motores acusados (crisis dialpticas). Por s solas no son muy espe-
cficas, pueden aparecer en epilepsias focales temporales y extratemporales, tambin
en epilepsias generalizadas, pero, cuando les sigue una fase de automatismos orales
o gestuales, sugieren fuertemente que se trata de una crisis de inicio temporal. Otro
ejemplo es la distona unilateral del miembro superior. Esta aparece con mucha mayor
frecuencia en ETM, pero, cuando se acompaa de automatismos unilaterales de la
mano ipsilateral al foco, es un signo casi patognomnico de epilepsia temporal lateral.
Podemos agrupar dichos signos en funcin de las fases de la crisis en las que apa-
recen: auras, periodo crtico y fase postcrtica. A su vez, podrn ser de predominio
motor, sensorial, autonmico o visual (tablas II, III y IV)5-8.
Conviene recordar que, en los nios, la semiologa de las crisis es diferente a la de los
adultos. Las manifestaciones motoras suelen ser prominentes, tanto ms cuanto ms
pequeos son. Los automatismos tpicos de la epilepsia temporal son ms simples y
poco elaborados, predominando los orales sobre los manuales. Hay menos signos lo-
calizadores o lateralizadores. Incluso nios muy pequeos con epilepsias focales pue-
den mostrar manifestaciones no focales, como ocurre con los espasmos epilpticos9.
- 25 -
Tabla II. Auras: signos y sntomas localizadores y lateralizadores
Aura Localizacin Lateralizacin Sndrome
Epigstrica Temporal mesial No ETM

AMS
Somatosensitiva/ Corteza somatosensitiva primaria Contralateral EP, ET
dolorosa AMS EF
Visual simple Corteza visual primaria Contralateral* EO
Visual compleja reas temporo-occipitales Contralateral* EO, ET
Amaurosis Corteza visual bilateral No EO
Auditiva Corteza auditiva Contralateral* ET
Vertiginosa reas parieto-temporo-occipitales No ET
Olfativa Regin orbitofrontal, amgdala, nsula No ETM, EF
Gustativa Oprculo parietal y temporal basal No ET
Autonmica nsula, amgdala, cngulo, AMS No ET, EF
Miedo Amgdala, hipocampo, frontal mesial No EMT, EF
Psquica Uncus, corteza temporal No ETL
Dj vu/Jamis vu
Orgsmica Sistema lmbico H. no dominante ET
* Solo si la sintomatologa es unilateral.

AMS: rea motora suplementaria; ETM: epilepsia temporal medial; ET: epilepsia temporal;
EP: epilepsia parietal; EF: epilepsia frontal; EO: epilepsia occipital; ETL: epilepsia temporal lateral o neocortical.
H.: hemisferio.
- 26 -
Tabla III. Signos y sntomas localizadores y lateralizadores en la fase ictal
Signos Localizacin Lateralizacin Sndrome
Motores
Distona unilateral Temporal mesial y lateral Contralateral ETM, ETL
Paresia ictal Corteza premotora Contralateral EF
Aut. manuales unilaterales Temporal Ipsilateral ETM
Aut. orales con Temporal, cngulo H. no dominante ET, EF
respuesta preservada
Versin Temporal, frontal, AMS Contralateral previo ET, EF
ceflica/tronco a CSG
Ipsilateral tras CSG
Clonas unilaterales rea motora primaria, temporal Contralateral EF, ET
Fin asimtrico de Ipsilateral ET
clonas en CSG
Postura tnica asimtrica AMS, frontal, temporal Contralateral EF, ET
Signo del 4 en CSG Contralateral al EF, ET
miembro extendido
Muecas faciales Amgdala, hipotlamo, frontal, Contralateral ET
nsula
Autonmicos
Arritmias Temporal No ET, EF
Escupir Temporal H. no dominante ET
Nuseas-vmitos nsula, temporal, occipital (nios) H. no dominante ET, EO
Piloereccin Temporal Ipsilateral* ET
Bostezo Temporal H. no dominante ET
Urgencia urinaria Temporal H. no dominante ET
Oculares/visuales
Parpadeo unilateral Occipital, temporal mesial Ipsilateral EO, ET
Nistagmo Occipital Contralateral EO
Midriasis Temporo-occipital Ipsilateral* EO, ET
Afectivos
Crisis gelsticas Hipotlamo, temporal-frontal No Hamartoma
mesial hipotalmico
Sonrisa Crtex parieto-temporo-occipital H. no dominante EP, EO
Aut. sexuales/genitales Mesiotemporal, frontal No ETM, EF
Lenguaje
Afasia Temporal H. dominante ET
Vocalizacin Frontal, temporal No EF, ET
Lenguaje crtico Temporal H. no dominante ET
* Si la sintomatologa es unilateral.
Aut.: automatismos; AMS: rea motora suplementaria; ETM: epilepsia temporal medial;
ET: epilepsia temporal; EP: epilepsia parietal; EF: epilepsia frontal; CSG: crisis secundariamente generalizada;
EO: epilepsia occipital; ETL: epilepsia temporal lateral o neocortical; H.: hemisferio.
- 27 -
Tabla IV. Signos y sntomas lateralizadores y localizadores postictales
Aura Localizacin Lateralizacin Sndrome
Frotar la nariz con una mano Temporal Ipsilateral ET

Tos Temporal No ET
Paresia Frontal, temporal Contralateral EF, ET
Psicosis Temporal, frontal No ET, EF
Afasia Temporal H. dominante ET
Hemianopsia Occipital Contralateral EO
Compulsin beber agua Temporal H. no dominante ET
Cefalea (migraosa) Temporal Ipsilateral ET
ET: epilepsia temporal; EF: epilepsia frontal; EO: epilepsia occipital; H.: hemisferio.
- 28 -
1.2. LA HISTORIA CLNICA EN EPILEPSIA.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA
EPILEPSIA EN LAS DISTINTAS EDADES
Carlos Casas Fernndez
Pedro Jess Serrano Castro
CONCEPTO Y UTILIDAD DE LA HISTORIA CLNICA EN EL DIAGNSTICO

DE LA EPILEPSIA
La historia clnica (HC) es el documento mdico-legal que surge de la relacin

establecida entre el mdico y el paciente y en el que se recoge la informacin
necesaria para el correcto desarrollo de la labor asistencial. Cuando nos enfren-
tamos a enfermedades que se manifiestan con episodios paroxsticos, la HC es el
instrumento inicial que debe establecer el diagnstico diferencial (DD) y guiar el
proceso diagnstico.
Aunque la HC ha sido avalada por su uso a lo largo de la historia de la Medicina,

lo cierto es que no son muchos los estudios que se han propuesto evaluar su ver-
dadera utilidad. Una revisin exhaustiva de la literatura revela la existencia de seis
trabajos de cierta calidad cientfica que evalan el valor de la HC para el diagnstico
de la epilepsia10-15; solo uno de ellos tuvo carcter prospectivo12. La conclusin prin-
cipal de todos estos estudios es que una HC correctamente realizada es un instru-
mento de utilidad para la correcta clasificacin de los eventos paroxsticos, si bien
las tasas de error diagnstico obtenidas oscilan entre el 5 % y el 25 %10-15. NE II.
Estudios dirigidos exclusivamente a determinados tipos de epilepsia (por ejemplo,
epilepsia del lbulo temporal)14 o categorizados en funcin del grado de formacin
del mdico que realiza la historia (en concreto, neurlogos o neuropediatras) ofre-
cen los mejores resultados14,15. NE II.
CARACTERSTICAS Y CONTENIDOS DE LA HISTORIA CLNICA EN EPILEPSIA
La HC del enfermo epilptico debe satisfacer unos requisitos bsicos, si bien la revi-
sin de la literatura no da apoyo definitivo a un determinado modelo de HC, por lo
que las evidencias en este aspecto emanan de las opiniones de los expertos. Resu-
mimos a continuacin las caractersticas que son citadas como estructura bsica de
la HC en la mayora de los trabajos publicados:
- 29 -
Anamnesis
Su base reside en la realizacin de un interrogatorio mdico exhaustivo dirigido a

recoger informacin fidedigna y estructurada en los siguientes apartados:
Antecedentes personales
wA
ntecedentes obsttricos: patologa durante el embarazo, distocias del parto y
sufrimiento fetal, realizando la anamnesis sobre familiares con capacidad para
informar.
wH
itos del desarrollo psicomotor y rendimiento escolar.
wE
xistencia o no de convulsiones febriles durante la primera infancia.
wA
ntecedentes de traumatismos craneoenceflicos o infecciones del sistema ner-
vioso central (SNC).
wC
omorbilidades, con especial referencia a comorbilidad psiquitrica, neurolgica
y afectaciones somticas de hgado o rin.
wH
istorial de frmacos antiepilpticos (FAE) previos y actuales. Esta informacin
es de especial relevancia para clasificar el grado de refractariedad de la epilep-
sia segn los criterios de la ILAE.
Antecedentes familiares
Con especial atencin a los de epilepsia o enfermedades neurolgicas en la familia.
Enfermedad actual
Debe establecer el DD (ver ms adelante) y la posterior clasificacin semiolgica de

los eventos. La mayor rentabilidad diagnstica exige un profundo conocimiento de
las manifestaciones clnicas de las crisis epilpticas (CE)16.
Ante la sospecha del origen epilptico de los episodios, se debe indagar acerca de si
existen precipitantes especficos (hora del da, relacin con el sueo o el despertar,
desencadenantes emocionales o actividad mental), as como la existencia de mioclo-
nas o ausencias u otros datos que puedan tener valor en el diagnstico sindrmico.
El anlisis de las auras es de gran importancia por su posible valor localizador. En la

tabla V, extrada de la Gua Andaluza de Epilepsia 2009, se resume el valor localiza-
dor de algunos eventos segn estudios de MVEEG8.
Algunos datos semiolgicos tambin han demostrado tener un valor pronstico. En

concreto, en el caso de la epilepsia del lbulo temporal, una reciente publicacin ha
atribuido valor predictivo a la consignacin de la existencia de actividad automtica
crtica17. El valor predictivo positivo (VPP) de este hallazgo de anamnesis aislado fue
- 30 -
1.2. LA HISTORIA CLNICA EN EPILEPSIA. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA EPILEPSIA EN LAS DISTINTAS EDADES
Tabla V. Valor localizador de eventos semiolgicos en crisis epilpticas
Evento Valor localizador

Frecuencia y valor predictivo positivo (VPP)
Automatismos
Automatismos unilaterales de un miembro Ipsilateral al foco epilptico. VPP: 90 %
Clonas de prpados unilaterales Ipsilateral al foco epilptico. VPP: 83 %
Tos postictal 40 % CE del lbulo temporal. 0 % pseudocrisis o
CE frontales
Frotamiento de la nariz postictal 50 % CE del lbulo temporal ipsilateral. 10 % CE
frontales. VPP: 90 %
Automatismos bipedales 30 % CE del lbulo frontal. 10 % CE del lbulo
temporal
Automatismos con respuesta externa CE del lbulo temporal no dominante
preservada
Acto de escupir Raro. CE del lbulo temporal no dominante
CE gelsticas Hipotalmicas. En ocasiones, CE mediales
temporales o del cngulo frontal
Eventos motores ictales

Clonas focales 30 % hemicuerpo contralateral al foco. VPP > 95 %
Posturas distnicas unilaterales 67 % hemicuerpo contralateral al foco. VPP: 93 %
Posturas tnicas unilaterales 13 % hemicuerpo contralateral al foco. VPP: 85 %
Postura del esgrimista 3 % CE del lbulo temporal contralateral. 25 %
CE del lbulo frontal (rea motora suplementaria).
VPP: 90 %
Parlisis ictal 5 % CE parciales. Localiza contralateral al foco
epilptico. VPP: 100 %
Parlisis postictal de Todd 13 % CE parciales. Localiza contralateral al foco
epilptico. VPP: 80-100 %
Fenmenos autonmicos
Ictus emeticus Raro. CE del lbulo temporal no dominante
Urgencia urinaria ictal 2 % CE del lbulo temporal no dominante
Piloereccin ictal CE del lbulo temporal dominante
Lenguaje periictal
Bloqueo del lenguaje 75 % CE del lbulo temporal. VPP para hemisferio
dominante: 67 %
Preservacin ictal del lenguaje 15 %. VPP para hemisferio no dominante: 83 %
Disfasia postictal 90 %. Afectacin del hemisferio dominante
- 31 -
del 62,3 % para la consideracin de epilepsia refractaria (ER) segn los criterios de
la ILAE, si bien, aadiendo determinados resultados en pruebas de imagen y EEG,
dicho VPP poda situarse por encima del 80 %17. NE III.
Una reciente publicacin cegada demostr que la capacidad diagnstica a travs de

la interpretacin de datos semiolgicos era considerablemente mayor entre neur-
logos que en otros profesionales mdicos18. NE II.
Exploracin clnica
La exploracin sistmica debe incluir de manera ineludible las siguientes actividades16:
w Inspeccin general: con un examen de la piel y de la constitucin general,

puesto que la epilepsia puede formar parte de numerosos sndromes neurocu-
tneos o dismrficos.
xploracin cardiovascular: medicin de la tensin arterial, anomalas del ritmo
wE
cardiaco o soplos cardiovasculares. Esta exploracin resulta de especial inters
en casos de diagnstico diferencial con eventos de origen cardiognico.
xamen del estado psquico del paciente: es fundamental para la deteccin del
wE
principal diagnstico diferencial de las crisis epilpticas (CE), como las pseudo-
crisis de origen psicgeno (ver ms adelante).
La exploracin neurolgica en el paciente epilptico, por su parte, debe tener el ob-

jetivo principal de poner en evidencia, en caso de que existan, signos indicativos de
hipertensin intracraneal, de disfuncin neurolgica focal, menngea o en la esfera
cognitiva, que orienten el diagnstico a una epilepsia sintomtica16. NE IV.
CONCEPTO DE TRASTORNO PAROXSTICO NO EPILPTICO (TPNE)
Se denomina TPNE o pseudocrisis a aquellos eventos paroxsticos de naturaleza

no epilptica cuya descripcin clnica puede crear dudas sobre su etiologa. No es
infrecuente encontrar en la prctica clnica pacientes diagnosticados de epilepsia,
incluso catalogada de refractaria, que en realidad nunca padecieron la enfermedad.
En la edad infantil algunos trabajos sugieren que los TPNE del nio pueden llegar a
alcanzar porcentajes prximos al 10 %19. Existe un trabajo prospectivo12 que incluy
241 pacientes de ms de 5 aos de edad, diagnosticados de epilepsia refractaria, de
los cuales 49 (el 20 %) no sufran la enfermedad.
El objetivo final de la HC de eventos paroxsticos es establecer un DD de los even-

tos epilpticos frente a los TPNE con los que pudiera confundirse. Dicho DD ser
diferente en funcin de la edad del paciente. Nuevamente nos encontramos en
este tema con una escasez de estudios de suficiente nivel de evidencia, por lo que
- 32 -
la mayora de las recomendaciones vendrn fundamentadas por series de casos u

opiniones de expertos.
Parece haber consenso entre expertos en cuanto a la importancia de conocer con

detalle la semiologa de estos procesos para evitar el error, tanto en el caso de epi-
lepsia generalizada idioptica (EGI) (tabla VI)20 como de epilepsias con crisis psic-
genas (tabla VII)21. NE III.
Es recomendable la clasificacin de los TPNE en cinco grupos (tabla VIII)22. NE IV.
De especial inters resulta la correcta identificacin de los TPNE de origen psic-

geno. Existe una revisin sistemtica que analiza la capacidad para distinguir crisis
epilpticas (CE) de crisis no epilpticas de origen psicgeno basndose en datos
recogidos por anamnesis23. En la tabla IX se exponen los signos clnicos de mayor
valor diagnstico segn dicha revisin23. NE II.
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS DE LOS TRASTORNOS PAROXSTICOS

NO EPILPTICOS
La epilepsia puede aparecer en cualquier edad, adoptando unas caractersticas cl-

nicas especficas dependiendo de la etapa madurativa en que aparezca, de ah la
existencia de diferentes sndromes epilpticos edad-dependientes, variando la ma-
nifestacin clnica y del registro EEG en relacin con el aumento de edad del nio,
y, en consecuencia, con la etapa de maduracin cerebral (proceso de mielinizacin,
Tabla VI. Alteraciones no epilpticas que imitan una epilepsia generalizada idioptica
Recin nacido y lactante Mioclona en sueo neonatal benigna

Mioclonas benignas del lactante
Eventos agudos de riesgo (amenazantes) vital
Hyperekplexia
Espasmos del sollozo (ciantico y plido)
Alteraciones metablicas
Nios Episodios de fijacin de mirada
Sncope
Mioclona hipnagnica
Adolescentes y adultos Crisis psicgenas
Sndrome de hiperventilacin
Narcolepsia
Alteraciones reactivas causadas por drogas
Sncope
- 33 -
Tabla VII. Diagnstico diferencial de los diferentes fenotipos epilpticos21
Tipo de crisis Diagnstico diferencial
GENERALIZADAS
Tnico-clnicas generalizadas Sncope convulsivo. Crisis psicgenas. Hiperekplexia
Ausencias Ensoaciones. Crisis psicgenas
Clnicas Limb shaking
Mioclnicas Sncope con mioclonas. Mioclonas hipnaggicas.
Encefalopatas con mioclonas. Mioclono esencial
Tnicas Discinesias paroxsticas. Sndrome de Sandifer.
Hiperekplexia. Espasmos del sollozo. Drop-attack
Atnicas Sncope. Espasmos del sollozo. Cataplejia. Drop-attack
Espasmos epilpticos Mioclono benigno del sueo. Estremecimientos.
Clico del lactante
PARCIALES
Temporales AIT afsicos. Sndromes confusionales. Despertares
confusionales. Sonambulismo. Crisis psicgenas. Ataques
de pnico. Narcolepsia con automatismos. Migraas
acompaadas. Dj vu fisiolgico. Alucinaciones
auditivas. Amnesia global transitoria. Estereotipias
Frontales Crisis psicgenas. Parasomnias. Discinesias paroxsticas.
Ataques de pnico. Sncopes. Limb shaking
Occipitales Migraa con aura. Sndrome de Charles Bonet. Alucinosis
peduncular. AIT (amaurosis octal). Drogas alucingenas.
Alucinaciones hipnaggicas
Parietales Migraa con aura sensitiva. AIT
Tabla VIII. Trastornos paroxsticos no epilpticos
TPNE secundarios a hipoxia cerebral: crisis anxicas

TPNE secundarios a trastornos del comportamiento (origen psquico)
TPNE secundarios a trastornos del movimiento
TPNE en relacin con el sueo
Otros TPNE
TPNE de causa sistmica
TPNE y migraa
Sndrome de muerte sbita abortada (ALTE)
- 34 -
Tabla IX. Signos clnicos tiles en la clasificacin de eventos paroxsticos
Sensibilidad/Especificidad Nivel de evidencia
Larga duracin Datos no disponibles II

Curso fluctuante 47-88 % / 96-100 %
Movimientos asncronos 9-96 % / 93-100 %
Balanceo plvico 1-44 % / 92-100 %
Movimientos de la cabeza tipo No-No 15-63 % / 92-100 %
Ojos cerrados 34-96 % / 74-100 %
Grito ictal 4-37 % / 100 %
Recuerdo del episodio 63-88 % / 90-96 %
Dato clnico a favor de crisis epilpticas Sensibilidad / Especificidad
Crisis durante el sueo 31-59 % / 100 % II
Confusin postictal 61-100 % / 84-88 %
Respiracin estertorosa 63-88 % / 90-96 %
desarrollo de las sinapsis neuronales y la diferenciacin neurometablica neuronal).

A partir de la adolescencia, todos estos parmetros son superponibles a lo que nos
vamos a encontrar en el adulto19.
El correcto diagnstico de los TPNE exige un adecuado conocimiento de su expresin

clnica, obviedad que indica la necesidad de tener presentes los diferentes fenotipos
clnicos existentes. No obstante, en ocasiones pueden aparecer dudas razonables,
sin que los exmenes complementarios vayan a dilucidar el diagnstico, al ser habi-
tualmente normales las exploraciones neurofisiolgicas y, especficamente, el EEG,
aunque a veces el resultado puede ser engaosamente patolgico y complicar la
resolucin diagnstica e incluso condicionar el error del mismo. nicamente hallare-
mos utilidad diagnstica con la MVEEG, que nos permite recoger de forma simult-
nea las manifestaciones clnicas y del EEG y certificar que el TPNE no se acompaa de
manifestaciones paroxsticas; en consecuencia, no existe una traduccin epilptica
del mismo. Es, por tanto, la exploracin prnceps ante cualquier proceso con dudoso
significado epilptico, siendo incluso aconsejable, en algunas ocasiones, aplicar m-
todos de provocacin para obtener una mayor utilidad diagnstica24,25. NE II.
En cualquier caso, poder visionar las manifestaciones clnicas tiene gran importancia
para poder orientar el diagnstico, de ah la utilidad de las videograbaciones caseras
de los sntomas que pueden proporcionar los familiares25. NE IV.
- 35 -
Se considera que son muchas las causas que justifican el elevado porcentaje de error
con el diagnstico de epilepsia en estos episodios paroxsticos, destacando entre los
ms frecuentes19: 1. Anamnesis inadecuada. 2. Sobrevaloracin de la existencia de re-
lajacin esfinteriana y/o movimientos tnico-clnicos durante el TPNE. 3. Antecedentes
familiares de epilepsia. 4. Antecedentes personales de crisis febriles. 5. Registro EEG con
anomalas mal interpretadas. 6. Desconocimiento de muchos de los TPNE existentes.
Los cuatro eventos que con mayor frecuencia condicionan la necesidad de establecer
el diagnstico diferencial son el sncope, el accidente isqumico transitorio (AIT), la
amnesia global transitoria (AGT) y el vrtigo, que, al ser analizados frente a las crisis
epilpticas, muestran unas diferencias muy orientativas26 (tabla X). Asimismo, es de
gran inters diferenciar los episodios paroxsticos de aparicin en el sueo NREM de
la epilepsia nocturna del lbulo frontal26, existiendo igualmente diferencias entre las
parasomnias y los diferentes movimientos que pueden acaecer durante el sueo y
deben ser distinguidos de las crisis epilpticas27. Si nos centramos en la edad infantil,
desde el periodo neonatal hasta la adolescencia, hallamos diferentes manifestaciones
clnicas que se repiten con diferente frecuencia y que, en definitiva, constituyen los ya
mencionados TPNE, teniendo una expresin clnica diferente en las distintas etapas
madurativas27, lo que permite que sean considerados como episodios edad depen-
dientes, que es preciso conocer para orientar ms acertadamente el diagnstico.
La evidencia cientfica asociada a la semiologa y los procedimientos diagnsticos en

epilepsia, que pueden facilitar el diagnstico de esta, se recoge en distintos temas
de este captulo 1.
- 36 -
Tabla X. Diagnstico diferencial de los sncopes, accidente isqumico

transitorio, amnesia global transitoria y vrtigo con las crisis epilpticas
Crisis Sncope Accidente Amnesia Vrtigo

epilptica isqumico global
transitorio transitoria
Aura Ocasional Sensacin de No No No
desvanecimiento.
Visin borrosa.
Signos autonmicos
Duracin 1-2 min Segundos a Minutos a horas Horas Minutos a
minutos das
Efecto No S, en el sncope Raramente No Variable (S,
postural vasovagal (solo si existe en el vrtigo
mecanismo posicional
hemodinmico) paroxstico)
Sntomas Variable Prdida de Dficit Confusin o Nuseas.
(desconexin tono. Sacudidas neurolgico amnesia Ataxia.
ambiental, mioclnicas focal con Acfenos
automatismos, (sncope un territorio
rigidez, convulsivo) vascular
sacudidas
clnicas)
Prdida Variable Variable No No No
urinaria
Latido Variable (ms Irregular o Variable (puede Normal Variable
cardiaco frecuente y desciende, incluso haber arritmia)
menos ) asistolia
Sntomas Somnolencia. Alerta. Alerta Alerta Alerta
posteriores Cefalea. No confusin
Confusin
EEG ictal Patrn Lentificacin Lentificacin Lentificacin Normal
epileptiforme difusa focal sutil
GRADOS DE
RECOMENDACIONES HISTORIA CLNICA Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN EPILEPSIA RECOMENDACIN
Los pacientes con eventos paroxsticos y sospecha de epilepsia deben ser

evaluados por profesionales expertos en el diagnstico de esta patologa, B
preferentemente por neurlogos y/o neuropediatras.
La anamnesis de una probable crisis epilptica debe incluir la recogida de

datos motores, autonmicos o del lenguaje consignado en la tabla V por C
su valor localizador.
- 37 -
La exploracin neurolgica fuera del periodo periictal debe dirigirse a la

bsqueda de signos indicativos de alteracin neurolgica que confirmen GE-SEN
o descarten el diagnstico de una epilepsia sintomtica.
En el caso de la epilepsia del lbulo temporal, la anamnesis debe

consignar la existencia o no de actividad automtica crtica por su valor C
pronstico (predictor de refractariedad).
Los pacientes con eventos paroxsticos no clasificables semiolgicamente

B
deben estudiarse con MVEEG.
En el caso de sospecha de TPNE, la anamnesis debe recoger los datos

consignados en la tabla X, que orientan de forma fidedigna a conocer el GE-SEN
posible origen psicgeno.
Se debe utilizar un sistema de clasificacin de los TPNE como el expuesto

GE-SEN
en las tablas VIII y IX.
- 38 -
1.3. MTODOS DIAGNSTICOS
EN EPILEPSIA
Juan M. Mercad Cerd
INTRODUCCIN
Los mtodos diagnsticos son las pruebas complementarias que pueden contribuir
a facilitar el DD en epilepsia, identificar las posibles causas etiolgicas, los EA de los
FAE o alguna morbilidad asociada.
Las fundamentales son las siguientes y su extensin depende de cada caso particular:
wA
naltica general en sangre, orina y lquido cefalorraqudeo (LCR).
wE
lectrocardiograma (ECG).
wT
est genticos.
wE
studios EEG/Vdeo EEG.
wN
euroimagen craneal.
wT
est neuropsicolgicos.
En los captulos 1.4 y 1.5 se detallan los estudios de EEG y neuroimagen.
ANALTICA
Determinaciones analticas generales
El estudio del laboratorio bsico tanto en nios como en adultos debera incluir:
hemograma; iones: sodio, potasio, calcio, magnesio; glucemia; funcin renal: urea,
creatinina y perfil heptico. Las guas de prctica clnica (GPC) aconsejan realizarlo
antes del inicio del tratamiento con FAE, si est indicado, y entre el primer y el sexto
mes despus de su inicio para valorar los EA de los FAE y no considerando necesaria
su prctica de forma rutinaria, salvo justificacin clnica16,28. NE IV. En la tabla XI se
detallan los posibles EA de los FAE detectables analticamente.
En el estudio del paciente con epilepsia es fundamental descartar alteraciones me-

tablicas; son frecuentes en neonatos y ancianos.
- 39 -
Tabla XI. Efectos adversos de los frmacos antiepilpticos detectables

analticamente y que aconsejan su cambio o retirada
Cifras alarma FAE ms implicados
Leucopenia < 2.000 mm CBZ

Neutropenia < 1.000 mm CBZ
Trombopenia < 100.000 mm VPA
Hiponatremia sintomtica CBZ, OXC, ESL
Hepatitis txica. Triple valor normal ez. hepticos FAE inductores enzimticos
Hipometabolismo seo (Vit. D; Ca; FA) FAE inductores enzimticos
Las crisis sintomticas agudas ocurren en relacin temporal con un insulto agudo del
SNC, de origen metablico, txico, estructural, infeccioso o debido a una inflamacin.
Pueden presentarse de forma aislada, como crisis recurrentes o como EE (captulo 2.4).
En la tabla XII vemos las recomendaciones de los valores de laboratorio necesarios

para que estas crisis puedan ser definidas como de origen metablico29. NE IV.
Tabla XII. Recomendaciones de valores de laboratorio para la definicin de

crisis sintomticas agudas de origen metablico
Parmetro bioqumico Valor
Glucosa srica < 36 mg/dl (2,0 mM) o

> 450 mg/dl / 25 mM asociado a cetoacidosis
Na srico < 115 mg/dl (< 5 mM)
Ca srico < 5,0 mg/dl (< 1,2 mM)
Mg srico < 0,8 mg/dl (< 0,3 mM)
Nitrgeno ureico (BUN) > 100 mg/dl (> 35,7 mM)
Creatinina > 10,0 mg/dl (> 884 microM)
Desequilibrio inico agudo
La frecuencia de CE en el desequilibrio inico agudo es mayor en el caso de la hipo/

hipernatremia; hipo/hipercalcemia e hipomagnesemia30 (tabla XIII).
- 40 -
1.3. MTODOS DIAGNSTICOS EN EPILEPSIA
Tabla XIII. Frecuencia de crisis en el desequilibrio agudo inico
Alteracin electroltica Frecuencia en la Frecuencia de crisis

prctica clnica en el desequilibrio agudo
Hiponatremia +++ ++
Hipernatremia ++ ++/+
Hipocalcemia + ++/+
Hipercalcemia ++ +
Hipomagnesemia ++ ++/+
Hipokalemia +++ -
Hiperkalemia ++ -
wH
iponatremia (Na plasmtico < 135 mEq/L): es la alteracin hidroelectroltica
ms frecuente en la prctica clnica (6 % de los pacientes hospitalizados; el 25 %
tiene una hiponatremia severa [Na < 120]), los nios, ancianos y mujeres jve-
nes son los ms susceptibles.
Las CE aparecen cuando [Na] disminuye rpidamente a 115 mEq/L, habi-
tualmente son TC generalizadas. Hay un incremento gradual del riesgo de
CE al disminuir [Na].
Es un signo de gravedad (50 % de mortalidad).
Las CE son refractarias a los FAE hasta que se corrige el trastorno metablico
subyacente.
La presencia de CE en un paciente con hiponatremia requiere una rpida
correccin de [Na] hasta 120-125 mEq/L.
wH
ipernatremia ([Na] > 145 mEq/L): mientras la hiponatremia puede causar CE,
la hipernatremia suele ser resultado de una CGTC.
wH
ipocalcemia ([Ca] en plasma < 5,0 mg/dl): las CE aparecen en el 25 % de los
casos y pueden presentarse como: CGTC, crisis parciales (CP) motoras (20 %),
ausencias atpicas o EE no convulsivos. En la hipercalcemia ([Ca] en plasma
> 14,0 mg/dl), son ms frecuentes las alteraciones del estado mental que las CE.
wH
ipomagnesemia ([Mg] en plasma < 1,6 mEq/L): las CE suelen aparecer en
neonatos y en adultos con cifras < 0,8 mEq/L.
Glucemia
El cerebro es muy vulnerable a la falta de glucosa debido a su baja concentracin (el

25 % de la plasmtica) y a su elevado metabolismo. La hiperglucemia es mejor tole-
rada que la hipoglucemia, aunque tambin produce sntomas neurolgicos debido a
sus efectos osmticos. El 7-20 % de los pacientes diabticos puede tener CE. Los FAE,
en esos casos, suelen ser ineficaces.
- 41 -
wH
iperglicemia no cetsica (coma hiperosmolar) ([glucosa] > 290 mg/dl; os-
molaridad plasmtica > 288 mM/L): el 20-30 % tiene CE (puede ser el primer
sntoma) y suele ocurrir en mayores de 50 aos. Las ms frecuentes son las CP
motoras, es habitual que comiencen como una epilepsia parcial continua. Las
CE cesan tras corregir la hiperglucemia y la osmolaridad31.
wH
iperglicemia cetsica ([glucosa] > de 450 mg/dl + cetoacidosis): baja inci-
dencia de CE. La hiperglucemia puede activar un rea epileptgena en un rea
lesional silente o puede provocar una lesin isqumica aguda que ocasione CE.
wH
ipoglucemia ([glucosa] < de 36 mg/dl): ocasiona CP o CGTC en el 7 % (nocturnas
o a primera hora de la maana). El hipocampo y el lbulo temporal son muy sensi-
bles a la hipoglucemia. Hay que realizar el DD con las manifestaciones autonmicas
de la hipoglucemia. En la hipoglucemia autoinmune hay que pedir a.c. antiinsulina.
Encefalopata urmica (uremia, creatinina)
Hay CE en el 30 % y suelen ser CGTC (tambin CP motoras). No hay correlacin con

la gravedad de la encefalopata.
Fallo heptico (transaminasas, bilirrubina, coagulacin, amonio)
Puede haber CE en el 2-33 % de los pacientes con encefalopata heptica (estadios III
y IV). Las CE ocurren cuando (amonio) > 124 mM/L (25 %).
Determinaciones analticas especficas
Que permitan diagnosticar alteraciones endocrinas
Son: T3, T4, TSH
wT
irotoxicosis: < 1 %. Las CE pueden ser CP y CGTC. La correccin de la tirotoxi-
cosis previene las crisis y normaliza el EEG.
wH
ipotiroidismo: son infrecuentes. El 20 % de los pacientes en coma mixedemato-
so pueden tener CGTC o CPC o EE no convulsivo. Responden a la terapia sustitutiva.
wT
iroiditis de Hashimoto (a.c. antitiroideos: antiTPO, antitiroglobulina; LCR: pro-
tenas, bandas oligoclonales): las CE pueden ser CGTC y CP, son independientes
del grado de disfuncin tiroidea.
Que permitan diagnosticar enfermedades autoinmunes
Debemos sospecharlo en aquellos pacientes con:
wE
pilepsia temporal o extratemporal sin etiologa clara, de inicio en la edad
adulta.
- 42 -
wP
atologa autoinmune asociada (celiaqua, lupus, sndrome antifosfolipdico 1.;
sndrome de Sjgren, hipotiroidismo primario).
wE
pilepsia temporal con dficit de memoria superior a la esperada por la locali-
zacin de la epilepsia.
wP
atologa psiquitrica concomitante desde el inicio de la epilepsia.
Se debe determinar:
wE
studio inmunolgico bsico/suero: ANA clase IgG, + 1/160 (IEF), ENA (an-
tiRo, antiLa, antiRNP, antiSM); antihistona; antiDNA + cualquier valor; anticar-
diolipina; perfil de celiaqua; antitiroideos (antiTG, antiTPO); antiGAD; a.c. onco-
neuronales (Hu, Ri, CV2, MA2, amfifisina).
wE
studio inmunolgico bsico/LCR: bioqumica; BOC; IgG; albmina; anti-
GAD32; antiAMPA; antiGABA; antiNMDA; antiVGKC; a.c. onconeuronales (Hu, Ri,
CV2, MA2, amfifisina).
En las tablas XIV y XV vemos los principales sndromes paraneoplsicos que se deben
tener en cuenta en caso de sospecha de una encefalitis lmbica33.
Que permitan diagnosticar otras enfermedades
w
cido lctico: sospecha de enfermedades mitocondriales.
wV
itamina B6: sospecha de dficit vitamnico B6.
wS
erologas vricas y bacterianas: sospecha de enfermedades infecciosas.
wC
obre en orina y srico, y ceruloplasmina: en el 6 % de los pacientes con en-
fermedad de Wilson puede haber CE, generalmente, al inicio del tratamiento
quelante. Responden bien a los FAE.
wP
orfobilingeno (PBG) y cido aminolevulnico (ALA) en orina: Hay CE en el 3,7 %
de la porfiria aguda intermitente; algunos FAE pueden inducir CE (PB, PHT, CBZ,
VPA, BZD y LTG).
Papel de la prolactina
No existe evidencia de que los niveles de prolactina srica permitan diferenciar entre
CE y trastornos paroxsticos no epilpticos (TPNE)28. NE III.
Determinaciones en orina
Debe contemplarse el estudio bioqumico y la presencia de txicos, si hay sospecha.
Niveles de frmacos antiepilpticos
Su empleo se detalla en el captulo 2.2.
- 43 -
Tabla XIV. Sndromes neurolgicos paraneoplsicos.

Anticuerpos onconeuronales bien caracterizados
A.c. Tumor SNP A.c. + en pacientes Frecuencia en

predominante sin cncer (%) cncer sin SNP (%)
Hu SCLC Encefalomielitis 2 16
DCP
Encefalitis lmbica
Epilepsia parcial continua
Encefalitis de tronco
CV2 SCLC, timoma Encefalomielitis 4 9
Corea
DCP
Encefalitis lmbica
Amfifisina Mama, SCLC Stiff-person 5 1
Mielopata y mioclonus
Encefalomielitis
Ri Mama, SCLC Encefalitis de tronco 3 4
Opsoclonus-mioclonus
Yo Ovario, mama DCP 2 1
Ma2 Testicular Encefalitis lmbica 4 0
Encefalitis de tronco
A.c.: anticuerpos onconeuronales; SNP: sndromes neurolgicos paraneoplsicos;

SCLC: cncer de pulmn de clulas pequeas; DCP: degeneracin cerebelosa progresiva.
ELECTROCARDIOGRAMA
Un ECG de 12 canales debe realizarse en nios y en adultos, tanto en la sospecha de

epilepsia como en caso de diagnstico dudoso28. NE IV.
TEST NEUROPSICOLGICOS28
Los dficits neuropsicolgicos se asocian con frecuencia a la epilepsia y/o a su tra-

tamiento. La concienciacin de estos problemas facilita la educacin, la integracin
social y el empleo en los pacientes con epilepsia28. NE IV.
Los test deben realizarse en cualquier edad para evaluar alteraciones cognitivas en
particular en las reas del lenguaje y de la memoria.
Los test neuropsicolgicos estn indicados28: NE IV
- 44 -
Tabla XV. Sndromes neurolgicos paraneoplsicos.

Anticuerpos onconeuronales bien caracterizados
A.c. Tumor (%) SNP Pleocitosis Comentarios

en LCR (%)
/sntesis
intratecal
VGKC SCLC, EL 41/no Hombres; trastorno de

Timoma (31) S. Morvan conducta del sueo REM;
CJ like syndrome hiponatremia
CE distnicas faciobraquiales
(50/d; previo a CE
temporales o EL)
NMDA r Teratoma Encefalitis con 91/s Mujeres.
ovrico patologa psiquitrica al RM normal en el 45 %
(9-56) inicio seguido de crisis,
catatonia, distona,
afasia e hipoventilacin
AMPA r SCLC, mama, EL 90/s Mujeres/agudizacin
timoma (70) Psicosis atpica frecuente (60 %)
GABAB r SCLC (47) EL 80/s Crisis (86 %)
Glicina r Pulmn Encefalomielitis ? Solo un paciente
progresiva
SCLC: cncer de pulmn de clulas pequeas; EL: encefalitis lmbica.
wE
n nios o adultos con dificultades educacionales o laborales.
wC
uando la resonancia magntica (RM) identifica anomalas en regiones cere-
brales importantes desde el punto de vista cognitivo.
wC
uando un nio o un adulto aqueja problemas de memoria u otros dficits o
declives cognitivos.
TEST GENTICOS16
En los ltimos aos se han detectado las alteraciones genticas de un gran grupo de
epilepsias genticas, tanto parciales como generalizadas.
A da de hoy, los estudios genticos que con mayor frecuencia pueden darse en la
prctica clnica habitual solicitada por un neurlogo o neuropediatra estn resumi-
dos en la tabla XVI.
- 45 -
Tabla XVI. Estudios genticos disponibles en la prctica clnica habitual
Enfermedad Sustrato gentico
Enfermedad de Vivo Mutacin GLUT1/SLC2A1.

Epilepsia ausencia precoz
Enfermedad de Lafora Mutaciones puntuales en el gen de la Laforina (locus 6q24) o
NHLRC1 (locus 6p22.3).
Enfermedad de Mutaciones puntuales en el gen de la Cistatina-B
Unverricht-Lundborg (locus 21q22.3).
Epilepsia frontal nocturna Mutaciones puntuales en los genes CHRNA4
autosmica dominante (locus 20q13.2-q13.3), CHRNB2 (locus 1q21) y CHRNA2
(locus 8p21).
Esclerosis tuberosa Mutaciones puntuales en los genes TSC-1 (locus 9p34), TSC-2
(locus 16p13) o translocaciones t (3;12) (p26.3;q23.3) o t
(11q23.3;22q11.1).
MERFF Mutaciones en genes mitocondriales.
Neurofibromatosis tipo I Microdeleccin o microduplicacin en el gen de la
neurofibromina (locus 17q11.2).
Sndrome de Angelmann Delecciones que afectan al cromosoma 15q11.2-q13 o mutaciones
puntuales en el gen de la ubiquitina-protena ligasa E3A.
Sndrome del cromosoma Aberracin cromosmica del cromosoma 20 con morfologa
20 en anillo anillada y deleccin de ambas porciones telomricas.
Sndrome del cromosoma Expansin inestable de trinucletidos CGG en el gen FMR1
X frgil (locus Xq27.3).
RECOMENDACIONES-PRUEBAS DIAGNSTICAS: LABORATORIO, ELECTROCARDIOGRAMA, GRADOS DE

NEUROPSICOLGICAS Y GENTICAS RECOMENDACIN
Las pruebas diagnsticas (analtica bsica y ECG) deben realizarse

GE-SEN
inicialmente en todos los pacientes con sospecha de epilepsia.
La extensin o complejidad de las pruebas diagnsticas, descritas en este

GE-SEN
captulo, deben individualizarse para cada paciente.
No est indicada la repeticin de estudios analticos de rutina durante el

GE-SEN
seguimiento de los pacientes con epilepsia, salvo indicacin clnica.
El test de prolactina no es til para diferenciar la CE de los TPNE. C
- 46 -
1.4. MTODOS DIAGNSTICOS EN
EPILEPSIA: NEUROFISIOLOGA
Trinidad Blanco Hernndez
Francisco Javier Lpez-Trigo Pich
M. Jos Aguilar-Amat Prior
Vicente Ivez Mora
INTRODUCCIN. CONCEPTO DE ELECTROENCEFALOGRAMA
El electroencefalograma (EEG) es el mtodo diagnstico que permite la evaluacin de

los potenciales elctricos generados por la actividad cerebral. Se registran mediante
electrodos situados bien sobre la superficie del cuero cabelludo (electrodos no invasi-
vos) o a nivel cerebral profundo (invasivos), tanto en procesos agudos como crnicos,
siendo una prueba repetible, accesible y econmica. Es el mtodo diagnstico ms til
para el estudio de la epilepsia y el ms especfico para estudiar el crtex epileptognico.
El uso apropiado del EEG en el diagnstico de las epilepsias tiene las siguientes
finalidades:
wA
poyar el diagnstico de epilepsia en pacientes con clnica sugestiva.
wA
yudar a precisar el tipo de crisis y el sndrome epilptico especfico.
wA
yudar a identificar posibles precipitantes de las crisis epilpticas.
No debe usarse para excluir el diagnstico de epilepsia cuando la presentacin cl-

nica apoya el diagnstico de paroxismo no epilptico, ni su resultado negativo o
normal debe excluir el diagnostico de epilepsia28. NE III.
La Federacin Internacional de Sociedades de Electroencefalografa y Neurofisiologa

Clnica (1958) desarroll el denominado Sistema Internacional 10-20, que permite
una unificacin en la terminologa y la localizacin de dichos electrodos34,35 (tabla XVII).
Las tcnicas de activacin frecuentes en la prctica clnica habitual (HV, ELI, privacin
de sueo y sueo) aumentan la excitabilidad cortical16,36. NE I.
En casos de la EGI, las tcnicas de activacin especficas (HV y ELI) son superiores
a la reiteracin de EEG basales para la deteccin de descargas epileptiformes inte-
rictales (DEI)16 (NE III) y tienen la capacidad de aumentar de forma significativa el
registro de DEI en estas epilepsias36. NE III (tabla XVIII).
- 47 -
Tabla XVII. Recomendaciones tcnicas del electroencefalograma en epilepsia
Recomendaciones tcnicas para un EEG basal
Registros de 16 canales (mnimo 8 canales).

Mnimo: 21 electrodos (sistema 10-20).
Montajes: referenciales y bipolares.
Disposicin: longitudinal y transversal.
Impedancias: inferior a 5 kohms.
Filtros: 50-100 V.
Sensibilidad: Baja frecuencia no > 1 Hz y de alta frecuencia no < 70Hz.
Velocidad: 15-30 mm/s.
Duracin: 30 min (mnima 20 min).
Reactividad: ojos abiertos/cerrados (OA/OC).
Las tcnicas de sugestin se utilizan en casos de sospecha de trastornos paroxs-

ticos no epilpticos o crisis psicgenas, pero pueden conllevar falsos positivos en
algunos casos37. NE III.
MODALIDADES DE REGISTRO ELECTROENCEFALOGRFICO

E INDICACIONES40-42
Los estudios EEG debe tener como finalidad el diagnstico de la epilepsia o los sn-
dromes epilpticos y su complejidad se basa en alcanzar este objetivo (tabla XIX).
PATRONES ELECTROENCEFALOGRFICOS EPILEPTIFORMES INTERICTALES
El gold standard para el diagnstico de la epilepsia es el registro de una crisis clni-

ca con correlato EEG; sin embargo, la presencia de DEI, en un adecuado contexto
clnico, es un marcador electrofisiolgico de epilepsia, as como la deteccin de DEI
en EEG basales sugiere mayor riesgo de recurrencia de una crisis epilptica16. NE II.
Rara vez, el EEG de un individuo normal muestra DEI, y en ese caso la posibilidad de
desarrollar una epilepsia es de entre un 2 % y un 3 %.
Las DEI ms comunes son las puntas, ondas agudas y los complejos punta-onda,
pudiendo ser focales o generalizados (fig. 1).
Determinadas DEI se asocian a crisis y sndromes epilpticos concretos (tabla XX).
Los registros realizados en el transcurso de las primeras 24 horas despus de una

crisis aumentan la probabilidad de detectar DEI16. NE III.
- 48 -
1.4. MTODOS DIAGNSTICOS EN EPILEPSIA: NEUROFISIOLOGA
Tabla XVIII. Maniobras de activacin recomendadas
Recomendaciones tcnicas Utilidad diagnstica
HV Duracin estndar: 3 min + 2 min E. con ausencias: 80 % PO 3Hz

post-HV (5 min en sospecha de EGI). Tiene ms valor HV durante 5 min
Frecuencia: entre 18-24 rpm. que registro continuo de 6 horas.
Mantener OC. NE III36.
Realizar a mitad o final registro. E. generalizadas sintomticas (SLG):
Continuar registro al menos 1 min 40 % POLenta 2-2,5 Hz.
despus de acabar HV. E. mioclnicas: brotes de punta y
Contraindicaciones: polipunta. No es el mejor mtodo de
Hemorragia intracraneal reciente. activacin (ELI).
Enfermedad cardiopulmonar. E. focal: 6-9 % DEI y 4 % CE.
Anemia depranoctica. Hipoglucemia.-PO 3 Hz.
HTA no controlada.
ELI Realizar con luz ambiental mnima Respuesta fotomiognica o
para ver al paciente. fotomioclnica:
Distancia del flash a 30 cm del 0,3 % sanos y 3 % epilpticos.
paciente. Respuesta fotoparoxstica (RFP):
Secuencia de frecuencias de 30 % de pacientes con
estimulacin (+): 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, fotosensibilidad.
14, 16, 18, 20, 60, 50, 40, 30 y 25 Hz. 30 % E. mioclnica juvenil.
Duracin: trenes de 10 s, con una 18 % E. ausencias de la infancia.
frecuencia con intervalos mnimos 15 % E. generalizadas idiopticas.
de 7 s. 3 % E. parciales.
1. (+) con OA; tras 5 s OC. Respuesta a baja frecuencia (1-5 Hz)
Duracin aprox.: 6 min. Enfermedades neurodegenerativas
(epilepsias mioclnicas progresivas).
Privacin de La combinacin de registro de
sueo sueo tras privacin parcial de sueo
aumenta la rentabilidad diagnstica
entre un 30 % y un 70 %.
Tareas Etiopatogenia: hiperexcitabilidad difusa Pueden precipitar actividad PO
cognitivas38,39 cortical y subcortical ( gentico). generalizada; til: DD entre EF y EGI.
Clculo matemtico.
Epilepsias reflejas.
Puzles (praxias): 30 min.
Lectura/escritura: 30 min en voz alta y
de redaccin ledo.
HV: hiperventilacin; ELI: estimulacin lumnica intermitente; DEI: descargas epilpticas interictales;
PO: punta-onda; DD: diagnstico diferencial.
- 49 -
Tabla XIX. Modalidades de registro electroencefalogrfico e indicaciones
Modalidades de registro Indicaciones Valor diagnstico

EEG
EEG DE RUTINA O DE CORTA

DURACIN
Registro de 20-30 min, en Confirmar diagnstico Posibilidad de detectar
vigilia asociada a maniobras de de epilepsia valorando actividad intercrtica en el 50 %
activacin. los eventos paroxsticos de pacientes con epilepsia.
intercrticos y/o crticos. Riesgo de recurrencia a los
Fotoestimulacin: Valoracin
Determinar el tipo de 2 aos: del 27 % si EEG
de respuesta fotoparoxstica.
epilepsia y de sndrome normal; del 37 % si existen
Condiciones ms provocativas:
epilptico en funcin de la anomalas no epileptiformes;
Estimulacin binocular >
clnica, DEI y crtica. y del 58 % si existe actividad
monocular.
Valoracin pronstica de epileptiforme intercrtica.
Frecuencias ms
recurrencia de crisis. EEG seriados: sensibilidad
estimuladoras: 15-25 Hz.
Utilidad en el manejo diagnstica entre el 69 y el
(+) en el momento de cerrar teraputico y retirada de la 77 %.
los ojos > OC > OA. medicacin. Tras un tercer EEG normal,
Diagnstico y valoracin de es poco probable que los
la respuesta al tratamiento EEG-rutina adicionales sean
en EE. de utilidad.
EEG DE DURACIN
INTERMEDIA:
EEG sueo y vigilia
EEG con polisomnografa (EEG Valoracin de pacientes con La combinacin de registro
+ movimientos oculares + ECG sospecha de epilepsia con EEG en vigilia y sueo mejora
+ EMG + respiracin torcica). EEG de rutina seriados dentro la rentabilidad diagnstica
de la normalidad. hasta un 80 %.
Siesta (vigilia + 2-3 horas de
Valoracin diagnstica y Lo ideal es registro de sueo
sueo, con o sin privacin
control evolutivo en paciente espontneo.
previa de sueo).
con epilepsia durante la La complementacin de
Nocturno (duracin media de
infancia. registros EEG basales con
8 horas).
Manejo teraputico y retirada EEG de sueo aumenta
de medicacin. de forma significativa la
Epilepsias con patrn EEG sensibilidad del EEG para la
tpico en sueo: EPOCS, deteccin de DEI40. NE IV.
EPBI-R, SLK, S. West. ENADLF.
EEG DE DURACIN
PROLONGADA
EEG continuo durante varios 1. Estudio de pacientes con Permite entre 20-25 %
das epilepsia farmacorresistente y pacientes con sospecha de
confirmacin del diagnstico epilepsia farmacorresistente
1. Registros ambulatorios: de epilepsia frente a otros cuyas crisis no son de origen
Registro domiciliario trastornos paroxsticos de epilptico.
permitiendo las tareas origen no epilptico. Mejora del control de las
habituales del paciente. crisis en el 60-70% de casos
tras el diagnstico correcto.
- 50 -

EEG
Inconvenientes de mayores 2. Cuantificacin de la crisis Mtodo diagnstico til en

artefactos, menor proporcin y valoracin de la severidad la determinacin de la zona
de registro interpretable, nula clnica. epileptgena y de inicio
valoracin clnica en caso de 3. Tipificacin clnica y EEG de las crisis en pacientes
crisis. de las crisis en pacientes con candidatos para ciruga de la
respuesta parcial o nula al epilepsia16,28. NE I.
2. MVEEG prolongado (gold
tratamiento. til como instrumento
standard)
4. Evaluacin prequirrgica diagnstico en pacientes
Ventajas: registro supervisado
para ciruga de la epilepsia. con trastornos paroxsticos
por tcnicos, posibilidad de
intermitentes difciles de
modificacin del tratamiento
registrar y en casos con
habitual, exploracin clnica
alta sospecha clnica de
durante las crisis.
epileptogenicidad en
la que no se evidencia
actividad crtica o intercrtica
con los registros EEG
convencionales16,28. NE II.
OTROS POSIBLES ESTUDIOS
EEG PARA LA CIRUGA DE LA
EPILEPSIA
1. Registros con electrodos En pacientes candidatos para Permiten distinguir epilepsia
invasivos (tiras, mantas ciruga de la epilepsia si existe: del lbulo temporal de origen
subdurales) y/o semiinvasivos Hiptesis clara sobre una unilateral o bilateral en el
(electrodos epidurales, posible zona epileptognica y 77 % de los casos.
foramen oval): si dicha hiptesis puede ser La presencia de DEI en el
1.1. Electrodos profundos probada con la utilizacin de lbulo contralateral reduce la
Especialmente ELT: dichos electrodos. posibilidad de quedar exento
Trayectoria desde cara lateral Una zona epileptognica de crisis tras la ciruga.
a estructuras mesiales: para potencialmente resecable. Posibilitan diferenciar
distinguir origen mesial o Riesgo bajo de un origen temporal o
temporal lateral de las crisis. complicaciones frente a los extratemporal de las crisis
Trayectoria desde la regin beneficios esperables con (especialmente entre
occipital hasta estructuras su uso. temporal mesial y frontal
mesiales: para distinguir ipsilateral).
patrones de extensin Valoracin de pacientes con
parieto-occipitales. zonas epileptgenas en
1.2. Manta o tiras subdurales ambos hemisferios, aunque
de electrodos en estos casos el beneficio
reas frontales mesiales, con la ciruga es menor.
frontobasales y parietales.
reas temporales basales,
mesiales y laterales.
1.3. Electrodos del foramen oval
Estudio de la circunvolucin
parahipocampal y epilepsia
extratemporal para valorar
extensin al lbulo temporal.
- 51 -

EEG
2. Electrocorticografa Determinar el grado de La utilidad de reseccin de

reseccin sobre todo en reas con DEI no est bien
epilepsia del lbulo temporal. estudiada, ya que dicha zona
Mapeo de reas elocuentes suele ser tpicamente mucho
prximas a la zona de ms extensa que la zona de
reseccin. inicio de las crisis.
ECG: electrocardiograma; EMG: electromiograma; ELT: epilepsia del lbulo temporal; EPOCS: epilepsia
con punta-onda continua durante el sueo; ENADLF: epilepsia nocturna autosmica dominante del lbulo
frontal; EPBI-R: epilepsia parcial benigna de la infancia -rolndica-; SLK: sndrome de Landau-Kleffner.
Figura 1. Distintos
tipos de grafoelementos
epileptiformes en EEG.
El consumo de FAE disminuye la probabilidad de detectar DEI16. NE IV.
Cuando el EEG de rutina no muestra DEI, la privacin de sueo aumenta de manera

significativa la oportunidad de recoger DEI, especialmente en la EGI37. NE III.
Las DEI en el adulto son ms frecuentes en las epilepsias temporales que en las
epilepsias extratemporales43. NE IV.
- 52 -
Tabla XX. Anomalas electroencefalogrficas asociadas a sndromes epilpticos
EEG Tipo de crisis clnicas Sndrome epilptico
PO a 3 Hz Ausencias tpicas E. ausencias de la infancia

E. ausencias juvenil
E. con ausencias mioclnicas
E. mioclnico-atnica
E. sintomtica del lbulo frontal con
ausencias
POL a 2Hz Ausencias atpicas Sndrome de Lennox-Gastaut (SLG)
E. mioclnica severa
E. parcial atpica de la infancia (Aicardi)
POR > 3Hz Crisis mioclnica E mioclnica benigna lactancia
Crisis clnicas E. mioclnica severa
E. mioclnico-atnica
E. mioclnica juvenil
E. mioclnica sintomtica
PP y PPO Crisis mioclnicas E. mioclnicas
Crisis tnicas E. con CGTC
SLG (sueo)
Brote supresin Espasmo tnico Encefalopatas mioclnicas neonatales
(Aicardi y Ohtahara)
Sndrome hipxixo-isqumico neonatal
severo
Hipsarritmia Espasmo infantil Sndrome de West
PO: punta-onda; POL: punta-onda lenta; POR: punta-onda rpida; PP: polipunta; PPO: polipunta-onda.
Existen variantes agudas fisiolgicas en el EEG (tabla XXI) que deben diferenciarse de
las DEI para evitar la interpretacin errnea del registro EEG y la conclusin equvoca
de diagnstico de epilepsia.
EL PAPEL DEL ELECTROENCEFALOGRAMA EN LA CLASIFICACIN DEL

TIPO DE EPILEPSIA Y SNDROMES EPILPTICOS28,44
Principalmente, la realizacin del EEG tiene las siguientes indicaciones:
w Tipificacin
de los eventos paroxsticos y su relacin con las crisis epilpticas.
wC lasificacin del tipo de epilepsia y sndromes epilpticos.
wE l EEG intercrtico ayuda a la diferenciacin entre epilepsias parciales (DEI fo-
cales) y generalizadas (DEI bilaterales); sin embargo, ambos trastornos pueden
- 53 -
Tabla XXI. Descargas epilpticas interictales variantes de la normalidad
Actividad rtmica Puntas Puntas agudas Puntas positivas Puntas y SREDA

theta temporal pequeas 14-6 Hz ondas a 6 Hz
durante
somnolencia
Frecuencia (Hz) 4-7 6-12 Espordicas 14 y 6 5-7 5-6

Localizacin Temporal Temporal Mx. frontal Temporal Generalizadas Generalizadas
posterolateral
Morfologa Rtmicas Monofsicas Amplitud < 50 V Monofsicas Difsicas Inicio y final
Duracin < 50 ms brusco
Nivel de Despertar. Despertar. Vigilia relajada. Despertar. Fase I Despertar.
- 54 -
conciencia Fase I sueo NREM Fase I Fase I-II Fase I-II Fase I. HV
Edad Adultos jvenes Adultos Adultos Adolescentes, adultos Adolescentes, Ancianos
adultos
Duracin 10 s 0,5-2 s Descargas aisladas < 1 s < 1 s 40-80 s
Caractersticas Variante Descargas benignas Pueden ser Puntas y ondas Descargas EEG
y sinnimos psicomotora transitorias durante independientes fantasma. rtmicas
el sueo (BETS) complejos de Mximas a nivel subclnicas del
14 y de 6 Hz occipital o frontal adulto
SREDA: descargas rtmicas subclnicas del adulto.

solaparse, siendo difciles de reconocer tanto desde el punto de vista clnico

como electrogrfico. En este sentido, las DEI focales pueden aparecer como
descargas sncronas bilaterales y las DEI generalizadas pueden tener una expre-
sin parcial (mxima en regiones frontales con cambios en la lateralizacin).
wE
valuacin pronstica.
wV
aloracin del EE.
EL ELECTROENCEFALOGRAMA EN LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO
El rol del EEG en el seguimiento del tratamiento con FAE es incierto.
Existe una clara correlacin entre el control clnico y la desaparicin de las DEI en las
ausencias tpicas42. NE IV. Para otro tipo de epilepsias, esta relacin no es tan evidente.
EL ELECTROENCEFALOGRAMA EN EL ESTADO EPILPTICO (captulo 2.4)
wE
s esencial para el correcto diagnstico y manejo del EE, sobre todo en los EE
no convulsivos, y permite el diagnstico diferencial con pseudoestatus, donde
el EEG ser normal42.
wL
a MVEEG ayuda en el control y el seguimiento del tratamiento y aporta infor-
macin pronstica, ya que la persistencia de crisis electrogrficas y/o activida-
des peridicas se asocia a un mal pronstico42.
wL
a MVEEG en situaciones de estatus epilptico, sobre todo por encima de los 60
minutos de duracin, sirve para comprobar la efectividad del tratamiento y para
identificar crisis epilpticas subclnicas y EE sutiles16. NE III.
ELECTROENCEFALOGRAMA URGENTE42
Se debe realizar en las siguientes situaciones:
w Estados confusionales.
w Sospecha de estado de mal no convulsivo.
w Coma de origen desconocido.
w Crisis postraumticas agudas.
- 55 -
Figura 2.
Algoritmo diagnstico
EEG-epilepsia37.
RECOMENDACIONES - MTODOS DIAGNSTICOS: ELECTROENCEFALOGRAMA, GRADOS DE

MONITORIZACIN VDEO-ENCEFALOGRFICA RECOMENDACIN
Los registros EEG deben ser realizados por personal tcnico entrenado e
GE-SEN
interpretados por personal cualificado.
El EEG solo debe realizarse para el apoyo diagnstico de epilepsia en

C
nios y adultos.
El EEG de rutina debe tener una duracin mnima de 25-35 minutos y

C
tcnicas de activacin bsicas: a) ojos abiertos y cerrados; b) HV; y c) ELI.
No est recomendado por la baja rentabilidad diagnstica realizar ms

C
de tres EEG de rutina en bsqueda de DEI.
Siempre debe realizarse HV ante la sospecha de crisis de ausencias, al

C
ser el mtodo diagnstico neurofisiolgico ms rentable.
- 56 -
Es recomendable la realizacin de EEG postcrticos, dada su mayor

C
rentabilidad diagnstica.
El EEG en privacin de sueo debe incluir un periodo de vigilia y otro de

GE-SEN
sueo espontneo de al menos 40 minutos.
Debe realizarse EEG en privacin de sueo ante la sospecha de EGI en

GE-SEN
la que no se haya podido detectar DEI en dos registros de rutina.
Est indicado realizar EEG de sueo en los siguientes sndromes epilpticos:

s. West, EPBI-R, SLK, ENADLF y epilepsias que cursan con punta-onda GE-SEN
continua durante el sueo, si el EEG estndar no ha sido diagnosticado.
La MVEEG es un mtodo diagnstico altamente recomendable en

pacientes con trastornos paroxsticos intermitentes difciles de registrar,
as como en los casos en los que el diagnstico de epilepsia es dudoso, B
o en los que, existiendo alta sospecha de epileptogenicidad, no se
encuentra evidencia de actividad crtica o intercrtica con el EEG basal.
La MVEEG es el mtodo diagnstico recomendable en los protocolos de

estudio prequirrgico de la epilepsia como mtodo de localizacin del A
rea epileptognica.
El EEG continuo es un mtodo recomendable en el seguimiento de los GE-SEN

EE, sobre todo cuando superan los 60 minutos de duracin.
Las tcnicas bsicas de induccin de actividad epileptognica, incluyendo

la HV, la ELI, la privacin de sueo y el sueo deben formar parte de GE-SEN
toda MVEEG.
Las tcnicas de sugestin durante la MVEEG pueden utilizarse en casos

de sospecha de TPNE o crisis psicgenas, aunque debe tenerse en C
cuenta la posibilidad de falsos positivos.
La MVEEG en sueo es el mtodo diagnstico recomendado en el

caso de sospecha de eventos no epilpticos que simulan CE nocturnas A
(despertares paroxsticos, trastornos del sueo, parasomnias o trastornos
de conducta violenta durante el sueo).
El equipo responsable de la evaluacin prequirrgica debe decidir de

manera multidisplinar la indicacin del registro con electrodos invasivos GE-SEN
en cada caso individual.
- 57 -
1.5. MTODOS DIAGNSTICOS EN
EPILEPSIA: NEUROIMAGEN
Juan lvarez-Linera Prado
Nuria Bargall Alabart
Xavier Setoain Perego
INTRODUCCIN
Los estudios de neuroimagen proporcionan informacin de las posibles anomalas

estructurales y funcionales (metabolismo, alteracin del flujo cerebral) relaciona-
das con el foco epileptognico y tambin de la posible etiologa subyacente de las CE.
La RM se ha incorporado en el concepto usado por la ILAE para definir las etologas de la

epilepsia (etiologa estructural), y una propuesta reciente a la Comisin de Clasificacin de
la ILAE (2010) ha sugerido que la etiologa estructural debe separarse del grupo de etio-
loga metablico y ha de quedar definida como anomalas positivas de neuroimagen su-
gerentes de etiologa especfica y/o con el apoyo del estudio histolgico45 (captulo 1.1).
Debe considerarse la posibilidad de que exista una lesin estructural en la mayora de los
enfermos con epilepsia, excepto cuando los datos de la historia clnica, la exploracin y
el EEG apoyan de forma inequvoca el diagnstico de EGI o focal benigna de la infancia46.
Los estudios epidemiolgicos indican que las lesiones responsables para las CE se
encuentran en el 20-25 % de los estudios de RM de pacientes con sndromes epi-
lpticos no genticos. Ms del 90 % de pacientes con ER que reciben tratamiento
quirrgico presentan anomalas en RM45.
En la literatura mdica no hay estudios de neuroimagen randomizados, por lo que

son bajos los niveles de evidencia. Encontramos estudios comparativos de neuroi-
magen con otras tcnicas que se consideran de referencia, como los estudios de
EEG, combinaciones de varios test o la ciruga Por tanto, las recomendaciones de
este captulo se basarn en NE III y IV.
Aunque la informacin obtenida con la RM estructural es esencial para la evaluacin

de pacientes con ER, en aquellos casos en que no se detecten anomalas estructura-
les, sean dudosos o discordantes con otras pruebas clnicas, los estudios funcionales
pueden contribuir a localizar el foco epileptognico y, por tanto, tambin tienen un
papel importante en la evaluacin prequirrgica de los pacientes con ER.
- 58 -
1.5. MTODOS DIAGNSTICOS EN EPILEPSIA: NEUROIMAGEN
NEUROIMAGEN ESTRUCTURAL
Diferentes estudios muestran que el porcentaje de alteraciones que se encuentran

cuando se realiza una RM cerebral adecuada para el estudio de epilepsia aumenta sig-
nificativamente (del 49 % al 71 %), y adems este porcentaje es an mayor si la inter-
pretacin de la imagen la realiza un experto en epilepsia; se han llegado a encontrar le-
siones hasta en el 85 % de los estudios previamente considerados normales47-49. NE III.
El campo magntico mnimo recomendable del escner de RM debe ser de 1,5T,

aunque los imanes de 3T detectan ms lesiones en pacientes epilpticos (hasta el
40 % en caso de RM de 1,5T negativa), especialmente en el estudio de displasias
corticales focales (DCF), pero hace falta ms experiencia para definir su papel como
alternativa a los imanes de 1,5T50. NE IV.
En la tabla XXII se especifica el protocolo bsico de RM cerebral en el estudio de la

epilepsia47-49.
Tabla XXII. Protocolo bsico de resonancia magntica cerebral en epilepsia
Localizadores
Localizador sagital con secuencia rpida (15-30 s).
Bloque 3D-T1
A
dquisicin 3D-GE en T1, con cortes de 1 mm y vxel isotrpico (puede hacerse con matriz de
256 x 224 en FOV de 250 mm). Plano axial u (opcionalmente) en coronal o sagital (7-8 min).
Cortes axiales EPI-GE o GE
Cortes oblicuos, en la direccin del hipocampo, de todo el cerebro, con 4-5 mm de espesor e
intervalo de 1 mm. Matriz de 256 x 192 en FOV de 240 mm (EPI: 30 s; GE: 3 min).
Cortes coronales T2
Cortes oblicuos perpendiculares al hipocampo, de 3 mm de espesor y 0-0,3 mm de intervalo.

Matriz de 512 x 512 (puede hacerse con matriz de 512 x 256 e interpolacin a 512 x 512)
en FOV de 22-24, abarcando todo el cerebro (6-8 min).
Cortes coronales FLAIR
Cortes en la misma localizacin que los T2, con matriz de 256 x 192 en FOV de 22-24 (5-6 min).
Opcional
Si la clnica no es tpica de epilepsia temporal, conviene aadir cortes axiales con tcnica FLAIR
y datos similares a la adquisicin coronal. Cuando hay datos de epilepsia extratemporal, se
recomienda aadir adems cortes axiales T2.
- 59 -
Indicaciones de estudios de neuroimagen estructural51-57
En las tablas XXIII-XXVIII, se especifican los criterios de estudio de neuroimagen para la

evaluacin de distintas situaciones clnicas y basadas en los criterios apropiados de es-
tudio por neuroimagen de las CE y de la epilepsia del Colegio Americano de Radiolo-
ga51 (ACR), en las recomendaciones de la Comisin para Neuroimagen de la ILAE52,53,
y de los Subcomits de Estndares de Calidad de Neuroimagen en Epilepsia de la
Academia Americana de Neurologa y Sociedad Americana de Epilepsia (AAN-AES)54,55.
Tabla XXIII. Recomendaciones de la ACR en diferentes situaciones clnicas
Situacin RM sin RM con TC sin TC con PET-FDG SPECT RMf

clnica contraste contraste contraste contraste
Crisis 8 8 6 5 7 5 5
refractarias
Crisis 8 7 6 5 2 2 2
de inicio
< 40 aos
Crisis 7 8 3 5 4 4 2
de inicio
> 40 aos
Crisis de 8 8 7 6 3 3 2
inicio con
dficit
neurolgico
Puntuaciones:
1-3: habitualmente inapropiado.
4-6: puede ser apropiado.
7-9: habitualmente apropiado.
Tabla XXIV. Recomendaciones de la ILAE para realizar una resonancia magntica
Diagnstico de crisis focales por la clnica o EEG.

Diagnstico de epilepsia con CE generalizadas (sin diagnstico de EGI) o inclasificables.
Cuando existen alteraciones focales en la exploracin neurolgica o neuropsicolgica.
En epilepsia refractaria.
En epilepsias previamente controladas en las que aparecen crisis incontrolables.
Cuando hay cambios en el patrn de las CE.
- 60 -
Tabla XXV. Cundo realizar una tomografa computerizada cerebral
Primera CE y sospecha de lesin intracraneal que pueda requerir tratamiento urgente.

Enfermos con epilepsia crnica y lesiones detectadas mediante RM en las cuales sea necesario
determinar si existe calcio, sangrado agudo o participacin sea.
En pacientes portadores de marcapasos, dispositivos de estimulacin elctrica cerebral,
aparatos de ventilacin y catteres con material ferromagntico.
Tabla XXVI. Recomendaciones de la AAN para realizar un estudio de imagen

cerebral urgente en pacientes con una primera crisis epilptica (TC/RM)
Crisis de inicio focal. Trauma craneal reciente.

Pacientes mayores de 40 aos. Cefalea persistente.
Dficit focal nuevo. Antecedentes de cncer.
Alteracin prolongada del estado mental. Tratamiento con anticoagulantes.
Fiebre. Sospecha de inmunosupresin.
Tabla XXVII. Recomendaciones de la AAN para realizar un estudio de imagen

cerebral urgente en pacientes con epilepsia conocida (TC/RM)
Se realiza de forma similar a como se indica en la tabla V y adems:

Cambio en la semiologa.
Cambio en la duracin de las CE.
Mayor frecuencia de las CE.
Estado postcrtico prolongado.
Tabla XXVIII. Recomendaciones de la ACR en epilepsia peditrica
La imagen estructural, preferentemente la RM, est indicada siempre que las CE se acompaen
de patologa neurolgica o de otros factores de riesgo.
Las convulsiones febriles (CF) simples no requieren estudio de imagen, salvo que se sospeche
infeccin o trauma.
Las CE en relacin con trauma agudo deben evaluarse inicialmente con TC, aunque las
lesiones tardas se evalan mejor con RM.
En caso de las CE que no responden adecuadamente al tratamiento, debe realizarse una RM

que puede acompaarse de una imagen funcional (SPECT o PET).
- 61 -
Los estudios por neuroimagen no estn recomendados en los pacientes con: EGI
(ausencias tpicas infantiles, epilepsia mioclnica juvenil); en las epilepsias parciales
benignas de la infancia (centrotemporal o rolndica y occipital); convulsiones febri-
les tpicas o constancia de etiologa txico-metablica.
Aunque la RM es, en general, la prueba ms recomendada por las distintas socieda-

des cientficas, la TC puede ser la tcnica de eleccin en el paciente con sintomatolo-
ga aguda cerebral que cursa con CE, y puede precisar tratamiento urgente (traumatis-
mos craneoenceflicos, sangrado agudo, tumores, inmunosuprimidos, cncer conoci-
do, fiebre o cefalea persistente, estado mental alterado)55, o cuando la realizacin
de una RM est contraindicada: pacientes portadores de marcapasos cardiacos, clips
quirrgicos no compatibles, implantes cocleares, primer trimestre de gestacin, etc.
La RM con contraste para magntico i.v. es til en casos de adultos con CE de recien-
te aparicin para valorar patologas neoplsicas, inflamatorias o infecciosas.
NEUROIMAGEN FUNCIONAL
Estudios de resonancia magntica funcional (RMf)
La RMf es de gran utilidad y est indicada en los casos en los que es necesario realizar
ciruga de la epilepsia58. As pues, delante de una reseccin tumoral, la RMf nos ayudar
a reconocer si existen reas primarias involucradas y si hay riesgo de secuelas postqui-
rrgicas. En una revisin de la utilidad de los estudios de neuroimagen funcional en
la planificacin quirrgica, los autores concluyen que, en los pacientes candidatos a
ciruga de la epilepsia, los estudios de RMf fueron determinantes para la viabilidad de la
reseccin quirrgica en un 70 % de los pacientes, ayudaron a la planificacin quirrgica
en un 43 % de los casos y en un 52 % fueron decisivos para seleccionar a los pacientes
que requeran un estudio de mapeo funcional invasivo durante la ciruga59. NE III.
Existen varios estudios que demuestran que los estudios de RMf para la lateraliza-
cin del lenguaje pueden sustituir al test de Wada60.
TOMOGRAFA POR EMISIN DE FOTN SIMPLE (SPECT) Y SISCOM
La SPECT detecta el flujo sanguneo cerebral a travs de agentes especficos y est

indicado para apoyar la localizacin del foco epileptognico, cuando se realiza en
el periodo ictal o postictal y se compara con la SPECT interictal. En la SPECT ictal, la
inyeccin del trazador se lleva a cabo durante la CE y las imgenes gammagrficas
pueden adquirirse hasta dos horas despus, una vez terminada la CE61. La informa-
cin obtenida se incluye dentro de la valoracin prequirrgica (tabla XXIX).
- 62 -
Tabla XXIX. Indicaciones de SPECT ictal y SISCOM
Epilepsia extratemporal neocortical.

Epilepsia parcial no lesional.
Epilepsia temporal bilateral.
Discordancia entre exploraciones (MVEEG, RM).
Epilepsia lesional extensa, multilobar o bilateral: displasias corticales, sndromes neurocutneos.
Reaparicin de CE en pacientes previamente operados que presentan lesiones residuales no
localizadoras.
Previamente a la colocacin de electrodos subdurales, para reducir la extensin del rea a
cubrir y evitar morbilidad.
Un metaanlisis (MA) concluy que la capacidad para localizar la regin epileptog-

nica del SPECT ictal es superior al 90 % en pacientes con CE del lbulo temporal y
su rentabilidad diagnstica desciende en las CE extratemporales62. NE III.
El SISCOM (substraction ictal SPECT co-registered to MRI) consiste en el corregistro

entre la imagen estructural de RM y la imagen de sustraccin entre la SPECT interic-
tal y el ictal (con solo los cambios positivos de perfusin a favor del SPECT ictal). La
adquisicin de la SPECT no vara del protocolo habitual, mientras que la RM debe ser
de alta resolucin con una adquisicin 3D gradiente eco potenciada en T1, con gro-
sor de corte inferior a 2 mm, aporta resolucin anatmica a la imagen de la SPECT y
aumenta la sensibilidad y la especificidad de la SPECT y de la RM63. NE IV.
Tomografa por emisin de positrones (PET)
La PET con deoxiglucosa marcada con flor 18 (18F-FDG) permite nicamente el es-
tudio interictal del paciente, demostrando una hipocaptacin (rea hipometablica)
por una disfuncin cerebral en la regin epileptgena. Su sensibilidad diagnstica
en la epilepsia del lbulo temporal es del 86 % y del 67 % en la extratemporal64.
La PET interictal con 18F-FDG y la SPECT ictal tienen una capacidad diagnstica similar
en la epilepsia del lbulo temporal. Como la PET no requiere de ingreso hospitalario,
MVEEG ni retirada de la medicacin, como ocurre en el SPECT ictal, la PET es la ex-
ploracin de imagen funcional ms aconsejable en la epilepsia del lbulo temporal.
En la epilepsia extratemporal, especialmente en la no lesional, la rentabilidad diag-

nstica de la PET es inferior a la de la SPECT ictal, por lo que la SPECT parece la ex-
ploracin funcional ms aconsejable. Sin embargo, la realizacin de ambas tcnicas
en la epilepsia extratemporal no lesional es recomendable, ya que juntas pueden
apoyar y redefinir el rea de colocacin de electrodos (tabla XXX).
- 63 -
Tabla XXX. Indicaciones de la tomografa por emisin de positrones en epilepsia
Epilepsia no lesional (RM normal).

Epilepsia multifocal en el EEG, donde la PET puede guiar los electrodos intracraneales o
desestimar la intervencin quirrgica.
Candidatos a hemisferectoma por lesiones cerebrales extensas, para asegurar la integridad del
hemisferio contralateral.
Probable utilidad en otros sndromes epilpticos:
- Espasmos infantiles.
- Sturge-Weber.
- Lennox-Gastaut.
- Encefalitis de Rasmussen.
Los estudios de la PET deben realizarse en centros cualificados. Es recomendable

la colaboracin de todos los especialistas de imagen y es sumamente valioso rein-
terpretar los estudios de RM con posterioridad a la realizacin de la PET fusionada
con la RM65.
GRADOS DE
RECOMENDACIONES - ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN RECOMENDACIN
La RM es la prueba de imagen de eleccin en general con protocolo

especfico de epilepsia, aunque la TC es utilizada en situaciones de B
urgencia, como complemento a la RM o cuando no es posible realizar RM.
Los estudios de RMf estn indicados en casos especficos y previos a la

ciruga de la epilepsia, generalmente, para la localizacin del hemisferio C
dominante para el lenguaje.
Los estudios mediante SPECT y PET se deben utilizar en pacientes

con ER, cuando los estudios de neuroimagen estructural no sean C
concluyentes y previos a la realizacin de registros invasivos.
La integracin de los especialistas de imagen en el equipo de epilepsia

es fundamental para aumentar el rendimiento diagnstico de estas GE-SEN
tcnicas y con impacto en el pronstico del paciente.
- 64 -
ANEXO
Recomendaciones de pruebas de imagen en diferentes contextos clnicos
Adaptado de los criterios de la ACR (revisiones de 2009 y 2012) (ACR Appropriate-

ness Criteria).
Puntuaciones:
w1
-3: habitualmente inapropiado.
w4
-6: puede ser apropiado.
w7
-9: habitualmente apropiado.
Epilepsia refractaria: candidato quirrgico
Prueba de imagen Puntuacin Comentarios
RM sin contraste 8
RM con contraste 8 Sospecha de tumor o infeccin
PET-FDG 7 Planificacin quirrgica
SPECT 5 Confirmacin de localizacin
RMf 6 Planificacin quirrgica
TC sin contraste 5
TC con contraste 6
Crisis de inicio no relacionada con trauma > 18 aos
RM sin contraste 8 En situacin de emergencia, la TC puede ser la

indicacin de eleccin
RM con contraste 7 Sospecha de tumor o infeccin
PET-FDG 4
SPECT 4
RMf 2
TC sin contraste 5
TC con contraste 6
- 65 -
Crisis de inicio no relacionada con trauma. Dficit neurolgico focal
RM sin contraste 8 En caso de contraindicacin de contraste (gadolinio)

RM con contraste 8 En situacin de emergencia, la TC puede ser la
indicacin de eleccin
PET-FDG 3
SPECT 3
RMf 2
TC sin contraste 6
TC con contraste 7
Crisis epilptica de inicio asociada a traumatismo agudo

RM con contraste 8
PET-FDG 4
SPECT 4
RMf 2
TC sin contraste 9
TC con contraste 3
Crisis epilptica de inicio asociada a traumatismo antiguo

RM con contraste 8
PET-FDG 5
SPECT 2
RMf 4
TC sin contraste 6
TC con contraste 7
- 66 -
Crisis neonatales
RM sin contraste 5 Especialmente en EHI y MCD

RM con contraste 4
PET-FDG 1
SPECT 1
TC sin contraste 3
TC con contraste 3
Ecografa T-F 9
Crisis febriles
RM sin contraste 2
Principalmente en crisis febriles complejas
RM con contraste 2
PET-FDG 1
SPECT 1
TC sin contraste 2
TC con contraste 2
Crisis epilpticas postraumticas (< 18 aos)
RM sin contraste 5 Deteccin de restos hemticos y/o gliosis no

visible en TC
RM con contraste 3
PET-FDG 1
SPECT 1
TC sin contraste 9
TC con contraste 2
Ecografa T-F 1
- 67 -
Crisis parciales
RM sin contraste 9
RM con contraste 7
PET-FDG 5
En crisis recurrentes
SPECT 5
TC sin contraste 3
En caso de contraindicacin de RM
TC con contraste 5
Ecografa T-F 1
Crisis febriles
RM sin contraste 2 Principalmente en crisis febriles complejas

RM con contraste 2
PET-FDG 1
SPECT 1
TC sin contraste 2
TC con contraste 2
Crisis generalizadas de inicio sin otra alteracin neurolgica (< 18 aos)
RM sin contraste 5
RM con contraste 4
PET-FDG 1
SPECT 1
TC sin contraste 4
TC con contraste 2
Ecografa T-F 1
- 68 -
Crisis generalizadas de inicio con alteracin neurolgica asociada (< 18 aos)
RM sin contraste 9
RM con contraste 6 Sospecha de tumor o infeccin/inflamacin
PET-FDG 2
SPECT 2
TC sin contraste 6
TC con contraste 2
Ecografa T-F 1
Epilepsia refractaria
RM sin contraste 9
RM con contraste 6 Sospecha de tumor o infeccin/inflamacin
PET-FDG 6
SPECT 6
TC sin contraste 5
TC con contraste 2
Ecografa T-F 1
- 69 -
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- 72 -
2
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO DE
LAS CRISIS EPILPTICAS
Y DE LA EPILEPSIA.
TRATAMIENTO EN
SITUACIONES DE URGENCIA
COORDINADOR
Juan M. Mercad Cerd
2.1. PRINCIPIOS FARMACOLGICOS
DEL TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO
Jos Luis Herranz Fernndez
M. Isabel Forcadas Berdusn
INTRODUCCIN
El tratamiento farmacolgico de las crisis epilpticas (CE) y de la epilepsia se funda-

menta en los principios farmacolgicos que engloban los mecanismos de accin y
farmacocintica de los frmacos antiepilpticos (FAE) y las interacciones entre ellos.
Constituyen la base terica de la eleccin de los FAE adecuados, segn el tipo de CE,
sndromes epilpticos, caractersticas demogrficas y comorbilidad de los pacientes.
Las evidencias cientficas extradas a travs del mtodo de elaboracin de las guas
de prctica clnica (GPC) proporcionan las recomendaciones pertinentes en estas
situaciones y se recogen en sus apartados correspondientes.
MECANISMOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS1-3
Independientemente de la etiologa concreta, la epileptognesis tiene siempre tres

elementos comunes: 1) la capacidad de determinadas neuronas de experimentar
cambios paroxsticos de despolarizacin (paroxysmal depolarization shifts, PDS);
2) la disminucin del tono inhibidor gabrgico, que ocasiona una desinhibicin; y 3) el
incremento del tono excitador glutamrgico.
En el inicio de la descarga paroxstica intervienen los canales de sodio dependientes

de voltaje y los receptores glutamrgicos NMDA y kainato. La descarga se sincroniza
y se mantiene gracias a los canales de calcio dependientes de voltaje y a los recep-
tores glutamrgicos NMDA, AMPA y kainato. Y dicha descarga se propaga y amplifica
hasta ocasionar la crisis epilptica o se detiene y no tiene repercusin clnica, en este
caso, gracias a la intervencin de los canales de potasio dependientes de voltaje y de
los receptores gabrgicos GABA-A y GABA-B.
Con esas premisas, los FAE tienen como mecanismo de accin: 1) la inhibicin o
bloqueo de los canales de sodio; 2) la inhibicin o bloqueo de los canales de calcio;
3) la inhibicin de los receptores glutamrgicos NMDA, AMPA y kainato; 4) la poten-
ciacin de los canales de potasio; y 5) la potenciacin de los receptores gabrgicos
GABA-A y GABA-B, a los cuales se ha incorporado un nuevo mecanismo con el
- 75 -
2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS CRISIS EPILPTICAS Y DE LA EPILEPSIA.
TRATAMIENTO EN SITUACIONES DE URGENCIA
levetiracetam, que acta sobre la protena de la membrana de las vesculas sinpticas

SV2A, favoreciendo la liberacin de los neurotransmisores que estn en su interior.
Se ha propuesto que los frmacos antiepilpticos se clasifiquen en funcin de sus

mecanismos de accin en los siguientes grupos:
wA
ntiepilpticos que actan principalmente sobre canales inicos: CBZ, PHT, LTG,
OXC, PGB, ESM, ZNS, RFM, LCM, ESL, RTG.
wA
ntiepilpticos que actan principalmente potenciando el tono gabrgico: CLB,
CZP, PB, TGB, VGB.
wA
ntiepilpticos que actan a travs de mltiples mecanismos de accin: FBM,
GBP, TPM, VPA.
wA
ntiepilpticos que actan por otros mecanismos: LEV.
Pero dicha clasificacin es poco til porque muchos antiepilpticos actan por ml-
tiples mecanismos de accin y, en ocasiones, no se sabe con seguridad cul de
ellos es el ms relevante en su accin anticonvulsiva. Adems, unos efectos pueden
repercutir sobre otros; por ejemplo, un inhibidor de canales de sodio o de calcio
puede reducir el tono glutamrgico al inhibir la liberacin de glutmico. En la tabla I
se resume la informacin actual sobre mecanismos de accin de los FAE de primera,
segunda y tercera generacin, diferenciando entre mecanismo principal y mecanis-
mos secundarios o mecanismos potenciales.
FARMACOCINTICA DE LOS ANTIEPILPTICOS1,4-7
Desde el punto de vista farmacocintico, las caractersticas del FAE ideal son: absor-
cin rpida y completa por va oral, poca o nula ligazn a las protenas plasmticas,
no metabolizacin heptica, ausencia de metabolitos activos, ausencia de interac-
ciones, cintica lineal (es decir, proporcionalidad entre la dosis administrada y la
concentracin plasmtica alcanzada, con cualquier dosis), vida media de eliminacin
prolongada (que modula el nmero diario de dosis) y eliminacin renal.
En la tabla II se recogen las caractersticas farmacocinticas de los FAE de primera y

de segunda generacin, y en la tabla III, las de los FAE de tercera generacin. Toman-
do como referencia las caractersticas referidas anteriormente, se pueden establecer
cuatro grupos de FAE: 1) FAE con cintica ideal o muy prxima a la ideal: GBP, LEV,
LCM, PGB, VGB; 2) FAE con cintica intermedia: ESL, ESM, LTG, OXC, RFM, RTG, TPM,
ZNS; 3) FAE con cintica desfavorable: CBZ, PB, PRM, TGB, VPA; y 4) FAE con cintica
muy desfavorable: PHT. Por tanto, los FAE de primera generacin son, desde el punto
de vista de su cintica, los ms problemticos.
- 76 -
2.1. PRINCIPIOS FARMACOLGICOS DEL TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO
Tabla I. Mecanismos de accin de los frmacos antiepilpticos
Mecanismo FAE de FAE de FAE de

de accin 1. generacin 2. generacin 3. generacin
Inhibicin del CBZ, PHT, LTG, OXC, TPM, ZNS, RFM, LCM, ESL
canal de sodio (ESM, VPA, BZD, PB) (GBP, FBM)
Inhibicin de CBZ TPM, FBM
canales de calcio L
Inhibicin de canales (BZD, PB, PHT) GBP, PGB, LTG, OXC,
de calcio N y P/Q ZNS, (LEV)
Inhibicin de canales ESM, (VPA) ZNS
de calcio T talmicos
Activacin de (CBZ, ESM) OXC, TPM RTG
canales de potasio
Facilitacin gabrgica BZD, PB, VPA, (PHT) VGB, TGB, GBP, FBM, Estiripentol
TPM, (LEV, ZNS)
Inhibicin glutamrgica PB, CBZ, VPA, (PHT) TPM, FBM, LTG, GBP, Perampanel
OXC, PGB, VGB, (LEV)
Fijacin a SV2A LEV Brivaracetam
En negrita: mecanismo principal; no negrita: mecanismo secundario; entre parntesis: mecanismo ligero,
dudoso o solamente con altas concentraciones del FAE.
INTERACCIONES FARMACOCINTICAS ENTRE ANTIEPILPTICOS4-7
Los FAE clsicos con metabolismo heptico (isoenzimas del citocromo P-450) son
los que presentan mayor nmero de interacciones. Los FAE de segunda y tercera
generacin presentan menos o ninguna interaccin con el resto de los FAE. Tomando
como base sus caractersticas farmacocinticas, en la tabla IV se recogen las interac-
ciones farmacocinticas entre los FAE.
REACCIONES ADVERSAS DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS1,5,8-11
Considerando que existe un notable grado de solapamiento entre los distintos FAE
en lo que a su eficacia se refiere, el espectro de efectos indeseables, cuyo impacto
clnico y frecuencia de presentacin puede variar en funcin de las caractersticas del
sujeto (edad, sexo, medicacin concomitante y patologa asociada, entre otros), a
menudo es un factor determinante en la eleccin del frmaco.
- 77 -
Tabla II. Caractersticas farmacocinticas de los antiepilpticos de 1. y de 2. generacin

1. generacin
2. generacin
CBZ CLB CZP ESM PB PHT PRM VPA GBP LEV LTG OXC PGB TGB TPM ZNS
Tipo de cintica TD L L L L DDC L DDD DDD L L L L L L L

Vas de
administracin O O O, i.v., r O O, i.v., im O, i.v. O O, i.v., r O O, i.v. O O O O O O
Absorcin
f (%) 75-85 > 90 > 90 > 90 > 90 > 95 85 > 95 35-60 > 90 > 95 > 95 > 90 > 95 80-95 > 95
(OXC)
tmx (h) 4-12 1-4 1-4 1-4 1-4 3-12 2-6 1-8 2-3 1-3 1-3 3-5 (H) 1 1-2 1-4 4-7
Distribucin
- 78 -
Vd (L/kg) 0,9-1,4 0,7-2,2 1,5-4,4 0,7 0,6-1 0,6-1 0,6-1 0,1-0,3 0,7-1 0,5-0,7 1,0-1,3 0,8 (H) 0,6 1,0 0,6-1,0 1,2-1,8
Unin a protenas 75 85 80-90 < 5 50 90 < 20 70-95 0 < 5 55 40 (H) 0 96 < 15 30-60
(%)
Feto/madre libre 1,0 1,0 1,0 1,0 1,2-3,0
1,7-2,1 1,0 1,0 1,0 (H) 1,0 0,9
Leche/plasma 0,1-0,3 0,8-1,0 0,3-0,5 0,1-0,6 0,01-0,1 0,7-1,3 0,8-3,1 0,4-0,8 0,5 (H) 0,7-1,1 0,9
Mecanismo Oxi- Oxi- Reduc- Oxi- Oxid. Oxi- Renal Oxid. Renal Renal Glucu- Red. Renal Oxi- Renal Acetil.+
principal dacin dacin cin dacin + renal dacin + oxid. + glucur. ronida- (OXC) dacin + oxid. oxid. +
cin Glucur. glucur.
(H)
Renal inalterado < 1 20 25 < 5 40 < 5 100 66 10 50 100 < 2 60 30

Metabolismo CYP (%) 65 65 30 90 10 No ? ? > 95 % No > 30 > 15 50
(OXC)
Metabolismo UGT (%) 15 No No No 50 No No 70 50 No No ? S

1. generacin
2. generacin
CBZ CLB CZP ESM PB PHT PRM VPA GBP LEV LTG OXC PGB TGB TPM ZNS
Otros metabolismos Poco Poco 20 Poco 40 No No Poco ? No ? ? 20

(gluco- (-oxid.) (acetil.)
sid.)
Metabolitos activos S S No No No No S (PB) No No No No S (H) No No No No
(epoxi (desmetil
CBZ) CLB)
Metabolitos txicos Arene- 2-en-
xidos VPA y
4-en-
VPA
Semivida (horas) 10-40 10-30 20-40 30-60 50-120
15-120 9-22 6-18 5-9 6-8 15-60
8-15 (H) 6 2-8 12-30 25-70
Tss (das) 20-30 6 7 15-20
15-20 3 2 2 3-10 2 (H) 2 1-2 3-5 15
- 79 -
N. de tomas/da 2-3 2 2-3 2 1-2 2 2 2-3 3 2 1-2 2 2 3 2 2
Interacciones
farmacocinticas
Influye S - - No S S S S No No No No (H) No No No? No
Es influida S - - S S S S S No No S S (H) No S S S
Intervalo ptimo (mg/l) 4-8 (12) - 0,02-0,1 40-80 20-30 10-20 20-30 50-100 5-10 10-30 5-10 10-25 3-8? 20-100? 2-5 10-30
(rango teraputico) de PB (H)
Tipo de cintica: L = lineal; DDC = dosis dependiente creciente; DDD = dosis dependiente decreciente; TD = tiempo dependiente. Absorcin: f = fraccin
biodisponible; tmx = tiempo en que se alcanza la concentracin mxima; la f de CBZ, ESM, PRM y TPM es difcil de valorar por la falta de preparados
intravenosos; la f de la GBP disminuye con la dosis y con anticidos; el tmx de CBZ y PHT se alarga notablemente a dosis altas y el del VPA es mayor en los
preparados con cubierta entrica. Distribucin: la fraccin libre del VPA aumenta con la dosis. Eliminacin: la semivida de la CBZ disminuye tras dosis mltiples
por autoinduccin; la semivida de la CBZ, VPA, FBM, LTG, HCBZ, TGB, TPM y ZSM se reduce en presencia de inductores y la de LTG se alarga en presencia de
inhibidores; la semivida de la PHT aumenta con el nivel srico; la eliminacin renal de GBP, PGB y TPM est reducida en el anciano y en el enfermo renal.
Tabla III. Caractersticas farmacocinticas de los frmacos antiepilpticos

de 3. generacin
RFM LCM ESL RTG

TIPO DE CINTICA DDD L L L
VAS DE Oral Oral Oral Oral
ADMINISTRACIN Intravenosa
ABSORCIN
Fraccin disponible (%) 35 > 95 > 90 60
tmx (horas) 4-6 1-2 2-3 0,5-2
DISTRIBUCIN
Vd (L/kg) 0,7-1 0,6-0,7 2,7 2-3
Unin a protenas (%) 35 90 30 45-80
Tiempo para equilibrio 2-3 3-4 4-5 2-3
estable (das)
ELIMINACIN
Mecanismo principal Hidrlisis Renal Glucuronidacin Acetilacin
Glucuronidacin
Renal inalterado (%) 4 66 70 50
Metabolismo CYP (%) No ? ? No
Metabolismo UGT (%) No No 30 ?
Otros metabolismos No No Poco No
Metabolitos activos No No S No
Semivida (horas) 6-10 12-16 9-20 6-12
N. tomas al da 2-3 2 1 3
INTERACCIONES
FARMACOCINTICAS
Influye S No S No
Es influida S No Poco Poco
Los estudios prospectivos sobre efectos adversos (EA) en pacientes con CE de co-
mienzo y no provocadas, que recibieron o no (grupo control) tratamiento con FAE,
no demuestran diferencias estadsticas significativas entre ambos grupos siempre y
cuando la dosis empleada del FAE en el grupo tratado fuera baja. Tampoco detecta-
ron diferencias entre los FAE11. NE II.
La mayora de los EA de los FAE estn relacionados con su farmacologa, principalmen-

te con su mecanismo de accin, y son dosis dependientes. Aparecen generalmente al
inicio del tratamiento y con frecuencia se desarrolla tolerancia parcial a los mismos. Su
presentacin aumenta con los incrementos de dosis, titulacin rpida o niveles altos
de concentracin sricos. Habitualmente no requieren ms que una reduccin o
un ajuste de dosis, siendo excepcional la retirada del FAE. Dentro de este grupo
son comunes a todos los FAE las reacciones que afectan al SNC (neurotoxicidad),
- 80 -
Tabla IV. Caractersticas farmacocinticas de los antiepilpticos de 1. y de 2. generacin

FAE FAE BASAL-EFECTOS SOBRE NIVEL SRICO ESTABLE
AADIDO
PB PRM PHT CBZ ESM VPA VGB LTG GBP TGB TPM OXC LEV PGB ZNS LCM ESL RTG RFM
PB
f , f f f f f f
PRM f , f f f f f f f f
PHT , f f f f f f
CBZ , , f f f f f f f
ESM f f f f f f f f f f f f f f f f f f
VPA , f f f f f f f f f f f
VGB f f f f f f f f f f f f f f f f
LTG f f f f f f f f f f f f f f f f
- 81 -
GBP f f f f f f f f f f f f f f f f f
TGB f f f f f f f f f f f f f f f f f
TPM f f f f f f f f f f f f f f f f
OXC f f f f f f f f f f f f f f f f
LEV f f f f f f f f f f f f f f f f f f
PGB f f f f f f f f f f f f f f f f f f
ZNS f f f f f f f f f f f f f f f f f f
LCM f f f f f f f f f f f f f f f f f f
ESL f f f f f f f f f f f f f f
RTG f f f f f f f f f f f f f f f f f f
RFM f f f f f f f f f f f f f
, Aumenta o desciende.
f No interaccin esperada por sus caractersticas farmacocinticas.
fundamentalmente, la somnolencia o afectaciones cognitivas o conductuales. Lo

ms deletreo suele ser la repercusin negativa de los FAE en las funciones cogniti-
vas, efecto muy adverso en cualquier edad, pero especialmente durante la infancia,
por su repercusin en los aprendizajes acadmicos, y en los ancianos, por su
declive cognitivo asociado al envejecimiento. Pueden diferenciarse tres grupos
de FAE: 1) FAE con riesgo elevado: CBZ, CLB, CZP, PB, PHT, PRM; 2) FAE con riesgo
medio: TPM, ZNS, VPA; y 3) FAE con riesgo bajo: GBP, LEV, LTG, PGB, VGB. Tambin
estn relacionados con los mecanismos de accin de los FAE algunos efectos crni-
cos, que se desarrollan de forma insidiosa y no son reversibles de forma rpida, tras
la retirada del FAE (cambios de peso, osteomalacia, cosmticos...)8-11. NE III.
En trminos generales, una de las mayores ventajas de los FAE de segunda genera-
cin radica en una menor capacidad neurotxica que los clsicos8-10. NE II-III.
Los EA idiosincrsicos son menos frecuentes que los anteriores y ocurren de forma
impredictible; su patognesis aparentemente no est relacionada con los mecanis-
mos de accin del FAE, pero su morbilidad y mortalidad son superiores y obligan,
generalmente, a la suspensin del FAE. Son causados por distintos mecanismos:
citotoxicidad directa del FAE o sus metabolitos, reacciones de hipersensibilidad au-
toinmunes o interaccin con rganos diana errneos. Los factores de riesgo para
este tipo de EA son: genticos (familiares o raciales), de edad (edades extremas de
la vida), farmacolgicos (dosis de inicio y titulacin), de comorbilidad asociada (en-
fermedades autoinmunes, metablicas, dao cerebral). Entre los EA idiosincrsicos
ms frecuentes se encuentran las reacciones cutneas, hematolgicas, hepticas y
pancreticas. El sndrome de hipersensibilidad a los FAE, que ocurre entre 1/1.000
a 1/10.000 de las exposiciones a distintos FAE (CBZ, LTG, OXC, PB y PHT), con tasas
de sensibilidad cruzada que alcanzan hasta un 80 %, es la reaccin cutnea idiosin-
crsica ms grave que se presenta clnicamente con la triada de fiebre alta, rash y
linfoadenopatas y en la que se puede alcanzar el fracaso multisistmico (heptico
en un 50 % de casos, esplnico, renal, cardiaco) de graves consecuencias, alcan-
zando tasas de mortalidad con la afectacin heptica de hasta un 50 % de casos.
Adems de la retirada inmediata del frmaco, se precisa tratamiento con corticoides
e inmunoglobulinas intravenosas. Los EA idiosincrsicos son ms frecuentes entre
los FAE clsicos y la LTG10. NE III-IV.
En la tabla V se refieren los efectos adversos de los FAE relacionados con la farmaco-
loga y los efectos adversos idiosincrsicos.
Con los FAE de tercera generacin no ha transcurrido suficiente tiempo desde su

comercializacin como para conocer en profundidad todos sus EA.
Los EA teratgenos se describen en el captulo 3.3.
- 82 -
Tabla V. Efectos adversos de los frmacos antiepilpticos

de 1., 2. y 3. generacin
EA relacionados con la farmacologa EA idiosincrsicos. No dosis

del FAE. Dosis relacionadas relacionadas
BZD Sedacin. Cognitivos. Depresin

respiratoria (i.v.)
Exantema. Diplopa. Ataxia. Leucopenia. Agranulocitosis. Stevens-Johnson.
CBZ
Hiponatremia. Aumento de peso Anemia aplsica. Hepatotoxicidad.
S. Hipersensibilidad. Pancreatitis
Hipo. Alteraciones gastrointestinales Agranulocitosis. Stevens-Johnson
ESM
Alteraciones visuales Anemia aplsica. S. Hipersensibilidad
Sedacin. Hiperactividad con dosis Agranulocitosis. Stevens-Johnson.
Barbitricos
bajas. Anemia megaloblstica.
Depresin respiratoria (i.v.) Hepatotoxicidad. S. Hipersensibilidad
Alteraciones cosmticas (hiperplasia Agranulocitosis. Stevens-Johnson.
PHT
gingival, hirsutismo). Anemia aplsica. Hepatotoxicidad,
Exantema. Ataxia. Cognitivas. S. Hipersensibilidad
Depresin cardiorrespiratoria (i.v.)
Alteraciones gastrointestinales. Stevens-Johnson. S. Hipersensibilidad.
VPA
Aumento de peso. Alteraciones Hepatotoxicidad. Pancreatitis
endocrinas. Temblor. Alopecia.
Trombocitopenia. Hiperamonemia.
Cognitivos
Insomnio. Prdida de peso Anemia aplsica. Agranulocitosis.

FBM
Hepatotoxicidad. Stevens-Johnson.
S. Hipersensibilidad
Hiperactividad. Cansancio. Aumento de Stevens-Johnson. Hepatotoxicidad
GBP
peso. Agresividad
Somnolencia. Vrtigo. Cefalea. Hepatotoxicidad. Pancreatitis
LEV
Anorexia. Irritabilidad. Alteraciones
afectivas*. Psicosis*
Exantema. Ataxia. Vrtigo. Diplopa. Stevens-Johnson. Hepatotoxicidad.
LTG
Cefalea. Alteraciones del sueo Pancreatitis. Anemia aplsica.
S. Hipersensibilidad
Somnolencia. Exantemas. Vrtigo. Neutropenia. Hepatotoxicidad.
OXC
Diplopa. Cefalea. Ataxia. Alteraciones S. Hipersensibilidad
gastrointestinales. Hiponatremia
Somnolencia. Cansancio. Aumento Edemas perifricos
PGB
de peso
Somnolencia. Fatiga. Anorexia. Prdida Stevens-Johnson. Hepatotoxicidad.
TPM
de peso. Parestesias. Cognitivos. Pancreatitis
Disfasia. Nefrolitiasis. Hipohidrosis.
Psicosis*. Glaucoma de ngulo cerrado*
- 83 -
EA relacionados con la farmacologa EA idiosincrsicos. No dosis

del FAE. Dosis relacionadas relacionadas
TGB Vrtigo. Nerviosismo. Dolor abdominal. Stevens-Johnson

Somnolencia. Cefaleas. Alteraciones
afectivas*. Psicosis*
VGB Alteraciones de la conducta Hepatotoxicidad. Pancreatitis
(irritabilidad, insomnio, hiperactividad).
Aumento de peso. Psicosis*.
Alteraciones afectivas*. Reduccin
perifrica del campo visual*
ZNS Somnolencia. Fatiga. Prdida de peso. Stevens-Johnson
Cognitivas. Nefrolitiasis. Hipohidrosis.
Exantema. Parestesias. Psicosis*.
Alteraciones afectivas*
ESL Cefalea. Somnolencia. Mareo.

Nuseas. Diplopa, ataxia. Exantema.
Hiponatremia
LCM Mareos. Somnolencia. Cefalea.
Gastrointestinales. Diplopa. Ataxia.
Temblor. Nistagmo. Alteraciones afectivas*
RTG Somnolencia. Mareo. Fatiga. Confusin. Retencin de orina. Infecciones de vas
Disartria. Visin borrosa. Exantema urinarias. Hematuria
RFM Somnolencia. Vmitos. Anorexia. Fatiga S. Hipersensibilidad
* Suelen precisar que se retire el FAE.

i.v. = intravenoso.
GRADOS DE
EFECTOS ADVERSOS DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS RECOMENDACIN
La titulacin y la dosis de mantenimiento de los FAE deben ajustarse a la

B
ficha tcnica del medicamento.
Emplear preferentemente FAE de 2. o 3. generacin (salvo los de alta

C
toxicidad) cuando exista riesgo de EA.
La neurotoxicidad requiere una disminucin de la dosis del FAE empleado. C
Las reacciones idiosincrsicas graves requieren la retirada del FAE causante. C
Las reacciones adversas graves de cualquier tipo deben comunicarse a

GE-SEN
los organismos de farmacovigilancia.
- 84 -
2.2. MODO DE EMPLEO DE LOS FRMACOS
ANTIEPILPTICOS
Rafael Toledano Delgado
Irene Garca Morales
TITULACIN, RANGO DE DOSIS Y NMERO DE TOMAS AL DA12-16
Cuando tenemos un paciente con el diagnstico de epilepsia, se recomienda iniciar

tratamiento para disminuir la probabilidad de recurrencia de las crisis, sabiendo que
no disponemos todava de ningn FAE con efecto antiepileptgeno.
En general, el tratamiento se inicia con un solo FAE, mantenindolo a las dosis mnimas
eficaces. Hasta alcanzar esta dosis, se debe realizar un aumento progresivo, empezando
con dosis bajas, incluso con menos cantidad que la recomendada en la mayora de las
fichas tcnicas del producto. Esto contribuye a evitar fracasos con los FAE debido a EA
evitables. En el anciano esto es especialmente importante, ya que el metabolismo se
enlentece y se toleran peor las dosis elevadas. En el nio, la dosis se debe ajustar al peso.
Los estudios sobre efectividad de algunos FAE indican que la mitad de los pacientes
que inician el tratamiento controlan sus crisis con monoterapia y con dosis bajas12.
NE II. A la luz de estos resultados, los autores recomiendan emplear dosis bajas al
inicio y esperar la evolucin, evitando as sobretratar a los pacientes y conseguir una
mejor tolerancia y adherencia al tratamiento. En la tabla VI se exponen la pauta de
inicio y las dosis de mantenimiento de todos los FAE con los que contamos en la
actualidad en Espaa, para su empleo en la prctica clnica.
MONITORIZACIN DE LOS NIVELES PLASMTICOS

DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS17-20
Los niveles plasmticos de los FAE intentan establecer un rango farmacolgico con carc-
ter numrico/estadstico donde es ms probable que exista un mayor control de las crisis
y un menor riesgo de toxicidad. El razonamiento de la monitorizacin de los niveles plas-
mticos parte de la idea de que la respuesta clnica al tratamiento farmacolgico estara
mejor correlacionada con la concentracin plasmtica del FAE que con la propia dosis.
No obstante, y lejos de la realidad, cuando evaluamos a un paciente de forma particular,
los niveles plasmticos establecidos para un FAE no necesariamente representan el rango
ms ptimo para este paciente. En este sentido, es importante separar dos conceptos:
- 85 -
Tabla VI. Pauta de dosificacin oral de frmacos antiepilpticos
FAE Dosis de inicio Ritmo de escalada Dosis de N. tomas/da

mantenimiento
CBZ Nios: 4 mg/kg/da Nios: 4 mg/kg/da/ Nios: habitual 15-20 2-3

Adultos: 100-200 semana mg/kg/da (mximo
mg/da Adultos: 200 mg/da/ 30 mg/kg/da)
semana Adultos: 600-1.200
mg/da
CLB Nios: 0,25 mg/kg/da Nios: 0,25 mg/kg/ Nios: 0,5-2 mg/ 1-2
Adultos: 10-15 mg/da da/semana kg/da
Adultos: 10 mg/da/ Adultos: 20-40 mg/
semana da
CZP Nios: 0,025 mg/ Nios: 0,025 mg/kg/ Nios: 0,1-0,3 mg/ 1-3
kg/da da cada 3-5 das kg/da
Adultos: 1 mg/da Adultos: 0,5-1 mg/ Adultos: 1-4 mg/da
da/semana
ESM Nios: 10 mg/kg/da Nios: 10 mg/kg/da Nios: 20-40 mg/ 2-3
Adultos: 500 mg/da semana kg/da
Adultos: 250 mg/da/ Adultos: 500-2.000
semana mg/da
ESL Adultos: 400 mg/da Adultos: 400 mg/da/ Adultos: 800-1.200 1
semana mg/da
GBP Nios: 10 mg/kg/da Nios: 10 mg/kg/da Nios: 30-45 mg/ 3
Adultos: 300-900 cada 3 das kg/da
mg/da Adultos: 300 mg/ Adultos: 1.200-3.600
da/1-3 das mg/da
LCM Adultos: 100 mg/da Adultos: 100 mg/da/ Adultos: 200-400 2
semana mg/da
LEV Nios: 10-20 mg/ Nios: 10-20 mg/kg/ Nios: 30-60 mg/ 2
kg/da da/1-2 semanas kg/da
Adultos: 500 mg/da Adultos: 500-1.000/ Adultos: 1.000-3.000
da/semana mg/da
LTG Nios: Nios: Nios: 2-3
a) M onoterapia: a) Monoterapia: a) Monoterapia:
0,7 mg/kg/da 0,7 mg/kg/da/ habitual 3-6 mg/
b) Asociada a VPA: semana kg/da (mximo 10
0,15 mg/kg/da b) Asociado a VPA: mg/kg/da)
c) Asociada a semanas 1 y 2: b) Asociado a VPA:
inductores: 0,15 mg/kg/da, 1-5 mg/kg/da
0,6 mg/kg/da semanas 3 y 4: c) Asociado a
0,3 mg/kg/da, inductores:
luego, incrementos 5-15 mg/kg/da
de 0,3 mg/kg/da
cada 1-2 semanas
- 86 -
2.2. MODO DE EMPLEO DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS

mantenimiento
Adultos: c) Asociado a Adultos:

a) M onoterapia: inductores: semanas a) M
onoterapia o
25 mg/da 1 y 2: 0,6 mg/kg/ asociado a VPA:
b) Asociada a VPA: da, semanas 3 y 100-200 mg/da
12,5 mg/da 4: 1,2 mg/kg/da, b) A sociado a
c) Asociada a luego, aumentar inductores:
inductores: 1,2 mg/kg/da cada 100-500 mg/da
50 mg/da 1-2 semanas
Adultos:
a) Monoterapia/y con
inductores:
50 mg/da cada
1-2 semanas
b) Asociado a VPA:
25 mg/da cada
1-2 semanas
OXC Nios: 8-10 mg/kg/ Nios: 8-10 mg/kg/ Nios: habitual 20-30 2
da da/semana mg/kg/da, mximo
Adultos: 600 mg/da Adultos: 600 mg/da/ 60 mg/kg/da
semana Adultos: 900-2.400
mg/da
PB Nios: 3-5 mg/kg/da Nios: puede Nios: 3-5 mg/kg/da 1-2
Adultos: 50 mg/da empezarse Adultos: 50-200 mg/
directamente da
con la dosis de
mantenimiento
Adultos: 30-50 mg/
da/semana
PGB Adultos: 150 mg/da Adultos: 150 mg/da/ Adultos: 300-600 2
semana mg/da
PHT Nios: 5 mg/kg/da Nios: 1-2 mg/kg/ Nios: 5-6 mg/kg/da 1-3
Adultos: 100-300 da/semana Adultos: 200-500
mg/da Adultos: 50-100 mg/ mg/da
da/semana
PRM Nios: 2,5 mg/kg/da Nios: 2,5 mg/kg/da Nios: 10-25 mg/ 2-3
Adultos: 125 mg/da cada 3-4 das kg/da
Adultos: 125 mg/da/ Adultos: 500-1.500
semana mg/da
RFM Nios: Nios: Nios: 2
< 30 kg: 200 mg/da < 30 kg: 200 mg/da < 30 kg; asociado a
> 30 kg: 400 mg/da cada 2 das VPA: 600 mg/da
Adultos: > 30 kg: 400 mg/da no asociado a VPA:
400-800 mg/da cada 2 das 1.000 mg/da
Adultos: 400-800 30-50 kg: 1.800 mg/da
mg/da/2 das 50-70 kg: 2.400 mg/da
Adultos: 1.800-3.200
mg/da (lmite dosis
inferior asociado a VPA)
- 87 -

mantenimiento
RTG Adultos: 300 mg/da Adultos: 150 mg/da/ Adultos: 900-1.200 3

semana mg/da
TGB Adultos: 5-10 mg/da Adultos: 5-10 mg/ Adultos: 3
da/semana a) No asociada a
inductores:
15-30 mg/da
b) Asociada a
inductores:
30-50 mg/da
TPM Nios: 1 mg/kg/da Nios: 1 mg/kg/da/ Nios: habitual 2
Adultos: 25-50 mg/da semana 3-6 mg/kg/da,
Adultos: 25-50 mg/ mximo 10 mg/kg/da
da/semana Adultos: 200-500
mg/da
VGB Nios: 40 mg/kg/da Nios: 10 mg/kg/da/ Nios: 50-200 mg/ 2
Adultos: 1.000 mg/da semana kg/da
Adultos: 500 mg/da/ Adultos: 1.000-3.000
semana mg/da
VPA Nios: 10 mg/kg/da Nios: 10 mg/kg/da Nios: habitual: 2-3
Adultos: 500 mg/da cada 3-4 das 20-30 mg/kg/da,
Adultos: 250-500 mximo 60 mg/kg/da
mg/da/semana Adultos: 1.000-3.000 1-2 (crono)
mg/da
ZNS Nios: 2 mg/kg/da Nios: 2 mg/kg/da/ Nios: 4-8 mg/kg/da 1-2
Adultos: 50-100 mg/ semana Adultos: 300-500
da Adultos: 100 mg/da/ mg/da
semana
ango farmacolgico de referencia (niveles plasmticos): rango de concentracin

wR
del FAE definido en el laboratorio que especifica tanto el lmite inferior, por debajo
del cual es improbable que observemos una respuesta clnica, como el lmite su-
perior, por encima del cual es muy probable que el paciente presente toxicidad.
Los rangos de los niveles plasmticos se basan en estudios de grupos concretos
de pacientes o controles y no necesariamente representan la respuesta individual.
Debido a que existe una gran variabilidad entre las personas y a que los estudios
que intentan determinar los rangos para los FAE son limitados, muchos pacientes
presentan una respuesta clnica positiva o toxicidad fuera de estos mrgenes. No
estn mejor controlados los pacientes cuyo tratamiento se valora en funcin de los
niveles plasmticos. NE II17-19. De igual forma, la determinacin rutinaria de los nive-
les plasmticos no se correlaciona necesariamente con un menor riesgo de efectos
secundarios. NE II17,18. Para la mayora de nuevos FAE, se desconocen los niveles
plasmticos. En la tabla VII se detallan los niveles plasmticos conocidos de los FAE.
- 88 -
2.2. MODO DE EMPLEO DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS
Tabla VII. Niveles plasmticos de los frmacos antiepilpticos
FAE Niveles plasmticos FAE Niveles plasmticos

(mg/l) (mg/l)
cido valproico 50-100 Oxcarbazepina 3-35

Carbamazepina 4-12 Fenobarbital 10-40
Clobazam 0,03-0,3 Fenitoina 10-20
Clonazepam 0,02-0,07 Pregabalina No establecido
A. eslicarbacepina No establecido Primidona 5-10
Etosuximida 40-100 Retigabina No establecido
Felbamato 30-60 Rufinamida No establecido
Gabapentina 2-20 Tiagabina 0,02-0,2
Lacosamida No establecido Topiramato 5-20
Lamotrigina 2,5-15 Vigabatrina 0,8-3,6
Levetiracetam 6-20 Zonisamida 10-40
ango teraputico (nivel teraputico): es el que se correlaciona con el control

wR
absoluto de las CE y sin EA, independientemente de los niveles plasmticos. Este
rango es personal para cada paciente. Para determinarlo, sera necesario realizar ni-
veles plasmticos seriados a lo largo del tiempo y observar en qu concentraciones
plasmticas se sita el FAE cuando el paciente se encuentra controlado y sin EA.
Momento adecuado de la determinacin de los niveles plasmticos
wC
uando se alcanza el equilibrio estable del metabolismo del FAE, que general-
mente ocurre despus de haber transcurrido 4-5 semividas del inicio del tra-
tamiento o del cambio de dosis. Por ejemplo, en el caso de iniciar tratamiento
con VPA, que tiene una semivida de 11-20 horas, habra que esperar alrededor
de 4-5 das para tener unos niveles representativos. Para FAE con una semivida
prolongada, como ZNS, ESM y PB, los niveles plasmticos apenas fluctan entre
dosis, por lo que dichos niveles se pueden obtener antes de la siguiente toma.
Para el resto de FAE con una semivida corta ( 12 horas), es preferible realizar-
los a primera hora de la maana, antes de recibir la primera dosis del da.
wL
a Subcomisin de Estrategias Teraputicas de la ILAE establece una serie de
situaciones clnicas donde estn indicadas las determinaciones plasmticas de
los FAE20 (tabla VIII).
wL
a correlacin entre la respuesta clnica, los EA no idiosincrsicos y los niveles plas-
mticos determina unas pautas de actuacin clnica que se detallan en la tabla IX.
- 89 -
Tabla VIII. Situaciones clnicas donde puede estar indicada la determinacin

de niveles plasmticos de frmacos antiepilpticos
1. Sospecha de incumplimiento del tratamiento farmacolgico.

2. Sospecha de toxicidad por un FAE. Especialmente en pacientes en politerapia donde
clnicamente es difcil determinar qu FAE es el responsable.
3. En pacientes con situaciones clnicas que pueden alterar la farmacocintica de los FAE
favoreciendo su toxicidad o falta de eficacia (pacientes con enfermedades hepticas o renales,
neonatos, ancianos, embarazo o puerperio).
4. Las CE continan pese a una dosis en la que es esperable una respuesta clnica adecuada.
5. En politerapia, cuando se asocia un nuevo FAE con riesgo elevado de interaccin
farmacocintica sobre los FAE previos o con ventana teraputica estrecha.
6. Determinacin del rango teraputico individual en pacientes controlados. Se puede comparar
en sucesivos controles si el paciente presenta EA inesperados o recurrencia de CE.
Tabla IX. Ajuste del frmaco antiepilptico segn el contexto clnico

y los niveles plasmticos
Respuesta Efectos Niveles plasmticos FAE Actuacin clnica

clnica adversos
Controlado No Infrateraputicos o suprateraputicos Ninguna

Controlado S Infrateraputicos o suprateraputicos Reducir dosis de FAE
Respuesta parcial No Infrateraputicos o suprateraputicos Aumentar dosis de FAE
Respuesta parcial S Infrateraputicos o suprateraputicos Cambio de FAE
No respuesta S/No Infrateraputicos o suprateraputicos Cambio de FAE
RECOMENDACIONES SOBRE EL MODO DE EMPLEO DE LOS FRMACOS GRADOS DE

ANTIEPILPTICOS - NIVELES PLASMTICOS RECOMENDACIN
Se recomienda iniciar FAE en monoterapia, escalada lenta y hasta un

B
rango de dosis medio-bajo.
La monitorizacin rutinaria de los niveles plasmticos no se correlaciona

B
con un mejor control de las CE ni con menos EA.
Es desaconsejable repetir peridicamente los niveles plasmticos de FAE

GE-SEN
en pacientes en los que estn controladas sus CE y sin EA.
Solo es recomendable la determinacin de los niveles plasmticos en

GE-SEN
situaciones clnicas concretas (tabla VIII).
- 90 -
2.3. FRMACOS
ANTIEPILPTICOS GENRICOS
Francisco Caadillas Hidalgo
M. Dolores Morales Martnez
INTRODUCCIN
La European Agency for the Evaluation of Medical Products (EMEA) concepta fr-
maco genrico (FG) como todo aquel frmaco que tenga la misma composicin
cualitativa y cuantitativa en principios activos, la misma forma farmacutica y cuya
bioequivalencia con el frmaco innovador (FI) de referencia haya sido demostrada
por estudios de biodisponibilidad.
En nuestro pas se los reconoce con las siglas EFG (correspondientes a equivalente
farmacutico genrico) y son autorizados (Ley 29/2006, de 26 de julio, BOE n. 178)
con la finalidad de que puedan intercambiarse con el FI, sin licencia de la compaa
innovadora y una vez extinguido el tiempo de patente, a un precio considerablemen-
te inferior al de marca, al no estar obligada la empresa que los comercializa a invertir
en su investigacin, desarrollo y promocin.
Los FAE con versiones genricas (FG) disponibles en nuestro pas son CBZ, GBP, LTG,
LEV, TPM, OXC y VPA. La repercusin econmica del cambio a FG es mayor con los
nuevos FAE al ser ms costosos que los clsicos. Tanto PHT como CBZ se ubican en el
conjunto de principios de precaucin adicional, cuya sustitucin sin conocimiento
del mdico prescriptor se impide por su ceido lmite de accin.
CONCEPTOS DE BIOEQUIVALENCIA, BIODISPONIBILIDAD

Y EQUIVALENCIA TERAPUTICA
Dos productos son bioequivalentes si su biodisponibilidad, despus de ser adminis-

trados a la misma dosis molar, es tan semejante que sus efectos en cuanto a eficacia
y seguridad son en esencia idnticos.
La biodisponibilidad es la velocidad a la que se absorbe una sustancia o su fraccin

activa y la magnitud de ella que llega a los receptores titulares en los que debe ac-
tuar. Como la mayora de dichos elementos ejercen una accin sistmica, y teniendo
en cuenta que es intercambiable su tasa en sangre con la existente en su diana de
- 91 -
intervencin, se admite como biodisponibilidad la velocidad y cuanta con que al-

canzan la circulacin general.
Una equivalencia teraputica entre medicamentos exige que se haya comprobado

clnicamente su eficacia, seguridad y tolerabilidad, como lo hacen los FI para ser
aprobados tras los ensayos pertinentes. Sin embargo, la EMEA, en consonancia con
la Food and Drug Administration (FDA), asegura que, demostrndose bioequivalen-
cia entre el FG y el FI, hay garanta suficiente de igualdad, con la condicin de que
este producto contenga excipientes inactivos estandarizados. No son, por tanto, ne-
cesarios ensayos convincentes en poblacin humana.
DEMOSTRACIN DE BIOEQUIVALENCIA
La demostracin de bioequivalencia entre el FI y el FG se lleva a cabo comparando

esencialmente tres parmetros farmacocinticos: el rea bajo la curva concentra-
cin-tiempo (AUC), indicativa de la cantidad absorbida, la concentracin plasmtica
mxima (Cmx) y el tiempo empleado en alcanzar esta (Tmx), que reflejan el grado y la
velocidad de absorcin. Este clculo se efecta despus de administrar dosis nicas o
repetidas, en idntica cantidad molar del principio activo de las dos formulaciones, en
distintos momentos, a un nmero adecuado (12-36) de individuos voluntarios sanos,
generalmente, entre 21 y 35 aos (18-55 aos), dentro del 10 % de su peso ideal, y de
analizar si los valores medios obtenidos a partir de sus niveles sricos son semejantes.
REQUISITOS DE LAS AGENCIAS REGULADORAS INTERNACIONALES PARA

LA AUTORIZACIN DE FRMACOS GENRICOS
Las agencias reguladoras internacionales, a efectos de autorizacin, aceptan que dos

formulaciones son bioequivalentes, y, por extensin, similares teraputicamente,
cuando el 90 % del intervalo de confianza (IC) de la relacin entre FG y FI, para el AUC
y la Cmx, queda dentro del rango 20 %, que, en datos transformados logartmica-
mente con fines estadsticos, queda entre el 80 % y el 125 %. No debemos confundir
biodisponibilidad con contenido de principio activo. Las variaciones permitidas de
hasta el 40 % en realidad implican que la concentracin media en sangre, despus
de la administracin del FG, no difiere ms de un 5-7 % de la observada con el FI21.
CONTAMOS CON EVIDENCIAS PARA INDICAR O RECHAZAR

EL USO DE FRMACOS GENRICOS?
No existe ningn ensayo randomizado, doble ciego y controlado, con un nmero signifi-
cativo de epilpticos, comparando los resultados de la sustitucin de un FI por su FG ni
- 92 -
2.3. FRMACOS ANTIEPILPTICOS GENRICOS
de FG entre s, para poder extraer conclusiones sobre la relacin beneficio/riesgo y coste/

beneficio, en cerca de 30 aos de historia, a pesar de las mltiples crticas manifestadas.
Hay NE IV de series retrospectivas cortas22-25 y opiniones de expertos que detectan

un empeoramiento de las CE o toxicidad por los cambios de FI a FG, o un retorno a
FI por estos motivos, siendo difcil de probar con certeza absoluta que la razn del
problema fue el cambio (tabla X).
Tabla X. Tasas de retorno a frmaco innovador

tras la introduccin de su frmaco genrico
Referencia FAE Nmero de casos % de retorno a FI
Andermann F, VPA 1.770 20,9

et al. Epilepsia. 2007 CLB 1.483 27,1
LTG 1.354 12,9
LeLorier J, et al. CBZ 851 20,8
Neurology. 2008 CLB 1.060 44,1
GBP 202 30,9
LTG 671 27,5
LeLorier. et al. Curr FAE 2. generacin 948 14,7
Med Res Opin. (TPM, LTG, GBP) 19,2
2008 FAE clsicos
(VPA, CLB, CZP, CBZ)
Chaluvadi S, et al. LEV 245 42,9
Epilepsia. 2011
VENTAJAS E INCONVENIENTES QUE POSEEN LOS FRMACOS GENRICOS
En la tabla XI se muestran las principales ventajas, inconvenientes y recelos existen-

tes ante los frmacos genricos26.
RECOMENDACIONES DE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA

Y LOS ORGANISMOS INTERNACIONALES
La Medical Products Agency (MPA; Lkemedelsverket) de Suecia especifica que LTG,

CBZ, PHT, VPA y GBP no deben ser cambiadas por su versin genrica.
La Finnish National Agency for Medicines (Laakelaitos) no incluye los FAE en la rela-
cin de medicinas intercambiables con FG.
- 93 -
Tabla XI. Frmacos antiepilpticos genricos12
Ventajas Inconvenientes Recelos
Menos costosos Variaciones en Proliferacin de empresas

- Sostenimiento del biodisponibilidad, efecto que los distribuyen, a veces
sistema teraputico, seguridad y desconocidas
- Pases en vas de tolerabilidad con el original Proceden de laboratorios
desarrollo Diferencias en manufactura y ubicados en pases con
- Sectores con bajo nivel excipientes dudosa infraestructura,
adquisitivo La apariencia distinta con implicando menor calidad
La unificacin y los de referencia y entre Mismos fabricantes
universalizacin de nombres ellos (bioapariencia) comercializan un frmaco
evita errores conduce a confusiones, original y su genrico a la vez
Su denominacin indica dudas, consultas accesorias, Prescripcin inducida u
el compuesto qumico ansiedad e incumplimiento obligada
(usados en los sistemas de Las fichas tcnicas no Sustitucin en los puntos de
enseanza) coinciden por completo con venta reiterados (incentivos,
Su autorizacin ha obligado el de marca (desconfianza) existencias, etc.)
a abaratar los de marca Inseguridad en el suministro
Estmulo para investigar e (contratos de 2, 5 y 10 aos)
innovar con el fin de obtener Freno a la investigacin e
nuevas patentes innovacin
En Dinamarca, todos los FAE, a excepcin de las BZD, son designados drogas de
estrecho ndice teraputico y sus FG han de demostrar biodisponibilidad con un
margen de entre 90 % y 110 % (CI 90) para su aprobacin.
The National Institute for Health and Clinical Excellence, en su GPC de epilepsia
2012, muestra una reserva total para recomendaciones generales hasta contar con
evidencias suficientes disponibles. Afirma que la biodisponibilidad de los FAE debe
permanecer constante siempre que sea posible. Considera preocupante que los FG
no cuenten con estudios de biodisponibilidad entre ellos, as como los intercambios
con FAE de estrecho ndice teraputico y/o baja solubilidad. Expone que un uso
eficiente y coste-efectivo de los recursos sanitarios es mejor que prescribir la versin
ms barata del medicamento, porque los cambios en su biodisponibilidad pueden
conducir a crisis con los gastos que de esta circunstancia se derivan19.
The Scottish Intercollegiate Guidelines Network, en su GPC de epilepsia 2003, seala

que las formulaciones genrica e innovadora de los FAE no son intercambiables27.
Los captulos italiano y alemn de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE)

contemplan la posibilidad de introducir un FAE de formulacin genrica de inicio,
ya sea en monoterapia o en asociacin, manteniendo siempre el producto de la
- 94 -
2.3. FRMACOS ANTIEPILPTICOS GENRICOS
misma empresa farmacutica, y de no realizar cambios a FG en personas libres de

CE o bien controlados con un FI21.
La Academia Americana de Neurologa y el Grupo de Estudio de Epilepsia de la SEN,

as como la Sociedad Andaluza de Epilepsia, en sus recomendaciones sobre el uso
de FG, comparten las directrices de los captulos de la ILAE referenciados26,28.
GRADOS DE
RECOMENDACIONES - FRMACOS ANTIEPILPTICOS GENRICOS RECOMENDACIN
La modificacin de FAE o formas farmacuticas solo est justificada por

GE-SEN
ineficacia o EA, a juicio del neurlogo prescriptor.
La no intercambiabilidad entre FI y FG es aconsejable en epilepsias de

difcil control en nios, mujeres con posibilidad de embarazo, ancianos y GE-SEN
en pacientes tratados en politerapia.
No es aceptable intercambiar un FI o de marca por un FG, y viceversa,

GE-SEN
en un paciente libre de CE.
Puede iniciarse un tratamiento con un FG, ya sea en monoterapia o en

GE-SEN
asociacin.
No es aconsejable intercambiar entre s FG de distintas empresas

GE-SEN
farmacuticas.
Se deben explicar al paciente las normas de autorizacin del FG y el

cambio de apariencia al ser prescrito, para mejorar el cumplimiento
GE-SEN
teraputico y advertirle de la necesidad de no intercambiar FG de
laboratorios diferentes.
En caso de aparicin de crisis o de efectos adversos, tras la introduccin

de un FG, se deben analizar exhaustivamente las razones del fracaso y GE-SEN
comunicarlo a los organismos de farmacovigilancia.
El farmacutico y, menos an, el auxiliar o tcnico de farmacia no deben

cambiar la prescripcin de FI por FG sin la autorizacin expresa del GE-SEN
neurlogo responsable y/o el consentimiento informado del paciente.
- 95 -
2.4. URGENCIAS EN CRISIS EPILPTICAS
Y EPILEPSIA
Juan M. Mercad Cerd
Manuel Toledo Argany
INTRODUCCIN
Las CE comprenden, aproximadamente, el 1 % de las consultas a las reas de Urgen-

cias. Sus motivos los podemos diferenciar en29:
wP
acientes que asocian a su CE sntomas o signos de afectacin aguda, sistmica
o del sistema nervioso central (SNC). Constituyen las denominadas crisis sin-
tomticas agudas (CSA) y su tratamiento implica tanto el de la causa como el
dirigido al control de las CE.
wP
acientes con una primera CE. En el 45 % de los casos no podemos determinar
su causa.
wP
acientes con epilepsia conocida que presentan cambios desfavorables en su
evolucin, tanto a nivel de la frecuencia crtica como de la tolerancia a los FAE.
wP
acientes con CE en salvas o prolongadas que conforman distintos tipos de
estados epilpticos (EE) y que, por su mal pronstico, precisan tratamiento
adecuado y urgente.
En todos los supuestos, la historia clnica, la exploracin fsica y las pruebas com-
plementarias nos permitirn el diagnstico diferencial (DD) entre CE y otros eventos
paroxsticos, su clasificacin y su posible tratamiento (captulos 1.2).
Clasificacin de las crisis epilpticas sintomticas en funcin de su relacin

temporal con la causa
Las CE sintomticas son aquellas que se presentan como consecuencia de una agre-
sin cerebral. Dentro de ellas se distinguen dos tipos: las CSA y las crisis sintomti-
cas remotas (CSR). Las CSA, tambin denominadas provocadas, son aquellas que
acontecen como consecuencia directa o en estrecha relacin temporal con un factor
precipitante: metablico, txico, estructural, infeccioso o inflamatorio, que causa una
afectacin aguda cerebral (tabla XII). En cambio, las CSR son las producidas por
lesiones cerebrales estticas o progresivas, preexistentes, y pueden presentarse de
forma aislada o recurrir (epilepsia). Las CSA se encuadran en las condiciones que
cursan con CE, pero que no conllevan un diagnstico de epilepsia segn la actual
Clasificacin Internacional de los Sndromes Epilpticos30.
- 96 -
2.4. URGENCIAS EN CRISIS EPILPTICAS Y EPILEPSIA
Tabla XII. Crisis epilpticas sintomticas agudas
Etiologa Relacin temporal Notas y excepciones
Traumatismo craneal Durante la primera semana Incluye la ciruga intracraneal

y hematomas subdurales
(se acepta un intervalo ms
prolongado)
Enfermedad cerebrovascular Durante la primera semana
Tumor cerebral CE como sntoma de
presentacin
Infeccin neuromenngea: Durante el curso de la
bacteriana o viral infeccin
Neurocistercosis Presencia de parsitos por CE por granulomas
neuroimagen calcificados son CSR
Malaria Presencia de fiebre y parasitemia
Tuberculoma cerebral Durante el tratamiento CE despus del tratamiento
eficaz son CSR
Absceso cerebral Durante el tratamiento CE despus del tratamiento
eficaz son CSR
Infeccin por HIV Durante infeccin aguda CE en ausencia de infeccin
o alteraciones metablicas oportunista del SNC o
severas alteraciones metablicas
severas son CSR
Txica Durante el tiempo de Alta: cocana, anfetaminas,
exposicin crack, inhalantes
Baja: herona y marihuana
Abstinencia En el periodo inmediato de
suspensin
Metablica Durante el curso del trastorno Niveles sricos propuestos
para CSA
Glucosa < 36 o > 450 mg/dl
con cetoacidosis
Na < 115 mg/dl
Ca < 5 mg/dl
Mg < 0,8 mg/dl
Cr > 10 mg
Fiebre Durante la fiebre en nios y
sin infeccin neuromenngea
Enfermedades autoinmunes Durante fase de activacin
- 97 -
Las CSA no precisan tratamiento antiepilptico a largo plazo, aunque en ocasiones

puede ser necesario un tratamiento a corto plazo, hasta que la situacin aguda se
resuelve. Las recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de las CSA son:
wL
os FAE clsicos son eficaces para la prevencin de las CSA por determinadas
causas: (traumatismos craneoenceflicos o craneotomas, medios de contraste,
malaria, abstinencia de alcohol...), pero no previenen las CSR ni la epilepsia
futura por estas mismas causas31,32. NE I.
wC
BZ, PB, PHT y VPA son efectivos en la prevencin primera y segunda de las CSA
por traumatismos craneoenceflicos graves. PHT es eficaz para la prevencin
primera de CSA por craneotoma31,32. NE I.
wL
as BZD son eficaces para la prevencin primera de las CSA relacionadas con la
abstinencia de alcohol31,32. NE I.
wL
os pacientes con tumores cerebrales que reciban tratamiento antineoplsico,
radioterpico o corticoideo deben evitar los FAE clsicos por sus interacciones o
por sus EA idiosincrsicos32. NE IV.
Pacientes con una primera crisis generalizada tnico-clnica

y cuya causa no podemos determinar
La mayora de los pacientes que consultan en una urgencia presentan una CGTC (fig. 1).
wS
e recomienda en las GPC no iniciar el tratamiento con FAE hasta la segunda
CGTC de causa desconocida19. NE I.
wE
l tratamiento con FAE de la 1. CSR reduce el riesgo de recurrencia en el corto
plazo de tiempo (semanas-meses, siguientes), pero no altera el pronstico a
largo plazo para la remisin de las CE33. NE I.
Pacientes con epilepsia conocida que presentan cambios desfavorables

en su evolucin, tanto por la frecuencia crtica como por la tolerancia a los
frmacos antiepilpticos
En la figura 2 se muestra el algoritmo de actuacin en Urgencias ante este tipo de

pacientes.
Pacientes con crisis epilpticas en salvas o prolongadas que conforman

distintos tipos de estados epilpticos
El estado epilptico es una crisis epilptica de duracin superior a 30 minutos o una

serie de crisis epilpticas repetidas entre las cuales no se recupera el estado neurolgi-
co previo, durante un periodo superior a 30 minutos34. Hay tantos EE como CE (fig. 3).
- 98 -
Figura 1. Algoritmo del diagnstico/teraputico despus de una 1. CGTC.
La experiencia clnica y la monitorizacin vdeo-electroencefalogrfica (MVEEG) evi-

dencian que una convulsin de duracin superior a 5 minutos se autoperpeta y
desemboca en un EE convulsivo con aumento de la mortalidad cuando su duracin
supera los 30 minutos. Por esto, se recogen en la bibliografa definiciones con fines
teraputicos prcticos19,35.
wE
stado epilptico convulsivo tnico-clnico:
Crisis convulsiva generalizada continua de duracin superior o igual a 5 minutos.
Dos o ms crisis convulsivas generalizadas sin recuperacin de la conciencia
entre ellas.
Crisis seriadas: tres o ms crisis convulsivas generalizadas en una hora.
- 99 -
Figura 2. Algoritmo de actuacin en pacientes con epilepsia conocida.
Figura 3. Clasificacin de los estados epilpticos.
wE
stado epilptico refractario: EE continuo a pesar del empleo de dos FAE indi-
cados, a dosis adecuadas.
wE
stado epilptico no convulsivo: trastorno prolongado (30-60 min) del nivel de
conciencia asociado con descargas epileptiformes continuas en el EEG.
En cuanto a la etiologa de los estados epilpticos, ms de la mitad de los pacientes

que presentan un EE no tiene antecedentes de CE. Ms de la mitad de los EE se
deben a procesos agudos, sistmicos o enceflicos (tabla XIII).
- 100 -
Tabla XIII. Etiologa de los estados epilpticos
Procesos agudos Procesos crnicos
Trastornos metablicos: (glucemia, Epilepsia previa (gentica, estructural-

electrolticos, fallo hepatorrenal...) metablica, indeterminada)
Ictus isqumicos o hemorrgicos Incumplimiento tratamiento antiepilptico
Infecciones del SNC (encefalitis, meningitis...) Gliosis cerebrales postraumticas
Traumatismos ceflicos Atrofias focales postictus
Toxicidad/abstinencia de txicos y drogas Lesiones intracraneales ocupantes de
Hipoxia-anoxia cerebral espacio (tumores, abscesos, malformaciones
vasculares, hematomas subdurales...)
En la figura 4 se refleja la actuacin clnica en un EE convulsivo.
Figura 4. Actuacin clnica en un estado epilptico convulsivo.
- 101 -
TRATAMIENTO ANTICONVULSIVO
Estado epilptico convulsivo inicial
Las pautas de tratamiento seran las siguientes:
w LZP
y DZP son eficaces en el tratamiento de los EE convulsivos36. NE I.
wL a mayora de GPC aconsejan el empleo de LZP o DZP i.v. o DZP y MDZ por
mucosas para el control inicial de todos los EE19,37. NE IV.
MDZ no i.v. (bucal, nasal, IM y rectal) es igual de efectivo que DZP i.v. y MDZ bucal es
superior a DZP rectal38. NE II.
Las rutas de administracin no i.v., con pautas ms rpidas, casi alcanzan al mismo
tiempo la concentracin mxima del frmaco en sangre que por va i.v. (tabla XIV).
Tabla XIV. Pautas de administracin (i.v.) y farmacocintica de las BZD

en los estados epilpticos convulsivos
Benzodiazepinas Adultos Velocidad Tiempo Duracin

Dosis inicial - mxima de de control -efecto
Dosis mxima administracin de las CE
de choque
DZP 5-10 mg//20 mg 2-5 mg/min 1-3 min 10-30 min

CZP 1-2 mg//4 mg 0,2 mg/min 3-10 min 12 h
MDZ 1-5 mg 2 mg/min 1-1,5 min 10-30 min
LZP* 2-4 mg//10 mg 2 mg/min 6-10 min 12-24 h
Vas no i.v.: DZP rectal: 10-30 mg; MDZ oral/nasal: 5-10 mg. * No comercializado en Espaa (i.v.).
Estado epilptico convulsivo establecido
Si la pauta inicial con BZD no consigue el control del EE convulsivo, podemos elegir
los siguientes FAE (tabla XV):
wD
ZP + PHT, PB y LZP (i.v.) son igual de eficaces en el control del EE convulsivo, a
los 20 minutos de inicio de la perfusin y durante la primera hora36. NE I.
HT = VPA y VPA = LEV (i.v.) en el control de EE a los 30 minutos y EA35,39. NE II.
wP
La mayora de GPC recomienda el empleo de LZP (4 mg/i.v.) o de DZP (10 mg/i.v.)

seguido de PHT (18 mg/kg/i.v.) o PB (20 mg/kg/i.v.). Si a los 10 minutos de la pri-
- 102 -
Tabla XV. Pautas de administracin (i.v.) y farmacocintica de los frmacos

antiepilpticos en los estados epilpticos convulsivos19,35,37
FAE Dosis inicial Tiempo de control Dosis de Nivel FAE

de las CE mantenimiento en SE
PHT 15-20 mg/kg 10-30 min 4-6 mg/kg/da 25-40 g/ml

(50 mg/min) (a las 12 h de dosis inicial)
VPA 25-45 mg/kg 10-15 min 0,5-1 mg/kg/h 50-150 g/ml
(4-6 mg/kg/min) (a la 1/2 h de dosis inicial)
PB 10-20 mg/kg 20-30 min 2-4 mg/kg/da 15-40 g/ml
(100 mg/min) (a las 12-24 h de dosis inicial)
LEV 20 mg/kg 15 min 20-30 mg/kg/24 h 25-60 mg/l
250/3.000 mg/bolo (a las 12 h de dosis inicial)
LCM 200-400 mg/bolo 3-5 min 200 mg/12 h Desconocido
(a las 12 h de dosis inicial)
mera dosis de BZD no se controla el EE, se administra una segunda dosis de la BZD
empleada19,37. NE IV.
El empleo de VPA, LEV o LCM suele indicarse en casos de contraindicacin de la PHT

o refractarios35. NE IV.
Estado epilptico refractario
No existe consenso en la definicin de EE refractario. Se define en la literatura mdi-

ca por su duracin: superior a 60 minutos, o el fracaso de dos frmacos de primera
lnea empleados correctamente y a dosis adecuadas.
Los pasos teraputicos en el EE refractario son:
1. Ingreso en UCI. Sostn de constantes vitales.

2. Coma farmacolgico durante 24-48 horas. Mantener FAE empleados previa-
mente. Retirada de frmacos inductores del coma en 12-24 horas. Monitoriza-
cin mediante EEG.
3. Iniciar/continuar la administracin de un FAE crnico.
4. Tratamiento causal y de las complicaciones.
No existe evidencia de superioridad de la induccin del coma anestsico con barbi-

tricos (tiopental) o no barbitricos (propofol, midazolam)19,35,37 (tabla XVI). NE IV.
Evitar propofol en nios, por su mayor propensin a desarrollar el sndrome por
infusin de propofol (acidosis lctica, elevacin de CK, hipertrigliceridemia)35.
- 103 -
Tabla XVI. Pautas de administracin (i.v.) y farmacocintica de los frmacos

antiepilpticos en los estados epilpticos refractarios
Frmaco Dosis inicial Ritmo de infusin Dosis de Nivel

mantenimiento en EE
Midazolam 0,2-0,3 mg/kg 4 mg/2 min 0,1-0,5 mg/kg/hora 0,2-1 g/ml

en bolo
Propofol 1-2 mg/kg Lento 5-10 mg/kg/hora -------------
en bolo
Tiopental 100-200 mg 30 s 3-5 mg/kg/hora 25-50 g/ml
en bolo, seguido
de 50 mg
cada 2-3 minutos
hasta control de CE
Estado epilptico no convulsivo
La sospecha es clnica y la confirmacin la realiza el EEG.
No existen evidencias de alto nivel para la eleccin del tratamiento en cada tipo. En el
caso de pacientes con cuadros confusionales prolongados, suele realizarse inicialmen-
te con BZD, y preferentemente por va oral19. En caso de pacientes en coma, la rapidez
del tratamiento debe ser mayor por el mal pronstico que conllevan36 (tabla XVII).
Tabla XVII. Clasificacin y tratamiento de los estados epilpticos no convulsivos
A. Cuadro confusional prolongado
1. EE de AUSENCIAS (EA) (E. generalizadas idiopticas, encefalopatas epilpticas o de

comienzo tardo de novo)
2. EE PARCIAL COMPLEJO (EPC) Tratamiento (1 y 2)
1. Benzodiacepinas: mucosas o intravenosas. DZP, MDZ (mantenimiento o reinstauracin
de FAE oral)
2. Si no control: FAE 2. lnea (PHT, PB, VPA, LTG, TPM, LEV, LCM). Eleccin segn EA o EPC
B. Coma
1. EE SUTIL a continuacin de un EE convulsivo tnico-clnico

Tratamiento como un EE refractario. Coma anestsico: barbitrico (pentotal) o no barbitrico
(midazolam, propofol)
2. COMA EN PACIENTE CRTICO
Tratamiento de la(s) causa(s) + FAE no sedantes
- 104 -
RECOMENDACIONES - PROFILAXIS Y TRATAMIENTO GRADOS DE

DE LAS CRISIS SINTOMTICAS AGUDAS RECOMENDACIN
La prevencin 1. de las CSA con FAE solo est indicada en pacientes con
A
TCE grave, craneotomas y en el sndrome de abstinencia por alcohol.
No emplear FAE en pacientes con tumores cerebrales, infecciones del SNC

A
ni trastornos txicos o metablicos agudos que no han presentado CE.
Se aconseja usar FAE de 2. generacin sin metabolismo heptico en

pacientes con CSA por tumores cerebrales durante la radioterapia o el GE-SEN
tratamiento con corticoides o antineoplsicos.
El tratamiento con FAE para la prevencin 1. o 2. de CSA no debe

A
superar el tiempo de resolucin de su causa.
GRADOS DE
RECOMENDACIONES TRAS 1. CRISIS GENERALIZADA TNICO-CLNICA RECOMENDACIN
La instauracin del tratamiento con FAE debe contemplar las preferencias

GE-SEN
del paciente, informado de sus beneficios y riesgos.
Iniciar tratamiento con FAE, si hay antecedentes de otros tipos de CE. B
GRADOS DE
RECOMENDACIONES - TRATAMIENTO DEL ESTADO EPILPTICO RECOMENDACIN
El tratamiento farmacolgico inicial de cualquier CE A

prolongada y del EE debe realizarse con BZD.
PHT y PB (i.v.) deben emplearse si no hay control A
EE convulsivo
del EE con BZD.
VPA y LEV (i.v.) deben emplearse en los EE si est B
contraindicada la PHT.
La eleccin de los frmacos inductores del

coma anestsico en los EE refractarios debe
EE refractario GE-SEN
basarse en la experiencia o los protocolos
de la UCI correspondiente.
EE no No es recomendable la terapia agresiva en

GE-SEN
convulsivo pacientes sin coma profundo, por buen pronstico.
- 105 -
TRATAMIENTO EN SITUACIONES DE URGENCIA2.4. URGENCIAS EN CRISIS EPILPTICAS Y EPILEPSIA
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- 107 -
TRATAMIENTO CRNICO
DE LA EPILEPSIA
CON FRMACOS
ANTIEPILPTICOS
COORDINADOR
3
3.1. TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO
CRNICO EN LA INFANCIA Y EN EL ADULTO
Miguel Rufo Campos
Juan M. Mercad Cerd
Csar Viteri Torres
INTRODUCCIN
Una vez indicado el inicio del tratamiento antiepilptico crnico, debemos seleccio-
nar el frmaco antiepilptico (FAE) ms adecuado segn el tipo de epilepsia y las ca-
ractersticas del paciente (edad, sexo, peso, comorbilidad). Resulta fundamental la
eleccin del primer FAE, pues deber ser administrado habitualmente durante aos.
Aunque existen muy pocos estudios comparativos entre monoterapia y politerapia,
la experiencia clnica muestra que el tratamiento con un solo FAE es efectivo para
controlar las crisis epilpticas (CE) en la mayora de los pacientes, facilita el cumpli-
miento y disminuye la posibilidad de efectos adversos (EA). En la medida de lo posi-
ble, la eleccin del FAE se llevar a cabo para el tratamiento del sndrome epilptico,
y, solo si este es desconocido, se har de acuerdo con el tipo de CE.
En este captulo se revisan las evidencias existentes en el tratamiento de inicio en

monoterapia para los distintos tipos de CE y sndromes epilpticos, tanto en la infan-
cia como en la edad adulta.
EVIDENCIAS SOBRE EL TRATAMIENTO DE CRISIS EPILPTICAS DE TIPO

PARCIAL (CP) EN NIOS Y ADULTOS1-7
Revisamos las clasificaciones por NE de las siguientes sociedades cientficas y/o de-
mostradas por ensayos controlados aleatorios (ECA) o revisiones sistemticas (RS).
w I LAE. 2006. RS; FAE (CBZ, PHT, PB, PRM, VPA, VGB, CZP, GBP, LTG, OXC, TPM).
wA cademia Americana de Neurologa (AAN) y Sociedad Americana de Epilepsia.
2004. RS; FAE (GBP, LTG, TPM, OXC).
wS
ANAD: Standard and New Antiepileptic Drugs. 2007. ECA no ciego. FAE (CBZ,
GBP, LTG, OXC, TPM).
wN
ational Institute for Health and Clinical Excellence 2012. GPC de Epilepsia para
nios y adultos.
wS
ociedad Andaluza de Epilepsia. Gua Andaluza de Epilepsia. 2009.
- 111 -
3. TRATAMIENTO CRNICO DE LA EPILEPSIA CON FRMACOS ANTIEPILPTICOS
La mayora de los ensayos clnicos con FAE compara el frmaco probando con un
frmaco clsico, que suele ser CBZ.
Posteriormente, LEV ha sido autorizado para su empleo en monoterapia en CP de

adultos y ZNS ha recibido el informe favorable de la Agencia Europea del Medicamen-
to para su utilizacin en monoterapia de inicio en el tratamiento de las CP7. NE I. Los
FAE de ltima generacin: LCM, ESL y RTG han mostrado su eficacia frente a placebo
en epilepsias parciales refractarias como terapia aadida3. NE I (tabla I).
Tabla I. Evidencias sobre el tratamiento en crisis epilpticas parciales
Nivel de evidencia
CBZ, GBP, LEV, LTG, OXC, PB, PHT, TPM, VPA y ZNS son eficaces para
el tratamiento inicial en monoterapia. I
CBZ y PHT tienen la misma eficacia que PB, pero son mejor toleradas. I
No hay diferencias en eficacia o tolerabilidad entre PHT y CBZ o VPA. I
CBZ es algo ms eficaz que VPA y similar en tolerabilidad. I
OXC es igual de eficaz, pero mejor tolerada que CBZ y PHT. I
LTG es igual de eficaz, pero mejor tolerada que CBZ estndar. I
LTG y OXC son ms efectivas que CBZ, GBP y TPM. (III-SANAD)
LTG y OXC tienen mejor relacin coste-efectividad que CBZ, GBP y TPM. (III-SANAD)
LEV presenta igual efectividad que CBZ de liberacin retardada. I
CLB, GBP, LTG, TGB, TPM, OXC, LEV, ZNS, PGB, LCM, ESL y RTG
son eficaces en CP refractarias en terapia aadida. I
EVIDENCIAS SOBRE EL TRATAMIENTO DE CRISIS GENERALIZADAS

EN NIOS Y ADULTOS1-3,5,6,8,9
No se dispone de ensayos clnicos de ptima calidad metodolgica sobre el trata-

miento de las crisis generalizadas tnico-clnicas (CGTC).
Revisamos las clasificaciones por NE de las siguientes sociedades cientficas y/o de-
mostradas por ECA (tabla II).
w I LAE. 2006. RS; FAE (CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, TPM, VPA).
w AAN
y Sociedad Americana de Epilepsia. 2004. RS; FAE (GBP, LTG, TPM, OXC).
- 112 -
3.1. TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO CRNICO EN LA INFANCIA Y EN EL ADULTO
wS
ANAD: Standard and New Antiepileptic Drugs. 2007. ECA no ciego. FAE (VPA,
LTG, TPM).
wN
ational Institute for Health and Clinical Excellence. 2012. GPC de Epilepsia para
nios y adultos.
wS
ociedad Andaluza de Epilepsia. Gua Andaluza de Epilepsia. 2009.
Tabla II. Evidencias sobre el tratamiento en crisis epilpticas generalizadas
Nivel de evidencia
CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, TPM y VPA son eficaces para el tratamiento I-II
de las CGTC.
ESM, LTG y VPA son eficaces para el tratamiento de las CE de ausencia. III
Se desconoce cul de ellos es ms eficaz.
ESM no es eficaz contra las CGTC. IV
Para el tratamiento de las CE mioclnicas, pueden ser eficaces CZP,
IV
LTG, TPM, VPA y ZNS.
Para el tratamiento de las CE mioclnicas, es eficaz LEV en terapia aadida. I
Para el tratamiento de las epilepsias generalizadas con varios tipos de CE,
(III-SANAD)
VPA es ms eficaz que LTG y mejor tolerado que TPM.
CLB ha mostrado eficacia como terapia aadida en la ER generalizada. I
CBZ, GBP, OXC, PGB, TGB, VGB, PHT y LTG pueden empeorar las CE IV
de ausencias y/o mioclnicas.
RECOMENDACIONES - TRATAMIENTO FARMACOLGICO CRNICO GRADOS DE

DE LA EPILEPSIA PARCIAL Y GENERALIZADA RECOMENDACIN
CBZ, GBP, LEV, LTG, OXC, TPM, VPA y ZNS son eficaces y estn indicados
A
en el tratamiento en monoterapia de las CP.
LTG y OXC son la opcin preferente en CP en nios y adultos. B
LTG es la opcin preferente en CP en mujeres en edad frtil. C
VPA es el FAE de eleccin en todos los tipos de CE generalizadas.

VPA no es la opcin preferente en mujeres en edad frtil, tanto en
monoterapia como en politerapia, y, en caso de no existir alternativas C
teraputicas efectivas, se emplear la menor dosis efectiva por su
relacin dosis-riesgo teratgeno.
- 113 -
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SOCIEDAD

ESPAOLA DE NEUROLOGA EN CRISIS EPILPTICAS FOCALES
Y GENERALIZADAS
Las siguientes tablas muestran los FAE que se consideran indicados en cada tipo de CE
y se han realizado segn las evidencias cientficas disponibles, las opiniones de ex-
pertos y miembros del Grupo de Estudio de Epilepsia de la Sociedad Espaola de
Neurologa (SEN)10 y el consenso entre autores de esta Gua cuando las evidencias
son insuficientes. Se ha considerado la efectividad (eficacia + tolerabilidad), la far-
macocintica, su facilidad de uso, las interacciones, la experiencia a largo plazo y la
indicacin para su uso en monoterapia. De todas formas, la eleccin de un FAE debe
ser individualizada en funcin del perfil del paciente, por lo que, en ocasiones, las
opciones alternativas pueden ser la primera opcin (tablas III y IV).
Tabla III. Recomendaciones del Grupo de Epilepsia de la Sociedad Espaola

de Neurologa acerca del frmaco antiepilptico de inicio
en crisis epilpticas de comienzo focal (CP y CGTC secundaria)
Grupo de pacientes 1. opcin 2. opcin 3. opcin
Adultos en general LEV ZNS ESL PB RTG

LTG VPA CLB PGB TGB
OXC CBZ LCM PHT VGB
TPM
GBP
Nios LEV CBZ CLB
LTG GBP PB
OXC VPA PHT
Tabla IV. Recomendaciones del Grupo de Epilepsia de la

Sociedad Espaola de Neurologa acerca del frmaco antiepilptico
de inicio en crisis epilpticas generalizadas
Tipo de CE 1. opcin 2. opcin 3. opcin
CGTC VPA LEV ZNS

LTG TPM CLB
RFM
Ausencias VPA TPM LEV
ESM CLB ZNS
LTG CLZ
Mioclnicas VPA TPM CZP
LEV LTG ZNS
- 114 -
EVIDENCIAS SOBRE EL TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES EPILPTICOS
El diagnstico de sndrome epilptico proporciona ms informacin que el tipo de

CE para el tratamiento y el pronstico de la epilepsia.
Evidencias sobre el tratamiento del sndrome de West (SW)6,11,12
Se han realizado dos RS y ambas coinciden en que se desconoce cul es el trata-

miento ms efectivo para los espasmos infantiles (tabla V).
Tabla V. Evidencias sobre el tratamiento del sndrome de West
Nivel de evidencia
ACTH es eficaz para el tratamiento de los espasmos infantiles. II

Los corticoides orales y VGB son eficaces en el tratamiento de los
espasmos infantiles. III
VGB es ms efectiva que el tratamiento hormonal para el tratamiento
de los espasmos infantiles en pacientes con esclerosis tuberosa. IV
El tratamiento hormonal es ms eficaz que VGB en los pacientes con SW
criptognico o sintomtico (excluidos los pacientes con esclerosis tuberosa). III
Evidencias sobre el tratamiento del sndrome de Lennox-Gastaut (SL-G)3,5,6
Este sndrome suele ser refractario y se desconoce su tratamiento ptimo (tabla VI).
Tabla VI. Evidencias sobre el tratamiento del sndrome de Lennox-Gastaut
Nivel de evidencia
VPA es considerado el tratamiento de eleccin del SL-G. IV

LTG, RFM, TPM, BZD y FBM son eficaces como terapia aadida para
el tratamiento de las CE del SL-G. I/II
RFM es eficaz en el tratamiento de las CGTC asociadas al SL-G. I
CBZ, GBP, OXC, TGB, PGB y VGB empeoran las crisis tnicas o atnicas. IV
- 115 -
Evidencias sobre el tratamiento de las epilepsias generalizadas idiopticas

o inclasificables1,4,5
Estas provienen del estudio SANAD4, que consider a todas las epilepsias generali-
zadas idiopticas (EGI) o inclasificables como un nico grupo, concluyendo que VPA
es el tratamiento de eleccin frente a LTG y TPM. Cuando se valora la eficacia sobre
CGTC, exclusivamente, otros FAE entran en consideracin1,5 (tabla VII).
Tabla VII. Evidencias sobre el tratamiento de epilepsias generalizadas

idiopticas y crisis generalizadas tnico-clnicas
Nivel de evidencia
VPA es el tratamiento de eleccin para la EGI o inclasificables. III-SANAD

VPA, LTG, CBZ, OXC, PB, PHT y TPM son eficaces en el control de las CGTC. III
VPA, TPM, LTG, LEV, CLB, CLZ y ZNS, en terapia aadida, son eficaces en EGI. III
Evidencias sobre el tratamiento de la epilepsia de ausencias infantil

y juvenil1,5,10,13
En la siguiente tabla se muestran las evidencias sobre el tratamiento de este tipo de

epilepsia (tabla VIII).
Tabla VIII. Evidencias sobre el tratamiento de la epilepsia

de ausencias infantil y juvenil
Nivel de evidencia
ESM, LTG y VPA son eficaces para el tratamiento de las ausencias.

Se desconoce cul de ellos es ms eficaz. III
ESM no es eficaz contra las CGTC. IV

CBZ, OXC, PB, PHT, TGB, GBP, PGB y VGB pueden agravar las ausencias. IV
- 116 -
Evidencias sobre el tratamiento de la epilepsia mioclnica juvenil (EMJ)1,5,10
En una revisin sistemtica, solamente se encontraron estudios de clase IV. LEV ha

mostrado eficacia en terapia asociada a crisis mioclnicas con NE I9 (tabla IX).
Tabla IX. Evidencias sobre el tratamiento de la epilepsia mioclnica juvenil
Nivel de evidencia
VPA, LTG, TPM, CZP y ZNS pueden ser eficaces para el tratamiento IV
de la EMJ.
LEV es eficaz como terapia asociada en la EMJ. I
CBZ, GBP, LTG, OXC, PHT, TGB, PGB y VGB pueden precipitar o agravar IV
las crisis mioclnicas.
Evidencias sobre el tratamiento de la epilepsia parcial benigna de la

infancia con puntas centrotemporales. Sndrome de Panayiotopoulos o
epilepsia occipital infantil de comienzo tardo1,5
La tabla que se muestra a continuacin expone las evidencias que se han recogido
sobre su tratamiento (tabla X).
Tabla X. Evidencias sobre el tratamiento de la epilepsia parcial benigna

de la infancia con puntas centrotemporales
Nivel de evidencia
CBZ, OXC, VPA, LTG y LEV son eficaces en el tratamiento de la epilepsia

benigna de la infancia con puntas centrotemporales. IV
CBZ y OXC pueden desenmascarar punta-onda continua durante el

sueo lento. IV
Evidencias sobre el tratamiento de la epilepsia mioclnica severa de la

infancia (sndrome de Dravet)5
Esta tabla presenta las evidencias sobre el tratamiento de la epilepsia mioclnica

severa de la infancia (tabla XI).
- 117 -
Tabla XI. Evidencias sobre el tratamiento de la epilepsia mioclnica

severa de la infancia
Nivel de evidencia
VPA y TPM son los FAE de eleccin. IV

CLB y stiripentol son tiles en terapia aadida. II
LTG puede agravar las crisis mioclnicas. IV
RECOMENDACIONES - TRATAMIENTO FARMACOLGICO GRADOS DE

DE LOS SNDROMES EPILPTICOS RECOMENDACIN
La eleccin del tratamiento con FAE debe basarse en el diagnstico del

GE-SEN
sndrome epilptico y, en su defecto, en el tipo o tipos de CE.
El tratamiento de eleccin del SW secundario a esclerosis tuberosa es VGB. GE-SEN
El tratamiento de eleccin del SW no asociado a esclerosis tuberosa es ACTH. C
El tratamiento de eleccin en el SL-G es VPA. GE-SEN
LTG, RFM y TPM son los FAE de eleccin en terapia aadida en el tratamiento
A/B
del SL-G. RFM es muy eficaz en las CGTC asociadas a este sndrome.
El tratamiento de eleccin en las EGI globalmente consideradas es VPA. C
El tratamiento de eleccin para la epilepsia de ausencias infantil y juvenil

B
es VPA. Una buena alternativa, en especial en mujer en edad frtil, es LTG.
El tratamiento de eleccin para la EMJ es VPA. C
Las epilepsias parciales benignas de la infancia, particularmente la epilepsia

parcial benigna con puntas centrotemporales y la variante Panayiotopoulos
GE-SEN
de la epilepsia parcial benigna infantil con puntas occipitales, pueden no
ser tratadas, si las CE son bien toleradas por el paciente y su familia.
Como tratamiento inicial de la epilepsia benigna de la infancia con puntas

centrotemporales, sndrome de Panayiotopoulos o epilepsia occipital GE-SEN
infantil de comienzo tardo, pueden emplearse CBZ, LTG, OXC y VPA.
Para la epilepsia mioclnica severa de la infancia (sndrome de Dravet),

GE-SEN
el tratamiento de eleccin es VPA y TPM.
- 118 -
CRNICO EN LA MUJER EN EDAD FRTIL
Pilar de la Pea Mayor
Meritxell Martnez Ferri
INTRODUCCIN
La mujer con epilepsia (MCE) requiere consideraciones especiales y estrategias de

tratamiento especficas que tengan en cuenta no solo el control de las CE, sino
tambin los efectos secundarios a corto y largo plazo de los FAE, el efecto de las hor-
monas sexuales sobre las CE y el impacto de la epilepsia y los FAE sobre el bienestar
reproductivo y la calidad de vida de las pacientes. Estas consideraciones especiales
alcanzan su mxima expresin durante el embarazo, en el que tanto las CE como el
tratamiento con FAE pueden tener efectos nocivos sobre el feto.
EPILEPSIA, FERTILIDAD Y SEXUALIDAD
Las mujeres que padecen epilepsia tienen cifras de infertilidad y disfuncin sexual
algo ms elevadas que la poblacin general, como demuestran varios estudios po-
blacionales14. NE III. La etiologa de la disfuncin sexual en la MCE es multifactorial:
aspectos psicosociales, alteraciones hormonales y en sistemas neuroendocrinos, la
localizacin de la epilepsia y los FAE, que tambin pueden contribuir a alterar la
funcin hormonal. Estas alteraciones son ms frecuentes entre las MCE que sufren
epilepsias temporales mal controladas, politerapia, sndrome del ovario poliqustico
(SOP), tratamiento con FAE inductores enzimticos y VPA14,15.
La prevalencia del SOP es mayor en las MCE, aunque no tomen FAE, pero se eleva
todava ms en el caso de ingerir VPA fundamentalmente si el inicio es por debajo
de los 20 aos. Se aconseja interrogar a las MCE sobre los ciclos menstruales, ga-
nancia de peso, permetro abdominal, hirsutismo y, en los casos necesarios, realizar
estudios endocrino-ginecolgicos16,17.
En la tabla XII17-19 se recogen los problemas de fertilidad y sexualidad de la MCE.
- 119 -
Tabla XII. Epilepsia, fertilidad y sexualidad
Mayores cifras de infertilidad y disfuncin sexual en la MCE.

La prevalencia de SOP en mujeres con epilepsia es mayor, aunque no tomen FAE. Aumenta si
el tratamiento se lleva a cabo con VPA, fundamentalmente si su instauracin es por debajo de
los 20 aos.
Se debe preguntar de forma rutinaria a la MCE acerca de los ciclos menstruales, infertilidad,
ganancia excesiva de peso, hirsutismo, galactorrea y alteraciones en las relaciones sexuales.
En caso de detectar anomalas, debemos valorar la realizacin de determinaciones hormonales,
ecografa plvica y neuroimagen hipofisaria.
Si la causa del problema se pone en relacin con algn FAE, ha de plantearse una alternativa
teraputica con otros FAE.
EPILEPSIA CATAMENIAL
La epilepsia catamenial hace referencia a un aumento de crisis en momentos espe-

cficos del ciclo menstrual y obedece a los cambios hormonales que se producen du-
rante el mismo. El efecto proconvulsivante de los estrgenos y el anticonvulsivante de
la progesterona se ha demostrado tanto en humanos como en animales14,15,20. Afecta
aproximadamente a un tercio de las MCE en los estudios poblacionales21. NE III.
Existen tres patrones de aumento de las CE: el perimenstrual (C1: -3 a 3) es el ms

frecuente, durante la ovulacin (C2: 10 a -13) y en la fase lutenica inadecuada con
ciclos anovulatorios (C3: 10 a 3)14. Aproximadamente, un tercio de las MCE tiene el
doble de crisis durante estos periodos del ciclo menstrual respecto al basal. Si se
observa este patrn, se recogen en la bibliografa pautas de tratamiento elaboradas
por expertos que aconsejan21: NE IV
wA
umentar la dosis de FAE durante los periodos C1 y C2.
wE
mplear benzodiazepinas, especialmente clobazam en dosis de 10-30 mg/da
perimenstrual.
wA
cetazolamida 250 mg/da en los periodos C1 y C2.
wT
erapia hormonal (progesterona) en los casos de ciclos patolgicos C3, siempre
bajo la supervisin del gineclogo.
En la tabla XIII se recoge la influencia de las hormonas en las CE.
CONTRACEPCIN
No existen evidencias de que los anticonceptivos hormonales (ACO) combinados

aumenten la frecuencia crtica21.
- 120 -
3.2. TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO CRNICO EN LA MUJER EN EDAD FRTIL
Tabla XIII. Influencia de las hormonas en las crisis. Epilepsia catamenial
Importancia de la identificacin de los tres patrones de epilepsia catamenial tanto para el

diagnstico como para posibles tratamientos.
Identificacin de nuevos mecanismos de accin de las hormonas esteroideas.
Tratamientos:
Determinar niveles de FAE antes y durante la menstruacin; si disminuyen, se debe
aumentar la dosis en los periodos C1 y C2.
Acetazolamida 250 mg/da. Hasta 10-20 mg/kg/da en una o dos tomas en periodos C1
y C2 con suplemento de vitamina K.
Benzodiacepinas (clobazam: 10-30 mg/da) perimenstrual. Puede ser til el diazepam rectal.
Anticonceptivos orales.
Terapia hormonal (progesterona) en ciclos anovulatorios en periodo C3.
Los FAE de metabolismo heptico que inducen el citocromo P-450, que es la va me-
tablica principal de los ACO, ven disminuido su potencial de contracepcin14. NE III.
En la tabla XIV se recogen los FAE que modifican o no la capacidad de contracepcin

de los ACO.
La AAN recomend en 1998 utilizar un mnimo de 50 mg de etinilestradiol si se em-

pleaban FAE inductores junto con ACO. Sin embargo, no existe ningn estudio que
confirme que esta medida aumenta la eficacia de los ACO, as que, para mayor segu-
ridad, se recomienda utilizar a la vez un mtodo de barrera hasta comprobar que se
Tabla XIV. Efectos de los frmacos antiepilpticos en la concentracin

de anticonceptivos orales
Reducen la concentracin Aumentan o no modifican la concentracin

Disminuyen eficacia No alteran eficacia
CBZ VPA
PB BDZ
PHT GBP
PRM LTG*
OXC > 1.000 mg TGB
TPM > 200 mg VGB
RFM FBM
ESL ZNS
LEV
PGB
LCM
RTG
* LTG disminuye el 20 % los niveles de levonorgestrel, aunque no se han comunicado casos de ovulacin
por dicho motivo al utilizar ACO combinados.
- 121 -
ha suprimido la ovulacin5. NE II. Los parches transdrmicos y los anillos vaginales

tienen el mismo problema que los ACO y no se deben utilizar con FAE inductores a
menos que se utilice otro mtodo contraceptivo adicional5. NE III.
La Medroxyprogesterona i.m. puede ser til en casos concretos, pero su administra-

cin debe hacerse a intervalos ms cortos; 8-10 semanas frente a lo habitual, que
son 12 semanas14,19.
El DIU Mirena que est impregnado con progesterona, como tiene un efecto local,
no se ve afectado por los FAE inductores y puede ser una buena opcin para las
multparas e incluso para nulparas y adolescentes14,19.
La pldora del da despus tambin se ve afectada por los FAE inductores y la pa-
ciente debe avisar al farmacutico y al mdico para que prescriba como mnimo dos
dosis de 1,5 mg de Levonorgestrel en un intervalo de 12 horas5,14,19. NE IV.
La principal va de metabolizacin de la LTG es la glucuronoconjugacin y esta va

se ve incrementada por los estrgenos de los ACO. Estudios randomizados frente
a placebo han demostrado interacciones entre ACO y LTG: los ACO disminuyen los
niveles de LTG; la suspensin de ACO produce un aumento de los niveles de LTG14.
NE II. Si la paciente requiere dosis altas de LTG, se pueden producir EA en el periodo
libre de ACO. Para estos casos, se propone administrar los ACO de forma continuada
durante tres ciclos consecutivos o utilizar ACO solo con progestgenos. Hay que te-
ner en cuenta que la LTG puede reducir hasta un 20 % los niveles de Levonorgestrel,
por lo que en estos casos, y aun cuando no existen estudios que lo sustenten, es
preferible doblar la dosis de ACO con solo progestgenos19. Por ltimo, cabe sealar
que, cuando se utiliza LTG en biterapia junto a VPA, no es necesario ajustar las dosis
de LTG ni con los ACO ni durante el embarazo14. El VPA y la OXC que utilizan la va de
la glucuronidacin pueden modificar sus niveles plasmticos cuando se administran
los ACO, por lo que es recomendable la monitorizacin de los mismos14.
EMBARAZO
La MCE que desee quedarse embarazada debe ser informada de forma apropiada de
todo lo concerniente al futuro embarazo, incluyendo ventajas e inconvenientes de
la toma de FAE, su teratognesis, gentica de su epilepsia, pruebas de diagnstico
prenatal y sus consecuencias, suplementos de cido flico y otras vitaminas, parto y
lactancia. No obstante, teniendo en cuenta que ms de un 40 % de los embarazos
en MCE no estn programados, es preferible abordar todos estos aspectos en las
visitas iniciales de toda mujer en edad frtil en tratamiento con FAE.
- 122 -
La mayora de las MCE tiene un embarazo, un parto y una descendencia normales.

La frecuencia de las CE no cambia generalmente durante el embarazo, parto o puer-
perio en las MCE5. NE II.
En una minora de ellas se produce un incremento de la frecuencia crtica (15-37 %)5,

NE II, y entre las razones se incluyen: incumplimiento teraputico, cambios farma-
cocinticos de los FAE y deprivacin de sueo. La probabilidad de continuar libre de
crisis durante el embarazo viene determinada por el hecho de si lo estaba en los
9-12 meses previos al mismo22. NE II.
Los estudios prospectivos de cohortes muestran que entre un 1 % y un 2 % de las

MCE presentan CGTC durante el parto y el puerperio inmediato5. NE III. El estado
epilptico (EE) durante el embarazo ocurre en el 1,8 % y las CE durante el parto, en
el 3,5 % de las pacientes20. No existen evidencias de que las CPS, las ausencias y las
mioclonas tengan efectos adversos sobre el embarazo o el desarrollo fetal.
La mayora de las MCE tienen un embarazo normal, pero pueden sufrir un riesgo mayor
de complicaciones5. NE II. Una revisin basada en evidencias de la AAN (2009) detect
que no existe un riesgo sustancialmente aumentado (superior a dos veces el espera-
do) de parto prematuro, cesrea, preeclampsia22, NE II, y se desconoce la relacin con
abortos espontneos y complicaciones hemorrgicas22,23. No existen evidencias que
apoyen el aumento de complicaciones hemorrgicas durante el parto y en el recin
nacido de MCE. La mayora de guas de prctica clnica (GPC) aconseja administrar 1
mg de vitamina K al recin nacido de las mujeres en tratamiento con FAE inductores23.
NE IV. Las recomendaciones sobre el parto y puerperio se contemplan en la tabla XV24.
Los niveles plasmticos de los FAE pueden cambiar en el transcurso del embarazo.
Hay un aumento de aclaramiento de PHT, CBZ y LTG con una gran variabilidad in-
terindividual5,23, NE II, por lo que se aconseja la monitorizacin de los niveles plas-
mticos (mnimo trimestral e idealmente la fraccin libre en los frmacos ligados
a protenas). Tambin, si es posible, hay que controlar los niveles de LEV y OXC y
adecuar la dosis a los niveles basales23. NE IV.
Tabla XV. Recomendaciones para el parto y el puerperio en la mujer con epilepsia
Recomendacin de parto vaginal.

Se considerar cesrea si existe alto riesgo de CGTC (1-3 %), si hay CPC prolongadas o
frecuentes que dificulten la colaboracin de la mujer.
Se puede suministrar anestesia epidural.
No est contraindicado el uso de prostaglandinas.
Niveles a las 2-3 semanas postparto, si se han cambiado la dosis durante embarazo (si PRM,
OXC y LTG, monitorizar inmediatamente) para ajustar dosis, sobre todo si hay lactancia materna.
Consejos higinicos sobre el sueo.
- 123 -
MALFORMACIONES FETALES
La exposicin a los FAE durante el embarazo se asocia a un aumento del riesgo de

malformaciones congnitas (MC) y puede tener un efecto adverso sobre el creci-
miento fetal y el desarrollo cognitivo.
La ingesta preconcepcional y durante el embarazo de cido flico probablemente

reduce la posibilidad de MC en mujeres con FAE5,23. NE III.
Las MC ms comunes asociadas al uso de FAE son las malformaciones cardiacas (de-
fectos septales), hendiduras faciales (labio leporino), las del aparato genitourinario
(hipospadias, agenesias renales), las esquelticas (agenesias, hipoplasia de falan-
ges) y los defectos del tubo neural (espina bfida). La mayora de ellas se producen
en el primer trimestre del embarazo19.
El VPA, tanto en monoterapia como en politerapia, es el FAE con mayor riesgo

potencial de teratognesis malformativas y cognitivas25,26. NE II. Existe un riesgo
demostrado para MC dosis-respuesta para CBZ, VPA, PB y LTG25,27. NE II. La tabla XVI
muestra el porcentaje de malformaciones de los FAE en monoterapia en el registro
EURAP a junio de 201027.
Si, a pesar de ello, la paciente precisa VPA, intentaremos que la dosis sea la mnima
(< 800 mg) y en varias tomas. El VPA a dosis inferiores a 700 mg tiene un riesgo similar
al de CBZ a dosis de 400-1.000 mg, al de PB < 150 mg y al de LTG > 300 mg27. NE III.
El diagnstico prenatal de las MC se realiza entre la semana 14. y 16. mediante

la determinacin de la alfa-fetoprotena srica y la realizacin de una ecografa
estructural. La amniocentesis se reserva nicamente para las pacientes en las que
las pruebas anteriores no han sido concluyentes, dado su potencial riesgo de des-
encadenar un aborto (0,5 %).
El mayor riesgo de desarrollo de trastornos cognitivos en los hijos de MCE se ha ligado al

tratamiento con VPA, PB, politerapia y/o haber presentado cinco o ms CGTC durante el
embarazo19. Los resultados del estudio prospectivo en curso siguen mostrando un ma-
yor riesgo con VPA respecto a otras monoterapias, pero la diferencia en el corte realiza-
do a los seis aos es inferior a la detectada a los tres aos. Existe un efecto dosis-riesgo y
en los resultados puede influir el tratamiento con cido flico preconcepcional28. NE III.
Teratogenicidad de los nuevos frmacos antiepilpticos
De los FAE ms recientes, e incluso de los que llevan ms de 10 aos en el mercado,

no existen por ahora datos fiables. Las publicaciones al respecto son escasas y el
nmero de pacientes en monoterapia es bajo en su mayora. En general, se acepta
- 124 -
Tabla XVI. Nmero de embarazos prospectivos con los diferentes

frmacos antiepilpticos en monoterapia, porcentaje de malformaciones
detectadas hasta el ao del parto
FAE Nmero de embarazos Malformaciones
N (%) 95 % IC
AZM 1 0 (0,0)
CBZ 1.402 79 (5,6) (4,5-7,0)
CLB 9 0 (0,0)
CZP 36 0 (0,0)
ESM 8 0 (0,0)
FBM 3 0 (0,0)
GBP 23 0 (0,0)
LTG 1.280 37 (2,9) (2,1-4,0)
LEV 126 2 (1,6) (0,4-5,6)
OXC 184 6 (3,3) (1,5-6,9)
PB 217 16 (7,4) (4,6-11,6)
PHT 103 6 (5,8) (2,7-12,1)
PGB 1 0 (0,0)
PRM 34 2 (5,9) (1,6-19,1)
Sulthiame 1 0 (0,0)
TPM 73 5 (6,8) (3,0-15,1)
VPA 1.010 98 (9,7) (8,0-11,7)
VGB 4 0 (0,0)
ZNS 3 0 (0,0)
TOTAL 4.540 251 (3,3) (2,2-5,0)
Registro EURAP 201027
el hecho de que son necesarias al menos 500 exposiciones a un FAE en monoterapia

o en politerapia especfica para determinar diferencias en la ocurrencia de MC. Un
mayor nmero de casos es necesario para determinar diferencias en relacin con
malformaciones concretas, como son el paladar hendido, las comunicaciones inter-
ventriculares o para aquellas an menos comunes como la anancefalia.
La FDA, en 2011, cambi la categora del TPM del grupo C al D al encontrar el re-
gistro norteamericano un riesgo de MC del 3,8 % (11/289 monoterapias) con una
- 125 -
prevalencia de paladar hendido del 1,4 %. Respecto a LEV, tenemos datos de cuatro
registros de MC: el de Reino Unido con un caso/238 monoterapias; EURAP, 1,6 %
(2/126 monoterapias); el registro norteamericano, 2,4 % (11/450 monoterapias); y
el registro de la propia compaa (UCB) con un 7,5 % (26/297), aunque con inclu-
sin y metodologa diferentes a las de otros registros19,29. Con OXC existen 248 casos
publicados de los cuales hay seis con MC (2,4 %). Con GBP, ZNS, PGB, LCM, ESL, RTG,
etc., el nmero de pacientes es todava es muy escaso.
PUERPERIO Y LACTANCIA
Los niveles de la mayora de los FAE aumentan progresivamente en el postparto

alcanzando el nivel mximo en la 10. semana del puerperio. LTG lo hace antes al-
canzando niveles mximos a las 2-3 semanas despus del parto.
La lactancia materna ofrece muchos beneficios para la salud del nio (proteccin inmu-
nolgica contra gastroenteritis, otitis, infecciones respiratorias y alergias) y de la madre,
adems de promover la unin psicoafectiva entre madre e hijo. El uso de FAE no debe
ser una razn para prohibir o desaconsejar la lactancia19,23. NE IV. Se deben adoptar
precauciones especiales con el nio para evitar posibles traumatismos (tabla XVII).
Los FAE de primera generacin PTH, PB, CBZ y VPA no penetran en la leche materna
en niveles clnicamente importantes, y s lo hacen, sin embargo, GBP, LTG y TPM23.
NE II y III. En el caso de PB, PRM o BZD, el recin nacido puede presentar somno-
lencia y tambin dificultad para succionar o irritabilidad, por lo que hay que tener un
control estricto de los EA. La experiencia con los nuevos FAE es limitada.
En la tabla XVIII se recoge la informacin general para la MCE durante la preconcep-

cin, el embarazo, el parto y el puerperio.
Tabla XVII. Consejos para las mujeres con epilepsia durante

el puerperio y la lactancia
Tomar la medicacin a pesar de los cambios en la rutina.

Descansar cuando el nio descansa.
Cambiar por bibern alguna toma nocturna.
No dormir con el beb en la cama (sobre todo si no hay control de las CE).
Cambiarlo en sitio seguro.
No baarlo sola.
Transportarle de forma segura (sujeto con cinturn, arns, etc.).
- 126 -
Tabla XVIII. Consejos para la mujer con epilepsia durante la preconcepcin,

el embarazo, el parto y el puerperio
Tiempo del embarazo Recomendacin o medida que se debe adoptar
Al planear el embarazo Informacin y asesoramiento del embarazo, riesgo de las CE

durante el mismo y teratognesis.
Antes de los seis meses Modificaciones factibles de tratamiento, tratando de alcanzar la
de la concepcin monoterapia, con la menor dosis posible.
Desde tres meses antes Suplemento de cido flico.
y durante todo el embarazo
Antes de la concepcin Dosificacin de nivel plasmtico si existe un mal control de la
epilepsia o hay tratamiento con PHT, CBZ, LTG y OXC.
Durante todo el embarazo Control obsttrico (embarazo de alto riesgo) y neurolgico
frecuentes.
No retirar-sustituir FAE, salvo en casos muy concretos.
Control, trimestral al menos, de niveles plasmticos si existe un mal
control o hay tratamiento con PHT, CBZ, LTG y OXC y, si posible, LEV.
Ajuste de dosis si es necesario.
Final del 1.er trimestre y Ecografa estructural (semanas 14.-16.) y dosificacin de
2. trimestre del embarazo alfa-fetoprotena srica.
La ecografa/doppler de alta resolucin debera repetirse en torno
a la semana 20. de embarazo.
Se realizarn otros controles segn evolucin clnica.
Parto Si hay CE, tratar con BZD sin/con otro FAE (evitar PHT).
Administrar 1 mg i.m. de vitamina K al recin nacido.
Si hay eclampsia: sulfato de magnesio i.v. (4-6 g en bolo,
1-3g/h mantenimiento).
Puerperio Reajuste de dosis de FAE, si ha habido cambios durante el embarazo.
Higiene del sueo.
Lactancia Aconsejar lactancia materna.
Si hay tratamiento con FAE sedantes, vigilar estrechamente la
aparicin de EA.
GRADOS DE
RECOMENDACIONES - MUJER EN EDAD FRTIL RECOMENDACIN
Se deben monitorizar las irregularidades menstruales y endocrinas,

C
especialmente en mujeres con sobrepeso y/o tratadas con VPA.
Para el diagnstico de epilepsia catamenial, es necesario el registro

de CE durante varios ciclos menstruales y demostrar el cmulo de estas C
en determinadas fases del ciclo menstrual.
- 127 -
El tratamiento de la epilepsia catamenial se recoge en la tabla II. GE-SEN
Debe aumentarse la dosis de ACO en las MCE y el tratamiento con FAE

inductores enzimticos, y, hasta confirmar la anovulacin, utilizar un
mtodo de barrera. B
Tambin ha de aumentarse la dosis de la pldora del da despus en
MCE en tratamiento con FAE inductores enzimticos.
En las mujeres tratadas con LTG, la concentracin srica de este FAE y su

eficacia pueden disminuir al asociar ACO en una cuanta no predecible.
B
Igualmente, el nivel de LTG y su posible toxicidad pueden incrementarse
al suspender los ACO.
La MCE activa que est planeando un embarazo debe tomar cido flico
C
desde antes de la concepcin y prolongarlo durante todo el embarazo.
Los ajustes de FAE han de realizarse siempre que sea posible antes de la
GE-SEN
concepcin.
El VPA, tanto en monoterapia como en politerapia, debe evitarse en

la mujer en edad frtil, por su potencial teratgeno malformativo y B
cognitivo, si existen alternativas teraputicas efectivas.
Emplear la menor dosis efectiva de CBZ, VPA, PB y LTG, por su relacin

B
dosis-respuesta teratgena.
El embarazo en la MCE y en tratamiento con FAE debe considerarse de alto

riesgo por las posibles complicaciones tanto para la madre como para el feto GE-SEN
y han de realizarse seguimientos obsttricos y neurolgicos frecuentes.
Se debe colaborar con los Registros de Embarazo Nacionales-

Internacionales en funcionamiento para ampliar los conocimientos sobre GE-SEN
la teratogenicidad de los FAE, especialmente de los nuevos.
Todos los recin nacidos deben recibir 1 mg i.m. de vitamina K en el

momento de nacer, como prevencin de la enfermedad hemorrgica del GE-SEN
recin nacido.
No se desaconseja la lactancia materna. Si la MCE sigue tratamiento con

GE-SEN
FAE sedantes, vigilar estrechamente la aparicin de EA.
- 128 -
CRNICO EN LOS ANCIANOS
Juan Jos Poza Aldea
Juan Gmez Alonso
INTRODUCCIN
La epilepsia es una patologa muy frecuente en los individuos de edad avanzada

cuya etiologa, presentacin clnica y pronstico difieren de las de los pacientes ms
jvenes. Su incidencia, prevalencia y morbimortalidad son ms elevadas que las de
cualquier otro grupo de edad. Este segmento est muy poco representado en los
ECA que han llevado a la aprobacin de los distintos FAE. La elevada comorbilidad,
la frecuencia de polifarmacia y el mayor riesgo de efectos secundarios y de mortali-
dad por causas intercurrentes en estos pacientes son, entre otros, los motivos de su
exclusin casi sistemtica de los ensayos clnicos.
CARACTERSTICAS DE LA EPILEPSIA EN LOS ANCIANOS30
Llevando a cabo una comparacin con otras edades, las CE y la epilepsia en el

anciano difieren en la forma de presentacin, el diagnstico y el pronstico en los
siguientes aspectos:
wE
tiologa: lo ms frecuente son las CE sintomticas agudas y remotas, destacan-
do la enfermedad cerebrovascular (40-50 %), seguida de la patologa degene-
rativa cerebral, tumores primarios y metastsicos, traumatismos craneoencefli-
cos e infecciones del sistema nervioso central (SNC).
wT
ipos de CE: predominan las CP, especialmente las CPC (38 %). La localizacin
ms frecuente del foco epilptico es frontal, acorde con la localizacin predomi-
nante de los ictus. La semiologa de la CE vara sobre todo en:
Las auras y los automatismos son raros, y, cuando ocurren, son poco es-
pecficos.
Hay una mayor incidencia de sntomas motores y sensitivos que de snto-
mas psquicos. A veces, las CE se manifiestan como episodios de confusin
prolongados, enlentecimiento mental, lapsus de memoria, conducta extra-
a, periodos recurrentes de hiporreactividad y otros sntomas poco defini-
dos que pueden ser la nica expresin crtica.
En ocasiones, pueden tener una semiologa de caractersticas sincopales.
- 129 -
Las secundarias son menos habituales que en adultos, pero pueden ocasio-
nar importantes traumatismos.
La duracin de la postcrisis puede ser muy dilatada. La parlisis de Todd
prolongada es muy prevalente en CE de origen vascular.
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS30
Las CE y la epilepsia en el anciano estn infradiagnosticadas, ya que su precisin

diagnstica en ocasiones es difcil por la inconcrecin de la sintomatologa, la dificul-
tad en la recogida de datos y el enmascaramiento de la fenomenologa crtica por la
enfermedad causal o coincidente (captulo 1.2).
Es importante incluir un estudio analtico completo para descartar complicaciones

txico-metablicas y un electrocardiograma (ECG) para valorar alteraciones capaces
de provocar en ambos casos crisis sintomticas agudas (CSA) (captulo 1.3).
El estudio EEG, al igual que en cualquier otro enfermo con sospecha de epilepsia, es
fundamental. Sin embargo, su interpretacin a estas edades es ms complicada por la
frecuencia con que aparecen modificaciones inespecficas que no llevan necesariamen-
te aparejada una implicacin patolgica (tabla XIX). Por este motivo, solo un EEG crtico
con manifestaciones epilpticas claras tiene valor diagnstico definitivo (captulo 1.4).
Tabla XIX. Modificaciones del electroencefalograma en el anciano

sin significacin patolgica
Disminucin de la frecuencia del ritmo alfa.

Enlentecimientos focales intermitentes:
Actividad theta temporal (ms frecuentemente en el lado izquierdo).
Actividad delta frontal rtmica intermitente (FIRDA).
Actividades agudas no epilpticas:
Puntas hechizadas (wicket spikes).
Small Sharp Spikes.
Puntas espordicas benignas del sueo (BETS).
Descargas rtmicas subclnicas del adulto (SREDA).
En cuanto a las tcnicas de neuroimagen, la resonancia magntica (RM) es la tcnica

de eleccin por su mayor sensibilidad diagnstica. La tomografa computerizada (TC)
solo se utilizar en situaciones de urgencia o cuando la realizacin de una RM est
contraindicada (captulo 1.5).
- 130 -
3.3. TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO CRNICO EN LOS ANCIANOS
PECULIARIDADES TERAPUTICAS7,10,31-38
Los pacientes ancianos sufren cambios fisiolgicos inherentes a esta edad.
La tabla XX recoge las principales modificaciones metablicas y los FAE que se ven im-
plicados. Debido a estas modificaciones metablicas que ocurren con la edad, al iniciar
un tratamiento antiepilptico en un paciente de estas caractersticas, es recomendable
hacerlo con una titulacin ms lenta y con un objetivo de dosis un 20-30 % inferior al
que nos fijaramos en una persona joven, para minimizar los EA (captulo 2.2). En la
tabla XXI se recogen los EA que consideramos de especial relevancia por las caracte-
rsticas de estos pacientes y los FAE ms y menos implicados en su aparicin.
Tabla XX. Modificaciones farmacocinticas en el anciano
Alteracin Causa FAE cuyo metabolismo

puede verse modificado*
Disminucin Atrofia de la mucosa gstrica. PHT, GBP

de la absorcin Disminucin de la movilidad CBZ, VPA
Gastrointestinal
Alteracin del volumen Disminucin del agua corporal total. BZD, PHT, VPA, CBZ, TGB
de distribucin Aumento de la grasa corporal. OXC, LTG
Descenso de la masa muscular.
Disminucin de la unin a protenas
Disminucin Disminucin del metabolismo BZD, PB, PHT, CBZ, VPA, LTG, TGB
de la eliminacin heptico (CYP450 > glucuronidacin) TPM, OXC, ZNS
Disminucin del filtrado glomerular LEV, GBP, PGB, LCM, ESL, RTG
(10 % por dcada a partir de los 40)
Competicin Polifarmacia PB, PHT, CBZ, VPA
farmacocintica LTG, OXC, TPM, ZNS, ESL
* En las filas con dos lneas, la superior recoge los FAE que inducen el efecto metablico con ms
frecuencia e intensidad y la inferior, aquellos en los que la asociacin es menor.
Eleccin de frmacos antiepilpticos
Son escasos los estudios de FAE realizados en la poblacin mayor de 65 aos con
evidencia alta.
Las recomendaciones sobre el tratamiento de las CE en los ancianos se basan en los

mismos criterios que para la poblacin general (captulos 2.2, 2.4, 3.1 y 3.4).
- 131 -
Tabla XXI. Efectos adversos de especial relevancia en el anciano
Efecto secundario FAE ms implicados* FAE ms seguros
Trastorno cognitivo PB, PRM, BDZ, VPA, TPM LTG, LEV, OXC, GBP, LCM, ESL
PHT, CBZ, PGB
Depresin LEV, TPM, ZNS, TGB VPA, LTG, OXC, GBP, PGB, LCM, ESL
Osteoporosis PB, PHT, CBZ, VPA LTG, LEV, LCM
TPM, CLB
Aumento de peso VPA, CBZ, GBP, PGB, BDZ PHT, LTG, LEV, LCM, OXC, ESL
Prdida de peso TPM, ZNS PHT, LTG, LEV, LCM, OXC, ESL
Hiponatremia OXC, CBZ, PHT, ESL
Hipercolesterolemia PHT, CBZ LEV, LTG
Bloqueo AV PHT, CBZ, OXC, LTG, ESL, LCM LEV, VPA
Reacciones alrgicas PHT, CBZ, LTG LEV, VPA, GBP, PGB, TGB
OXC, ESL, ZNS
Retencin urinaria RTG
CBZ
Trastornos VPA ZNS
extrapiramidales
Anemia megaloblstica PB, PHT
Polineuropata PHT
* En las filas con dos lneas, la superior recoge los FAE que inducen el efecto secundario con ms
frecuencia e intensidad y la inferior, aquellos en los que la asociacin es menor.
Valoran la eficacia y la tolerancia de CBZ frente a LTG y GBP. La eficacia es similar,

pero la tolerancia es mejor para LTG y GBP, y sin diferencias entre estos dos lti-
mos31-33. NE I. En la tabla XXII se detallan los distintos estudios realizados en ancia-
nos, valorando sus tasas de retencin, con distintos FAE.
La eleccin del frmaco en los ancianos va a depender fundamentalmente de su

perfil farmacocintico, de la posibilidad de provocar efectos secundarios que tienen
una especial repercusin en los ancianos y de la posible morbilidad asociada.
A la vista de estas caractersticas, se recogen en la literatura series de casos, opiniones

y consensos de expertos en epilepsia10,34-38. NE IV. Los FAE recomendados por un perfil
ms favorable en el anciano seran el LEV, sin metabolismo heptico y posibilidad
de interacciones, seguido de LTG, cuyo metabolismo heptico y su unin a prote-
nas aumenta ligeramente el riesgo de interacciones medicamentosas y de reacciones
- 132 -
Tabla XXII. Estudios comparativos con frmacos antiepilpticos

realizados en ancianos
Autor Ao Tipo de N FAE Duracin Retencin Dosis

estudio* (meses) (%) (mg/d)
NIVEL DE EVIDENCIA I
Brodie 1999 RC 150 LTG, 6 LTG 71 > CBZ 42 LTG 100
CBZ CBZ 400
Rowan 2005 RC 593 LTG, 12 LTG 66 > GBP 41 LTG 150
GBP, > CBZ 36 GBP 1.500
CBZ CBZ 600
Saetre 2007 RC 185 LTG, 12 LTG 73 = CBZ 67 LTG 100
CBZ CBZ 400
NIVEL DE EVIDENCIA II
Nieto-B 2001 RC 49 LTG, 6 LTG 20 = CBZ 50 No
CBZ especificada
NIVEL DE EVIDENCIA IV
Groselj 2005
Retrospectivo 43 TPM 7 79 100
Garca- 2007 Abierto 25 LEV 6 76
Escriv
Stefan 2008 Abierto 107 TPM 9 61 100
Arif 2010 Abierto 417 LTG, 12 LTG 79 = LEV 73 =
LEV, VPA 70 = ZNS 68
VPA, > GBP 59 = PHT 59 =
ZNS, TPM 56 = CBZ
GBP, 48 > OXC 24
PHT,
TPM,
CBZ,
OXC
* RC: randomizado, controlado.
alrgicas graves, evitables con una titulacin lenta. La ZNS, que, tras demostrar su no
inferioridad respecto a CBZ en el tratamiento de crisis parciales7, NE I, en una pobla-
cin amplia que incluy pacientes de hasta 75 aos, pronto obtendr la indicacin en
monoterapia, completar el grupo de nuevos FAE, que, por su farmacocintica ms
favorable que la de los FAE clsicos y el hecho de no agravar ningn tipo de CE, termi-
narn imponindose en el tratamiento de la epilepsia en la poblacin anciana. La GBP
puede ser un frmaco til en la epilepsia del anciano, aunque no de primera eleccin.
La figura 1 recoge un algoritmo de manejo de la epilepsia en el anciano.
- 133 -
Figura 1.
Algoritmo de manejo
de la epilepsia en el
anciano.
- 134 -
GRADOS DE
RECOMENDACIONES - TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO CRNICO EN LOS ANCIANOS RECOMENDACIN
Las recomendaciones sobre la eleccin del tratamiento y del control

A
regular de su efectividad es similar en el anciano y en la poblacin general.
La mayora de las CE de los ancianos son de etiologa sintomtica,

con gran tendencia a la recurrencia, por lo que se debe proponer el GE-SEN
tratamiento antiepilptico desde la primera CE.
Se deben valorar las caractersticas farmacocinticas de los FAE, la

GE-SEN
comorbilidad y la polifarmacia en los pacientes ancianos con epilepsia.
La titulacin y dosis de mantenimiento de los FAE empleados en los

GE-SEN
ancianos debe ser inferior a la poblacin general con epilepsia.
LEV y LTG son los FAE de eleccin en la epilepsia del anciano. A
ZNS y GBP son alternativas teraputicas tiles en la epilepsia del anciano. GE-SEN
Aunque se trata de epilepsias fcilmente controlables, es recomendable

mantener el tratamiento de forma indefinida por la tendencia recurrente GE-SEN
de las CE.
- 135 -
3.4. TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO AGUDO
Y CRNICO EN SITUACIONES ESPECIALES
Carlos Tejero Juste
INTRODUCCIN
Los estudios epidemiolgicos detectan un mayor nmero de patologas concomitan-

tes entre la poblacin con epilepsia. El tipo de morbilidad asociada es un factor impor-
tante para decidir el tratamiento ms oportuno tanto para las CSA como para las CSR.
El tratamiento de las CE concurrentes con otras enfermedades sin relacin causal

con la epilepsia precisa algunas consideraciones39,40:
wL
a frecuencia de las crisis puede cambiar debido a las enfermedades concurren-
tes o a las medicaciones empleadas.
wE
l metabolismo de los FAE puede alterarse por las enfermedades o por las inte-
racciones con las medicaciones utilizadas.
wL
os FAE pueden exacerbar las enfermedades mdicas debido a posibles EA.
wE
n pacientes con enfermedades mdicas o quirrgicas, pueden verse limitadas
las opciones del tratamiento antiepilptico segn la posible va de administra-
cin y la situacin clnica.
No se han realizado ensayos clnicos controlados y aleatorizados diseados especfi-

camente para este tipo de situaciones clnicas. La mayor parte de la informacin dis-
ponible proviene de series de casos y anlisis retrospectivos u opiniones de expertos
o de recomendaciones en distintas GPC39,40. NE IV.
EPILEPSIA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR40
wL
as enfermedades cardiovasculares pueden provocar crisis por diversos me-
canismos (embolismo, hemorragia cerebral, encefalopata anxica tras parada
cardiaca o encefalopata hipertensiva).
wP
recauciones en el tratamiento agudo de las crisis:
La PHT en infusin en pacientes con patologa cardiaca puede provocar arrit-
mias o hipotensin y est contraindicada en pacientes con enfermedad mio-
crdica grave, bradicardia sinusal y bloqueos auriculoventriculares de segundo
- 136 -
3.4. TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO AGUDO Y CRNICO EN SITUACIONES ESPECIALES
y tercer grado; en estos casos, la alternativa por va intravenosa sern VPA y

LEV (para dosis y velocidades de infusin de estos FAE, ver captulo 2.4).
wL
as carboxamidas (CBZ, OXC y ESL), PHT, LCM y RTG se han relacionado tambin
con la aparicin de arritmias sintomticas, habitualmente en pacientes con car-
diopatas previas, por lo que deben utilizarse con precaucin en estas situaciones.
wL
os FAE inductores enzimticos (PHT, CBZ y barbitricos) son los que presentan
mayor nmero de interacciones con los otros de uso comn en las cardiopatas.
wE
n la tabla XXIII se indican las precauciones en el manejo de los FAE junto con
frmacos de empleo habitual en cardiopatas.
Tabla XXIII. Consideraciones en el empleo de frmacos antiepilpticos

asociados a frmacos de uso comn en cardiopatas
Antiagregantes Salicilatos: aumentan la fraccin libre de VPA.

Ticlopidina: aumenta los niveles de CBZ y PHT.
Antiarrtmicos Los FAE inductores enzimticos aumentan el metabolismo de los
antiarrtmicos y puede ser necesario aumentar sus dosis.
Diltiazem y verapamil: aumentan los niveles de CBZ.
Amiodarona: aumenta los niveles de PHT.
Anticoagulantes Los FAE inductores enzimticos disminuyen el efecto
orales (ACO) anticoagulante de los ACO.
Interaccin compleja con PHT: PHT aumenta el efecto de ACO al inicio
y luego lo disminuye. Los ACO pueden aumentar los niveles de PHT. Es
necesario ajustar las dosis de ambos si se usan juntos.
Antihipertensivos Los FAE inductores enzimticos aumentan el metabolismo de beta-
bloqueantes y de las dihidropiridinas antagonistas del calcio.
PHT reduce hasta un 63 % el metabolito activo de losartn.
VPA aumenta un 50 % los niveles de nimodipino.
Digoxina PHT disminuye los niveles de digoxina de forma significativa.
Diurticos PHT disminuye la respuesta diurtica de furosemida.
Empleo con precaucin junto a CBZ, OXC y ESL por riesgo de hiponatremia.
Hipolipemiantes L os FAE inductores enzimticos en general estimulan el metabolismo
de estos frmacos.
EPILEPSIA Y ENFERMEDAD RESPIRATORIA
wL
a teofilina, incluso en niveles no txicos, puede producir CE, y los FAE inducto-
res enzimticos pueden disminuir sus niveles plasmticos.
wE
l uso de PB, BZD y PHT puede producir depresin respiratoria, por lo que debe
evitarse en estos pacientes, y en especial la administracin i.v.
- 137 -
EPILEPSIA Y ENFERMEDADES DEL TRACTO DIGESTIVO
wL
os anticidos (hidrxido de aluminio o magnesio, carbonato clcico) disminu-
yen la absorcin intestinal de PHT, PB, CBZ y GBP. Cuando sean necesarios, las
tomas deben administrarse dos horas antes o dos despus de la toma de estos
frmacos.
wL
a cimetidina y el omeprazol pueden aumentar los niveles de PHT y CBZ.
EPILEPSIA Y ENFERMEDADES ENDOCRINAS39-42
wT
anto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo, la descompensacin diabtica
hiperosmolar no cetsica o la hipoglucemia pueden dar lugar a crisis epilpticas
agudas sintomticas (CEAS).
wL
os FAE inductores enzimticos, especialmente, PHT, pueden producir osteope-
nia por aceleracin del catabolismo de la vitamina D y aumento del recambio
seo. El VPA tambin puede interferir con la funcin osteoblstica.
wC
iertos FAE se asocian a ganancia de peso: CBZ, CLB, GBP, PGB, VPA, y otros, a
disminucin de peso: TPM, ZNS.
EPILEPSIA Y ENFERMEDAD HEPTICA41-43
wE
l FAE de eleccin en enfermedad heptica debera tener las siguientes propie-
dades:
Carecer de metabolismo heptico.
Escasa unin a las protenas plasmticas (la hipoalbuminemia aumenta la frac-
cin libre de FAE en el caso de unin de forma marcada de este a las protenas).
wL
os FAE ms indicados seran: GBP, TPM, LEV, OXC, VGB, PGB y LCM.
wL
os FAE contraindicados seran:
PB, BZD (riesgo de encefalopata heptica), PHT y VPA y LTG por su marcada
unin a las protenas plasmticas y hepatotoxicidad directa.
wP
orfirias:
Emplear FAE que no interfieran en la sntesis de porfirinas: GBP, PGB, LEV. En
situaciones agudas puede emplearse sulfato de magnesio o BZD, aunque
estas ltimas pueden empeorar los sntomas de la porfiria.
EPILEPSIA Y ENFERMEDAD RENAL42-44
wL
os FAE no metabolizados y excretados por los riones tienen una tasa de eli-
minacin ms lenta y una vida media ms larga en caso de insuficiencia renal,
por lo que deben ajustarse sus dosis y el intervalo entre tomas.
- 138 -
wE
leccin de los FAE:
Los que se excretan por biotransformacin heptica: VPA, LTG, TGB y BZD.
Se utilizarn con precaucin PB, CBZ y OXC por su tendencia a acumularse.
La PHT tiene un margen teraputico en insuficiencia renal ms estrecho, por
lo que resulta siempre importante monitorizar los niveles de frmaco libre.
La ZNS, debido a su metabolismo, tanto heptico como renal, requerir un
ajuste de dosis en la insuficiencia renal moderada a severa.
wF
AE contraindicados o que requieren un importante ajuste de dosis: GBP, VGB
y PGB, LEV, LCM, ESL, RTG.
wH
emodilisis:
A mayor unin a las protenas plasmticas, menor posibilidad de que un
FAE pueda dializarse.
FAE que requieren administracin suplementaria tras hemodilisis por su
baja unin a protenas: GBP, VGB TPM, LEV, PB, PRM, PGB, LCM, ESL y RTGT.
FAE con informacin insuficiente: LTG, OXC y ZNS.
EPILEPSIA Y TRASPLANTES (HEPTICO, RENAL, CARDIACO, MDULA SEA)45
wL
as CE son frecuentes en el paciente trasplantado (3-11,5 % en trasplante de
mdula sea, 1,5 a 5 % en trasplante renal, 6-25 % en trasplante heptico,
2-15 % en trasplante cardiaco). Son ms habituales en los nios y su etiologa
es multifactorial.
w Inmunosupresores: ciclosporina, tacrolimus, OKT3; pueden ocasionar crisis sin-
tomticas agudas, incluso en niveles teraputicos, por inhibicin del GABA.
wF AE inductores enzimticos: disminuyen los niveles de inmunosupresores, por
lo que no son adecuados.
wC iclosporina: alta unin a protenas con el riesgo potencial de aumento de la frac-
cin libre de FAE que se unen marcadamente a estas (inductores enzimticos).
wE l busulfn solo o asociado a citoxan puede producir crisis epilpticas en los
pacientes en los que se administra despus de un trasplante de mdula sea.
EPILEPSIA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS39-42
wL
a fiebre aumenta la eliminacin de PB, PHT y CBZ.
wA
lgunos grupos antimicrobianos son capaces de provocar crisis epilpticas
(penicilina, cefalosporinas, quinolonas, antimalricos, tuberculostticos, anti-
fngicos, cido nalidxico, isoniacida), al igual que algunos frmacos simpati-
comimticos o antihistamnicos empleados como tratamiento sintomtico en
procesos gripales (fenilpropanolamina, difenhidramina).
wL
os antitrmicos ms empleados (cido acetilsaliclico, ibuprofeno) elevan los nive-
les de PHT, VPA, CBZ por desplazamiento de su unin a las protenas plasmticas.
- 139 -
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)46
wL
as CE pueden ser secundarias a infecciones oportunistas o presentarse de
forma directa con la infeccin por VIH.
wL
os antirretrovirales pueden aumentar los niveles de PHT, VPA y LTG por despla-
zamiento de su unin a las protenas plasmticas y/o inhibicin del metabolis-
mo heptico.
wL
os FAE inductores enzimticos disminuyen la efectividad de los antirretrovirales.
wL
os FAE de eleccin en estos pacientes sern: LEV, GBP, PGB, LCM y RTG.
A continuacin, en la tabla XXIV, se muestran las interacciones entre los FAE y otros
frmacos antiinfecciosos.
Tabla XXIV. Interacciones de los frmacos antiepilpticos

con frmacos antiinfecciosos
Frmaco Resultado de la interaccin
Eritromicina CBZ
Isoniacida CBZ, PHT, VPA, ESM, PRM
Cloranfenicol PHT, FB
Sulfonamidas PHT
Fluconazol CBZ, PHT
Metronidazol CBZ, PB y PTH
Carbapenem VPA
Rifampicina VPA, PHT, CBZ, LTG, ESM
Albendazol = CBZ, PB, PHT
Ciprofloxacino PHT
Claritromicina CBZ
Doxiciclina CBZ, PB, PHT
INNTI (inhibidores no PHT, CBZ, PB
nuclesidos de la transcriptasa inversa) = LTG, VPA
IP (inhibidores de la proteasa) PHT, CBZ, PB
= LTG, VPA
INTI (inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa) =
Ketoconazol CBZ, PHT
Praziquantel = CBZ, PB, PHT
Concentracin plasmtica: aumenta; desciende; = no se modifica.
- 140 -
EPILEPSIA, DISCAPACIDAD MENTAL Y DETERIORO COGNITIVO39,40
wA
lrededor del 15 % de los pacientes con enfermedades degenerativas del siste-
ma nervioso, principalmente, las demencias, presentan CE.
wL
os criterios fundamentales para el manejo teraputico de la epilepsia en este
grupo de pacientes sern:
Emplear el menor nmero y dosis de FAE.
Evitar FAE con efectos sedantes o sobre la funcin cognitiva o el comporta-
miento: PB, BZD, CBZ PHT, PRM y TPM.
Utilizar FAE sin efectos cognitivos: LTG, GBP, LEV, OXC, VPA, LCM, ESL y RTG.
OXC y VPA deben utilizarse con precaucin en pacientes con deterioro cog-
nitivo.
Evitar FAE que puedan provocar trastornos de conducta: LEV, TPM y ZNS.
EPILEPSIA Y TRASTORNOS PSIQUITRICOS39,40
w Efecto
potencial epileptognico de antidepresivos y antipsicticos.
wP osible influencia de los FAE en los sntomas psiquitricos.
w Interacciones farmacolgicas: los FAE inductores enzimticos pueden disminuir
los niveles plasmticos de frmacos psicotrpicos (neurolpticos y antidepresi-
vos tricclicos e inhibidores de la recaptacin de serotonina).
wP
ara ver los FAE recomendados y desaconsejados, puede consultarse la tabla XXV.
Tabla XXV. Tratamiento de la epilepsia asociada a enfermedad psiquitrica
Tratamiento antiepilptico
Recomendado Desaconsejado
Depresin CBZ, ESL, GBP, LTG, OXC, PGB, VPA PB, PHT, PRM, TGB, TPM
Ansiedad BZD, GBP, PGB, VPA LEV
Psicosis LTG, OXC, VPA, ZNS ESM, LEV, TPM, VGB
EPILEPSIA E INTERVENCIONES QUIRRGICAS39
wL
a eficacia de los FAE puede alterarse durante las intervenciones por varios
motivos: limitacin de la administracin oral, alteracin de la farmacocintica
por interacciones con otros frmacos o complicaciones sistmicas de la ciruga.
wP
acientes que tomaban FAE por va oral y que disponen de presentacin paren-
teral (PHT, VPA, PB, BZD, LEV, LCM) deben cambiar la forma de administracin
hasta que toleren la va oral.
- 141 -
wP
acientes con FAE sin presentacin parenteral: administrar una dosis superior a
la normal antes de la intervencin y continuar con la va oral lo antes posible. Si
la ciruga requiere ayuno prolongado, sustituir el FAE habitual por otro por va
parenteral, administrando antes de la ciruga una dosis de carga i.v., para seguir
con dosis de mantenimiento hasta que pueda administrarse por va oral.
En la tabla XXVI se recoge un resumen de los frmacos antiepilpticos de eleccin

en diversas enfermedades.
Tabla XXVI. Antiepilpticos de eleccin en diversas enfermedades
Preferentemente Uso con Desaconsejados

indicados precaucin
Insuficiencia heptica TPM, VGB, PHT, TGB, ESM, VPA, LTG

GBP, LEV, PGB, PB, PRM, ZNS,
OXC, LCM BZD, RTG, CBZ, ESL
Insuficiencia renal TGB, VPA, LEV, LCM, RTG, CBZ, VGB, GBP, PGB
LTG, BZD, OXC, PB, PRM, TPM,
PHT, ESM ZNS, ESL
Cardiopata VPA, TGB, LTG, CBZ, OXC, ESL, LCM, PHT
GBP, VGB, LEV, PGB, RTG
TPM, ZNS
Porfiria VGB, PGB, LEV, BZD, OXC CBZ, ESL, VPA, PRM,
GBP PB, DPH, LTG, TGB,
TPM, ZNS, LCM, RTG
Discapacidad mental. GBP, LEV, LTG, PGB, ZNS, VPA, OXC BZD, CBZ, PB, PHT,
Deterioro cognitivo LCM, ESL, RTG PRM, TPM
Neumopata GBP, LEV, LTG, CBZ, PHT BZD, PB, PRM
OXC, PGB, TPM,
VPA, ZNS, LCM,
ESL, RTG
Infeccin por VIH GBP, PGB, TPM, BZD, LTG, OXC, CBZ, PB, PHT, PRM
(con TARGA) LEV, LCM, ESL, VPA, ZNS
RTG
Psiquiatra BZD, CBZ, OXC, PHT, PB, PRM, TGB,
ESL, LTG, VPA TPM, LEV
TARGA: terapia antirretroviral de gran actividad.
- 142 -
RECOMENDACIONES - TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA EN PACIENTES GRADOS DE

CON OTRAS ENFERMEDADES RECOMENDACIN
En pacientes con arritmias cardiacas, los FAE de eleccin por va

GE-SEN
parenteral son: BZD, VPA y LEV, y deben evitarse PHT y LCM.
En pacientes con cardiopata, los FAE indicados son: GBP, LEV, LTG, TPM,
GE-SEN
VPA, ZNS, TGB y VGB.
En pacientes con insuficiencia respiratoria, deben evitarse por va

parenteral los FAE depresores respiratorios: barbitricos y BZD. Su GE-SEN
alternativa son: LEV, VPA y LCM.
En pacientes con osteopenia e hipotiroidismo, deben evitarse los FAE

GE-SEN
inductores enzimticos.
En los pacientes obesos no se recomiendan CBZ, GBP, PGB, VPA y BZD.

GE-SEN
Los FAE ms aconsejables son TPM y ZNS.
En el tratamiento crnico de los pacientes con insuficiencia heptica,

los FAE ms indicados son TPM, GBP, LEV, PGB, OXC, LCM y RTG. GE-SEN
No se recomienda el uso de LTG, VPA y PB.
GBP, PGB, LEV y VGB son FAE de eleccin en la porfiria. GE-SEN
Los FAE ms recomendables en insuficiencia renal y en hemodilisis

son BZD, CBZ, PHT, TGB, VPA y LTG. No se recomienda el uso de VGB, GE-SEN
GBP y PGB.
En pacientes con infeccin VIH en tratamiento con terapia antirretroviral,

los FAE ms recomendables son GBP, PGB, TPM, LEV, LCM, ESL y RTG, y GE-SEN
no se aconseja el uso de FAE inductores enzimticos.
En pacientes con discapacidad mental y deterioro cognitivo, son de

GE-SEN
eleccin: LTG, GBP, LEV, OXC, ESL, LCM, RTG, PGB y VPA.
Los FAE recomendados en los trastornos psiquitricos son: BZD, CBZ,

GE-SEN
OXC, ESL, LTG y VPA.
- 143 -
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- 146 -
PRONSTICO
DE LA EPILEPSIA
COORDINADOR
Xavier Salas Puig
4
4.1. HISTORIA NATURAL DE LA EPILEPSIA
Juan Luis Becerra Cuat
Juan M. Mercad Cerd
Xavier Salas Puig
INTRODUCCIN
El pronstico en la epilepsia, una vez diagnosticada, implica la probabilidad de al-

canzar la remisin de las crisis epilpticas (CE), espontnea o bajo tratamiento con
frmacos antiepilpticos (FAE), la probabilidad de mantener esta remisin de mane-
ra prolongada, incluso tras la retirada de los mismos, o la falta de control de las CE a
pesar de su tratamiento oportuno. Otros aspectos acerca del pronstico de la epilep-
sia son el riesgo de comorbilidad o fallecimiento relacionado con dicha enfermedad.
La revisin bibliogrfica del pronstico de la epilepsia contempla cinco puntos es-

pecficos:
wH
istoria natural de la epilepsia.
wE
ficacia de los FAE sobre el riesgo de recurrencia de una primera CE y la epilep-
sia (captulo 4.2).
wE
pilepsia farmacorresistente (captulo 5.1).
wM
uerte relacionada con la epilepsia (captulo 4.3).
wS
upresin del tratamiento antiepilptico crnico (captulo 4.4).
En este captulo, fundamentalmente, se tratar el primer punto y los factores prons-

ticos que ayuden a predecir el curso de la epilepsia en un paciente concreto.
HISTORIA NATURAL DE LA EPILEPSIA. PROBABILIDAD DE REMISIN
El tradicional punto de vista de que la epilepsia era una condicin en la que el pro-
nstico invariablemente es malo, porque como mnimo comporta un tratamiento
crnico, ha cambiado en las ltimas dos dcadas. Anteriormente, se pensaba que la
remisin espontnea era tan extraa que no poda anticiparse razonablemente en
ningn caso (Gowers, 1881), o que la epilepsia es un padecimiento crnico carac-
terizado por la repeticin de CE (Rodin, 1968). Estas concepciones estaban basadas
en la experiencia clnica hospitalaria de sus autores. Los estudios epidemiolgicos
poblacionales han demostrado que esta visin es excesivamente pesimista1.
- 149 -
4. PRONSTICO DE LA EPILEPSIA
La historia natural de la epilepsia sin tratamiento puede deducirse de los estudios pobla-
cionales (puerta-puerta), con menor seguridad diagnstica, basados en datos semiol-
gicos exclusivamente y realizados en pases pobres y con reducido acceso al tratamiento
farmacolgico. La posibilidad de remisin prolongada sin tratamiento en alguno de estos
pases alcanza cifras del 41-46 %2,3. Un estudio finlands con pocos casos de pacientes
sin tratamiento, pero de largo seguimiento, detect tasas de remisin del 42-52 % a los
10 y 20 aos, respectivamente, del inicio de la epilepsia4. Las tasas de remisin espon-
tnea en los estudios poblacionales alcanzan cifras de alrededor del 30-50 %2-4. NE I.
La prevalencia en los pases pobres es similar a la de los pases ricos. Podra explicarse
por una mayor mortalidad de la epilepsia o una menor esperanza de vida en los pases
pobres que no disponen de FAE. Estos datos no los corrobora un estudio de la OMS rea-
lizado en una zona rural de China3 (esperanza de vida: 71,2 aos en 2001). Otras cifras
de prevalencia similar entre los pases sin claras diferencias en la mortalidad podran
estar relacionadas con la remisin espontnea, en algunos casos, de la epilepsia3. NE I.
En los pases desarrollados, los estudios epidemiolgicos, tanto hospitalarios como

poblacionales, por cuestiones ticas (eficacia demostrada de los FAE en el control de
las CE), contemplan tasas de remisin de CE tratadas con FAE.
Los estudios epidemiolgicos observacionales, tanto prospectivos como retrospec-

tivos en pacientes de todas las edades, detectaron remisiones prolongadas entre
un 60-76 %3,5-7. NE I. Y la mitad de pacientes que no son tratados con FAE tras una
primera crisis generalizada tnico-clnica (CGTC) nunca experimentan otra7. NE I.
En las epilepsias de inicio en la infancia, los estudios hospitalarios tambin demues-

tran remisiones prolongadas. Entre el 68-93 %, segn duracin del tiempo de remi-
sin evaluado8,9. NE I. Ms de la mitad de los pacientes tratados con FAE alcanzan
periodos prolongados sin CE3-9. NE I.
GRADOS DE
EVIDENCIAS SOBRE LA HISTORIA NATURAL DE LA EPILEPSIA: ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS RECOMENDACIN
La mayora de los pacientes con epilepsia y de todas las edades entran en

I
fases de remisiones prolongadas o permanentes.
Los FAE no influyen sobre el curso de la epilepsia; suprimen las CE en la

I
mayora de los casos.
Los FAE no influyen en la recurrencia de una primera CGTC. I
El retraso en el inicio del tratamiento con FAE no empeora el pronstico

I
de la epilepsia a largo plazo.
- 150 -
4.1. HISTORIA NATURAL DE LA EPILEPSIA
FACTORES PRONSTICO
Estos datos sugieren que, a nivel poblacional, el pronstico de los pacientes al inicio
de su epilepsia puede categorizarse en tres grupos: remisin sin tratamiento, remi-
sin con tratamiento o con CE persistentes a pesar del tratamiento3 (fig. 1).
Figura 1.
Distribucin poblacional segn
pronstico de la epilepsia.
Los distintos estudios epidemiolgicos aportan como factores del mal pronstico
para la remisin de las CE6,8-10: NE I y II.
wN
mero de CE antes y despus (precoces) del inicio del tratamiento con FAE.
wC
risis parciales (CP).
wE
tiologa sintomtica.
wP
robabilidad ms elevada de muerte relacionada con la epilepsia en los pacien-
tes sin control de sus CE (captulo 4.3).
Desde el punto de vista de los datos epidemiolgicos, algunos autores clasifican

el pronstico de una epilepsia de nuevo diagnstico en tres grupos sindrmicos
que reflejan el proceso neurobiolgico subyacente3,5. NE IV (tabla I). En la prctica,
cada uno de los grupos puede subdividirse. En el primer grupo, aunque muchos de
los pacientes entran en remisin espontnea, algunos necesitan tratamiento por
un corto espacio de tiempo con FAE y habitualmente la respuesta se obtiene con
el primero de los FAE ensayados. Los pacientes del segundo grupo pueden subdi-
vidirse entre los que se mantienen en monoterapia y los que precisan politerapia.
Debe enfatizarse que, a nivel individual, la historia natural de la epilepsia puede ser
altamente variable, dependiendo de la clasificacin sindrmica y de la etiologa. Un
ejemplo es la epilepsia del lbulo temporal asociada a esclerosis hipocampal, para
la cual hay experiencia suficiente como para determinar que su curso en muchos
pacientes es impredecible, desde un buen control permanente a una remisin inicial
y evolucionar posteriormente a una epilepsia farmacorresistente (ER)3.
- 151 -
Tabla I. Pronstico sindrmico de la epilepsia
Grupo I Pronstico 20-30 % Sin tratamiento con Crisis neonatales benignas

excelente pacientes FAE, la mayora; ni Epilepsias parciales benignas
hay CE de la infancia
Ausencias infantiles
CE en condiciones especficas
Grupo II Pronstico 30-40 % Tratamiento continuado Mayora de epilepsias parciales,
bueno pacientes con FAE. criptognicas o sintomticas
Epilepsia mioclnica juvenil
Grupo III Pronstico 20-30 % No hay control de las Epilepsia mioclnica progresiva.
malo pacientes CE a pesar del S. West, S. Lennox-Gastaut,
tratamiento con FAE S. Sturge Weber, esclerosis
tuberosa, epilepsia parcial
continua
Epilepsias sintomticas
[epilepsia temporal media
(ETM), displasias corticales,
lesiones enceflicas
estructurales] o criptognicas
GRADOS DE
EVIDENCIAS DE FACTORES PRONSTICO RECOMENDACIN
El nmero de CE antes y despus del inicio del tratamiento, las CP y las

sintomticas presentan un peor pronstico para remisiones espontneas I
o prolongadas.
En nios, la etiologa sintomtica remota aumenta la probabilidad

de presentar una epilepsia de difcil control. En los adultos, la etiologa
I
sintomtica no implica peor pronstico que la etiologa idioptica-
criptognica.
GRADOS DE
RECOMENDACIONES - HISTORIA NATURAL DE LA EPILEPSIA Y FACTORES PRONSTICO RECOMENDACIN
Para minimizar las repercusiones psicosociales del diagnstico de

epilepsia, es necesario informar a los pacientes del buen pronstico GE-SEN
general de la enfermedad en cuanto al control de las CE.
La decisin sobre la duracin del tratamiento con FAE debe basarse en

GE-SEN
los criterios pronsticos y la clasificacin sindrmica.
- 152 -
4.2. EFICACIA DE LOS FRMACOS
ANTIEPILPTICOS EN EL RIESGO DE
RECURRENCIA DE UNA PRIMERA CRISIS
EPILPTICA Y LA EPILEPSIA
Jaime Parra Gmez
Albert Molins Albanell
INTRODUCCIN
El tratamiento con FAE, tanto en nios como en adultos, es recomendable despus

de una segunda CE no provocada. Tras una primera CE, la decisin de iniciar o no el
tratamiento con FAE es ms compleja y contempla los riesgos de una recurrencia, los
factores pronsticos que la facilitan y las ventajas o inconvenientes del tratamiento
con FAE. En esta situacin, la decisin que se debe tomar ha de consensuarse con el
paciente, sus familiares o sus cuidadores.
RIESGO DE RECURRENCIA TRAS UNA PRIMERA CRISIS EPILPTICA

NO PROVOCADA
Un metaanlisis (MA) de estudios observacionales detect que el riesgo de recurren-

cia a los dos aos de una primera CE, en los estudios prospectivos, fue del 36 %, y
del 47 % en los estudios retrospectivos11. NE I y II.
En un estudio observacional randomizado europeo tras una primera CE (Multicentre

trial for Early Epilepsy and Single Seizure: MESS), el riesgo de recurrencia en pobla-
cin adulta y peditrica no tratada fue de un 39 % y un 51 % a los 2 y 5 aos12,
respectivamente. NE I.
En dos estudios peditricos de cohortes prospectivos, que incluan a algunos pacien-

tes con tratamiento, la proporcin de recurrencias a los dos y cinco aos fue de un
37 % y un 42 % en uno y del 57 % y 64 % en el otro13,14. NE I.
El conjunto de los estudios observacionales estima riesgo de recurrencia a los dos

aos del 40 % entre los pacientes no tratados. Y entre el 80 % y el 90 % de los que
presentan una recurrencia lo hacen a los dos aos siguientes de la primera CE15.
El riesgo de recurrencia inmediato tras una primera CE es mayor en los primeros

aos entre los pacientes no tratados.
- 153 -
RIESGO DE RECURRENCIA TRAS MS DE UNA CRISIS EPILPTICA

NO PROVOCADA
En el estudio realizado por el MESS, el riesgo de recurrencia tras dos o ms CE no

tratadas fue del 61 % a los dos aos y del 69 % a los cinco, significativamente mayor
que en pacientes con una sola CE12.
Otro estudio con poblacin peditrica mostr una mayor probabilidad de recurren-
cia al ao, tras tres CE, que a los dos (61 % vs. 57 %)16. Este estudio tiene un sesgo
importante y es el de poseer un elevado nmero de pacientes tratados.
El riesgo global de CE subsiguiente en los distintos estudios observacionales entre

los pacientes no tratados alcanza el 70 %.
El mayor nmero de CE en el momento del diagnstico favorece las recurrencias12,16.

NE I y II.
FACTORES PRONSTICO QUE FAVORECEN LA REPETICIN

DE CRISIS EPILPTICAS
Los factores asociados con un alto riesgo de recurrencia incluyen: el tipo y nmero
de CE, etiologa sintomtica, alteraciones en la exploracin neurolgica, CP, presen-
cia de anomalas epileptiformes en el electroencefalograma (EEG) y estructurales en
la neuroimagen; estos son factores pronstico detectados en la mayora de estudios
clnicos15,17. NE II. En la tabla II se recoge la gradacin del ndice pronstico de recu-
rrencia del estudio MESS.
BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO CON FRMACOS ANTIEPILPTICOS
Los ensayos controlados aleatorios (ECA) han demostrado que los pacientes que
inician el tratamiento con FAE tras la primera CE reducen el riesgo de recurrencia en
un 34 % de media, pero que no cambian el pronstico a largo plazo de la epilep-
sia7,11,12,15. NE I.
En la tabla III se muestra el riesgo de recurrencia del estudio MESS, con y sin trata-
miento con FAE, segn la gradacin pronstica.
El estudio FIRST con poblacin de todas las edades valor la repercusin del trata-
miento inmediato o diferido tras una primera CGTC. Los resultados fueron ms mo-
destos que en el estudio MESS. A los dos aos, los pacientes tratados inmediatamente
presentaban menos CE que en el grupo diferido (32 % vs. 39 %). No existieron dife-
- 154 -
4.2. EFICACIA DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS EN EL RIESGO DE RECURRENCIA
DE UNA PRIMERA CRISIS EPILPTICA Y LA EPILEPSIA
Tabla II. Gradacin del ndice pronstico de recurrencia segn el estudio MESS
ndice pronstico
Puntuacin de inicio
Una CE antes de la primera consulta 0
2 o 3 CE antes de la primera consulta 1
4 CE antes de la primera consulta 2
Sumar si est presente

Trastorno o dficit neurolgico, trastorno del aprendizaje o retraso 1
en el desarrollo
EEG anormal (alteraciones epileptiformes u ondas lentas) 1
Clasificacin por grupos del riesgo de recurrencia Puntuacin final

de las crisis epilpticas
Riesgo bajo 0
Riesgo medio 1
Riesgo alto 2-4
Tabla III. Riesgo de recurrencia del estudio MESS
Tratamiento Probabilidad Probabilidad Probabilidad

de recurrencia de recurrencia de recurrencia
a 1 ao a 3 aos a 5 aos
Riesgo bajo Inicial 26 % 35 % 39%

Tardo 19 % 28 % 30 %
Riesgo medio Inicial 24 % 35 % 39 %
Tardo 35 % 50 % 56 %
Riesgo alto Inicial 36 % 46 % 50 %
Tardo 59 % 67 % 73 %
rencias, sin embargo, en la proporcin de pacientes que conseguan una remisin de

dos aos (60 % vs. 68 %) durante el periodo de seguimiento7. NE II.
Extensiones del estudio MESS valoraron la calidad de vida de los pacientes en fun-
cin del nmero de CE. Mostraron mejores perfiles los pacientes con una nica CE
que en los que persistan las CE18. NE III.
El tratamiento inicial con FAE no modifica el riesgo de recurrencias futuras, pero s

disminuye su precocidad inmediata o prxima tras una primera CE7,11-14. NE I.
- 155 -
FACTORES QUE DETERMINAN EL INICIO DEL TRATAMIENTO

CON FRMACOS ANTIEPILPTICOS
El tratamiento tras la primera CE debe tener en cuenta varios riesgos19:
wN
o ser efectivo en la prevencin de su recurrencia.
wL
a afectacin psicolgica y social y las limitaciones legales del paciente.
wL
os posibles efectos adversos (EA) de los FAE: neurotxicos, idiosincrsicos,
teratgenos o crnicos.
Que deben superponerse a los beneficios del tratamiento:
wD
isminucin del riesgo de recurrencia.
wC
apacidad legal de conduccin de vehculos y determinados trabajos.
wB
eneficios psicosociales.
La Academia Americana de Neurologa (AAN) expone que el tratamiento con FAE no

est indicado para la prevencin del desarrollo de una epilepsia y que el tratamiento
con FAE tras una primera CE debe sopesar los beneficios de la reduccin del riesgo
de una segunda CE con los riesgos farmacolgicos y psicosociales11. NE IV.
La mayora de los autores recomienda el inicio del tratamiento15,20: NE IV
wD
espus de dos o ms CE y con sintomatologa clnica importante y que se
hayan presentado en un periodo inferior a 6-12 meses.
wD
espus de una primera CE, si el paciente se encuentra en un grupo de riesgo
de recurrencia medio o alto y desea iniciar el tratamiento.
wD
espus de dos o ms CE con sintomatologa menor separada por un periodo
de tiempo prolongado, si el paciente se encuentra en un grupo de riesgo de
recurrencia medio o alto y desea iniciar el tratamiento.
wD
espus de un estado epilptico (EE), de una primera CGTC durante el emba-
razo, en una CE no provocada en pacientes ancianos o con discapacidad y en
pacientes VIH+.
En la figura 2 se establece una pauta de actuacin segn las evidencias y recomen-

daciones recogidas en el texto.
- 156 -
4.2. EFICACIA DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS EN EL RIESGO DE RECURRENCIA
DE UNA PRIMERA CRISIS EPILPTICA Y LA EPILEPSIA
Figura 2. Iniciacin del tratamiento con frmacos antiepilpticos.
GRADOS DE
RECOMENDACIONES - INICIO DEL TRATAMIENTO CON FRMACOS ANTIEPILPTICOS RECOMENDACIN
El inicio del tratamiento con FAE debe ser consensuado con el paciente
GE-SEN
y/o su familia, que deben estar informados de los beneficios y los riesgos.
Debe iniciarse el tratamiento con FAE despus de dos CE no provocadas. A
Debe iniciarse el tratamiento con FAE despus de una primera CE, si el

riesgo de recurrencia es medio o alto, y se desaconseja a los pacientes B
con bajo riesgo (tabla I, segn modelo MESS).
Debe aconsejarse el inicio del tratamiento con FAE despus de una

primera CE en determinadas situaciones: EE, CGTC en el embarazo, GE-SEN
ancianos, discapacitados, pacientes VIH+.
- 157 -
4.3. ESTILO DE VIDA DEL PACIENTE
EPILPTICO. MUERTE SBITA EN EPILEPSIA.
EPILEPSIAS REFLEJAS
Dulce M. Campos Blanco
Rodrigo Rocamora Ziga
ESTILO DE VIDA EN EL PACIENTE EPILPTICO.

CUMPLIMIENTO TERAPUTICO
La mayora de los pacientes con epilepsia puede llevar una vida normal, pero deben
adaptar sus hbitos a ciertas normas recomendadas. El abordaje teraputico, ade-
ms del uso de FAE, debe contemplar recomendaciones para evitar factores desen-
cadenantes de CE (tabla IV)21,22. Asimismo, se debe informar al paciente de cules
son las limitaciones legales existentes en relacin con la epilepsia (captulo 4.5).
Actividades desaconsejadas a pacientes con epilepsia
eportivas: se ha demostrado que el ejercicio fsico puede disminuir la frecuen-

wD
cia de las crisis y mejorar la salud cardiovascular y psicolgica en estos pacien-
tes; sin embargo, alguna prcticas deportivas estn desaconsejadas (tabla V).
anejo de armas de fuego23: en Espaa, en virtud del Real Decreto 2487/1998,
wM
el diagnstico de epilepsia excluye definitivamente la concesin de permiso de
armas en cualquiera de sus variantes. En este caso, la legislacin no hace nin-
guna salvedad en funcin de las caractersticas de las crisis ni del periodo libre
de crisis, por lo tanto, todas aquellas profesiones que impliquen el uso de ar-
mas de fuego no sern aptas para pacientes con epilepsia, segn la legislacin
espaola. Tampoco estos pacientes estn capacitados, desde el punto de vista
legal, para el deporte de la caza.
Respecto a las profesiones desaconsejables y la conduccin de vehculos, remitimos

al lector al captulo 4.5.
Riesgos domsticos
En la vivienda habitual, los mayores riesgos surgen en la cocina, en el bao o en una

escalera. Estos riesgos pueden disminuirse con algunas medidas sencillas: muebles
sin aristas, camas bajas, sistemas de seguridad para el agua caliente, proteccin de
las placas de cocina, evitar las puertas de cristal en casa y en los baos o puertas que
abran hacia fuera para no bloquear la salida en caso de quedarse apoyado sobre ella
- 158 -
4.3. ESTILO DE VIDA DEL PACIENTE EPILPTICO. MUERTE SBITA EN EPILEPSIA. EPILEPSIAS REFLEJAS
Tabla IV. Posibles factores precipitantes de las crisis epilpticas21,22
Alcohol La ingestin importante de alcohol en un bebedor ocasional puede

descompensar la epilepsia y est desaconsejada. El consumo menor de
25-30 g de alcohol por semana no se acompaa de una peor evolucin de la
epilepsia; por lo tanto, un vaso de vino o cerveza ocasional est permitido. NE II.
Cafena El caf y el t en dosis moderadas estn permitidos. Se ha descrito aumento de la
frecuencia de crisis o inicio de crisis convulsivas tras grandes ingestas de caf o t.
Drogas Las crisis epilpticas aparecen en, aproximadamente, el 3 % de los pacientes
ilcitas adictos a la cocana, independiente de su va de administracin. Se han descrito
casos aislados en pacientes consumidores de anfetaminas o herona.
Frmacos Algunos frmacos se han relacionado con la aparicin de CE por su tendencia a
(captulos la disminucin del umbral convulsivo. Los ms importantes son:
3.4 y 4.5) Antibiticos: anfotericina, cefalosporinas, imipenem, penicilinas, quinolonas.
Antidepresivos tricclicos. Bupropion.
Neurolpticos: clorpromazina, clozapina.
Alteraciones Una medida importante en pacientes con epilepsia es mantener una higiene del
del sueo sueo adecuada y horarios regulares para dormir y despertar. En caso de trasnochar,
se recomienda prolongar el tiempo de sueo por la maana. No es adecuado
interrumpir el sueo matinal para la toma de la primera dosis de medicacin.
Estrs Aunque la asociacin entre estrs emocional y CE es difcil de probar por
emocional la dificultad en la cuantificacin de aquel, varias publicaciones basadas en
encuestas a pacientes con epilepsia incorporan el estrs como uno de los
desencadenantes de las crisis en alrededor de un 30 % de los casos.
Televisin y Los videojuegos son un factor bien conocido como posible desencadenante
videojuegos de CE en pacientes con epilepsia. Sin embargo, esto ocurre en muy pocos
casos, solo en epilepsias fotosensibles y epilepsias reflejas. Las medidas legales
establecidas para la comercializacin de videojuegos hacen que la posibilidad
de que los videojuegos o la televisin desencadenen una CE sea muy remota.
Los estudios al respecto recomiendan mantener una distancia de al menos
dos metros entre la pantalla y el paciente (difcil de cumplir en videojuegos) y
oclusin monocular con la palma de la mano cuando la pantalla se desestabiliza.
Fiebre Es un desencadenante de crisis sintomticas agudas (CSA) y facilitador de CE
en pacientes con epilepsia y de predominio en la infancia.
Tabla V. Epilepsia y deporte
Se recomienda evitar P
recisan precauciones o supervisin
Buceo Esqu acutico Vela

Parapente Natacin Ciclismo
Alpinismo Remo Patinaje
Carreras de coches o motos Surf Hpica
Boxeo Gimnasia
- 159 -
tras una crisis. En el caso del cuidado de bebs, se aconseja, a la hora de tomarlos en
brazos, colocarse en el suelo rodeado de cojines o un entorno blando.
Cumplimiento teraputico24
Distintos estudios muestran que la adherencia al tratamiento en pacientes con epilep-

sia est alrededor del 60 %. Esta adherencia se relacion positivamente con la edad y
la mayor duracin de la enfermedad, pero no con el hecho de estar en monoterapia
o politerapia. La falta de cumplimiento teraputico se asoci con un riesgo tres veces
mayor de mortalidad en comparacin con la adhesin al tratamiento. Los periodos
de falta de adherencia tambin se asociaron con una incidencia significativamente
mayor de visitas a urgencias, ingresos hospitalarios, accidentes de trfico y fracturas.
Estos hallazgos sugieren que la falta de adherencia al tratamiento puede tener con-
secuencias graves para los pacientes; por tanto, es importante insistir en la necesidad
del cumplimiento teraputico en las sucesivas visitas mdicas a los pacientes24. NE III.
GRADOS DE
RECOMENDACIONES DE ESTILO DE VIDA RECOMENDACIN
Debe evitarse la fiebre alta o prolongada, sobre todo en la infancia,

GE-SEN
por la posibilidad de desencadenar CE.
Puede permitirse la ingesta de pequeas cantidades de alcohol

B
comprendidas entre 25-30 g de alcohol por semana.
El caf y el t estn permitidos en cantidades moderadas. GE-SEN
Se recomienda un tiempo de sueo suficiente con horarios regulares,

GE-SEN
especialmente en epilepsias generalizadas primarias.
Los pacientes con epilepsia deben evitar factores estresantes

GE-SEN
psicolgicos y estmulos reflejos.
Se informar al paciente con epilepsia sobre las limitaciones legales

existentes respecto a la conduccin de vehculos, el manejo de armas de GE-SEN
fuego y las restricciones profesionales.
Se informar, asimismo, sobre los deportes desaconsejados y la forma

GE-SEN
de evitar riesgos en el mbito domstico.
Debe aconsejarse el correcto cumplimiento teraputico a los pacientes

con epilepsia para evitar accidentes y demandas de asistencia sanitaria C
innecesarias.
- 160 -
MUERTE SBITA EN EPILEPSIA
La epilepsia no siempre est asociada con un aumento de la morbilidad. Sin em-

bargo, en el caso de la ER, este riesgo es siempre elevado. En epilepsia crnica, la
principal causa de mortalidad es la muerte sbita en epilepsia (MSE)25.
Definicin de muerte sbita en epilepsia
La MSE se define como el fallecimiento sbito, inesperado, observado o no, no

traumtico ni causado por ahogamiento en un paciente con epilepsia con o sin evi-
dencia de CE, aunque se excluye el estado de mal epilptico, en el que la autopsia
no revela una causa estructural o toxicolgica de la muerte.
Clasificacin de la muerte sbita en epilepsia
Cuando el fallecimiento cumple con la definicin anterior, la MSE se clasifica como

definitiva, probable o posible (tabla VI).
Tabla VI. Clasificacin de la muerte sbita por epilepsia
Definitiva Si se dispone de autopsia.

Probable En ausencia de autopsia, si no existe otra causa potencial de muerte.
Posible La MSE no puede ser descartada porque la informacin sobre las circunstancias
de fallecimiento sea limitada o porque haya otra causa potencial de muerte.
Incidencia de la muerte sbita en epilepsia
La incidencia de MSE vara entre 0,09 por 1.000 en estudios poblacionales de pa-
cientes recientemente diagnosticados y 9 por 1.000 en candidatos a ciruga de la
epilepsia, es decir, resistentes al tratamiento farmacolgico. Para aquellos con epi-
lepsia severa, se puede estimar una incidencia de fallecimiento de 1:200 pacientes
por ao; el riesgo para una poblacin de epilpticos basal es de 1:500 a 1:1.000 por
ao, mientras que para una epilepsia idioptica el riesgo es de menos de 1:1.000 e
irrelevante para una epilepsia en remisin26. NE III.
Factores relacionados con la muerte sbita en epilepsia
El reporte SUDEP (acrnimo ingls de MSE) realizado en Reino Unido revel que el
39 % de las muertes en adultos con epilepsia y el 59 % en nios habran sido po-
tencialmente evitables. Las principales deficiencias encontradas fueron, entre otras,
- 161 -
falta de acceso a especialistas, inadecuado tratamiento farmacolgico y carencia de

exmenes diagnsticos adecuados. Uno de los resultados preocupantes fue que en
solo el 1 % de las historias clnicas de pacientes adultos qued reflejado que la MSE
haba sido discutida o informada27. NE III.
Poblacin de riesgo para la muerte sbita en epilepsia
En epilepsia crnica, el riesgo de mortalidad aumenta 4,5 veces en relacin con lo

esperado para la edad y el sexo; ms de la mitad de los casos son atribuibles a la
MSE. En grupos de riesgo, como pacientes jvenes con epilepsias de difcil control o
con retraso, la mortalidad aumenta hasta 15,9 veces. El riesgo de MSE aumenta 23
veces comparado con pacientes controlados y parece estar directamente relacionado
con la farmacorresistencia. La probabilidad de sufrir MSE es 40 veces mayor en pa-
cientes que continan con CE. Se ha demostrado que la eliminacin de CE despus
de ciruga de la epilepsia normaliza el riesgo de MSE al rango de la poblacin sana.
El anlisis de los estudios caso-control revela que el paciente prototipo de riesgo

para MSE es uno con epilepsia de inicio en etapas tempranas de la vida con alta
frecuencia de CGTC, en politerapia con FAE y con epilepsia de duracin prolongada
y de etiologa sintomtica27. NE III. En la tabla VII se describen los distintos factores
asociados a la MSE, recogidos en la literatura28.
Tabla VII. Riesgo de muerte sbita por epilepsia
1. Edad temprana. 5. Crisis nocturnas.

2. CGTC. 6. Crisis no observadas.
3. Epilepsia de difcil control. 7. Falta de adherencia al tratamiento
4. Retraso mental. farmacolgico.
GRADOS DE
RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON LA MUERTE SBITA POR EPILEPSIA28 RECOMENDACIN
La informacin sobre la MSE debe ser incluida en la literatura sobre

epilepsia para demostrar por qu es importante la prevencin de CE.
La informacin adaptada sobre MSE debe ser parte de la informacin C
mdica otorgada a nios (padres), jvenes y adultos con epilepsia, as
como a sus familias y cuidadores.
El riesgo de MSE debe ser reducido mediante:

Optimizacin del control de crisis. C
Ser consciente del riesgo potencial de las CE nocturnas.
- 162 -
Si familiares o cuidadores se han visto afectados por MSE, los

profesionales de la salud deben tomar contacto con ellos, ofrecerles
C
condolencias y la posibilidad de discutir el fallecimiento, as como
invitarles a participar en grupos de apoyo para la MSE.
Los pacientes con riesgo de MSE pueden obtener informacin de

C
familiares afectados.
EPILEPSIAS REFLEJAS29-34
Definiciones de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE):
pilepsias reflejas: son sndromes epilpticos en los cuales todas las crisis son
wE
provocadas por estmulos sensoriales (o cognitivos).
risis reflejas: ocurren en sndromes epilpticos focales o generalizados y se
wC
asocian con CE espontneas.
Clasificacin sindrmica de las epilepsias reflejas:
wE
pilepsia del lbulo occipital idioptica fotosensitiva.
wO
tras epilepsias visuales sensitivas.
wE
pilepsia de sobresalto (startle epilepsy).
wE
pilepsia primaria de la lectura.
wE
pilepsia musicognica.
Clasificacin de crisis reflejas segn los estmulos:
wE
stmulos luminosos: luz parpadeante, patrones visuales, crisis inducidas por
la televisin y los videojuegos.
wA
ctividades complejas no visuales: pensamiento, praxis, lectura, msica, comer.
wE
stmulos somatosensoriales: sobresalto (startle), agua caliente, tacto.
En la tabla VIII se describe la clasificacin de las epilepsias reflejas segn el estmulo

desencadenante, el tipo de crisis y su tratamiento.
GRADOS DE
RECOMENDACIONES EN EPILEPSIAS REFLEJAS RECOMENDACIN
Deben evitarse los estmulos reflejos que las provocan y solo asociar
GE-SEN
tratamiento en los casos que se especifican en la tabla VIII.
- 163 -
Tabla VIII. Epilepsias reflejas
Epilepsia Clasificacin Estmulo Tipo de crisis Tratamiento
Occipital Idioptica focal Estmulos visuales, Alucinaciones visuales simples o visin Evitar el estmulo luminoso; mirar una televisin de pantalla
idioptica relacionada con la televisin, borrosa o ceguera. Ocasionalmente, pequea al menos a dos metros de distancia, en habitacin
fotosensible edad. Inicio entre ordenador o se acompaan de vmitos, desviacin iluminada. Utilizar mando a distancia y no acercarse a la
15 meses-19 videojuegos oculoceflica y alteracin de la pantalla en caso de interferencia.
aos conciencia, y, en ocasiones, de CGTC. Tapar un ojo si es necesario aproximarse a la pantalla o ante
La cefalea puede ocurrir como la exposicin a luces parpadeantes.
fenmeno postictal o aparecer durante Limitar el tiempo de uso de videojuegos y ordenador.
las crisis (DD con migraa). Evitar discotecas o lugares con luces parpadeantes.
Utilizar gafas de sol en das soleados.
FAE: VPA, LEV, LTG.
Fotosensible pura Idioptica Estmulos visuales, No suelen tener crisis espontneas. Evitar el estmulo luminoso; mirar una televisin de pantalla
generalizada televisin, CGTC (80 %); ms rara vez: ausencias, pequea al menos a dos metros de distancia, en habitacin
ordenador o mioclonas. iluminada. Utilizar mando a distancia y no acercarse a la
videojuegos pantalla en caso de interferencia.

Tapar un ojo si es necesario aproximarse a la pantalla o ante
la exposicin a luces parpadeantes.
Limitar el tiempo de uso de videojuegos y ordenador.
- 164 -
Evitar discotecas o lugares con luces parpadeantes.
Utilizar gafas de sol en das soleados.
FAE: VPA, LEV, LTG.
De sobresalto Sintomtica focal Ruido o estmulo Breves, tnicas, generalizadas, pero Tpicamente farmacorresistente. Se utilizan: CBZ, LTG, CLB, CLN,
somatosensorial asimtricas, con extensin de los brazos y ciruga de la epilepsia paliativa para evitar cadas.
inesperado rigidez axial. Suelen producirse episodios DD: hiperekplexia, en la que la respuesta de sobresalto no se
diarios y en la mayora de casos se acompaa de manifestaciones en el EEG.
acompaa de CE no provocadas.
Primaria de la Idioptica focal Lectura Mioclonas mandibulares; alexia y dislexia Ninguno, si solo hay mioclonas mandibulares. Con otros
lectura relacionada con ictales; CGTC; raramente: mioclonas tipos de CE: VPA, LTG, BZD.
la edad generalizadas y ausencias.
Inducida por Idioptica focal Escribir, leer y Mioclonas mandibulares; alexia y dislexia Ninguno, si solo hay mioclonas mandibulares. Con otros
lenguaje relacionada con hablar ictales; CGTC; raramente: mioclonas tipos de CE: VPA, LTG, BZD.
la edad generalizadas y ausencias.
Musicognica Focal sintomtica Msica, a veces de CPS, CPC. Evitar estmulo auditivo especfico; FAE para CP;
o gentica tipo especfico. En eventualmente, quirrgico en casos sintomticos.
ocasiones, crisis
espontneas
4.4. SUPRESIN DEL TRATAMIENTO
ANTIEPILPTICO CRNICO
Merc Falip Centellas
Mercedes Martn Moro
INTRODUCCIN
Aproximadamente, dos terceras partes de los pacientes con epilepsia tratada con
FAE entran en un periodo prolongado de remisin de sus CE. La decisin de retirar
los FAE en estos pacientes comporta un conjunto de consideraciones similar al con-
templado para iniciar el tratamiento con FAE despus de una primera CE.
La decisin de retirar los FAE en pacientes libres de CE por un periodo de tiempo de-
terminado se basa en estudios pronsticos antiguos y sin la base de conocimientos
sobre epileptologa ni la disponibilidad de FAE actuales. Por tanto, la mayora de re-
comendaciones de las guas de prctica clnica (GPC) que se basan en estos estudios
tiene una antigedad de ms de 10 aos35.
RIESGOS Y BENEFICIOS DE LA RETIRADA DE LA MEDICACIN

ANTIEPILPTICA
La continuidad del tratamiento en los pacientes libres de CE no garantiza que sigan

libres de las crisis36. NE I. Adems, sufren los efectos txicos del tratamiento crnico
con FAE, que incluyen efectos sistmicos, cognitivos y del comportamiento, particu-
larmente pronunciados en la infancia. En la mujer en edad reproductiva, estos efectos
pueden alterar la efectividad de los anticonceptivos orales y tienen un riesgo terat-
geno. En los adultos, la consecuencia de una recidiva de CE puede acarrear el riesgo
de un traumatismo severo, la prdida del carn de conducir o de su trabajo37,38. NE II.
RECIDIVA DE LAS CRISIS EPILPTICAS
El riesgo de recurrencia de las CE en pacientes de todas las edades es mayor durante

uno o dos aos despus de la retirada del tratamiento antiepilptico, y es mayor com-
parativamente respecto a los pacientes que continan en tratamiento36,39-43. NE I y II.
- 165 -
En la tabla IX se recogen los resultados comparativos entre pacientes con y sin reti-
rada de FAE de ECA en poblacin adulta, tras un periodo libre de CE.
Tabla IX. Estudios aleatorizados y controlados sobre la retirada del tratamiento

antiepilptico en poblacin adulta
N. de Recurrencia Recurrencia Duracin Nivel de

pacientes tratados no tratados retirada evidencia
tratamiento
Lossius M, et al.; 160 7 %* 15 %* I

200840
Medical Research 1.013 22 %** 41 %** 6 meses II
Council Antiepileptic
Drug Withdrawal
Study Group; 199136
Specchio L, et al.; 330 28 %** 40 %** 3 meses II
200241
Aktekin B, et al.; 49 -- 52 %*** 12 meses II
200642
* Recurrencia al ao de seguimiento.
** Recurrencia a los dos aos de seguimiento.
*** Recurrencia a los tres aos de seguimiento.
En la tabla X se describen los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de

sufrir una recidiva tras la retirada de la medicacin antiepilptica en la poblacin
infantil y adulta. Globalmente, los pacientes libres de CE de 2 a 6 aos que inician
su epilepsia en la edad infantil con un tipo nico de crisis: focal o generalizada, con
exploracin neurolgica normal, coeficiente intelectual normal y normalizacin del
EEG, son los que presentan mayor probabilidad tras la retirada del tratamiento an-
tiepilptico de no presentar recidivas36,39,42,44. NE II. En pacientes en monoterapia con
CBZ, previa a la retirada, y exploracin neurolgica normal constituyeron factores de
buen pronstico para no recidivas40. NE II.
Los factores pronsticos ms influyentes para valorar el riesgo de recidiva de las CE

son la etiologa y el sndrome epilptico42-44. NE II (tabla XI).
RECIDIVA EN FORMA DE EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE
Una consideracin importante antes de retirar los FAE es si la reinstauracin del tra-
tamiento podr restablecer el control de las CE en pacientes con recidiva. Los ECA
- 166 -
4.4. SUPRESIN DEL TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO CRNICO
Tabla X. Factores que aumentan el riesgo de recidiva en adultos/nios

tras la retirada de los frmacos antiepilpticos
Aumenta el riesgo en adultos Aumenta el riesgo en nios
Periodo libre de CE de corta duracin

antes de la retirada de los FAE
Exploracin neurolgica patolgica Exploracin neurolgica patolgica
CI < 70 Problemas de aprendizaje
Varios tipos de CE Varios tipos de CE
CP/CGTC prolongadas CP/CGTC prolongadas
Epilepsia activa de larga duracin
EEG patolgico EEG patolgico
Empeoramiento del EEG tras la retirada del FAE EEG patolgico tras la retirada de los FAE
Edad de inicio temprana Inicio de epilepsia en la adolescencia
Sndrome epilptico (ver tabla XI) Sndrome epilptico (ver tabla XI)
Politerapia
Lesin de hipocampo en RM
Etiologa sintomtica
no evidencian que la retirada de los FAE modifique el pronstico a largo plazo de la

epilepsia. Si las CE recurren despus de la retirada de los FAE, la reinstauracin del
tratamiento tiene un buen pronstico, alcanzando el 90 % de los pacientes otros
dos aos de remisin45. NE I. Este riesgo parece menor en nios, en los que solo el
1 % tuvo ER tras la retirada del tratamiento. Sin embargo, en los adultos, el riesgo de
recidiva en forma de ER llega al 19 %. Los principales factores de riesgo para sufrir
una ER despus de la retirada de los FAE, en pacientes libres de CE, son tener una
epilepsia focal sintomtica y una exploracin neurolgica patolgica45-47. NE I.
Por esto, la mayora de autores aconseja no retirar los FAE en pacientes libres de CE,
excepto en aquellos con sndrome epilptico idioptico de la infancia o pacientes
con escasa frecuencia crtica.
RETIRADA DEL TRATAMIENTO TRAS CIRUGA CURATIVA DE LA EPILEPSIA
Se recomienda retirar los FAE tras uno o dos aos libres de CE despus de la ciruga
de la epilepsia. En la tabla XII se describen los factores de buen y mal pronstico
asociados a la retirada del tratamiento tras ciruga de la epilepsia48. NE II.
- 167 -
Tabla XI. Pronstico a largo plazo segn el sndrome epilptico

(basado en estudios de series de casos)
Sndrome epilptico % probabilidad de remisin/posibilidad

de retirada del tratamiento
Epilepsia familiar benigna neonatal 100 %

En algunos casos excepcionales, persistencia
de crisis
Sndrome de Ohtahara 0%
Puede evolucionar a SW
Sndrome de West (SW) 0%
60-80 % epilepsia activa
60-70 % evolucionan a SL-G
Epilepsia benigna de la lactancia 90 %
Sndrome de Dravet 0%
Epilepsia occipital de la infancia de inicio precoz 100 % remisin
< 3 % evolucin atpica
Epilepsia mioclnico-asttica 88 %
Epilepsia benigna de la infancia con puntas 98 % libres de crisis sin tratamiento
centrotemporales De 2-4 aos desde el inicio
Epilepsia occipital de la infancia de inicio tardo 50-60 % a los 2-4 aos del inicio
Sndrome de Lennox-Gastaut (SL-G) 0%
76,4 % epilepsia activa
Sndrome de Landau-Kleffner 40-50 %
Estado de mal elctrico durante el sueo lento Persistencia de dficits cognitivos
Epilepsia de ausencias infantil 65 % remisin
44 % evolucionan a EMJ
Epilepsia de ausencias juvenil < 10 %
Epilepsia mioclnica juvenil (EMJ) < 10 %
Epilepsias solo con crisis tnico-clnicas 75 % remisin y sin tratamiento en un estudio
Epilepsias reflejas
Lectura/escritura 0%
Fotosensibilidad < 40 % de los pacientes
(puede desaparecer con el tratamiento)
- 168 -
4.4. SUPRESIN DEL TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO CRNICO
Tabla XII. Factores que modifican el pronstico de recidiva tras la retirada

de medicacin antiepilptica despus de ciruga resectiva
Buen pronstico Mal pronstico
Ciruga a una edad temprana

Historia de CGTC
Larga duracin de la epilepsia
Esclerosis de hipocampo Normalidad de la anatoma patolgica
Lobectoma temporal anterior Resecciones neocorticales
AEI en EEG postciruga
AEI: actividad epileptiforme intercrtica.
RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA DE LOS FRMACOS

ANTIEPILPTICOS
Las GPC continan recomendando que cualquier decisin sobre la retirada de los FAE
deba contemplar las preferencias del paciente debidamente informado sobre los riesgos
y beneficios de esta decisin35. La AAN35 (1996), en una revisin sistematizada (RS) de
17 estudios, acab recomendando la retirada de los FAE en las siguientes circunstancias:
wL
ibre de CE de 2-5 aos, con tratamiento con FAE.
wC
P o CGTC primaria o secundaria.
wE
xamen neurolgico/CI normales.
wE
EG normalizado con tratamiento.
Si se cumplan los anteriores requisitos, poda esperarse una retirada de FAE sin re-
cidiva de CE en un 69 % de los nios y un 61 % de los adultos.
La tabla XIII destaca los factores que se deben considerar para la retirada de los FAE
en pacientes libres de CE extrados de RS de la literatura44.
Se desconoce cul debe ser la duracin ptima del periodo de retirada de FAE, segn
la conclusin de una RS49. La mayora de las GPC recomienda la retirada de los FAE
entre dos y tres meses y en un periodo mayor, al menos seis meses, cuando se trata
de benzodiacepinas o barbitricos.
En la figura 3 se muestra el algoritmo de actuacin segn las evidencias y recomen-

daciones recogidas en el captulo.
- 169 -
Tabla XIII. Criterios que se deben considerar para la retirada de frmacos
antiepilpticos en pacientes libres de crisis epilpticas
Factores contra la retirada Factores a favor de la retirada
Epilepsia de inicio en la adolescencia Epilepsia de inicio en la infancia

Epilepsia de inicio en la edad adulta EGI
Epilepsia parcial Epilepsia benigna con puntas centrotemporales
Epilepsia mioclnica juvenil EEG normal en nios
Patologa neurolgica subyacente Mujer con deseo de embarazo
EEG patolgico en nios Morbilidad asociada y otros tratamientos
Necesidad de permiso de conduccin
Profesin de riesgo
Figura 3. Retirada de frmacos antiepilpticos en poblacin adulta.
GRADOS DE
RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA DEL TRATAMIENTO RECOMENDACIN
La decisin de suspender el tratamiento con FAE debe consensuarse

entre el mdico y el paciente o familiares, despus de proporcionar GE-SEN
informacin sobre los riesgos y beneficios de la supresin del tratamiento.
Los factores de riesgo sealados en las tablas X, XI y XIII deben

contemplarse en la toma de decisin respecto a la retirada de FAE en B
pacientes libres de CE por un periodo mnimo de dos aos.
En pacientes sometidos a ciruga de la epilepsia, pueden retirarse los

FAE tras un periodo de un ao libre de CE contemplando los factores B
expuestos en la tabla XII.
Se recomienda no retirar de forma brusca ningn FAE. GE-SEN
- 170 -
4.5. ALTERACIONES PSICOSOCIALES
Y DISCAPACIDAD EN EPILEPSIA
Xiana Rodrguez Osorio
Alberto Garca Martnez
TRASTORNOS PSIQUITRICOS ASOCIADOS50-52
Los pacientes con epilepsia presentan una mayor incidencia y prevalencia de mor-
bilidad psiquitrica que la poblacin general50. Las alteraciones psiquitricas apare-
cen en el 20-25 % de los pacientes con epilepsia y su prevalencia es mayor en los
pacientes con un control de crisis ms difcil. Su diagnstico precoz y un manejo
teraputico adecuado tendrn como resultado un mejor control de la epilepsia, con
menos EA, mayor calidad de vida, reduccin del coste econmico asociado y un
mejor pronstico a largo plazo.
Los trastornos psiquitricos pueden presentarse como patologa concomitante con

la epilepsia o en estrecha relacin temporal con las CE (tabla XIV).
Entre sus manifestaciones ms frecuentes estn los trastornos del estado de nimo
o los psicticos. Tambin hay que considerar aspectos como el riesgo de suicidio en
estos pacientes, las alteraciones cognitivas (episdicas o persistentes), los trastornos
relacionados con los FAE y la presencia de crisis psicgenas o trastornos paroxsticos
no epilpticos (TPNE). El tratamiento con FAE de las CE asociadas a trastornos psi-
quitricos se desarrolla en el captulo 3.4.
La mayora de psicofrmacos puede presentar interacciones con los FAE, en especial

con los de primera generacin y/o metabolismo heptico. En caso de toxicidad, es
aconsejable la determinacin de niveles de los frmacos empleados.
La ciruga de la epilepsia en pacientes con alteraciones psiquitricas es fuente de

controversia. Se recomienda realizar una evaluacin psiquitrica previa a todos
aquellos candidatos a esta ciruga. Las evaluaciones neuropsicolgicas se centran en
riesgos cognitivos y complementan las evaluaciones psiquitricas, pero no las debe-
ran sustituir. Las complicaciones psiquitricas se pueden presentar como exacerba-
ciones o recurrencias de morbilidad psiquitrica prequirrgica y son infrecuentes las
apariciones de trastornos psiquitricos de novo tras la ciruga de la epilepsia.
- 171 -
Tabla XIV. Relacin temporal de presentacin de los trastornos psiquitricos
Preictal Ictal Postictal Interictal
De 3 das a horas antes de Durante la CE Desde la recuperacin En el periodo basal

una CE (presentacin, mximo completa hasta (morbilidad asociada)
en las 24 horas previas). 5 das despus
GRADOS DE
TIPO DE TRASTORNO PSIQUITRICO - RECOMENDACIN TERAPUTICA RECOMENDACIN
Depresin ISRS (1 episodio: 6 meses; 2 episodios: 2 aos). GE -SEN
Ansiedad ISRS.
GE-SEN
Evitar tcnicas de hiperventilacin en ataques de pnico.
Psicosis Neurolpticos recomendados: haloperidol, risperidona, GE-SEN

olanzapina y quetiapina.
Desaconsejados: clorpromacina y clozapina.
En psicosis ictales, adems, optimizacin de FAE. GE-SEN
TPNE Psicoterapia. Supresin de FAE. GE-SEN
TPNE y epilepsia ISRS. Reducir dosis de FAE. Evitar politerapia. GE-SEN
Alteraciones Optimizar eleccin y dosis de FAE y evitar retiradas

conductuales bruscas de FAE estabilizadores de nimo. GE-SEN
por FAE
Riesgo de Evitar FAE con efecto negativo sobre el estado

GE-SEN
suicidio de nimo: barbitricos, gabargicos, TPM, LEV.
TPNE: trastornos paroxsticos no epilpticos; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina.
DERECHOS LABORALES53,54
Es habitual que la epilepsia provoque conductas de rechazo en el mbito social

y laboral, con actitudes discriminatorias y estigmatizacin. Los ndices de empleo
indican que los pacientes con epilepsia tienen una mayor tasa de desempleo que
la poblacin general, y ms si se trata de pacientes con epilepsia refractaria. Las
principales causas de desempleo en el paciente con epilepsia son el bajo nivel
- 172 -
4.5. ALTERACIONES PSICOSOCIALES Y DISCAPACIDAD EN EPILEPSIA
educativo, los dficits neuropsicolgicos, el aislamiento social y las actitudes negati-

vas del entorno sociofamiliar y de los empresarios.
Los derechos laborales del paciente con epilepsia se apoyan en dos pilares bsicos:
por una parte, la capacidad de la mayora de ellos para realizar un trabajo normal (un
75 % puede desarrollar una actividad laboral normal para la mayora de las profesio-
nes) y, por otra, las leyes para garantizar el derecho al trabajo de los pacientes con
epilepsia. La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales 31/1995 establece:
wE
l trabajador no debe ser discriminado salvo que exista una normativa especfica
para la profesin que lo impida (tabla XV).
wL
os empresarios han de garantizar la proteccin de los trabajadores, por lo que
no podrn ser empleados en puestos de trabajo que pongan al paciente o a los
dems en situacin de peligro.
wL
os trabajadores tendrn que comunicar cualquier enfermedad que conlleve un
riesgo para su seguridad o la de los dems.
Para luchar contra este tipo de discriminaciones, es fundamental educar a la pobla-

cin general, a los empresarios y al personal sanitario, facilitando informacin sobre
la epilepsia que evite conductas de rechazo por desconocimiento y miedo.
Tabla XV. Limitaciones profesionales
Profesiones no permitidas Profesiones no aconsejadas
Profesiones que impliquen tenencia/empleo Conduccin habitual de vehculos o conductor

de armas de fuego (militares, cuerpos de transporte pblico.
de seguridad).
Pilotaje de aeronaves y helicpteros. Control o empleo de maquinaria peligrosa.
Responsabilidad en circulacin area, martima Manejo de sustancias txicas o inflamables.
o ferroviaria.
Buceadores profesionales. Profesiones con vigilancia nocturna o turnos
que conlleven cambios en el ritmo de sueo.
Trabajos en altura, emplazamientos laborales
aislados o proximidad a depsitos de agua no
protegidos.
Entrenadores de deportes de riesgo.
- 173 -
CARN DE CONDUCIR55
Normativa fijada en el Boletn Oficial del Estado (BOE) n. 220/2010
Existen dos categoras de permisos de conduccin. El grupo 1 incluye vehculos de motor

de dos ruedas y turismos para uso particular con la posibilidad de utilizar un remolque
que no sobrepase los 750 kg (AM, A1, A2, A, B, B + E, LCC). En condiciones normales, la
validez del permiso de este grupo es de 10 aos. El grupo 2 lo forman conductores profe-
sionales dedicados al transporte de personas y mercancas (BTP, C1, C1 + E, C, C + E, D1,
D1 + E, D, D + E). La validez de expedicin es de 5 aos. Los criterios actuales de aptitud
para obtener o prorrogar la licencia y las adaptaciones, restricciones y limitaciones en per-
sonas, vehculos, o de circulacin, en relacin con la epilepsia se exponen en la tabla XVI.
El informe
El neurlogo deber emitir informe sobre el estado actual del paciente con epilepsia
para su presentacin en los centros de reconocimiento mdico de conductores con
el objeto de que valoren su aptitud para obtener o prorrogar permiso o licencia de
conduccin de vehculos a motor. En este informe deben constar las caractersticas
clnicas (diagnstico, tipo y frecuencia de crisis, presencia de lesiones cerebrales
estructurales), teraputicas (cumplimiento del tratamiento, posibles efectos secun-
darios que interfieren con la conduccin) y, en su caso, trazado EEG.
RECONOCIMIENTO DE DISCAPACIDAD56-59
Concepto de discapacidad
Restriccin o ausencia de capacidad para realizar una actividad en la forma o dentro

del margen que se considera normal para un ser humano, incluyendo los factores
sociales complementarios que dificultan la integracin social.
Real Decreto 1977/1999 (BOE n. 22, de 26 de enero de 2000)
Regula el reconocimiento del grado de discapacidad, establece los baremos aplica-

bles, determina los rganos competentes para realizar el reconocimiento y el pro-
cedimiento que se ha de seguir. Modificado por el BOE n. 62, de 13 de marzo de
2000, y por el BOE n. 311, de 26 de diciembre de 2009.
Baremos
wA
nexo I. Apartado A: valora, en porcentaje, las limitaciones en la actividad debi-
das a deficiencias permanentes. Apartado B: evala las circunstancias personales
- 174 -
Tabla XVI. Criterios de aptitud para obtener o prorrogar la licencia de conduccin de vehculos de motor (BOE n. 220/2010)
Sistema nervioso y muscular: no deben existir enfermedades del sistema nervioso y muscular que produzcan prdida o disminucin
grave de las funciones motoras, sensoriales o de coordinacin que incidan involuntariamente en el control del vehculo. Se define la epilepsia
como la presentacin de dos o ms crisis epilpticas en un plazo menor de cinco aos. Por crisis epilptica provocada se entiende la que tiene
un factor causante identificable y evitable.
Exploracin (1) Criterios de aptitud para obtener o prorrogar permiso Adaptaciones, restricciones y otras limitaciones en
o licencia de conduccin ordinarios personas, vehculos o de circulacin en permiso o licencia
sujetos a condiciones restrictivas
Grupo 1: AM, A1, A2, A, B, B + E Grupo 2: BTP, C1, C1 + E, C, Grupo 1 (4) Grupo 2 (5)
y LCC (art. 45.1a) (2) C + E, D1, D1 + E, D, D + E
(art. 45.1b) y 2) (3)
9.2 Epilepsias y No se permiten cuando hayan Solo se permiten cuando no han Los afectados de epilepsias con Los afectados de epilepsias
crisis convulsivas aparecido crisis epilpticas precisado tratamiento ni se han crisis convulsivas o con crisis con debern aportar informe favorable
- 175 -
de otras etiologas convulsivas o crisis con prdida de producido crisis durante los diez prdida de conciencia debern de un neurlogo en el que se
conciencia durante el ltimo ao. ltimos aos. aportar informe favorable de acredite que no han precisado
un neurlogo en el que se tratamiento ni han padecido crisis
haga constar el diagnstico, el durante los diez ltimos aos, no
cumplimiento del tratamiento, la existe ninguna patologa cerebral
frecuencia de las crisis y que el relevante ni actividad epileptiforme
tratamiento farmacolgico prescrito en el EEG. El periodo de vigencia
no impide la conduccin. El del permiso ser de dos aos
periodo de vigencia del permiso como mximo.
o licencia ser de dos aos como
mximo. En el caso de ausencia de
crisis durante los tres ltimos aos,
el periodo de vigencia ser de
cinco aos como mximo.
En el caso de crisis convulsivas o Solo se permiten cuando no han En el caso de estas crisis durante Los afectados de epilepsias
con prdida de conciencia durante precisado tratamiento ni se han el sueo, el periodo de vigencia debern aportar informe favorable
el sueo, se deber constatar que, producido crisis durante los diez del permiso o licencia ser como de un neurlogo en el que se
al menos, ha transcurrido un ao ltimos aos. mximo de dos aos, con informe acredite que no han precisado
solo con estas crisis y solo durante favorable de un neurlogo en el tratamiento ni han padecido crisis
el sueo. que se haga constar el diagnstico, durante los diez ltimos aos, no
el cumplimiento del tratamiento, la existe ninguna patologa cerebral
ausencia de otras crisis convulsivas relevante ni actividad epileptiforme
y que el tratamiento farmacolgico en el EEG. El perodo de vigencia
prescrito, en su caso, no impide la del permiso ser de dos aos
conduccin. En el caso de ausencia como mximo.
de este tipo de crisis durante los tres
ltimos aos, el periodo de vigencia
ser de cinco aos como mximo.
En el caso de crisis epilpticas En el caso de crisis epilpticas Deber aportarse informe Deber aportarse informe favorable
repetidas sin influencia sobre la repetidas sin influencia sobre la favorable de un neurlogo en que de un neurlogo en que haga
conciencia o sobre la capacidad de conciencia o sobre la capacidad de se haga constar el diagnstico, constar el diagnstico, la no
actuar, se deber constatar que, al actuar, se deber constatar que, cumplimiento del tratamiento, en existencia de otro tipo de crisis y
menos, ha transcurrido un ao solo al menos, ha transcurrido un ao su caso, la frecuencia de las crisis que no ha precisado tratamiento
- 176 -
con este tipo de crisis. solo con este tipo de crisis y sin y que el tratamiento farmacolgico durante el ltimo ao.
tratamiento. prescrito no impide la conduccin. El perodo de vigencia del permiso
El periodo de vigencia del permiso ser de un ao como mximo.
ser de dos aos como mximo.
En el caso de crisis epilptica En el caso de crisis epilptica No se admiten. No se admiten.
provocada debido a un factor provocada, debida a un factor
causante identificable se deber causante identificable, se deber
aportar un informe neurolgico aportar un informe neurolgico
favorable en el que conste favorable que acredite un periodo
adems un periodo libre de libre de crisis de, al menos,
crisis de, al menos, seis meses. un ao e incluya valoracin
Se tendrn en cuenta otros electroencefalogrfica. Se tendrn
apartados de este Anexo. en cuenta otros apartados de este
Anexo.
En caso de lesiones estructurales
cerebrales con riesgo aumentado,
para el inicio de crisis epilpticas,
deber valorarse su magnitud

mediante informe neurolgico.
En el caso de primera crisis o En el caso de primera crisis o nica No se admiten. No se admiten.
nica no provocada, se deber no provocada, se deber acreditar
acreditar un perodo libre de un periodo libre de crisis de, al
crisis de, al menos, seis meses menos, cinco aos y sin frmacos
mediante informe neurolgico antiepilpticos mediante informe
neurolgico. A criterio neurolgico
y si se renen buenos indicadores
de pronstico se podr reducir el
periodo libre de crisis exigido.
En el caso de otras prdidas de En el caso de otras prdidas de No se admiten. No se admiten.
conciencia se debern evaluar en conciencia se debern evaluar en
funcin del riesgo de recurrencia y funcin del riesgo de recurrencia y
- 177 -
de la exposicin al riesgo. de la exposicin al riesgo.
Si se produce una crisis convulsiva No se admite la mediacin No se admiten. No se admiten.
o con prdida de conciencia antiepilptica.
durante un cambio o retirada de
medicacin se deber acreditar
1 ao libre de crisis una vez
restablecido el tratamiento
antiepilptico. A criterio neurolgico
se podr impedir la conduccin
desde el inicio de la retirada del
tratamiento y durante el plazo de
6 meses tras el cese del mismo.
y sociales que pueden influir en sentido negativo segn una escala de 0 a 15. El
grado de discapacidad se obtiene sumando la puntuacin de ambos apartados.
Para ello, el porcentaje del apartado A debe ser igual o superior a 25 %. Se con-
sidera discapacitada la persona que alcanza el 33 %.
wA
nexo II. Barema la necesidad del concurso de otra persona para realizar las
actividades bsicas de la vida diaria.
wA
nexo III. Considera las dificultades para utilizar los transportes colectivos.
Evaluacin de la discapacidad en epilepsia
La calificacin del grado de discapacidad en epilepsia se recoge en el mismo Real

Decreto 1977/1999 y viene incluida en una tabla asociada a las alteraciones episdi-
cas del nivel de vigilia, de alerta y del sueo, no existiendo, pues, un captulo espec-
fico dedicado a la epilepsia. Recoge, asimismo, los criterios generales de valoracin
de la discapacidad en epilepsia (tabla XVII) y los criterios para la asignacin del
grado de discapacidad originado por las alteraciones crnicas de la epilepsia (tabla
XVIII). Al porcentaje atribuido a la enfermedad podr aadirse el correspondiente a
los factores sociales complementarios relativos, entre otros, a su entorno familiar y
situacin laboral y educativa, que dificultan su integracin social.
El equipo de valoracin emitir una propuesta de dictamen que debe contener el

diagnstico, el tipo y el grado de discapacidad, y, en su caso, la necesidad de ayuda
de otra persona, as como la existencia de dificultades para utilizar el transporte p-
blico. Si se prev una mejora, debe fijarse el plazo de revisin.
Tabla XVII. Criterios generales de valoracin de la discapacidad por epilepsia
Pacientes con CE repetidas a pesar del tratamiento correcto y durante ms de un ao.

Con una correcta dosificacin de FAE, mediante la determinacin de sus niveles plasmticos,
que debern encontrarse en rangos teraputicos.
Tipo y nmero de CE. Las crisis generalizadas (mioclnicas, tnicas, tnico-clnicas y atnicas)
y las CPC son ms discapacitantes que las crisis generalizadas tipo ausencias y las CPS.
Las epilepsias aparecidas en la infancia tienen tendencia a estabilizarse con la edad; en estos
casos, se realizarn revisiones cada cinco aos.
- 178 -
Tabla XVIII. Criterios para la asignacin del grado de discapacidad originado

por las alteraciones crnicas de la epilepsia
Clase 1: 0 %: grado de discapacidad nulo.

Paciente con epilepsia correctamente tratado. Se incluir el paciente libre de CE con o sin
tratamiento.
Clase 2: 1-24 %: grado de discapacidad leve.
Paciente con epilepsia correctamente tratado y que presenta menos de un episodio mensual.
En este apartado se hace mencin expresa de las ausencias y de las CPS, en las que la
frecuencia podr ser superior a una al da y tendrn una valoracin mxima del 24 % de
discapacidad.
Clase 3: 25-49 %: grado de discapacidad moderado.
Paciente con epilepsia (excepto ausencias y CPS) correctamente tratado que presenta de 1 a 3
episodios mensuales.
Clase 4: 50-70 %: grado de discapacidad grave.
Paciente con epilepsia (excepto ausencias y CPS) correctamente tratado que presenta cuatro o
ms episodios mensuales.
Clase 5: 75 %: grado de discapacidad muy grave.
Paciente cuyas CE, aunque correctamente tratadas, precisan para sus cuidados bsicos de la
ayuda de otra persona.
GRADOS DE
RECOMENDACIONES SOCIALES Y LABORALES RECOMENDACIN
Se debe informar y asesorar de forma adecuada al paciente con

epilepsia sobre las limitaciones legales de las profesiones restringidas GE-SEN
por su condicin.
Se debe informar y asesorar de forma adecuada al paciente con epilepsia

GE-SEN
sobre los criterios legales que limitan la conduccin de vehculos.
El neurlogo debe emitir los informes preceptivos sobre la situacin

clnica de los pacientes con epilepsia para su presentacin en los
GE-SEN
organismos competentes con el objeto del reconocimiento de sus
derechos o aptitudes.
- 179 -
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- 182 -
CONCEPTO Y ALTERNATIVAS
TERAPUTICAS EN LA
EPILEPSIA RESISTENTE
A FRMACOS
COORDINADOR
5
5.1. EPILEPSIA REFRACTARIA A FRMACOS
ANTIEPILPTICOS. POLITERAPIA RACIONAL
Vicente Villanueva Haba
Antonio Jess Donaire Pedraza
INTRODUCCIN
Aproximadamente, una cuarta parte de los pacientes padece una epilepsia farmacorre-
sistente (ER). Los pacientes con esta caracterstica ven aumentado el riesgo de muerte
prematura, traumatismos, alteraciones psicosociales y una calidad de vida reducida.
Aunque la ER puede remitir en el tiempo (a razn de un 4 % por ao entre los adul-

tos y un porcentaje mayor entre los nios), la reaparicin de las crisis epilpticas (CE)
es frecuente, sugiriendo un curso fluctuante1. Su identificacin es de suma impor-
tancia para optimizar, dentro de lo posible, el tratamiento farmacolgico, y, si existe
indicacin, propiciar la ciruga u otras alternativas teraputicas no farmacolgicas.
DEFINICIN
La Comisin de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) para Estrategias

Teraputicas defini como ER a frmacos antiepilpticos (FAE) aquella en la cual
se ha producido el fracaso a dos ensayos de FAE, en monoterapia o en combina-
cin, tolerados, apropiadamente elegidos y empleados de forma adecuada, para
conseguir la ausencia mantenida de crisis, es decir, que no presenta CE durante
un periodo, como mnimo, triple al mayor intervalo intercrisis pretratamiento o 12
meses, lo que sea mayor1.
Para valorar si un ensayo teraputico es adecuado, condicin necesaria para poder

definir al paciente como resistente a los FAE, se han de valorar los aspectos recogi-
dos en la tabla I y que deben recogerse en su historial clnico2.
FACTORES PRONSTICOS DEL DESARROLLO DE UNA EPILEPSIA

FARMACORRESISTENTE
Existen diversos factores que tienen valor pronstico en las epilepsias y que permi-
ten sospechar de forma precoz qu pacientes con epilepsia pueden evolucionar con
- 185 -
5. CONCEPTO Y ALTERNATIVAS TERAPUTICAS EN LA EPILEPSIA RESISTENTE A FRMACOS
Tabla I. Aspectos que se deben tener en cuenta para considerar

un ensayo teraputico como adecuado
Aspectos que se deben valorar Descripcin
Perfil apropiado Tipo de epilepsia, tipo de CE y perfil del paciente.

Modo de aplicacin Formulacin, dosis, intervalo de dosis y cumplimiento
teraputico. Valorar si se realiz una escalada de dosis
con el fin de encontrar una dosis clnicamente efectiva.
Tiempo de exposicin Seguimiento del paciente durante un periodo mnimo
de tiempo para determinar si el FAE ha sido til o no en
el control de las CE.
Eficacia-toxicidad Registro adecuado de frecuencia de las CE y de los EA
ocurridos durante el ensayo teraputico.
Interrupcin Causas de retirada del FAE, si se produce.
mayor probabilidad a una epilepsia resistente al tratamiento mdico en el curso de

la enfermedad. Estos factores son mltiples, y muchos de ellos estn relacionados
entre s3-7. NE I. Los ms importantes quedan reflejados en la tabla II.
CAUSAS DE ERROR EN LA CONSIDERACIN DE LA EPILEPSIA

FARMACORRESISTENTE
Es aconsejable que aquellos pacientes con una ER sean evaluados en una unidad o
centro especializado, para excluir las diferentes causas de pseudofarmacorresisten-
cia, as como para valorar las mejores opciones teraputicas en el paciente con ER8.
Los principales aspectos que se han de valorar para evitar diagnosticar de forma
errnea a un paciente con ER implicarn:
wA
segurar el diagnstico de epilepsia frente a otros eventos paroxsticos de origen
no epilptico. En este sentido, la realizacin de la monitorizacin vdeo-elec-
troencefalogrfica (MVEEG) resulta fundamental en la caracterizacin de los
episodios. As, hasta un 20-25 % de los pacientes que son remitidos a un centro
especializado en ER no tienen epilepsia. Las entidades que con ms frecuencia
se confunden con CE y en las que cabe plantearse el diagnstico diferencial con
epilepsia son: sncopes, eventos paroxsticos de origen psicgeno (pseudocri-
sis), trastornos del sueo, patologa vascular cerebral, amnesia global transito-
ria, migraa, movimientos anormales, obstruccin de LCR, vrtigo, tumor carci-
noide, feocromocitoma, administracin exgena de benzodiacepinas y estupor
idioptico recurrente (captulo 1.2).
- 186 -
5.1. EPILEPSIA REFRACTARIA A FRMACOS ANTIEPILPTICOS. POLITERAPIA RACIONAL
Tabla II. Factores asociados a mal pronstico para el desarrollo

de una epilepsia farmacorresistente
Estudio Factores asociados a mal pronstico Nivel de evidencia
Nios, Edad de inicio < 1 ao. I3

prospectivo Etiologa remota sintomtica.
Retraso mental o global del desarrollo.
Neuroimagen patolgica.
Frecuencia de crisis alta previa al diagnstico de ER.
> 5 crisis antes del diagnstico.
Nios, Crisis semanales durante el primer ao de tratamiento. I4,5
prospectivo Crisis semanales previamente al inicio del tratamiento.
Epilepsia sintomtica remota.
> 15 aos, Retraso mental. I6
trasversal Alteracin psiquitrica.
Epilepsia focal.
Edad de inicio menor.
Adultos, Etiologa conocida. I7
prospectivo Crisis con afectacin de conciencia precoz.
Mltiples tipos de crisis.
Crisis tnico-acinticas.
Anomalas en EEG.
wC
aracterizacin inadecuada del tipo de epilepsia, que no permita optimizar el tra-
tamiento con FAE que recibe el paciente. Es importante diagnosticar al paciente
de la forma ms precisa posible, pues el tratamiento se decide en funcin del tipo
de CE y del tipo de epilepsia. No todos los tipos de epilepsia responden al mismo
FAE; de hecho, existen FAE eficaces en cierto tipo de CE que agravan otros. As
pues, tanto el error diagnstico en el tipo de epilepsia como la seleccin inade-
cuada de un FAE para un determinado tipo de CE pueden dar lugar a una mala
respuesta teraputica, con la persistencia de las CE e incluso aumentando su
frecuencia o provocando nuevos tipos de CE, que dan lugar a la falsa impresin
de que el paciente padece una ER9. En la tabla III se resumen los principales agra-
vamientos de algunos tipos de CE derivados del empleo de determinados FAE.
wE
mpleo de FAE a dosis insuficiente o no alcanzar la dosis mxima tolerada.
wP
resencia de algunos factores que dificultan el control de las CE: privacin de
sueo, presencia de enfermedades intercurrentes, consumo de alcohol u otras
drogas, cambios hormonales o interacciones farmacolgicas o el incumplimiento
de la medicacin (puede llegar al 25 %)10.
- 187 -
Tabla III. Frmacos antiepilpticos que inducen un aumento de la frecuencia

de las crisis o agravan un determinado tipo de epilepsia
Tipo de crisis/ CBZ OXC PHT PGB LTG VPA GBP VGB TGB BZD
Sndrome
Ausencias
Mioclonas
Epilepsia
mioclnica
juvenil
Sndrome de
Lennox-Gastaut
Epilepsia
rolndica (BECTS)
Sndrome de
Dravet
Sndrome de
Landau-Kleffner
Punta-onda
continua durante
el sueo
Potencial para la agravacin: limitada; moderada; significativa; BECTS: epilepsia benigna

de la infancia con puntas centrotemporales. No se dispone de informacin suficiente de los ltimos FAE:
LCM, ESL, RTG.
OPTIMIZACIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN PACIENTES CON

EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE. POLITERAPIA RACIONAL (captulo 2.1)
En general, en los pacientes con ER se emplea una terapia combinada de FAE. Es

aconsejable aplicar los principios de la llamada politerapia racional en lugar de una
politerapia indiscriminada11. La politerapia racional tratar de buscar combinaciones
que aumenten la eficacia (efecto supraditivo) y minimicen los efectos adversos (EA)
(efecto infraditivo). Sus principios se pueden sintetizar en los siguientes apartados:
1. Combinar FAE con base en su espectro de actividad y mecanismo de accin. En

este sentido, resultar razonable combinar FAE con diferentes mecanismos de accin
en la diana y con un espectro de accin que pueda resultar complementario para
tratar de cubrir todos los tipos de CE del paciente.
2. Se han de buscar las combinaciones que obtengan las interacciones ms favora-

bles, basndose en dos aspectos:
- 188 -
wF
armacocinticas: son aquellas que condicionan el efecto de un frmaco en re-
lacin con la disposicin de otro frmaco, incluyendo absorcin, metabolismo,
unin a protenas y excrecin (se basan en los efectos derivados de cambios en
las concentraciones plasmticas de los frmacos en el organismo con base en
las interacciones descritas).
wF
armacodinmicas: son aquellas que ocurren cuando dos frmacos actan en
el mismo receptor. Se clasifican en aditivas, sinrgicas o antagnicas y pueden
ser beneficiosas o provocar una mayor toxicidad, y sin cambios en sus con-
centraciones sricas (se basan en el efecto sobre la misma diana teraputica,
independientemente de las concentraciones en el organismo).
Desde el punto de vista puramente farmacocintico, aquellos FAE con menos inte-
racciones entre s son los que resultarn especialmente tiles en terapia combinada,
de manera que esa combinacin de los mismos no produzca una disminucin en la
eficacia o un aumento en la toxicidad con base en la interferencia a su disponibilidad
(absorcin, metabolismo). La mayora de los FAE de segunda y tercera generacin
tendr un perfil ms adecuado.
En relacin con las interacciones farmacodinmicas, se buscarn combinaciones que

potencien la eficacia y minimicen los efectos secundarios. En este sentido, se sinte-
tizan algunos aspectos de las combinaciones ms tiles en la tabla IV, de las combi-
naciones que se han de vigilar en la tabla V y de las asociaciones no recomendables
en la tabla VI. La mayora de estos datos procede de estudios abiertos, no randomi-
zados, casos aislados, anlisis de ensayos clnicos post hoc e incluso planteamientos
tericos no demostrados12-16. NE IV.
3. Evitar FAE con un perfil de toxicidad superponible y asociar aquellos con un perfil
de toxicidad complementario (p. ej., combinar FAE con distinto efecto sobre el peso
corporal). Siempre se intentar individualizar la combinacin de FAE y su potencial
toxicidad a las caractersticas del paciente, en relacin con su edad, gnero, condi-
cin fsica y comorbilidad.
4. Ajustar las dosis de los FAE de manera que permitan optimizar la eficacia, pero sin
aumentar los EA.
5. Respecto al nmero de FAE, el empleo de combinaciones de ms de dos FAE suele

presentar un mayor riesgo por el aumento de EA que una mejora real en el control de
las CE. Este planteamiento ser especialmente apropiado para algunas poblaciones
ms susceptibles a los FAE, como los ancianos o los pacientes polimedicados. No obs-
tante, este principio puede no ser aplicable en algunos pacientes (captulos 3.3 y 3.4).
6. Individualizar el tratamiento al tipo de CE, el tipo de epilepsia y hasta el sndrome

epilptico, pues la eleccin de los FAE ser diferente en cada caso. Cabe mencionar
- 189 -
Tabla IV. Asociaciones de frmacos antiepilpticos potencialmente tiles

que se han de considerar en politerapia racional
Tipo de epilepsia Mecanismo de accin Efectos secundarios/

Interacciones
VPA + ESM Ausencias infantiles ESM: inhibe canales de

calcio T en el tlamo.
VPA: reduccin en
la liberacin de
gammahidroxibutirato
VPA + LTG Epilepsia con Interaccin farmacocintica: Aumenta el riesgo de
ausencias el VPA aumenta entre 2 y 3 rash cutneo por LTG
Epilepsia mioclnica veces los niveles de LTG.
juvenil Interaccin farmacodinmica
Epilepsia focal
LCM + FAE Epilepsia focal Interaccin farmacodinmica
no blo-
queantes de
Na+
CBZ/OXC/ Epilepsia focal Mltiples mecanismos de CBZ reduce niveles
ESL + VPA Epilepsia focal accin sricos de VPA.
secundariamente VPA aumenta la fraccin
generalizada libre de CBZ.
VPA puede aumentar
niveles epoxi-CBZ.
OXC induce menos
metabolismo de VPA.
OXC y ESL no se
metabolizan a epoxi-CBZ
CBZ/OXC/ Epilepsia focal Mltiples mecanismos de Ausencia de
PHT/ESL accin interacciones
+ GBP/LEV/
PGB/LCM/
RTG/ZNS
LTG/VPA Epilepsia focal Mltiples mecanismos de
+ GBP/LEV/ Sndrome de accin
PGB/TPM/ Lennox-Gastaut
ZNS/LCM/ (LTG + TPM)
RTG
CBZ/PHT + Epilepsia focal Mltiples mecanismos de CBZ/PHT inducen
TGB/TPM accin metabolismo de TPM.
CBZ/PHT aumentan
toxicidad de TGB.
- 190 -
Tabla V. Asociaciones de frmacos antiepilpticos que se deben vigilar

en politerapia racional

Interacciones
PB/PRM + Epilepsia focal Mltiples mecanismos PB/PRM: efectos

CBZ/PHT/ Epilepsia focal de accin sedantes y cognitivos.
VPA secundariamente PB/PRM: inductor
generalizada metablico.
PB/PRM: crisis
generalizadas por
deprivacin.
CBZ/OXC/ Epilepsia focal Mltiples mecanismos Efectos secundarios
PHT + LTG de accin coincidentes y aditivos.
PHT/CBZ: inducen
metabolismo LTG
PHT + VPA Epilepsia focal Mltiples mecanismos PHT induce
de accin metabolismo de VPA.
VPA aumenta
concentracin libre PHT
CBZ/PHT + Epilepsia focal Mltiples mecanismos CBZ/PHT inducen
TGB/TPM de accin metabolismo TPM.
CBZ/PHT aumentan
toxicidad de TGB
un apartado todava poco real, como es la eleccin de FAE en funcin de la etiologa

o incluso el gen que produce la epilepsia, aunque puede ser aplicable en algunos
casos, por ejemplo, evitar el empleo de FAE que bloqueen los canales de sodio en
aquellos pacientes con mutaciones en el canal del sodio SCN1A, como son los pa-
cientes con sndrome de Dravet.
NMERO DE FRMACOS ANTIEPILPTICOS QUE SE DEBE PROBAR

EN UNA EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE CARENTE DE OTRAS
OPCIONES TERAPUTICAS
Es contradictorio. La mayora de los autores aconseja probar todos los nuevos FAE
que sucesivamente se comercialicen, siempre que no obtengamos el control de la
ER y que estn indicados para el tipo de CE o epilepsia del paciente.
Una revisin sistematizada (RS) y un metaanlisis (MA) sobre la eficacia de todos los
nuevos FAE en terapia aadida en los pacientes con ER (nios y adultos), restado el
efecto placebo, objetiva el control absoluto de las CE en un 6 % y una reduccin de
la frecuencia crtica en un 21 % de los pacientes17. NE I.
- 191 -
Tabla VI. Asociaciones de frmacos antiepilpticos no recomendables

que se deben considerar en politerapia racional

Interacciones
PB/PRM + Epilepsia focal Mecanismos de accin Efectos sedantes y

CZP/CLB Epilepsia similares cognitivos.
generalizada Crisis generalizadas por
deprivacin.
PB/PRM: inductor
metablico
PB/PRM + Epilepsia focal Mltiples mecanismos PB/PRM: inductor
LTG/TGB/ de accin metablico.
TPM PB/PRM: efectos
sedantes y cognitivos.
PB/PRM: crisis
generalizadas por
deprivacin.
PB/PRM: potencia
efectos neuropsicolgicos
de LTG, TGB, TPM
CBZ + PHT Epilepsia focal Mecanismos de accin Aumenta el riesgo de
Epilepsia focal similares efectos secundarios
secundariamente motores: diplopa y ataxia.
generalizada PHT: induce metabolismo
de CBZ y aumenta niveles
de epoxi-CBZ.
CBZ: puede aumentar o
disminuir niveles de PHT
OXC + ESL Epilepsia focal Mecanismos de accin Aumento de toxicidad
secundariamente similares por sobreexposicin a
generalizada metabolitos activos
Estudios poblacionales de pacientes con epilepsia, aparentemente ER, han alcanza-

do cifras de remisiones prolongadas con sucesivos cambios de medicacin de entre
un 8 % y un 28 %, cuya variabilidad puede atribuirse al tipo y diseo de los estudios
y a que la remisin est relacionada con el menor nmero de FAE empleados ante-
riormente18,19. NE III.
- 192 -
GRADOS DE
RECOMENDACIONES - EPILEPSIA REFRACTARIA RECOMENDACIN
En todo paciente con supuesta ER se debe descartar un error diagnstico

C
o un tratamiento inadecuado.
A los pacientes con sospecha de ER se les debe remitir a una unidad

GE-SEN
mdico-quirrgica de epilepsia para una valoracin adecuada.
La MVEEG es la prueba bsica y generalmente definitiva para diferenciar

las CE de otros episodios paroxsticos no epilpticos, que debe realizarse C
a todo paciente con sospecha de ER.
A todo paciente con ER, sin otras alternativas teraputicas no

C
farmacolgicas, deben ofertrsele otros FAE indicados no ensayados.
Al asociar un FAE, debe tenerse en cuenta el tipo de CE y sndrome

epilptico, las caractersticas del paciente y las de los FAE que se han de C
combinar (tablas IV, V y VI).
- 193 -
5.2. CIRUGA DE LA EPILEPSIA
Mar Carreo Martnez
Jos Serratosa Fernndez
CONCEPTO
La ciruga de la epilepsia se entiende como la ciruga cuyo objetivo es una elimina-

cin o una disminucin de las CE. El objetivo fundamental ser la reseccin de la
zona epileptgena sin producir dficits al paciente (ciruga resectiva). En el caso de
que no sea posible una ciruga resectiva, se recurrir a procedimientos de desco-
nexin, de ciruga paliativa o a sistemas de estimulacin vagal o cerebral20,21.
INDICACIN Y CONTRAINDICACIN DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO
El planteamiento del tratamiento quirrgico se debe realizar basndose en dos aspectos:
1. El paciente ha de padecer una ER22:
wP
resencia de CE que interfieren en la vida diaria del paciente. Se ha de valorar
tambin la interferencia producida por los efectos secundarios derivados de los
FAE, especialmente en el caso de los nios23.
wL
as CE persisten tras la utilizacin adecuada de al menos dos FAE, en monote-
rapia o en combinacin (captulo 5.1).
wE
volucin durante un periodo de tiempo razonable, probablemente de al me-
nos dos aos. En el caso de epilepsia que pueda amenazar la vida y en el de
nios, el periodo puede ser menor de dos aos.
2. Epilepsia tratable quirrgicamente:
wE
l paciente presenta uno de los sndromes remediables quirrgicamente (de-
finidos por historia natural conocida, evaluacin prequirrgica no invasiva, habi-
tualmente mal control farmacolgico y buenos resultados con ciruga), en cuyo
caso se puede plantear una ciruga ms precoz.
wL
a evaluacin prequirrgica muestra que la ciruga puede mejorar la epilepsia
del paciente con secuelas aceptables, teniendo en cuenta la situacin basal y la
gravedad de las CE.
- 194 -
Las contraindicaciones potenciales a la ciruga habrn de valorarse e individualizarse

en funcin del paciente. Hay que considerar:
wE
dad: no existe contraindicacin formal y se habr de valorar especialmente la
relacin beneficio/riesgo en pacientes de edad avanzada.
wC
ausa de la epilepsia: no son candidatos aquellos pacientes en los que la etio-
loga de la epilepsia es una enfermedad neurolgica progresiva, excepto en el
caso de la encefalitis de Rasmussen.
wE
nfermedades mdicas concomitantes: pueden contraindicar la ciruga si com-
prometen el pronstico vital o funcional.
wE
nfermedades psiquitricas concomitantes: contraindican la ciruga nicamente
si pueden comprometer el resultado de la ciruga o el seguimiento posterior.
wC
oeficiente intelectual (CI): un CI inferior a 70, que se ha identificado como un
factor de peor pronstico en el control de CE tras ciruga resectiva, no se consi-
dera una contraindicacin para ello.
EPIDEMIOLOGA
Entre un 30 % y un 40 % de las personas con epilepsia contina teniendo CE a pesar

del tratamiento farmacolgico (captulo 5.1).
Dichos pacientes sern subsidiarios de evaluacin prequirrgica y deber ser remiti-

dos a una unidad especializada en ER que posea formacin y experiencia en ciruga
de la epilepsia. Alrededor del 5 % de los pacientes con epilepsia podra beneficiarse
del tratamiento quirrgico24.
SELECCIN DEL CANDIDATO QUIRRGICO
La ciruga de la epilepsia actual requiere de un equipo multidisciplinario de especia-

listas con una formacin especfica en la materia, de su colaboracin en una misma
unidad y de los medios tecnolgicos necesarios25 (tabla VII).
No hay un acuerdo unnime acerca de qu tipo y cantidad de informacin se debe

obtener antes de indicar un tipo concreto de intervencin quirrgica de entre las
distintas opciones empleadas. La evaluacin prequirrgica de los pacientes com-
prender estudios encaminados a identificar la localizacin y extensin de la zona
epileptgena y a valorar el posible impacto de la ciruga sobre las funciones neuro-
lgicas, cognitivas y el estado emocional del paciente26.
- 195 -
Tabla VII. Equipo multidisciplinario de una unidad de ciruga de la epilepsia
Equipo multidisciplinario Funciones
Epileptlogos Coordinacin del grupo

Evaluacin global del paciente
Responsabilidad de la Unidad de Vdeo-EEG
Neurlogos y/o neuropediatras Seleccin clnica de pacientes
Seguimiento postquirrgico
Neurocirujanos Evaluacin clnica prequirrgica
Coordinacin y realizacin de los procedimientos quirrgicos
Seguimiento postquirrgico
Especialistas en neuroimagen Realizacin de estudios de RM
Realizacin de estudios SPECT y PET
Neuropsiclogos Realizacin de evaluacin neuropsicolgica prequirrgica y
postquirrgica
Prediccin de posibles secuelas cognitivas de la ciruga
Participacin en estudios de RM funcional y test de Wada
Psiquiatras Evaluacin prequirrgica y postquirrgica del paciente
Enfermeras con formacin Control tcnico y de enfermera en la Unidad de Vdeo-EEG
especfica en epilepsia o
Tcnicos en EEG
Otros especialistas:
Neuropatlogo
Anestesista con experiencia en tcnicas que permiten el mapeo intraoperatorio
Intensivistas con experiencia en cuidados postoperatorios neuroquirrgicos
Como norma general, se realizar una serie de procedimientos bsicos previos a la

indicacin quirrgica en todos los pacientes, y, posteriormente, si es necesario, se
llevarn a cabo otros ms especficos (tablas VIII y IX).
Es deseable que la decisin final del tratamiento quirrgico se tome en una sesin
multidisciplinar con todos los miembros del equipo.
- 196 -
Tabla VIII. Procedimientos bsicos para evaluar a un paciente

en ciruga de la epilepsia
Procedimientos Objetivos
Evaluacin clnica detallada Confirmar el diagnstico de epilepsia, su resistencia a FAE y la

posibilidad de realizar una evaluacin prequirrgica.
MVEEG con electrodos Confirmar el diagnstico de epilepsia mediante el registro de
de superficie las CE habituales del paciente y localizar la zona epileptgena.
Estudio de RM con protocolos Identificar anomalas estructurales responsables de las CE.
especficos de epilepsia
Evaluacin neuropsicolgica Ayudar a lateralizar y localizar el rea epileptgena y la situacin
cognitiva prequirrgica para evaluar posibles secuelas (memoria).
Evaluacin psiquitrica Evaluacin de la calidad de vida, expectativas del paciente
sobre la ciruga, patologa psiquitrica prequirrgica, tratamiento
de la misma y valoracin de posibles riesgos psiquitricos
postquirrgicos.
Tabla IX. Procedimientos especiales para evaluar a un paciente

en ciruga de la epilepsia
Procedimientos Objetivos
RM funcional Lateralizacin del lenguaje y evaluacin de la reserva funcional de memoria.

Prueba de Wada Lateralizacin del lenguaje y evaluacin de la reserva funcional de
memoria.
Activacin bilateral de lenguaje o memoria en la RM funcional (si se
planea reseccin hipocampal izquierda o neocrtex prximo a zonas
del lenguaje).
En pacientes con epilepsia del lbulo temporal con hipocampo no
atrfico y sin dficits de memoria.
SPECT cerebral crtico, Detectar alteraciones funcionales para localizar el rea epileptgena,
SISCOM, PET, RM con cuando otras exploraciones no son concluyentes.
espectroscopia,
magnetoencefalografa
Potenciales evocados, Delimitar mejor y con mayor seguridad la zona que se ha de resecar
electrocorticografa durante el acto operatorio.
intraoperatoria
Estudio con electrodos Si la evaluacin con EEG de superficie y otras tcnicas no ha
invasivos (subdurales permitido localizar el rea epileptgena, pero existe una hiptesis
o profundos) o firme sobre su posible localizacin.
semiinvasivos Si hay discrepancias entre las diversas pruebas realizadas, que
(electrodos de foramen sealan varias zonas como posibles responsables de la generacin de CE.
oval o epidurales) Si existe riesgo de reseccin de reas elocuentes (lenguaje, rea motora).
- 197 -
EPILEPSIAS TRATABLES MEDIANTE CIRUGA
Epilepsias tratables mediante tcnicas resectivas o de desconexin
Ciruga curativa
El objetivo de esta ciruga es hacer desaparecer las CE.
Los sndromes tratables quirrgicamente son:
wE
pilepsia del lbulo temporal medial secundaria a esclerosis del hipocampo.
La intervencin indicada es la amigdalohipocampectoma, generalmente acom-
paada de una lobectoma temporal anterior.
Hasta las dos terceras partes de los pacientes suelen quedar libres de CE. En el
nico ensayo clnico aleatorizado (ECA) semicontrolado realizado en pacientes
con epilepsia temporal cuyas CE no se controlaban adecuadamente con FAE, la
lobectoma temporal anterior y el tratamiento posterior con FAE fueron superio-
res al tratamiento mdico para suprimir las CE27,28. NE I.
No parecen existir diferencias en el resultado de la ciruga cuando se compara la
lobectoma temporal anterior con la amigdalohipocampectoma selectiva, pues no
hay estudios aleatorizados que comparen ambos procedimientos. No obstante, s
se ha observado en un ECA que la reseccin completa del hipocampo se asocia a
una mejor respuesta en el control de las CE que la reseccin parcial, sin objetivarse
un peor rendimiento neuropsicolgico postquirrgico29. NE II. Se ha observado
que no existen diferencias en cuanto a la nominacin ni en cuanto al resultado
de la ciruga con respecto a la reseccin o no del girus temporal superior30. NE II.
Los pacientes son remitidos tarde para una valoracin quirrgica. Se ha visto en
un reciente estudio que la ciruga precoz es ms eficaz que los FAE en pacientes
con ER31. NE II. Un anlisis de decisin que utiliz datos publicados sobre fre-
cuencia de las CE y calidad de vida mostr que la reseccin en pacientes con
epilepsia del lbulo temporal farmacorresistente proporciona mejoras sustancia-
les en la esperanza de vida (cinco aos) comparado con el tratamiento mdico32.
wE
pilepsias neocorticales con lesin nica circunscrita. La intervencin indica-
da es la lesionectoma. La resonancia magntica (RM) suele ser suficiente para
guiar la ciruga y es habitual que la zona epileptgena se site en proximidad
inmediata a la lesin estructural. Los estudios invasivos son necesarios habitual-
mente para definir los lmites de la zona epileptgena. Los porcentajes de pa-
cientes libres de CE en series lesionales a nivel temporal son similares a los de
la epilepsia del lbulo temporal medial secundaria a esclerosis del hipocampo
y ligeramente inferiores en las lesionectomas extratemporales33.
wS
ndromes de epilepsia hemisfricos. Destacan la hemimegalencefalia, el sn-
drome de Sturge-Weber, el sndrome de Rasmussen y otras epilepsias catastrfi-
cas unilaterales en las que estara indicada una tcnica de desconexin en alguna
- 198 -
de sus variedades (hemisferectoma funcional o hemisferotoma)34. NE III. En es-

tos pacientes se debe valorar el riesgo de la ciruga frente a los efectos devasta-
dores de las crisis continuadas y las posibles mejoras cognitivas postoperatorias
en pacientes que quedan libres de CE.
Los resultados son buenos y hasta un 60-80 % de los pacientes quedan libres de
CE, dependiendo de la patologa subyacente, aunque las secuelas, como pue-
den ser la hemiparesia y la hemianopsia, pueden mejorar parcialmente con el
tiempo26. Salvo raras excepciones, esta intervencin quirrgica se realiza nica-
mente en pacientes con hemiparesia preexistente y sin funcin til de la mano
contralateral al hemisferio afectado.
tros sndromes tratables quirrgicamente con peores resultados son las epi-
wO
lepsias neocorticales sin lesin nica circunscrita. En estas, la intervencin
quirrgica consiste en una reseccin de la zona neocortical identificada como el
rea de inicio de las CE. Se puede realizar en pacientes con patologa dual, lesio-
nes mal circunscritas e incluso en pacientes sin lesin en las pruebas de neuroi-
magen (epilepsia no lesional). El pronstico es mejor en epilepsia temporal que
en extratemporal35. Respecto a las epilepsias no lesionales, la ciruga se basa en
el resultado de las pruebas funcionales (EEG, SPECT y PET), que sirve en muchos
pacientes de gua para colocar los electrodos intracraneales que confirmarn el
rea de inicio de las CE. Si la epilepsia es temporal, los pacientes libres de CE
pueden alcanzar el 60 %36, reducindose al 35 % si el origen es extratemporal37.
En el caso de otros tipos de epilepsia diferentes a la epilepsia del lbulo temporal, la

recomendacin de ciruga se basa en estudios de series de casos o recomendacio-
nes de expertos35,37. NE IV.
En la tabla X, vemos los datos de pronstico en los distintos procedimientos quirrgicos.
Ciruga paliativa
Son procedimientos encaminados a buscar la mejora en las CE:
wR
esecciones subpiales mltiples: tcnica prcticamente abandonada de des-
conexin, empleada en el caso de ciruga en reas elocuentes. Se puede plan-
tear su empleo en algunas entidades como el sndrome de Landau-Kleffner. Los
resultados de las mejores series, con un seguimiento de cuatro aos, muestran
un 55 % de pacientes libres de CE, con un 4 % de dficits permanentes26.
wC
allosotoma: seccin parcial o total del cuerpo calloso. Se puede plantear su
empleo en pacientes que presenten CE con cadas, logrndose la mejora en el
70 % de los intervenidos26.
- 199 -
Tabla X. Resultados de la ciruga de la epilepsia. Pacientes libres de crisis epilpticas
Procedimiento Pacientes libres de CE
Sndromes tratables quirrgicamente

Epilepsia temporal medial
(amigdalohipocampectoma sin/con lobectoma temporal anterior) 70-80 %27,28
Epilepsias neocorticales con lesin nica circunscrita (lesionectomas)
Temporales 70-80 %33
Extratemporales 60-70 %33
Hemisferectoma funcional 60-80 %26
Otros sndromes tratables quirrgicamente con peores resultados
Epilepsias neocorticales con lesin nica no circunscrita

(reseccin cortical)
Temporal 66 %35
Frontal 27-34 %35
Parietal 46 %35
Occipital 46 %35
Epilepsia no lesional
Temporal 60 %36
Extratemporal 35 %37
Tcnicas no resectivas
Radiociruga gamma
Consiste en la destruccin diferida de un pequeo volumen de tejido cerebral,

aplicando una dosis alta de radiacin (partculas gamma emitidas por cobalto ra-
diactivo), de forma estereotctica, en una nica sesin, con una irradiacin mnima
en la zona circundante. Se utiliza para evitar los riesgos inherentes a los procesos
quirrgicos estndares en epilepsia temporal medial, hamartomas hipotalmicos y
cavernomas, con resultados similares al de la ciruga de reseccin, pero con eficacia
al cabo de varios meses.
Estimulacin del nervio vago
Esta tcnica est indicada como terapia alternativa en pacientes con ER (captulo 5.3).
- 200 -
Estimulacin cerebral profunda
Est basada en el posible papel regulador que juegan en la gnesis y transmisin

de las CE las estructuras subcorticales. Se han utilizado como dianas el cerebelo,
ncleos talmicos y subtalmicos, caudado, ncleo hipotalmico y sustancia nigra.
Recientemente, se han publicado los resultados del estudio SANTE, con estimulacin
bilateral del ncleo anterior del tlamo, en el que se han visto buenos resultados en
el seguimiento a los dos aos en pacientes con ER de muy difcil control, con una
disminucin de la frecuencia de CE del 56 % y una reduccin del 50 % de CE en el
54 % de los pacientes38. NE II.
GRADOS DE
RECOMENDACIONES - CIRUGA DE LA EPILEPSIA RECOMENDACIN
En epilepsia del lbulo temporal farmacorresistente, la ciruga de la

epilepsia ha demostrado ser ms eficaz que continuar con el tratamiento A
mdico en cuanto a pacientes libres de CE y calidad de vida.
La reseccin completa del hipocampo se asocia a un mejor resultado

que la reseccin parcial en el control de las CE, sin objetivarse un peor B
rendimiento neuropsicolgico postquirrgico.
Es recomendable la ciruga de la epilepsia para los candidatos idneos

GE-SEN
en localizaciones de origen diferentes del lbulo temporal.
La hemisferectoma funcional o alguna de sus variantes se indica en los

C
sndromes convulsivos hemisfricos unilaterales refractarios a los FAE.
La estimulacin bilateral del ncleo anterior del tlamo podra ser una
B
alternativa teraputica en pacientes con ER no candidatos a ciruga resectiva.
- 201 -
5.3. ESTIMULACIN DEL NERVIO VAGO.
DIETA CETGENA
Antonio Gil-Nagel Rein
Xiana Rodrguez Osorio
ESTIMULACIN DEL NERVIO VAGO (ENV)
El efecto de la ENV sobre el sistema nervioso central (SNC) produciendo cambios en

su actividad elctrica se conoce desde mediados del siglo XX. En 1997 fue aprobado
por la Food and Drug Administration (FDA), tras la realizacin de dos ECA, para pa-
cientes mayores de 12 aos con epilepsia refractaria de inicio focal, como tratamien-
to coadyuvante y no candidatos a ciruga resectiva39,40.
Mecanismo de accin
La estimulacin se efecta en la porcin cervical del nervio vago izquierdo.
wC
erca del 80 % de las fibras de este nervio son aferentes y proceden del cora-
zn, los pulmones, la aorta y el tracto gastrointestinal.
wL
as fibras eferentes (20 %) inervan a estas estructuras y a la musculatura estriada
de la laringe y de la faringe. Son las que condicionan la mayora de los efectos
secundarios de la estimulacin y las contraindicaciones para su implantacin.
Por la actividad de sus fibras aferentes se explica el posible mecanismo de accin del
estimulador vagal, que se proyecta hacia el tronco cerebral (con especial importancia a
la altura del ncleo del tracto solitario) y el encfalo, estimulando al tlamo y a la amg-
dala, y con mltiples conexiones por todo el crtex cerebral. Se piensa que los estmu-
los elctricos podran inhibir la sincronizacin en distintos ncleos que deben descargar
al unsono para que la actividad elctrica cerebral normal se convierta en una CE41.
La eleccin del lado izquierdo se basa en la distinta inervacin de las estructuras car-
diacas por las fibras eferentes del nervio vago (el derecho se dirige al nodo sinusal y
el izquierdo estimula al nodo aurculo-ventricular), intentando evitar as alteraciones
graves en la conduccin cardiaca.
- 202 -
5.3. ESTIMULACIN DEL NERVIO VAGO. DIETA CETGENA
Eficacia
En un reciente MA, donde se revisan todos los estudios publicados en la literatura

con NE I, II y III, fueron analizados 3.321 pacientes de 74 estudios a los que se les
implant un estimulador vagal (995 prospectivos y 2.366 retrospectivos), encontran-
do que la media de reduccin de CE era del 44,6 % con un seguimiento medio de
10 meses (3 meses-5 aos) y con una diferencia significativa a partir del primer ao
despus de la ciruga (36,2 % en < 1 ao, frente al 51 % en > 1 ao, p < 0,001).
El 50,6 % de los pacientes tuvo una reduccin de CE mayor al 50 % (clases I-III de
Engel), con un 4,6 % de pacientes libres de CE. El 74,6 % experiment una mejora
en el nmero de CE, frente al 25,4 % que no la tuvo42. NE I.
Cuando se analiza la edad, se evidencia que la reduccin de CE en los pacientes

menores de 18 aos es de 53,3 %, con diferencias significativas con respecto a los
pacientes adultos (49,5 % de reduccin de crisis). En los menores de seis aos, la
reduccin de CE es ms marcada (62,0 %).
Por lo que respecta a la etiologa, el anlisis de 517 pacientes demuestra que, en

el grupo de epilepsia postraumtica y en el de pacientes con esclerosis tuberosa, la
respuesta es mejor. En el anlisis de 93 pacientes con sndrome de Lennox-Gastaut,
la reduccin de CE es del 47,8 %42.
Recientemente, se ha descrito su eficacia y tolerabilidad en pacientes con encefa-

lopatas epilpticas distintas del sndrome de Lennox-Gastaut, como es el caso del
sndrome de Dravet, y pacientes con sndrome mioclnico-asttico43. NE IV.
Tras la aprobacin inicial, su uso se ha ampliado ms all de las indicaciones prime-

ras: en epilepsias generalizadas idiopticas (EGI)44, y se ha comprobado su seguridad
en otros grupos de poblacin (pacientes ancianos)45 NE IV, y en pacientes con esta-
dos epilpticos (EE) de repeticin46. NE IV.
Implantacin quirrgica
Se realiza una incisin en la regin cervical lateral izquierda a una distancia de 4 cm

del borde superior de la clavcula. Con ello se expone el nervio vago izquierdo a lo
largo de 3 cm para la colocacin de los electrodos y del anclaje.
El generador se ubica en una bolsa subcutnea emplazada en la regin infraclavicular

izquierda tras una incisin en la lnea axilar anterior, y se conecta con los electrodos
a travs de un cable tunelizado desde la regin cervical a la regin torcica.
Las contraindicaciones absolutas y relativas para este tipo de ciruga las vemos en
la tabla XI.
- 203 -
Tabla XI. Contraindicaciones del marcapasos vagal
Contraindicaciones absolutas Parlisis de cuerda vocal derecha

Vagotoma bilateral o cervical izquierda
Arritmias cardiacas graves
Contraindicaciones relativas Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Dificultades para la deglucin
Profesionales de la voz
Complicaciones
wC
omplicaciones directamente relacionadas con la ciruga: infecciones locales
(3 %), hemorragias en la herida quirrgica, asistolias, a pesar de la implantacin
en el nervio vago izquierdo (1/1.000) o parlisis aguda de cuerda vocal.
wL
os efectos secundarios de la ENV suelen ser dependientes de la intensidad
de la estimulacin y fcilmente controlables con los ajustes de esta. Los ms
frecuentes son disfona, tos, dolor cervical, molestias farngeas o incluso disnea.
Con menor frecuencia aparecen hipo, cefalea, nuseas, dificultad para la deglu-
cin, diarrea, retencin urinaria, tortcolis por espasmo del msculo esternoclei-
domastoideo, afectacin frnica o dolor amigdalar.
Manejo prctico
wE
l generador se activa a las dos semanas tras la implantacin para permitir la
curacin de la herida. El sistema dispone de un mando transcutneo para el
ajuste de los parmetros.
wD
e forma habitual, la corriente de salida se ajusta a los parmetros estndar con
intensidad inicial de 0,25 mA (imn a 0,5 mA), frecuencia de seal de 30 Herzios,
500 milisegundos de ancho de pulso, a 30 segundos () en on (emisin del es-
tmulo) y 5 minutos () en off (periodo de descanso entre estmulos sucesivos)47.
wE
n las siguientes revisiones se incrementa la intensidad del estmulo a interva-
los de 0,25 mA hasta alcanzar eficacia (reduccin 50 % en la frecuencia de
CE), intensidad mxima (3 mA) o efectos secundarios no tolerables. La mayora
de estos mejora con la modificacin de los parmetros de estimulacin:
Reduccin del ancho de pulso de 500 s a 250 s.
Reduccin de la frecuencia desde 30 Hz a 20 Hz.
Reduccin de la intensidad de estimulacin.
wC
uando se alcancen intensidades mximas y no se consiga alcanzar la eficacia
adecuada o cuando no se pueda incrementar por aparecer efectos secundarios, se
puede cambiar a un ciclo intermedio o rpido de estimulacin (con una reduccin
tanto de los periodos on como off y de la intensidad del estmulo), mejorando
as la tolerancia, pero sin llegar a sobrepasar el 50 % del ciclo de trabajo (fig. 1).
- 204 -
Figura 1. Pasos para incrementar el ritmo de trabajo con el marcapasos vagal. Tras un ciclo de
trabajo inicial con un on de 30 y un off de 5, el siguiente paso sera pasar a un off de 3,
luego de 1,8 y de 1,1. El siguiente paso al rebajar el off a 0,8 sera rebajar el on a 21, luego
a 14 con un off de 0,5 y, por ltimo, un on de 7 con un off de 0,3, nunca sobrepasando
el 50 % del ciclo de trabajo (celdas en azul).
Los ciclos rpidos mantienen la eficacia de la estimulacin estndar. En un estudio

donde se comparan tres ciclos: uno rpido (7 on; 18 off), uno intermedio (30
on; 30 off) y uno estndar (30 on; 3 off), encontramos que los tres son bien
tolerados e igual de efectivos en cuanto a reduccin de crisis y tasa de respondedores
del 50 %, aunque el grupo con ciclo normal tena mayor tasa de respondedores del
75 %48. Es posible que los ciclos rpidos no confieran ventajas inicialmente, pero pue-
den ser eficaces tardamente en no respondedores44.
DIETA CETGENA (DC)
La DC se ha utilizado como tratamiento antiepilptico desde 1921. Con la aparicin

de los FAE, su uso fue disminuyendo, pero en las dos ltimas dcadas se ha vuelto
a emplear de nuevo. Se basa en sustituir los hidratos de carbono (HC) de la dieta
por lpidos. El metabolismo de los cidos grasos genera cuerpos cetnicos (CC) (be-
ta-hidroxibutirato, acetoacetato y acetona en menor medida), que sern la fuente de
energa para el cerebro.
Mecanismo de accin
Se han sugerido diversos mecanismos por los que la DC tiene efectos en el control
de las CE; as, se ha postulado que favorece la sntesis de glutamina (precursora de
un neurotransmisor inhibitorio como es el cido ganma-aminobutrico) y tambin
se cree que los CC, al ser estructuralmente similares al GABA, tendran una accin
- 205 -
directa anticonvulsiva. La inhibicin de los canales inicos o la estabilizacin de la

membrana neuronal (al alterar el pH, se disminuira la excitabilidad neuronal) son
otros de los posibles mecanismos implicados.
Tipos de dietas cetgenas
Existen diferentes tipos (tabla XII); en la clsica, el 90 % de las caloras proviene de

las grasas [la proporcin grasas/HC + protenas es de 4/1 con un elevado porcentaje
de cidos grasos de cadena larga (AGCL)], se tolera peor que la dieta 3/1 (propor-
cin grasas/HC + protenas de 3/1). En la dieta de triglicridos de cadena media
(TCM), se aade este suplemento, que aporta gran cantidad de CC, lo que permite
una mayor entrada de protenas (10 %) e HC (20 %), pero conlleva una peor tole-
rancia (diarreas muy frecuentes). Con la dieta combinada se evita el exceso de aceite
rico en TCM, mejorando la tolerabilidad.
Tabla XII. Composicin de las distintas variantes de dieta cetgena
Grasas TCM Protenas Carbohidratos
Clsica 3 a 1 87 % 13 % Entre ambas

Clsica 4 a 1 90 % 10 % Entre ambas
TCM 10 % 60 % 10 % 20 %
Combinada 40 % 30 % 10 % 20 %
La dieta de Atkins est basada en la restriccin de HC, pero no de las protenas ni

del aporte calrico. La dieta modificada de Atkins restringe el aporte de glucosa a
10 g al da en nios y a 15 g en adultos. El 65 % del aporte calrico lo proporcionan
los lpidos. Esta dieta estara indicada en pacientes con dificultades para cumplir las
pautas tan estrictas de las DC. Su eficacia es similar a la de estas.
Para iniciar la DC, es necesaria la hospitalizacin; su instauracin es gradual durante tres

das. Se precisa de la colaboracin del endocrinlogo en el seguimiento del paciente.
Eficacia
Se ha visto un efecto favorable en la ER en nios, aunque la mayora de los estudios pu-

blicados no son ni aleatorizados ni controlados, y predominan los estudios retrospectivos
de observacin; aproximadamente, el 50 % tiene una reduccin del 50 % de sus CE a los
3-6 meses. En un MA (revisin Cochrane), concluye que los resultados son beneficiosos,
por lo que consideran la DC como una opcin ms en el tratamiento de las ER49. NE I.
- 206 -
El primer ECA se realiz en 145 nios de entre 2 y 16 aos, durante los tres primeros
meses tras el inicio de la DC, y se encontr que el grupo de DC presentaba una re-
duccin de ms del 50 % de CE en el 38 % de los pacientes frente al 6 % en el gru-
po placebo. Un 7 % del grupo de DC qued libre de CE frente a ninguno del grupo
placebo. No se encontraron diferencias entre los diferentes tipos de CE (generalizada
vs. focal)50. NE II.
En cuanto a los subgrupos etiolgicos, la DC es el tratamiento de eleccin en el dfi-

cit del complejo piruvato deshidrogenasa y en el dficit de transportador de glucosa
(GLUT-1). En ambos, el defecto enzimtico ocasiona una alteracin a nivel del meta-
bolismo cerebral; la DC debe introducirse precozmente para permitir que el cerebro
utilice los CC como fuente energtica51. NE III.
Existe ms experiencia en las epilepsias catastrficas de la infancia, especialmente

en el sndrome de Lennox-Gastaut, en el que sera especialmente eficaz para reducir
las crisis mioclnicas y las atnicas, pudiendo llegar hasta a un 16 % de pacientes
libres de CE52. NE III.
Otros autores han encontrado efectos positivos en diversos sndromes como el de

West, Doose, Dravet, Rett, pacientes con esclerosis tuberosa, enfermedades mito-
condriales, ceroido-lipofucsinosis y FIRES (sndrome epilptico relacionado con in-
feccin febril)53.
En adultos, los datos existentes indican que su eficacia puede ser similar a la de los
pacientes peditricos. Se han comunicado datos de eficacia en EE no convulsivos
prolongados.
En la tabla XIII vemos las recomendaciones actuales para su utilizacin en pacientes

con ER.
Tabla XIII. Indicaciones de la dieta cetgena en la epilepsia refractaria
Tratamiento de eleccin Dficit de transportador de glucosa cerebral (GLUT-1)

Dficit del complejo piruvato deshidrogenasa
Tratamiento probablemente til Sndrome de Doose
Sndrome de Dravet
Sndrome de Lennox-Gastaut
Espasmos infantiles
Esclerosis tuberosa
Sndrome de Rett
Tratamiento en estudio Punta-onda continua del sueo
Estado de mal epilptico
- 207 -
Efectos secundarios
Los ms frecuentes, que se inician ya con la introduccin de la DC, son gastrointes-

tinales (vmitos, diarrea, hemorragias digestivas) y clculos renales. Tambin hay
alteraciones bioqumicas (hipoglucemia, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,
hiperuricemia, hipertransaminemia, hiperproteinemia, hipomagnesemia, hiponatre-
mia y acidosis metablica)51.
A largo plazo tambin puede condicionar un retraso en el desarrollo, fallo heptico,

estreimiento, reflujo gastroesofgico, osteopenia, dficits vitamnicos, cardiomio-
pata, alargamiento del QT, neuropata ptica y alteraciones en los ganglios basales.
Hay una serie de patologas en las que la introduccin de la DC est contraindi-

cada: acidosis metablica, deshidratacin, litiasis renal, cardiomiopata, hepatitis,
pancreatitis y problemas gastrointestinales. Hay que tener precaucin cuando se
utilice con FAE que producen acidosis metablica, como ocurre con la zonisamida,
topiramato o acetazolamida.
Las Guas NICE de febrero de 2012 recomiendan que se considere el envo de nios
y adultos jvenes con ER a un centro terciario de epilepsia infantil para evaluar el
uso de DC54.
GRADOS DE
RECOMENDACIONES - ESTIMULACIN VAGAL/DIETA CETGENA RECOMENDACIN
El marcapasos vagal es una alternativa teraputica eficaz en nios con ER

A
no subsidiaria de ciruga resectiva.
El marcapasos vagal es una alternativa teraputica eficaz en adultos con

A
ER no subsidiaria de ciruga resectiva.
Utilizacin de la DC en ER en nios. A
DC como primera lnea de terapia en dficit de transportador de glucosa

B
cerebral (GLUT-1).
DC como primera lnea de terapia en dficit del complejo piruvato

B
deshidrogenasa.
Los pacientes que puedan beneficiarse de ENV y DC deben derivarse al

GE-SEN
nivel asistencial adecuado.
- 208 -
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live/13635/57779/57779.pdf.
- 211 -
EPLOGO
Aunque los libros se copian a los libros, las guas de prctica clnica (GPC) solo se
pueden elaborar a travs de revisiones bibliogrficas. Hemos intentado resumir y
actualizar los contenidos y las recomendaciones de las principales GPC y de las So-
ciedades Cientficas en Epilepsia. Esperamos que esta GPC en epilepsia sea til, en
su prctica clnica, para todos los destinatarios.
- 213 -
ANEXOS
ANEXO I. ESTRATIFICACIN DIAGNSTICA
Y TERAPUTICA DE LA EPILEPSIA
Juan Carlos Snchez lvarez
Juan Jess Rodrguez Uranga
ESTRATIFICACIN DIAGNSTICA Y TERAPUTICA DE LA EPILEPSIA
La atencin al paciente con epilepsia en los pases desarrollados es proporciona-

da en primera instancia de forma habitual en los servicios de urgencias cuando se
presenta la primera crisis epilptica (CE), y en ocasiones se realiza una valoracin
por los mdicos de atencin primaria, especialistas en medicina interna, pediatras y
neurocirujanos. En la mayora de ocasiones, estos profesionales remiten al paciente
con epilepsia al neurlogo o neuropediatra, para conseguir el diagnstico de preci-
sin del tipo de CE, sndrome y etiologa, instaurar el tratamiento idneo y seguirlo
evolutivamente en colaboracin con el mdico de atencin primaria. En una gran
proporcin se consigue controlar la epilepsia de los pacientes permaneciendo en
este nivel asistencial sanitario.
Sin embargo, en un nmero variable de pacientes, pueden existir dudas diagnsti-

cas, continuar padeciendo CE o precisar de alguna actuacin concreta, por lo que
deben ser evaluados de una forma ms pormenorizada por especialistas en esta
patologa. La instauracin de una atencin especializada mediante una buena estra-
tificacin en niveles asistenciales interconectados entre s es muy deseable por su
alto nivel de coste-efectividad.
UNIDADES CLNICAS DE EPILEPSIA Y NIVELES DE CAPACITACIN
Se entiende como unidad clnica de epilepsia (UCE) al conjunto de mdicos y otros

profesionales sanitarios con especial entrenamiento y experiencia en epilepsia, que,
actuando en colaboracin, tienen como objetivo primario el diagnstico, el trata-
miento y el apoyo al paciente con epilepsia. Se incluyen los diferentes medios y
el equipamiento diagnstico y teraputico, o bien tener un acceso facilitado a los
mismos. Aunque el paciente con epilepsia refractaria (ER1) (captulo 5.1) es el can-
didato ideal para ser atendido en una UCE, tambin en estas se puede proporcionar
atencin si se precisa al paciente con epilepsia controlada, en su inicio o en alguna
fase de su evolucin. Recientemente, se han establecido los servicios esenciales, re-
cursos humanos e infraestructura y los niveles de competencia que deben tener las
- 217 -
ANEXOS
UCE en sus diferentes niveles asistenciales2,3. En la actualidad, pueden considerarse

cuatro niveles de atencin especializada en epilepsia: la consulta especfica de epi-
lepsia dentro de una unidad de neurologa o neuropediatra, la UCE mdica, la UCE
mdico-quirrgica bsica y la UCE mdico-quirrgica de referencia. Estos niveles
asistenciales deben estar estrechamente interconectados entre s (fig. 1).
Figura 1. Algoritmo de niveles

asistenciales en epilepsia (tomado
de referencia2).
Primer nivel asistencial: consulta especfica de epilepsia
Con respecto a anteriores revisiones sobre el tema realizadas en nuestro pas4,5, la

consulta especfica de epilepsia constitua por s sola un nivel de actuacin.
El primer nivel de atencin al paciente con epilepsia est formado por el neurlogo
general o el neuropediatra, en estrecha relacin con el mdico de atencin primaria.
Es el nivel de inicio en la evaluacin del paciente con epilepsia mediante la clnica, la
neurofisiologa y la imagen cerebral bsicas y en el inicio del tratamiento. En este ni-
vel se pueden llevar a cabo consultas con el experto en epilepsia o remitir al paciente
a la consulta especfica de epilepsia, en aquellos centros en los que sea factible, para
- 218 -
ANEXO I. ESTRATIFICACIN DIAGNSTICA Y TERAPUTICA DE LA EPILEPSIA
una mejor aproximacin diagnstica y una correcta seleccin del tratamiento. La

consulta de epilepsia est imbricada entre el primer y el segundo nivel asistencial y,
en aquellos centros que no cuenten con ella, debera estar facilitada la remisin de
pacientes que lo necesiten a niveles asistenciales ms especializados.
Ms de la mitad de los pacientes con epilepsia pueden ser atendidos correctamente

en este nivel asistencial, dado su correcto diagnstico y control de las CE. La consulta
especfica de epilepsia ha de estar a cargo de un neurlogo o neuropediatra con al
menos dos aos de experiencia en epilepsia, debera tener una frecuencia de con-
sulta monogrfica al menos semanal y evaluar a un mnimo de 40 pacientes nuevos
con epilepsia al ao3. Las funciones de esta consulta quedan reflejadas en la tabla I.
Tabla I. Funciones de la consulta especfica de epilepsia
Evaluacin diagnstica y teraputica precisa de pacientes remitidos desde servicios de

urgencias, atencin primaria u otros servicios de atencin especializada y dentro del propio
servicio de neurologa o neuropediatra.
Remitir a los pacientes que lo necesiten a un nivel ms especializado (UCE mdica o
mdico-quirrgica) para realizar una MVEEG prolongada en pacientes con sospecha de error
diagnstico o con posibilidad de ser susceptibles de evaluacin quirrgica.
Seguimiento y optimizacin teraputica de aquellos pacientes en los que se ha confirmado el
diagnstico de epilepsia y se han descartado otras medidas teraputicas en pacientes con ER
en un nivel ms especializado (tratamiento quirrgico, ENV).
Segundo nivel asistencial: unidad clnica de epilepsia mdica

(monitorizacin de vdeo-electroencefalograma)
Constituye un continuo desde la consulta especfica de epilepsia, siendo su diferen-

cia fundamental la disponibilidad de monitorizacin de vdeo-electroencefalograma
(MVEEG) prolongada con registro de CE. Existe un amplio cmulo de evidencias que
asegura que la MVEEG es de gran importancia para documentar la correlacin elec-
troclnica en los pacientes con CE, para diferenciarla de otros eventos paroxsticos no
epilpticos, para filiar el tipo de epilepsia que padece un paciente y en el estudio de un
paciente subsidiario de ciruga de la epilepsia. Asimismo, existen unos estndares, tan-
to de equipamiento necesario, de protocolos de adquisicin y transferencia de datos
y de seguridad para el paciente como de su uso efectivo y eficiente, que deben estar
implementados en todo centro que realice MVEEG prolongada con registro de CE6.
- 219 -
ANEXOS
Desde el primer nivel, deben remitirse a la UCE mdica aquellos pacientes con:
wD
iagnstico incierto.
wC
E no controladas en un plazo aproximado de un ao.
wC
risis sintomticas agudas (CSA) de cualquier causa en un plazo precoz.
wR
ecidiva de CE tardas recurrentes.
wA
paricin de efectos adversos (EA) a los frmacos antiepilpticos (FAE) utilizados.
Sera recomendable, adems, que la UCE mdica contase con medios propios o
posibilidades de referir a otros centros para:
wE studios de farmacocintica de los FAE.

w Imagen cerebral estructural y funcional con protocolos especficos para epilepsia.
wE studios genticos.
wV aloracin neuropsicolgica y cognitiva.
wV aloracin y tratamiento de poblaciones especiales (embarazo, ancianos, comor-
bilidades).
wV
aloracin y tratamiento de eventos paroxsticos no epilpticos.
wA
plicacin de la dieta cetgena en los pacientes subsidiarios.
Las UCE deben estar coordinadas por un epileptlogo, que es un neurlogo o neu-
ropediatra interesado en el estudio de las epilepsias y con experiencia suficiente (al
menos de tres aos) en el diagnstico, el tratamiento y los cuidados de las personas
con epilepsia. En ellas, se debera estudiar un mnimo de 80 pacientes con epilepsia
nuevos y realizar un mnimo de 40 MVEEG prolongadas al ao3. Las funciones de las
UCE mdicas quedan reflejadas en la tabla II.
Tabla II. Funciones de la unidad clnica de epilepsia mdica
Evaluacin diagnstica y teraputica de pacientes remitidos desde servicios de urgencias,

atencin primaria u otros mdicos de atencin especializada o consultas de epilepsia.
MVEEG prolongada de pacientes con sospecha de eventos paroxsticos no epilpticos.
MVEEG prolongada de pacientes con epilepsia en los que se precise una filiacin diagnstica
de precisin de las CE.
MVEEG prolongada de pacientes con ER.
Evaluacin y seguimiento teraputico de pacientes con epilepsia pertenecientes a poblaciones
especiales o con comorbilidades.
Participacin en ensayos clnicos de nuevos FAE.
Remisin a UCE mdico-quirrgica de pacientes susceptibles de ciruga de la epilepsia.
Seguimiento y optimizacin teraputica de aquellos pacientes en los que se ha confirmado
el diagnstico de epilepsia y se han descartado otras medidas teraputicas en un nivel ms
especializado (tratamiento quirrgico, ENV).
- 220 -
Tercer nivel asistencial: unidad clnica de epilepsia mdico-quirrgica bsica
En este nivel se debe aportar tratamiento mdico y psicolgico al paciente con ER,
y, en caso de estar indicada, una ciruga bsica de epilepsia. Sera conveniente que
la UCE mdico-quirrgica bsica contase, adems de con los mismos medios que la
UCE mdica, con los necesarios para llevar a cabo los estudios prequirrgicos y las
distintas tcnicas quirrgicas.
Estas UCE deben estar interconectadas de forma estrecha con las UCE mdico-qui-
rrgicas de referencia, con el objeto de remitir aquellos pacientes con necesidad de
estudio prequirrgico o de una ciruga ms sofisticada. Se recomienda que toda UCE
mdico-quirrgica bsica cuente al menos con un neurlogo o neuropediatra epi-
leptlogo que acte como coordinador, un neurorradilogo con experiencia en epi-
lepsia y un neurocirujano con experiencia en ciruga de la epilepsia; deben estudiar
un mnimo de 100 pacientes con epilepsia nuevos, realizar un mnimo de 60 MVEEG
prolongadas y un mnimo de 12 cirugas de la epilepsia al ao3. Las funciones de la
UCE mdico-quirrgica bsica quedan reflejadas en la tabla III.
Tabla III. Funciones de la unidad clnica de epilepsia mdico-quirrgica bsica
Las mismas que la UCE mdica.

MVEEG prolongada con electrodos no invasivos, salvo electrodos esfenoidales, en candidatos a
ciruga de la epilepsia.
Evaluacin, instauracin y seguimiento de pacientes subsidiarios de ENV.
Ciruga de la epilepsia del lbulo temporal, lesionectomas en el lbulo temporal y
extratemporal en zonas cerebrales no elocuentes, y algunas tcnicas bsicas de desconexin
que no requieran de gran complejidad.
Remisin de pacientes subsidiarios de estudios con electrodos invasivos o ciruga ms
sofisticada a UCE mdico-quirrgicas de referencia.
Seguimiento y optimizacin teraputica de aquellos pacientes en los que se ha confirmado el
diagnstico de epilepsia y se han descartado otras formas teraputicas de ciruga en una UCE
mdico-quirrgica de referencia.
Cuarto nivel asistencial: unidad clnica de epilepsia mdico-quirrgica

de referencia
En ellas se debe ofertar cualquier tipo de actuacin mdica, psicolgica y ha de practi-

carse todo tipo de ciruga de la epilepsia, incluidas las que precisen de estudio prequi-
rrgico invasivo (electrodos subdurales, profundos y epidurales, estimulacin elctrica
cortical). Dado que los pacientes peditricos quirrgicos tienen procesos subyacentes
que difieren de los del adulto y se requiere un manejo diferente, sera conveniente
que estos pacientes fueran concentrados en UCE peditricas de referencia especfica.
- 221 -
ANEXOS
Recientemente, ha sido revisada la acreditacin de UCE mdico-quirrgica de refe-

rencia por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Espaol. En este
documento de acreditacin se revisan los requerimientos de equipamiento especfico
necesario, los indicadores de resultados, considerndose que el nmero de cirugas
mnimas que debe realizarse ha de ser de 15-20 anuales y se establece que el perso-
nal especfico de la UCE mdico-quirrgica de referencia debe contar, entre otros, con
dos neurlogos, dos neurocirujanos, dos neurofisilogos, atencin continuada diaria
de neurologa y neurociruga y que todos los facultativos deben tener una experiencia
superior a tres aos en evaluacin y tratamiento mdico-quirrgico de pacientes con
epilepsia refractaria (ER), tanto en edad peditrica como en adultos7.
En la UCE mdico-quirrgica de referencia es donde se debe dar una atencin

multidisciplinaria completa a los pacientes con ER. Estas UCE deberan estudiar un
mnimo de 100 pacientes con epilepsia nuevos, realizar un mnimo de 60 MVEEG
prolongadas y practicar 15-20 cirugas de la epilepsia al ao, incluyendo todo tipo
de actuacin3. Las funciones de la UCE mdico-quirrgica de referencia quedan re-
flejadas en la tabla IV.
Tabla IV. Funciones de la unidad clnica de epilepsia mdico-quirrgica de referencia
Las mismas que la UCE mdico-quirrgica bsica.

MVEEG prolongada con electrodos invasivos (intracraneales) en candidatos a ciruga de la
epilepsia.
Estimulacin elctrica cortical para el estudio y posible ciruga en zonas cerebrales elocuentes.
Todo tipo de tcnica de ciruga de reseccin de epilepsia del lbulo temporal y extratemporal.
Todo tipo de tcnica de desconexin cerebral (hemisferectoma o variantes, tcnicas de
desconexin interhemisfricas y secciones subpiales).
Evaluacin prequirrgica y ciruga en la edad peditrica.
NECESIDAD DE LAS UNIDADES CLNICAS DE EPILEPSIA
Probablemente, ms de la mitad de los pacientes con epilepsia pueden ser evaluados

y tratados con xito por neurlogos no especializados en epilepsias. Aquellos pacien-
tes que lo precisen por motivos variados, especialmente los que padezcan ER, deben
ser remitidos a una UCE para que se les practique una MVEEG, que constituye la tcni-
ca estndar-oro en su manejo apropiado. Adems, un nmero apreciable de pacien-
tes con ER puede beneficiarse de ciruga de la epilepsia. En un reciente consenso de
neurlogos espaoles sobre la actuacin diagnstica y teraputica en ER, se alcanz
un alto acuerdo sobre la importancia del especialista en epilepsia y de la consulta
especfica de epilepsia, a la que debe ser remitido el paciente con ER, el paciente con
dudas diagnsticas o el paciente que no responde en primera instancia al tratamiento
- 222 -
establecido. Tambin se obtuvo consenso en la necesidad de que todo paciente con

ER sea evaluado en una UCE, estando justificadas las UCE mdicas sin actividad qui-
rrgica y la subdivisin de UCE mdico-quirrgicas en bsicas y de referencia8.
La puesta en marcha de UCE estratificadas muy probablemente mejorar la eficiencia

del cuidado global de la poblacin epilptica y se traducir en una mayor calidad de
vida de los pacientes con epilepsia, a pesar de no existir evidencias cientficas de alta
calidad que lo demuestren, por no haber sido estudiado de forma dirigida9. No obs-
tante, s se ha demostrado la efectividad de determinados procedimientos realizados
en las distintas UCE, como la MVEEG6 y la ciruga para la ER del lbulo temporal10.
Las diferentes UCE deben estar interconectadas entre s y cooperar con protocolos
consensuados entre ellas, para evitar estudios y tratamientos innecesarios o reitera-
tivos, y adems ha de existir un flujo bidireccional de pacientes.
Bibliografa
1. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen Hauser W, Mathern G, et al. Definition of
drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission
on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 2010; 51: 1069-77.
2. Labiner DM, Bagic AI, Herman ST, Fountain NB, Walczak TS, Gumnit RJ. Essential services,
personnel, and facilities in specialized epilepsy centers-revised 2010 guidelines. Epilepsia. 2010;
51: 2322-33.
3. Snchez lvarez JC, Gil Nagel A, Casas Fernndez C, Mauri Llerda JA, Salas Puig J, Sancho
Rieger J, et al. Epilepsia resistente a frmacos antiepilpticos: recomendaciones de actuacin
diagnstica y teraputica en Espaa. Neurologa. 2011 [Epub ahead of print].
4. Snchez lvarez JC. Grupo Andaluz Interdisciplinario contra la Epilepsia. Unidades clnicas de
epilepsia. Rev Neurol. 2003; 37: 790-6.
5. Pea P, Saiz RA, Prez Sempere A, Sancho J, Cobaleda S, Padr Ll. Calidad asistencial en
epilepsia. Situacin de la asistencia a los pacientes epilpticos en Espaa. Neurologa. 2005;
20: 332-40.
6. Velis D, Plouin P, Gotman J, da Silva FL. ILAE DMC Subcommittee on Neurophysiology.
Recommendations regarding the requirements and applications for long-term recordings in
epilepsy. Epilepsia. 2007; 48: 379-84.
7. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. http://
www.msc.es/profesionales/CentrosDeReferencia/docs/039-EpilepsiaRefractaria.pdf.
8. Snchez lvarez JC, Mauri Llerda JA, Gil Nagel A, Casas Fernndez C, Salas Puig J, Lahuerta J, et al.
Consenso de las recomendaciones de actuacin diagnstica y teraputica sobre epilepsia resistente
a frmacos antiepilpticos en Espaa (Consenso RATE-Espaa). Neurologa. 2012; 27: 481-90.
9. Bradley P, Lindsay B. WITHDRAWN: Epilepsy clinics versus general neurology or medical clinics.
Cochrane Database Syst Rev. 2008: CD001910.
10. Engel J Jr, Wiebe S, French J, Sperling M, Williamson P, Spencer D, et al. Practice parameter:
temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy: report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology, in association with the American Epilepsy
Society and the American Association of Neurological Surgeons. Neurology. 2003; 60: 538-47.
- 223 -
ANEXO II. VADEMCUM COMPLEMENTARIO
DE FRMACOS ANTIEPILPTICOS
Francisco Villalobos Chaves
Irene Escudero Martnez
En la tabla de las pginas siguientes se especifican los principales frmacos antiepi-

lpticos (FAE), sus presentaciones farmacuticas, la dosis habitual, las indicaciones
en epilepsia, las contraindicaciones de empleo y las interacciones principales con
otros frmacos. Dicha informacin completa el captulo 2.2 y su fuente es la Socie-
dad Espaola de Farmacia Hospitalaria: Medimecum (www.medimecum.com).
- 224 -
FAE Presentaciones Dosis habitual Indicaciones Contraindicaciones Interacciones
principales con
frmacos no
antiepilpticos
Acetazolamida Comp. 250 mg. Nios: 125-150 mg/da. Ausencias tpicas. Alergia a AZM. Salicilatos.
AZM Adultos: 250-1.000 mg/da. Depresin. Eritromicina.
Acidosis hiperclormica. Litio.
Alergia a sulfamidas. Anfetaminas.
Enf. Addison.
Embarazo.
Insuficiencia heptica o
renal grave.
Hipo Na, Hipo K.
Glaucoma ngulo
cerrado no congestivo.
cido Valproico Sol. 200 mg/ml. Nios: 30 mg/kg/da. CGTC 1. y 2.. Hipersensibilidad a VPA. Aciclovir.
- 225 -
VPA Vial 400 mg. Adultos: 20-30 mg/kg/da. CP, tnicas, atnicas, Hepatitis. Amitriptilina.
Comp. 200 mg. Formulacin crono misma mioclnicas, ausencias. Porfiria heptica. AAS.
Comp. 500 mg. dosis. EE. Hepatopata. Quimioterpicos.
Comp. recub. 300 mg. Trastorno del Eritromicina.
Comp. recub. 500 mg. metabolismo de Metrotexato.
aminocidos ramificados. Anticidos.
Gestacin. FDA: D.
Carbamazepina Comp. 200 mg. Nios: 10-35 mg/kg/da. CP. Alteraciones conduccin Anticoagulantes
CBZ Comp. 400 mg. Adultos: 200-1.600 mg/da. CGTC 1. y 2.. A-V. orales.
Tratamiento con IMAO/2 Anticonceptivos.
semanas previas. AAS.
Gestacin. FDA: D. Sales de litio.
Haloperidol.
Hidroclorotiazida.
Fluoxetina.
Opiceos.
ANEXO II. VADEMCUM COMPLEMENTARIO DE FRMACOS ANTIEPILPTICOS
Antivirales.
Antagonistas C.a.
principales con
frmacos no
antiepilpticos
Clobazam Comp. 10 mg. Nios: 0,5-2 mg/kg/da. CGTC. Alergia a CLB o BZD. Betabloqueantes.
CLB Comp. 20 mg. Adultos: 20-40 mg/da. CP. Insuficiencia respiratoria. Antidepresivos
ANEXOS
Miastenia gravis. tricclicos (ATD).

Dependencia alcohol o IMAO.
drogas. Fluoxetina.
Glaucoma ngulo Haloperidol.
estrecho. Clozapina.
Insuficiencia heptica Anti-H2.
grave.
1.er T. de gestacin.
Clonazepam Amp. 1 mg/ml. Nios: 25-250 g/kg/da. CGTC. Alergia a CZP. Amiodarona.
CZP Comp. 0,5 mg. Adultos: 2-8 mg/da. CP. Insuficiencia respiratoria. Hipnticos.
- 226 -
Comp. 2 mg. Ausencias atpicas, Miastenia gravis. Antipsicticos.
Gotas 2,5 mg/ml. crisis tnicas y atnicas Dependencia alcohol o Analgsicos.
en la infancia. drogas.
EE. Gestacin. FDA: D.
Eslicarbazepina Comp. 800 mg. Adultos: 400-1.200 mg/da. En terapia aadida: < 18 aos. Anticonceptivos.
ESL CP, sin/con Hipersensibilidad IMAO.
generalizacin 2.. a derivados de Anticoagulantes
carboxamidas. orales.
Alteraciones conduccin Simvastatina.
A-V de 2.-3.er grado.
Gestacin: no datos.
Etosuximida Cap. 250 mg. Nios: 500-1.500 mg/da. Ausencias tpicas, Miastenia gravis. Isoniazida.
ESM Jarabe 250 mg/5 ml. Adultos: 500-2.000 mg/da. atpicas, mioclnicas, Porfiria.
atnicas y tnicas en la Gestacin. FDA: C.
infancia.
principales con
frmacos no
antiepilpticos
Fenitona Cap. 100 mg. Nios: 5-10 mg/kg/da. CP, CGTC, atnicas y Alergia al compuesto. Anticoagulantes
PHT Comp. 100 mg. Adultos: 200-300 mg/da. tnicas en la infancia. Bradicardia sinusal. orales.
Suspensin 30 mg/5 ml. EE. Bloqueos AV. Anticonceptivos.
Amp. 100-250 mg. Gestacin. FDA: D. Digoxina.
Diurticos.
Corticoides.
Quimioterpicos.
Anti-H2.
Levodopa.
Metadona.
Salicilatos.
Fenobarbital Comp. 15 mg. Nios: 3-5 mg/kg/da. CP, CGTC. Atnicas, Ancianos. Anticonceptivos.
- 227 -
PB Comp. 50 mg. Adultos: 60-250 mg/da. mioclnicas. Insuficiencia respiratoria. Anticoagulantes
Comp. 100 mg. Convulsiones Porfiria. orales.
Amp. 200 mg. neonatales. Gestacin. FDA: D. Antidepresivos
2. eleccin en EE. tricclicos.
Gabapentina Cap. 100 mg. Nios > 6 aos: CP, sin/con Alergia al frmaco. Anticidos.
GBP Cap. 300 mg. 25-50 mg/kg/da. generalizacin 2.. Lactancia. Morfina.
Cap. 400 mg. Adultos: 900-3.600 mg/da. Gestacin. FDA: C.
Comp. recub. 600 mg.
Lacosamida Comp. recub. 50 mg. Adultos: 200-400 mg/da. En terapia aadida: < 16 aos. Antiarrtmicos clase I.
LCM Comp. recub. 100 mg. CP, sin/con Alergia al frmaco.
Comp. recub. 150 mg. generalizacin 2.. Alergia a compuestos de
Comp. recub. 200 mg. lecitina de soja.
Vial 10 mg/ml. Bloqueo AV.
Gestacin. FDA: C.
principales con
frmacos no
antiepilpticos
Lamotrigina Comp. dispers. 2 mg. Nios: CP, CGTC, 1. y 2.. Hipersensibilidad al Anticonceptivos.
LTG Comp. dispers. 5 mg. - Monoterapia o con VPA: S. Lennox-Gastaut. frmaco.
ANEXOS
Comp. dispers. 25 mg. 1-5 mg/kg/da; mx.: 200 Gestacin. FDA: C.

Comp. dispers. 50 mg. mg/da.
Comp. dispers. 100 mg. - Sin VPA: 5-15 mg/kg/da;
Comp. dispers. 200 mg. mx.: 400 mg/da.
Adultos:
- Monoterapia o con VPA:
100-200 mg/da; mx.: 500
mg/da.
- Sin VPA: 200-400 mg/da;
mx.: 700 mg/da.
- 228 -
Levetiracetam Comp. recub. 250 mg. Nios: 7-30 mg/kg/da. CP. Alergia al frmaco. Probenecid.
LEV Comp. recub. 500 mg. Adultos: 500-3.000 mg/da. EMJ mioclnicas. Gestacin. FDA: C.
Comp. recub. 1 g. CGTC 1. y 2..
Sol. 100 mg/ml.
Vial 100 mg/ml.
Sobres 250 mg.
Sobres 500 mg.
Sobres 750 mg.
Sobres 1.000 mg.
Oxcarbazepina Comp. recub. 300 mg. Nios > 6 aos: CP sin/con Alergia al frmaco. Anticonceptivos.
OXC Comp. recub. 600 mg. 8-46 mg/kg/da. generalizacin 2.. Alteraciones conduccin Diurticos.
Susp. 300 mg/5 ml. Adultos: 600-2.400 mg/da. A-V.
Tratamiento IMAO/2
semanas previas.
Gestacin. FDA: C.
principales con
frmacos no
antiepilpticos
Pregabalina Cap. 25 mg. Adultos: 150-600 mg/da. En terapia aadida: Alergia al frmaco. Opioides.
PGB Cap. 75 mg. CP sin/con Lactancia.
Cap. 150 mg. generalizacin 2. Gestacin. FDA: C.
Cap. 300 mg.
Primidona Comp. 250 mg. Nios: 10-25 mg/kg/da. CP, CGTC. Atnicas. Ancianos. Anticoagulantes.
PRM Adultos: 250-1.500 mg/da. Mioclnicas. Insuficiencia respiratoria. Anticonceptivos.
Porfiria. Corticoides.
Gestacin. FDA: D. Isoniazida.
Metilfenidato.
Antidepresivos
tricclicos.
Retigabina Comp. recub. 50 mg. Adultos: 600-1.200 mg/da. En terapia aadida: < 18 aos. Anestsicos.
- 229 -
RTG Comp. recub. 100 mg. CP sin/con Alergia al frmaco. Digoxina.
Comp. recub. 200 mg. generalizacin 2. Gestacin FDA: C.
Rufinamida Comp. recub. 100 mg. Nios: 200-3.600 mg/da. En terapia aadida: Alergia a RFM o derivados. Anticonceptivos.
RFM Comp. recub. 200 mg. (si VPA: mx.: 600 mg/da). S. Lennox-Gastaut. Lactancia.
Comp. recub. 400 mg. Adultos: 1.800-3.200 mg/da. Gestacin FDA: C.
Tiagabina Comp. recub. 5 mg. Adultos y nios > 12 aos: En terapia aadida: Alergia al frmaco. Cimetidina.
TGB Comp. recub. 10 mg. 15-50 mg/da. CP sin/con < 12 aos.
Comp. recub. 15 mg. generalizacin 2. Insuficiencia heptica
severa.
Gestacin FDA: C.
principales con
frmacos no
antiepilpticos
Topiramato Comp. recub. 25 mg. Nios > 2 aos: CP. Alergia al frmaco. Antidiabticos orales.
TPM Comp. recub. 50 mg. 5-9 mg/kg/da. CGTC 1. y 2.. Gestacin FDA: C. Digoxina.
ANEXOS
Comp. recub. 100 mg. Adultos: 200-500 mg/da. S. Lennox-Gastaut. Anticonceptivos.

Comp. recub. 200 mg. Amitriplina.
Hidroclorotiazida.
Litio.
Vigabatrina Sobres 500 mg. Nios: 150-200 mg/kg/da. S. West (en Hipersensibilidad al
VGB Comp. recub. 500 mg. Adultos: 1.000-3.000 mg/da. monoterapia). frmaco.
CP con/sin Gestacin. FDA: C.
generalizacin 2. (en
terapia aadida).
Zonisamida Cap. 25 mg. Adultos: 300-500 mg/da. En terapia aadida Alergia al frmaco o a Rifampicina.
- 230 -
ZNS Cap. 50 mg. (prxima sulfonamidas.
Cap. 100 mg. monoterapia): Gestacin. FDA: C.
CP sin/con
generalizacin 2.
CP: crisis parciales; CGCT: crisis generalizadas tnico-clnicas; EMJ: epilepsia mioclnica juvenil; FDA: Administracin Sanitaria Norteamericana.
Gestacin. FDA: C (riesgo en el embarazo humano no demostrado).
Gestacin. FDA: D (riesgo en el embarazo humano demostrado).
GLOSARIO
Abreviaturas de los frmacos CSA crisis sintomtica aguda

antiepilpticos CSR crisis sintomtica remota
BZD benzodiazepina DC dieta cetgena
CBZ carbamazepina ECA ensayo clnico aleatorizado
CLB clobazam EE estado epilptico
CZP clonazepam EEG electroencefalograma
DZP diazepam ENV estimulador del nervio vago
ESL eslicarbacepina ER epilepsia refractaria
ESM etosuximida GE-SEN Grupo de Epilepsia de la SEN
FAE frmaco antiepilptico GPC gua de prctica clnica
FBM felbamato GR grado de recomendacin
GBP gabapentina ILAE Liga Internacional contra la
LCM lacosamida Epilepsia
LEV levetiracetam MA metaanlisis
LTG lamotrigina MVEEG monitorizacin vdeo-EEG
LZP lorazepam NE nivel de evidencia
MDZ midazolam PET tomografa por emisin de
OXC oxcarbazepina positrones
PB fenobarbital RM resonancia magntica
PGB pregabalina RS revisin sistematizada
PHT fenitona SEN Sociedad Espaola de Neurologa
PRM primidona SNC sistema nervioso central
RFM rufinamida SPECT tomografa por emisin de fotn
RTG retigabina simple
TGB tiagabina TC tomografa computarizada
TPM topiramato
VGB vigabatrina
VPA cido valproico
ZNS zonisamida
Abreviaturas de trminos habituales

CE crisis epilptica
CF convulsiones febriles
CG 2. crisis generalizadas secundarias
CGTC crisis generalizadas tnico-clnicas
CPC crisis parciales complejas
CPS crisis parciales simples
- 231 -
PALABRAS CLAVE
adultos, 111 localizacin, 17

ancianos, 129 marcapasos vagal, 202
bioequivalencia, 91 mecanismo de accin, 75
cambios en la evolucin de la epilepsia, 96 mtodos diagnsticos, 58
centros de epilepsia, 217 modo de empleo, 85
ciruga de la epilepsia, 194, 217 monitorizacin de la epilepsia, 217
ciruga paliativa, 194 monitorizacin vdeo-EEG, 47, 217
ciruga resectiva, 194 morbilidad asociada, 136
consulta especfica de epilepsia, 217 muerte sbita en epilepsia, 158
crisis epilptica, 17 mujer, 119
crisis sintomticas agudas, 96 neuroestimulacin, 202
diagnstico diferencial, 29 neuroimagen estructural, 58
dieta cetgena, 202 neuroimagen funcional, 58
discapacidad, 171 nios, 111
dosis, 224 niveles plasmticos, 85
ECG, 39 parto, 119
EEG, 47 permiso de conducir, 171
efectos adversos, 185 politerapia racional, 185
embarazo, 119 poltica de sustitucin, 91
epilepsia, 39, 47, 58, 96, 111, 119, 129, precipitantes de crisis epilpticas, 158
136, 158 presentaciones comerciales de frmacos
epilepsia farmacorresistente, 185, 202 antiepilpticos, 224
epilepsia resistente a frmacos primera crisis epilptica, 96, 153
antiepilpticos, 217 pronstico, 149, 153, 185
epilepsia temporal medial, 194 pruebas diagnsticas, 39, 47
epilepsias reflejas, 158 reacciones adversas, 75
equivalencia teraputica, 91 reacciones adversas ms frecuentes, 224
esclerosis hipocampal, 194 recidiva, 165
estados epilpticos, 96 recurrencia de crisis, 153
estilo de vida, 158 remisin espontnea, 149
estimulacin cerebral profunda, 194 retirada de tratamiento antiepilptico, 165
estimulacin del nervio vago, 202 semiologa, 17
factores pronsticos, 149, 165 sexualidad, 119
farmacocintica, 75 sndrome epilptico, 149
frmacos antiepilpticos, 75, 85, 111, teratogenicidad, 119
129, 153 terminologa, 17
frmacos antiepilpticos desaconsejados, 136 test genticos, 39
frmacos antiepilpticos genricos, 91 test neuropsicolgicos, 39
frmacos antiepilpticos indicados, 136 trabajo, 171
frmacos antiepilpticos innovadores, 91 trastornos paroxsticos no epilpticos, 29
fertilidad, 119 trastornos psiquitricos, 171
historia clnica en epilepsia, 29 tratamiento crnico, 111
interacciones, 75 urgencias, 96
interacciones con otros frmacos, 224 vademcum, 224
laboratorio, 39
- 232 -

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EDITORES

Juan M. Mercad Cerd

Ttulo original: Guas diagnsticas y teraputicas de la Sociedad Espaola

La epilepsia se compone de un conjunto heterogneo de enfermedades con una ele-

Los estatutos vigentes de la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) recogen la pro-

A todos, nuestro ms sincero agradecimiento.

Jos ngel Mauri Llerda

M. Jos Aguilar-Amat Prior Alberto Garca Martnez

Dulce M. Campos Blanco Vicente Ivez Mora

Mar Carreo Martnez Francisco Javier Lpez-Trigo Pich

Jaime Parra Gmez Jos Serratosa Fernndez

Juan Jos Poza Aldea Xavier Setoain Perego

Xiana Rodrguez Osorio Rafael Toledano Delgado

Miguel Rufo Campos Vicente Villanueva Haba

Juan Carlos Snchez lvarez

Jernimo Sancho Rieger

1. CONCEPTO Y DIAGNSTICO DE EPILEPSIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS CRISIS EPILPTICAS

3. TRATAMIENTO CRNICO DE LA EPILEPSIA CON FRMACOS

4. PRONSTICO DE LA EPILEPSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147

5. CONCEPTO Y ALTERNATIVAS TERAPUTICAS EN LA EPILEPSIA

Las guas de prctica clnica (GPC) son documentos desarrollados sistemticamente

Desde la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) se establece la realizacin de una

1. Constitucin del grupo de trabajo de las GPC de epilepsia de la SEN, coordinado

Estas recomendaciones fueron:

Nivel I Ensayos clnicos controlados, prospectivos, con evolucin ciega realizados

Nivel II Estudios de cohortes prospectivos en una poblacin representativa con

Nivel IV Estudios no controlados, series de casos, casos aislados u opiniones de

GRADUACIN DE LAS RECOMENDACIONES

Grado A Recomendacin definitivamente efectiva, ineficaz o peligrosa

Grado B Recomendacin probablemente efectiva, ineficaz o peligrosa

Grado C Recomendacin posiblemente efectiva, ineficaz o peligrosa

GE-SEN Recomendacin eventualmente efectiva, ineficaz o peligrosa

Nivel I Estudios prospectivos que incluyan un amplio nmero de personas con la

Nivel II Estudios prospectivos que incluyan un nmero reducido de personas

Nivel IV Diseos donde los test no son aplicados de manera ciega.

GRADUACIN DE LAS RECOMENDACIONES

Grado A Test til o no til

Grado B Test probablemente til o no til

Grado C Test posiblemente til o no til

GE-SEN Recomendacin eventualmente efectiva, ineficaz o peligrosa

Nivel I Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios de cohortes de

Nivel II Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios de cohortes

Nivel III No se considera Nivel III para artculos de pronstico.

Nivel IV Series de casos, estudios de cohortes de baja calidad.

GRADUACIN DE LAS RECOMENDACIONES

Grado A Pronstico definitivo

Grado B Pronstico probable

Grado C No hay Grado C en estudios pronsticos

GE-SEN Pronstico posible

Actualizacin de la Gua de Prctica Clnica de Epilepsia de la SEN 2012

Juan M. Mercad Cerd

En este captulo se utiliza la terminologa ms reciente, propuesta por la Liga Inter-

Es la presencia transitoria de sntomas y/o signos debidos a una actividad anormal

Crisis epilpticas generalizadas

Crisis epilpticas focales (sustituye al trmino parciales)

Tienen su origen en redes limitadas a un hemisferio. La localizacin puede ser ms

SEMIOLOGA DE LAS CRISIS EPILPTICAS

En la siguiente seccin desarrollaremos de una forma esquemtica la semiologa

SEMIOLOGA DE LAS CRISIS GENERALIZADAS

Crisis generalizada tnico-clnica (CGTC)

En ella podemos diferenciar varias fases:

 ase pretnico-clnica: en ella es frecuente la aparicin de mioclonas, simtri-

1. Constitucin del grupo de trabajo de las GPC de epilepsia de la SEN, coordinado

Nivel I Ensayos clnicos controlados, prospectivos, con evolucin ciega realizados

Nivel II Estudios de cohortes prospectivos en una poblacin representativa con

Nivel IV Estudios no controlados, series de casos, casos aislados u opiniones de

Grado A Recomendacin definitivamente efectiva, ineficaz o peligrosa

Nivel I Estudios prospectivos que incluyan un amplio nmero de personas con la

Nivel II Estudios prospectivos que incluyan un nmero reducido de personas

Nivel I Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios de cohortes de

Nivel II Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios de cohortes

ase pretnico-clnica: en ella es frecuente la aparicin de mioclonas, simtri-

ase tnico-clnica: comienza con un espasmo flexor tnico y posteriormente

w Inspeccin general: con un examen de la piel y de la constitucin general,