DECLARACIN JURADA N -2016- .

Yo, ______________________________________, identificado con DNI N _____________, con

domicilio en _________________________________________________, en mi condicin de
_______________________ de la Cooperativa Agraria Agropia Ltda.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que he realizado los siguientes gastos, de los cuales no se pudieron obtener comprobantes de
pago, los cuales detalle a continuacin:

CONCEPTO _____ S/. __ .

_________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________ ____________
_________________________________________________________ ____________

Estos gastos se realizaron como parte de ______________________________________________,

estos por su naturaleza e informalidad tributaria en la ciudad de ___________________, no
otorgan comprobantes de pago.

En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, me sujeto a los alcances de lo

establecido en el artculo 411 del Cdigo Penal, concordante con el artculo 32 de la Ley N
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. En fe de lo cual firmo la presente.

_________________, _____ de _________ de 2016

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______________________
DNI N ___________